Fisiologia do Embarazo

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FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO
1. Fecundación e implantación
· Fecundación: ocurre en el tercio externo de la trompa de Falopio,
· Implantación: ocurre el sexto día post fecundación cuando el embrión se encuentra en estado de blastocisto.
2. Placenta
Funciones: 
· Nutrición
· Metabolismo
· Barrera
· Endocrina
3- Gonadotrofina Coriónica Humana (hCG)
· Sintetizada por el sinciciotrofoblasto
· Acción lúteo-trófica: sostiene hormonalmente al cuerpo lúteo (secretor de progesterona) hasta aproximadamente la semana 10 de gestación, a partir de la cual la placenta asume la producción mayoritaria de esta progesterona
· Acción esteroideo-trófica: Induce la producción de testosterona en las células de Leydig del testículo del embrión masculino y de DHEA en las adrenales.
· Duplica sus valores cada 2-3 días hasta la semana 10 (50.000-100.000 mUI/ml) para disminuir posteriormente. No se negativiza nunca durante el embarazo.
· Diagnóstico de embarazo: puede detectársela por RIA en sangre 8 días posconcepción 
· Se negativiza: una semana después del parto, 2 semanas después de un aborto y 4 semanas después de la evacuación de una mola
· Tiene cierta actividad TSH
· Niveles aumentados: ETG, embarazo gemelar, cromosomopatías fetales, tumores productores de HCG
· Niveles disminuidos: aborto, HMR
4- Lactógeno placentario
· Es una hormona proteica con efectos similares a los de la hormona de crecimiento y la prolactina
· Es producida por el sinciciotrofoblasto 
· Induce lipólisis 
· Induce insulinoresistencia e intolerancia a los carbohidratos en la madre (efecto diabetogénico)
· Inhibe la captación de glucosa y la gluconeogénesis en la madre (asegura el suministro de glucosa hacia el feto)
· Prepara la glándula mamaria para la lactancia (junto con la prolactina)
5- Progesterona
· Durante el embarazo es producida inicialmente por el cuerpo lúteo ovárico bajo la estimulación de la hCG trofoblástica. Entre la semana 7 y 10, la placenta asume la producción de esta hormona hasta el parto.
· Se sintetiza a partir del colesterol materno.
· La progesterona es un importante precursor para la esteroideogénesis fetal para la producción de glucocorticoides y andrógenos
· Prepara el endometrio para la implantación
· Relaja el miometrio
6- Estrógenos
· Los tres más importantes son el estradiol, el estriol y la estrona.
· El estriol es producido en altas concentraciones durante el embarazo
· Se produce a partir del colesterol materno
· Disminuye en las cromosomopatías y está ausente en las molas completas
· Niveles muy bajos pueden asociarse a: anencefalia, muerte fetal, ingestión materna de corticoides, hiperplasia suprarrenal congénita, deficiencia de sulfatasa placentaria.
MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
· Peso: Aumenta hasta un 20% del peso no grávido (p50: 11kg)
· Piel: Pigmentación en cara mamas, línea alba, genitales externos y cicatrices 
 Estrías abdominales y mamarias
Arañas vasculares
· Aparato cardiovascular: 
Se produce una sobrecarga circulatoria que no pone en riesgo a la embarazada normal, pero puede descompensar una cardiopata previa.
Aumento del gasto cardíaco
Aumenta la frecuencia cardíaca 
Aumenta el volumen plasmático un 40%, alcanzando un pico a las 28-32 semanas
 Presión arterial: disminuye en los primeros dos trimestres 
Presión venosa: el útero gestante dificulta el retorno venoso de la pelvis y miembros inferiores, pudiendo aparecer várices y hemorroides.
· Aparato respiratorio:
Hiperventilación
Alcalosis respiratoria leve
Aumento del volumen minuto respiratorio
Disminución de la capacidad pulmonar total y del volumen residual
· Aparato digestivo
Hipertrofia gingival 
Sialorrea
Reflujo gastroesofágico, pirosis por enlentecimiento del vaciado gástrico (progesterona y acción mecánica del útero)
 Estreñimiento (efecto de la progesterona)
Hipotonía vesicular: aumenta el riesgo de litiasis biliar
Hemorroides
Desplazamiento del apéndice vermiforme hacia arriba
Hepatograma: Aumento de la fosfatasa alcalina, colesterol y triglicéridos. No se modifican las transaminasas.
· Aparato urinario
 Aumento del tamaño renal: hidronefrosis leve, sobre todo del lado derecho
 Enlentecimiento de la peristalsis ureteral (progesterona), con lo cual se favorecen las infecciones urinarias
 Aumento del flujo plasmático renal y del filtrado glomerular (50%)
· Sangre
Serie roja: aumenta el volumen plasmático en mayor proporción que la masa eritrocitaria por lo que se produce una anemia dilucional fisiológica (Hb 11 g/dl, Hto 34%)
Serie blanca: leucocitosis leve (hasta 16.000) que se acentúa durante el parto (pudiendo llegar a 25.000). No se acompaña de desviación a la izquierda
Plaquetas: disminuyen, En la mujer embarazada se considera trombocitopenia a una concentración menor a 100.000
Coagulación: aumenta la mayoría de los factores de la coagulación (I, VII, VIII, IX, X, XII)
· Glándulas mamarias
 Aumento de su tamaño y turgencia
 Red venosa de Haller
Hiperplasia de los tubérculos de Montgomery
Hiperpigmentación areolar
Diagnóstico de embarazo
Signos de presunción: Inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Aparecen al final de la 4ta semana y desaparecen alrededor de la 18ª semana, permiten realizar un diagnóstico clínico temprano. 
Estas son:
· Sialorrea
· vómitos
· modificaciones del apetito y gusto
· aversión a ciertos olores
· irritabilidad, preocupación, tristeza, bipolaridad, mareos, lipotimias, somnolencia, desgano
· polaquiuria, nicturia
· turgencia de las mamas
Signos de probabilidad: son dados por el aparato genito-mamario
· Amenorrea: orienta el diagnóstico, pero con la condición de que los ciclos hayan sido normales anteriormente.
· Signos genitales:
Reblandecimiento del cuello uterino. (signo de Godell)
Modificaciones uterinas: Tacto vaginal combinado con palpación externa. Forma del útero globulosa, fondos de los sacos vaginales se hacen convexos (signos de Noble-Budin) y su consistencia disminuye. Hay un abombamiento del útero gestante. 
Coloración azulada de la vulva, vagina y cuello uterino (signo de Jacquemier-Chadwick).
Útero deformado con predominio de uno de sus cuernos, signo de Piscacek: útero asimétrico por implantación en uno de los cuernos uterinos. 
Reblandecimiento del istmo uterino (en la unión entre en cérvix y el fondo) por el tacto vaginal. (Signo de Hegar). 
Aumento del tamaño uterino:
Signos mamarios: aumento y turgencia de la mama, hipertrofia de los tuberculos de mongomery, calostro. 
Signos de certeza: derivan de la presencia del feto.
· Detección de Sub unidad Beta de la HCG.
· Visualización fetal mediante ecografía transvaginal a la 4ta semana.
· Palpación abdominal en la segunda mitad de la gestación. Reconoce tamaño, consistencia, desviaciones, contracciones, movimientos del feto y colocación fetal (maniobra de Leopold).
· Latidos fetales.
· Luego de la 8va semana, el embrión presenta latidos e insinuación de formas anatómicas 
· Luego de las 10 semanas, se observa el feto en su totalidad, con estructuras anatómicas identificables, latidos y movimientos fetales. 
· Luego de la 12va semana, el feto se observa en su totalidad permitiendo realizar evaluación de screening ecográficos genéticos como detección de anomalías fetales letales tales como anencefalia. 
La ultrasonografía es el método por excelencia para diagnosticar el embarazo con certeza un embarazo normal o anormal y anomalías asociadas. La ETV resulta el método de elección por las ventajas que brinda en las primeras semanas de gestación, ya que las estructuras que se observan se encuentran mas cercanas al traductor. 
Cálculo de la edad gestacional:
Se toma en consideración la fecha de última menstruación. Se utilizarán reglas básicas (Pinard, Wahl o Naegele) o haciendo uso del gestograma. Fecha probable de parto a las 40 semanas.
· Pinard: se le agregan 10 días al último día de la última menstruación y se le restan 3 meses.
· Wahl: se le agregan 10 días al primer día de la última regla y se le restan 3 meses.
· Naegele: se le sumarán 7 días al primer día de la última regla, y se le restarán 3 meses.
Por ecografíase determina entre las 7 y 12 semanas (hasta 20 semanas permitido) y es calculada por la longitud embrionaria. 
La ultrasonografía es el método de excelencia no solo para el diagnostico de embarazo si no el mas confiable antes de las 20 semanas, para establecer la edad gestacional real. 
FUM confiable:
· Ciclo irregular.
· Lactancia.
· ACO (hasta 3 meses antes).
VITALIDAD FETAL
La vitalidad fetal se asienta sobre 3 pilares: 
· El crecimiento o aumento de la masa corporal
· La madurez o la capacidad de subsistir en la vida extrauterina
· Vitalidad o facultad de mantener la homeostasis 
CRECIMIENTO FETAL:
- Medición de la altura uterina
- Ecografía obstétrica
Permite evaluar seriadamente (cada 3-4 semanas) el crecimiento fetal a partir de la medición de las distintas partes fetales y el volumen de líquido amniótico, dos parámetros directamente
relacionados con la salud fetal.
MADUREZ FETAL:
Se evalúa a través del análisis del líquido amniótico (LA) obtenido por amniocentesis.
Se considera que un feto presenta madurez pulmonar ante cualquiera de los siguientes resultados:
- Índice L/E: igual o mayor a 2
- Recuentos de cuerpos laminares
- Presencia de fosfatidilglicerol
- Fluorescencia polarizada (relación surfactante- albumina)
- Test de Clement positivo (índice de estabilidad de la espuma): burbujas persistentes 15 minutos en diluciones mayores de 1:2. (elevadas tasas de falsos negativos)
La ventaja del fosfatidilglicerol radica en que no se altera por contaminaciones del LA con
sangre o meconio a diferencia de las demás pruebas.
VITALIDAD:
ECOGRAFIA: Es un estudio no invasivo que evalúa la anatomía pelviana materno fetal y su comportamiento. 
En obstetricia la vía de abordaje puede ser:
· TVG
· Transabdominal 
· Transperineal 
1er trimestre: 
La vía de exploración es transvaginal, se deberá evaluar:
1- Saco gestacional: crece 1 mm por día. Es importante evaluar presencia, localización, morfología, aumento de aparición aproximadamente a los 35 días de edad menstrual 
Tamaño expresado según diámetro sacular medio (diámetro longitudinal- diámetro transverso y anteroposterior)
Presencia de saco vitelino de tamaño y morfología normal 
2- Embrión: presencia, cantidad, momento de aparición: aprox 39 días de amenorrea.
 En primer trimestre tardío se puede evaluar: diámetro biparietal, aspectos anatómicos fetales y placenta. 
3- Útero y anexos: descartar patología anexial y/o uterina. 
La ecografía del 1er trimestre es útil para diagnosticar: 
· Embarazo 
· Edad gestacional
· Embarazo múltiple
· Embrión vital
· Embarazo ectópico
· Embarazo molar
· Aborto completo o incompleto
· Huevo muerto y retenido
· Huevo anembrionado 
· Alteraciones uterinas o anexiales 
SIGNOS ECOGRAFICOS PARA LA DETECCION DE CROMOSOMOPATIAS 1er trimestre de embarazo
Son parámetros ecográficos medidos y evaluados entre la semana 12 y 14 de gestación, que inciden en el riesgo de padecer una anomalía y su presencia indica tamizaje genético.
Marcadores ecográficos: 
· Translucencia nucal NT: colección liquida que produce el incremento en el grosor del espacio nucal entre la piel y la columna vertebral. Se considera altera cuando su medición esta por encima del percentilo 95. Es el marcador mas importante para para la detección de anomalías cromosómicas. 
· Huesos propios de la nariz: aparición ecográfica entre las semanas 12 y 14 de gestación, su ausencia se asocia a trastornos cromosómicos.
· Intestino hiperecogénico: asociado a trisomía 21 y 18. 
· Foco hiperecogénico intracardiaco: asociado con trisomía 21, 13 y 18
· Angulo maxilo- facial: el ángulo maxilo facial superior a 85° se encuentra aproximadamente en el 65% de fetos con trisomía 21. 
SIGNOS ECOGRAFICOS DE MAL PRONOSTICO en el 1er trimestre:
· Saco gestacional de contornos irregulares
· Saco gestacional de 25 mm sin embrión 
· Colecciones peri-saculares gestacionales
· Trofoblasto hipoecoico edematoso 
· Ausencia o aumento del saco vitelino. 
TECNICA DE LA MEDICION DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL: 
· Medición entre las 11s+0d+13s+6d semana.
· Longitud cefalo-nalga (LCN) entre 45-85 mm
· La imagen de la cabeza y la parte superior del tórax fetal debe ocupar toda la pantalla.
· Debe distinguirse la ´piel fetal del amnios 
· Debe medirse la parte mas gruesa de la translucencia 
· La medición debe tomarse con el borde interno de la línea horizontal del calliper situada sobre la línea que define el grosor de la translucencia 
· Tomar más de una medición y considerar aquella con mayor grosor. 
2DO Y 3ER TRIMESTRE SE DEBERA EVALUAR EN LA ECOGRAFIA: 
· FCF (frecuencia cardiaca fetal)
· Numero de fetos 
· Situación, presentación y variedad de posición fetal
· Biometría fetal: diámetro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud femoral y estimación del peso fetal. 
· Anatomía fetal 
· Placenta: ubicación, espesor, lesiones intraplacentarias, grado de maduración, hematomas, acretismo, inserción de cordón, tumores placentarios. 
· Liquido amniótico 
· Sexo fetal (mas que nada en embarazos múltiples) 
ESTUDIO DEL LIQUIDO AMNIOTICO: existen varios métodos para su evaluación:
· Evaluación subjetiva (cualitativa)
· Determinación del bolsillo aislado mas profundo (valor normal de 3-8cm)
· Ecografía (ILA) Índice de Phelan: sumo los bolsillos o ventanas de ILA de los 4 cuadrantes en el que se divide al útero (vn: 50-240ml), si es ILA < 50 ml corresponde a olihidramnios (se asocia a factores de crecimiento como RCI) y si es ILA > 220 es polihidramnios o hidramnios (asociada a patologías fetales malformativas y patologías maternas). 
Para tomar los valores no se debe contar las partes fetales ni cordón umbilical. 
VALORES DEL LA:
· Bolsillo aislado más profundo
 < 1 a 2 cm: Oligoamnios
 > 8 cm: Polihidramnios
· ILA
 <5 cm: Oligohidramnios
 >24 cm: polihidramnios
Ante una alteración de la vitalidad, el feto redistribuye el aporte sanguíneo hacia los tejidos más nobles (corazón y cerebro), restándole flujo a los riñones y el intestino. De esta manera, disminuye su micción lo que genera un oligoamnios.
DOPPLER: Velocimetría Dopple
Es un método no invasivo que evalúa los flujos placentarios y fetales. La arteria umbilical es el vaso más estudiado con el objeto de predecir un posible compromiso fetal. También se estudian las arteria cerebral media y arteria uterina.
Patrones patológicos en arteria umbilical:
· aumento de la resistencia periférica
· ausencia del flujo de fin de diástole
· flujo reverso de fin de diástole
A mayor compromiso de la vitalidad fetal, mayor alteración de la velocimetría doppler en el orden descrito.
Indicaciones de DOPPLER:
· hipertensión inducida por el embarazo
· HTA crónica 
· HTA crónica agravada por el embarazo 
· RCI
· Embarazo múltiple
· Diabetes 
· Cardiopatía materna y embarazo 
· Trombofilias 
· Nefropatías 
· Anemias 
· Abortos recurrentes
· Feto muerto anterior 
· Rh – sensibilizadas 
· Anomalías congénitas previas 
· Cualquier patología que aumente el riesgo perinatal
PERFIL BIOFISICO FETAL: Score de Manning
Es una valoración de la vitalidad fetal teniendo en cuenta 5 parámetros biofísicos que nos permiten tener una idea mas aproximada de la salud del feto.
Incluye 5 variables que se constatan por ecografía:
· Movimientos fetales
· Movimientos respiratorios
· Tono muscular 
· NST (Frecuencia cardiaca fetal)
· Volumen de líquido amniótico: ILA (forma crónica) 
Más el resultado de la NST (Cardiotocografía sin estrés)
Tiene 2 tipos de componentes
 Agudos: 
· reactividad del NST 
· movimientos fetales
· movimientos respiratorios
· tono fetal
 Crónico:
· volumen del LA
El PBF modificado incluye solo el volumen de LA y NST
La presencia de estas variables biofísicas implica ausencia de hipoxia del sistema nervioso central en el momento de la prueba. Un feto comprometido normalmente pierde las aceleraciones de la Fc, disminuye los movimientos corporales y respiratorios, se torna hipotónico y de forma menos aguda, disminuye el volumendel liquido amniótico. 
Interpretación de resultados:
10/10: Liquido normal. El riesgo de mortalidad dentro de una semana es bajo y no implica necesidad de terminación del embarazo.
8/10: Liquido anormal. Indica hipoxia crónica compensada con > riesgo de hipoxia aguda. Finalización del embarazo si es > 37 semanas o vigilancia estricta si es menor, BPS 2 veces por semana o incluso diariamente y finalización si hay deterioro de BPS. 
6/10: Liquido anormal. Prueba equivoca de asfixia fetal posible, repetir prueba a las 24 horas y se finalizara el embarazo si la edad gestacional es > 32 semanas y si el BPS es persistentemente anormal.
4/10: Liquido anormal. Sugiere la finalización del embarazo si la edad gestacional es > 32 semanas.
CARDIOTOCOGRAFIA: (monitoreo fetal ante-parto, NST, PRF, CASA)
Se registra la frecuencia cardíaca con un cardiotocómetro externo por doppler y la dinámica uterina mediante un tocodinamómetro en un tiempo entre 10 y 40 min.
· La frecuencia cardíaca fetal (FCF) normal es de 110-160 lpm
· La variabilidad latido a latido depende del control ejercido por el sistema nervioso autónomo sobre el corazón fetal. Normal: 10-25 lpm
Resultados:
Reactivo: al menos dos aceleraciones de la FCF de al menos 15 latidos por encima de la basal con una duración de 15 segundos o más (30 segundos).
No reactivo: no cumple los requisitos anteriores.
Sinusoidal: patrón de oscilaciones suaves, simétricas, sin aceleraciones. Implica un pronóstico aberrante que requiere la finalización inmediata del embarazo mediante una cesárea de urgencia. Esta relacionado a grave afectación fetal por severa anemia. 
Un monitoreo reactivo es altamente predictivo de bajo riesgo de mortalidad fetal en la próxima semana mientras las condiciones maternas permanezcan estables
El NST debe ser reactivo después de las 32 semanas. Si no lo es, se debe a proceder con la evaluación de la vitalidad fetal a través de otro método, por ejemplo, el perfil biofísico fetal.
Causas de variabilidad disminuida: hipoxia, drogas [anestésicos, tranquilizantes, narcóticos], prematurez, taquicardia, sueño fetal, malformaciones cardíacas o del SNC, arritmias.
Causas de taquicardia fetal: hipoxia (tempranamente), fiebre materna, infección intraamniótica,
prematurez, drogas [atropina, itodrina], estimulación fetal, arritmias, hipertiroidismo materno.
Clasificación de la variabilidad: 
· Indetectable: ausente 
· Indetectable a 5 latidos: mínima 
· De 6 a 25 latidos moderada 
· > de 25 latidos indica una variabilidad marcada. 
La perdida de la variabilidad puede significar deterioro fetal (6-10 latidos de oscilación de la línea de base a 0 -2 latidos de oscilación). 
El feto que se encuentre en estado de reposo, presentara disminución de la variabilidad por dicho estado, sin ser patológico. 
Aceleraciones: es el aumento transitorio de la frecuencia cardiaca fetal, en respuesta a movimientos fetales, es signo de vitalidad. Esta debe tener una amplitud y duración determinada para ser considerada como tal. 
· En edad gestacional < 32 semanas la amplitud deberá ser de 10 latidos y la duración de 10 segundos.
· En edad gestacional > 32 semanas la amplitud deberá ser de 15 latidos y duración de 15 segundos. 
Para considerarlas signo de bienestar deben reconocerse al menos 2 aceleraciones en un lapso de 10 minutos. 
Desaceleraciones: (DIPS) tienen fundamental importancia en la cardiotocografía intraparto, ya que algunas se relacionan con alteración del medio interno fetal. Se describen 3 tipos de DIPS. 
Se basan teniendo en cuenta el registro de la frecuencia cardiaca fetal, la saturación de la hemoglobina y el estado acido-base de la vena umbilical. Son descensos en la línea basal de más de 15 lpm durante más de 15 segundos.
DIPS tipo 1 precoces o cefálicas: es una caída gradual y transitoria de la FCF, sincrónica con la contracción uterina. Esta desaceleración se le atribuye a la compresión de la cabeza fetal y a la descarga vagal resultante de la misma. Este tipo no se relaciona con la hipoxia ni la acidosis fetal. Tarda menos de 30 segundos en llegar al fondo de la desaceleración. 
DIPS tipo 2 tardías o estasis del espacio intervelloso: es una caída gradual y transitoria de la FCF, que comienza tardía mente respecto a la contracción uterina. Al fin de la contracción suele presentar un aumento con respecto a la línea de base de donde inicio. 
Este tipo si indica hipoxia fetal generalizada debido a la reducción de aporte de oxigeno materno, hacia el espacio intervelloso de la placenta. La aparición de varios DIPS 2 consecutivos, llevan a la hipoxia y acidosis metabólica en el feto. 
Alertan sobre el estado de oxigenación del feto. En general se las encuentra en embarazos con patologías asociadas (preeclampisa, diabetes, RCIU).
El desfasaje temporal entre el pico de contracción y el fondo de la desaceleración, se denomina decalage: tiene una duración de 18 y 60 segundos. 
DIPS TIPO 3 variables o umbilicales: Es una caída abrupta de la frecuencia cardiaca fetal, que tiene una amplitud de al menos 15 latidos de duración de 15 segundos y 2 minutos desde el inicio hasta la vuelta a la línea de base. Tarda menos de 30 segundos en llegar al fondo de la desaceleración. Se produce por la compresión de los vasos umbilicales por ejemplo en vuelta de cordón. No tiene relación con las contracciones uterinas. Son más frecuentes en pacientes con oligoamnios.
Desaceleración prolongada: es definida como una desaceleración aislada que persiste por 2 minutos o más, pero dura menos de 10 minutos entre el comienzo y el retorno basal. Son fáciles de interpretar, se relacionan a muchos procesos diferentes, como la polisistolia uterina, hipotensión materna severa, compresión de cordón prolongada o relacionad a anestesia peridular. 
CRITERIOS DE REACTIVIDAD DEL MONITEREO FETAL:
Prueba de tolerancia a las contracciones (prueba de Pose o PTC):
Se utiliza para evaluar la reserva de oxígeno fetal, se basa en que las contracciones disminuyen temporalmente el aporte de oxigeno al feto, por lo tanto, un feto hipóxico presentara recurrentes desaceleraciones DIPS 2 ante las mismas. Esta prueba se utiliza en pacientes con patologías que generan RCIU. 
Consiste en evidenciar alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal compatibles con hipoxia a partir de la provocación de contracciones uterinas.
Deben generarse contracciones similares a las del trabajo de parto (3 en 10 minutos) lo que se logra con oxitocina EV.
Tiene alta especificidad en el diagnóstico de fetos comprometidos.
Resultados: 
Negativa: el feto no presenta desaceleraciones 
Positiva: 50% de las contracciones o más se acompañan de desaceleraciones de la FCF dips tipo 2. 
Según Schwarcz es positiva: cuando el patrón de frecuencia cardiaca fetal evidencia 3 o más Dips tipo 2 en 10 contracciones. 
insatisfactoria: no se logra la frecuencia de contracciones necesarias o el trasado no puede evaluarse por defectos técnicos. 
Prueba dudosa: se observan desaceleraciones Dips tipo 2 pero en menos del 50% de las contracciones. 
Son contraindicaciones relativas para realizar la prueba:
· Amenaza de parto prematuro o paciente con alto riesgo prematuro. 
· Rotura prematura de membranas 
· Placenta previa 
· Cicatriz de cuerpo uterino
CORDOCENTESIS: es la punción directa de los vasos fetales del cordón umbilical con fines diagnósticos y/o tratamiento se suele realizar en el 2do trimestre de embarazo. Puede realizarse a partir de la semana 17 hasta el termino según la necesidad. Este procedimiento en una gestante Rh negativa se debe hacer con administración previa de Ig-antiD, el volumen de la muestra es de 1-3 ml y se puede sacar mas a menudo que aumenta la edad gestacional. 
Aplicaciones para el diagnóstico fetal:
· RCI
· Infección congénita
· Cariotipo rápido
· Trastorno de la coagulación 
Gasometría de cordón o de cuero cabelludo fetal:
· pH normal: 7.45-7.25
· pH patológico: < 7.20
Dosaje de estriol urinario y plasmático
Refleja el funcionamiento de la unidad feto-placentaria, ya que esta es indispensable para la síntesisy excreción de las hormonas esteroides placentarias.
· Bajos niveles de estriol se asociarían a un incremento de riesgo de muerte y secuelas neurológicas.
· Tiene baja sensibilidad, por lo cual casi no se la utiliza en la actualidad
TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL
Terminología obstétrica:
Actitud: relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí. La normal es la flexión moderada.
Situación: relación entre el eje longitudinal fetal y el eje longitudinal materno. Si coinciden la situación es longitudinal (la más frecuente). Si son perpendiculares, es transversa. Si forman un ángulo agudo, es oblicua.
Presentación: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte y que es capaz de desencadenar por sí mismo un mecanismo de parto.
· cefálica: 97%
· pelviana: 3% Puede ser completa o incompleta (más frecuente)
Posición: relación del punto de referencia con la hemipelvis izquierda o derecha de la madre
Punto de reparo (diagnóstico): punto del punto más declive del polo fetal que se presenta, que permite diagnosticar la modalidad de presentación (cefálica de vértice, bregma, cara, pelviana)
Punto de referencia (guía): punto de la presentación elegido arbitrariamente, que
permite determinar la variedad de posición.
	Presentación
	Punto de reparo
	Punto de referencia
	Vértice
	Fontanela menor
	Occipital
	Bregma
	Fontanela mayor
	Ángulo anterior de la fontanela mayor
	Frente
	Glabela
	Base de la nariz
	Cara
	Base de la nariz
	Mentón
	Pelviana
	Sacrocoxis
	Cresta sacra
Variedad de posición: relación entre el punto de referencia y el extremo del diámetro que está utilizando la presentación para su trabajo de parto 
· Anterior: eminencia ileopectínea
· Posterior: articulación sacroilíaca
· Transversa: extremos derecho o izquierdo del diámetro transverso
· Sacra: sacro
· Púbica: pubis
Variedad de posición más frecuente: OIIA (occipitoiliaca izquierda anterior)
Planos de Hodge: Permiten definir el grado de encaje del pólo fetal.
1° Plano: entre el promontorio y borde superior del pubis. Presentación móvil
2° Plano: desde 2da vértebra sacra al borde inferior del púbis. Presentación fija
3° Plano: desde 3ra-4ta vértebra sacra pasando por las espinas ciáticas. Presentación encajada
4° Plano: punta del cóccix retropulsado hasta las partes blandas. Presentación: profundamente encajada
EL PARTO NORMAL
Parto: expulsión, por cualquier vía, de un feto con un peso ≥ 500g o una edad gestacional ≥ 20 semanas
Preparto: período de actividad uterina creciente que corresponde a las últimas semanas de gravidez.
(SEGÚN Schwarcz)
Trabajo de parto: conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objetivo la salida de un feto viable por los genitales externos.
Clasificación
Según la edad gestacional:
· Menor a 20 semanas: aborto
· Entre 20 y 27.6 semanas: parto inmaduro
· Entre las 28 y 36.6: parto pretérmino
· Entre las 37 y 41.6 semanas: parto de término
· Mayor a 42 semanas: parto postérmino 
Según la presencia de intervenciones:
· Natural: por vía vaginal
· médico o dirigido: amniotomía precoz, conducción con oxitócicos, anestesia peridural
· instrumental: fórceps, vacum, espátulas
· quirúrgico: cesárea
TRABAJO DE PARTO: FENOMENOS ACTIVOS Y PASIVOS
El trabajo de parto es el conjunto de fenómenos fisiológicos que generan la salida del feto a través de los genitales externos. Dichos fenómenos se dividen en activos y pasivos. El trabajo de parto consta de un periodo de dilatación, un período expulsivo del feto, y el alumbramiento. 
Períodos del trabajo de parto: 
1. Periodo diletante: borramiento y dilatación cervical
Fase latente (preparto): desde el comienzo de las contracciones regulares hasta el aumento de la velocidad de dilatación cervical, que ocurre con una dilatación de 3-4 cm. 
 Prolongada: más de 20 hs en una nulípara
 más de 14 hs en una multípara
Fase activa: desde los 3 cm hasta dilatación completa
Trabajo de parto disfuncional: velocidad < a 1.2 cm/h en nulíparas
 1.5 cm/h en multíparas
2. Período expulsivo: descenso y expulsión del feto
Desde dilatación completa hasta la expulsión fetal
Duración promedio: 50 minutos en nulíparas
 20 minutos en multíparas
 Prologada: más de 2 hs es nulíparas
 más de 1 hora en mulítiparas
 si se usa peridural, sumar una hora
3. Período placentario o alumbramiento:
Desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta.
Duración promedio: 10 minutos
Prolongada: más de 30 minutos
Fenómenos activos:
Los fenómenos activos constituyen las contracciones uterinas y los pujos, es la preparación del canal de parto, los cuales permiten la expulsión del feto, placenta y anexos. 
Produce modificaciones llamadas fenómenos pasivos:
· Cuello uterino: borramiento, dilatación y expulsión de los limos.
· Útero: formación del segmento inferior.
· Canal del parto: ampliación del mismo.
· Anexos: formación de las bolsas de las aguas.
· Feto: propulsión y fenómenos plásticos.
contracción uterina: son producidas por el miometrio, preparan el canal de parto a través de 2 mecanismos:
· Presión ejercida sobre el segmento inferior y el cuello uterino por las bolsas de agua y la presentación 
· Tracción longitudinal ejercida por el cuello uterino sobre el segmento inferior y el cuello.
Características:
· Tono: nivel de contracción basal del músculo.
· Intensidad: amplitud o fuerza de la contracción.
· Frecuencia: número de contracciones en un lapso de 10 minutos, convencionalmente.
· Ritmo: periodos de contracción con periodos de relajación.
· Relajación: periodo de descanso entre 2 contracciones que permite el retorno de la circulación en el espacio intervelloso retomando el tono normal del músculo.
Durante el embarazo hay 2 tipos de contracciones: 
Tipo a (de Hermogenes Alvarez): son de baja intensidad y se generan en pequeñas áreas del útero y no son percibidas por las madres ni por la palpación externa. 
· alta frecuencia: 1/min
· baja intensidad: 2-4 mm Hg
· no cumplen con el triple gradiente descendente
Tipo b (de Braxton-Hicks): presentan mayor intensidad, son percibidas por la madre y aumentan en frecuencia a medida que progresa el embarazo. 
· baja frecuencia
· mayor intensidad: 15-30 mm Hg
· son percibidas
características que deben cumplir para considerarlas optimas para el trabajo de parto:
· Deben invadir todo el útero
· Deben poseer triple gradiente descendente 
· La intensidad de las contracciones debe ser entre 25-45 mmHg
· El intervalo entre los vértices de 2 contracciones consecutivas debe ser entre 2 y 4 mint. 
· Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa. 
Contracciones del trabajo de parto:
· Al inicio del trabajo de parto, deberán tener una intensidad y frecuencia baja y debe considerarse que la mujer esta en trabajo de parto, cuando presenta 3 contracciones en 10 mint. 
· En el periodo de dilatación se incrementan a 4 contracciones en 10 mint.
· En el periodo expulsivo aumenta a 5 contracciones en 10 mint. 
· El trabajo de parto inicia con una actividad de 80-100 UM y hacia el final llega a 250 UM.
· No existe límite definido entre embarazo, preparto y parto: se inicia cuando la actividad es de 80 a 100 UM y el cuello presenta 2 cm de dilatación.
· Frecuencia: al comienzo: cada 20-25 min y al final: cada 2-3 min
· Duración: al comienzo: 30-35 seg y al final: 50-75 seg
Contracciones del alumbramiento
Tienen una frecuencia e intensidad similares a las del trabajo de parto, pero con disminución del tono
Contracciones del puerperio
Disminuyen progresivamente en frecuencia e intensidad a medida que pasan las horas.
Tipos de contracciones:
· Contracciones de Álvarez: baja intensidad (5-10 mmHg) y alta frecuencia. Ocurre hasta la semana 30 del embarazo, y la paciente no las percibe.
· Contracciones de Braxton-Hicks: son de intensidad mayor (10-15 mmHg) y de menor frecuencia (5-8 por hora). Pueden ser percibidas por la paciente, pero en generalson indoloras.
· Contracciones preparto: se incrementan en frecuencia e intensidad, lo que provoca la maduración del cuello. Simula el trabajo de parto, pero cede espontáneamente, con reposo o medicación.
· Trabajo de parto: se constatan modificaciones cervicales, con dinámica uterina progresiva, de mayor intensidad (30-40 mmHg), mayor frecuencia (3-4 contracciones en 10 minutos), ritmo regular y tono uterino de aproximadamente 10-12 mmHg, comenzando el periodo de dilatación.
· En el periodo expulsivo: las contracciones llegan a 50 mmHg, con una frecuencia de 5 contracciones en 10 minutos y un tono de 12-15 mmHg.
Triple gradiente descendente: son contracciones que se desarrollan en forma coordinada y determinan lo que se llama triple gradiente descendente. La intensidad de las contracciones es de arriba hacia abajo, la intensidad y la duración son mayores en el fondo del útero y van disminuyendo ambas hacia el cuello del útero. 
· Las contracciones nacen y se propagan de arriba hacia abajo desde marcapasos.
· La duración es mayor en la parte superior del útero que en la parte inferior, permitiendo que al llegar al acmé de la contracción ésta sea en todo el órgano simultáneamente.
· La intensidad es mayor en la parte superior que en la parte inferior del útero, logrando finalmente la relajación casi total en todo el órgano y permitiendo la reoxigenación fetal.
Clínicamente se puede identificar mediante palpación abdominal o mediante un transductor externo electrónico que registra la frecuencia cardiaca fetal y las características de la contracción uterina, graficándolas. 
El dolor se relaciona con la acumulación de lactato y por la distensión cervical, vaginal y vulvoperineal. 
La intensidad de las contracciones se relaciona con la actitud materna o la medicación administrada.
pujos: son fuertes contracciones de las paredes torácica y abdominal que contribuyen aumentando la presión intraabdominal, que se va a transmitir a la pared uterina, aumentando así la presión dentro de la cavidad. Durante cada contracción se generan 2 a 6 pujos con un promedio de 4 pujos que tienen una duración de 5 segundos cada uno.
En el periodo expulsivo, las contracciones sinérgicas ayudan a la expulsión del feto. En el alumbramiento, ayuda a la expulsión de la placenta y las membranas. 
Los pujos se originan al llegar a la dilatación completa y por la distensión del canal del parto por el móvil fetal. Interviene la maniobra de Valsalva (cierre de la glotis y contracciones de músculos torácicos espiratorios y abdominales y tiene una duración de 5-10 segundos y ocurre cuando la contracción uterina ya ha comenzado. 
Puede ser espontáneo o dirigido. Solo se debe pujar ante dilatación completa, ya que existe el riesgo de desgarros cervicales.
Durante el pujo la paciente está en apnea, por lo tanto, debe recuperar la oxigenación entre pujos. La elevación de la presión venosa puede provocar petequias en cara y cuello.
Fenómenos pasivos:
Son cambios que se producen como consecuencia de los fenómenos activos, en especial las contracciones uterinas, sobre el canal de parto y el feto. 
1- Borramiento y dilatación del cuello:
Se produce la disminución del grosor haciéndose cada vez más delgado (borramiento) y luego ampliando el orificio cervical externo (dilatación).
La retracción del cuerpo uterino tracciona hacia arriba el cuello, provocando el aumento de la presión intrauterina, provocando el descenso de la presentación fetal o el abombamiento de la bolsa de las aguas.
En las nulíparas primero se borra y luego se dilata, y tarda más tiempo. En las multíparas el periodo es más breve, ya que el borramiento y dilatación se produce en conjunto.
Estos fenómenos se controlan con el tacto vaginal, constatándose cuantos dedos se pueden introducir a través del canal cervical y más adelante (después de los 3-4 cm), abriendo los dedos para determinar los centímetros dilatados. Aproximadamente un dedo mide 1 cm ½ y el borramiento mide 3 cm hasta el borramiento total. 
Pueden influenciarse por la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas, la altura de la presentación y correcta orientación de la misma, la integridad de la bolsa de las aguas y las medicaciones usadas.
2- Formación del segmento inferior: no tiene actividad contráctil
Se ubica al nivel del istmo uterino, es decir, entre el orificio cervical interno y el anillo de Bandl o anillo de contracción. Se forma en el 3er trimestre, presenta solo 2 capas musculares (falta la plexiforme), esta menos irrigado y es mas distensible facilitando la acomodación y permite el encaje de la presentación del polo fetal. 
Al ser traccionado por las contracciones desde el cuerpo uterino, el segmento se distiende y adelgaza, pudiendo llegar a medir al final del periodo de dilatación de 10 a 12 cm longitudinal, donde finalmente se adosa al canal cervical y forma el conducto cérvico-segmentario.
3- Formación de la bolsa de las aguas: 
Está constituido por dentro por el amnios y por fuera por el corion, a veces el amnios deja trasudar liquido (líquido amniótico) que se va a acumular entre ambas membranas formando la bolsa amnio-corial que actúa como dilatadora del cuello, y protege la cavidad ovular del ascenso de los gérmenes que están en la vagina y sobre el feto suaviza el modelado generado por el parto. 
Se puede romper de manera espontánea o provocada, tempestiva (con dilatación completa) o intempestivamente (sin dilatación completa), temprana (trabajo de parto) o tardía (periodo expulsivo).
Rotura de la bolsa: 
- prematua: desde las 20 semanas hasta 1 hora antes del inicio del
 		 trabajo de parto
- precoz: durante el trabajo de parto, antes de alcanzar la
 dilatación completa
- tempestiva: con dilatación completa
- tardía: después de la dilatación completa, en pleno período expulsivo
 
4- Ampliación del canal de parto: Al descender el móvil fetal, éste distiende y amplía la vagina, vulva y perineo. La resistencia elástica de las estructuras circundantes determina un descenso progresivo y hasta pueden hacerlo retroceder. 
5- Expulsión de los limos: El contenido del canal cervical, constituido por el cómo cervical forma el tapón mucoso. Los fenómenos antes dichos producen la exteriorización del tapón mucoso. Tiene color amarronado y puede acompañarse con hilos de sangre. Su expulsión no indica trabajo de parto. 
6- Fenómenos plásticos fetales: son deformaciones que sufre el feto por su pasaje a través del canal de parto. Estos serán:
 Puede haber infiltración sanguínea sobre los tejidos blandos:
· Tumor serosanguíneo: se presenta en el tejido celular subcutáneo, no respeta suturas, desaparece en 48 horas y no es patológico.
· Cefalohematoma o caput succedaneum: aparece en 24-48 horas, se localiza en el periostio y huesos del cráneo, respeta las suturas y es patológico.
· Modelaje: es la modelación que sufre el cráneo del feto generado por el desalineamiento de los huesos del cráneo. 
Mecanismo de presentación de parto (cefálicas)
Definición: Es el conjunto de movimientos progresivos, simultáneos y coordinados que efectúa el feto durante su pasaje a través del conducto genital hasta su salida al exterior. 
En cada etapa de su avance l feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Esta acomodación es la resultante de las fuerzas propulsivas de la contracción y de los obstáculos opuestos por el canal de parto. 
Se distinguen 4 tiempos en el mecanismo de parto:
1- Acomodación al estrecho superior
2- Descenso y encaje
3- Rotación interna o acomodación del estrecho inferior
4- desprendimiento
El feto se compone de 3 segmentos: cabeza, hombros y nalgas. Cada uno tiene su propio mecanismo durante todo el proceso. 
Durante el trabajo de parto los cambios de actitud y orientación, no son cambios activos sino pasivos de la cabeza. 
MECANISMO DE PARTO EN CEFALICA DE VERTICE:
· En esta modalidad la cabeza fetal se encuentra flexionada 
· Es la mas frecuente, representael 95% de las presentaciones y el 99 de las cefálicas. 
· El puto de reparo es la fontanela menor y el punto de referencia el occipital. 
El mecanismo de parto es: 
 1er TIEMPO- ACOMODACIÓN AL ESTRECHO SUPERIOR: se realiza por orientación y reducción de diámetros, el feto debe acomodarse al diámetro mas favorable de la pelvis (oblicuo izquierdo), esto lo realiza por flexión y rotación cefálica. 
Al principio la cabeza se encuentra en situación indiferente, luego las contracciones uterinas ejercen presión sobre la columna vertebral que se transmite a la articulación occipito-atloidea y actúa sobre la cabeza generando su flexión, (la flexión cefálica obedece un mecanismo que se denomina la ley de las palancas de brazos desiguales) y se reduce el diámetro del polo cefálico. 
Este tiempo se diagnostica: cuando mediante el tacto la cabeza se encuentra en el 1er plano de Hodge: (entre el promontorio y borde superior del pubis. Presentación móvil).
Cuando la presentación pasa al 2do plano, comienza el 2do tiempo (desde 2da vértebra sacra al borde inferior del púbis. Presentación fija)
 
2do TIEMPO- ENCAJE Y DESCENSO: la presentación desciende en el oblicuo en el que se acomodó.
Formas en la que desciende: 
· Sinclitismo: la cabeza desciende rectamente, los 2 parietales descienden al mismo tiempo.
· Asinclitismo: primero desciende un parietal antes que otro.
· Asinclitismo posterior o de Litzmann: el parietal posterior desciende primero.
· Asinclitismo anterior de Naegele: el parietal anterior desciende primero.
Sabemos que se cumplió el 2do tiempo cuando la presentación se encuentra encajada, es decir el 3er plano de hodge (desde 3ra-4ta vértebra sacra pasando por las espinas ciáticas. Presentación encajada).
3er TIEMPO- ACOMODACIÓN DEL ESTRECHO INFERIOR: El móvil fetal realiza una rotación interna para coincidir la presentación con el diámetro de la hendidura pubocoxígea, el occipital queda en posición occipito-púbica, quedando la sutura sagital en el diámetro anteroposterior, y permite facilitar la flexión con la curvatura del canal.
Mientras se produce el 3er tiempo de la cabeza, los hombros cumplen el 1er tiempo.
Se diagnostica al tactar la sutura sagital en el diámetro anteroposterior y la fontanela menor debajo del pubis. La presentación se haya profundamente encajada. 
4to TIEMPO- DESPRENDIMIENTO Y TORACIÓN EXTERNA DE LA CABEZA: el 98,5% se realiza en occipitopubica. Por deflexión, usando el occipucio como punto de apoyo, fijado bajo la sínfisis, se desprende primero la frente, luego la nariz y el mentón. Mientras se cumple el 4to tiempo, los hombros realizan el 2do tiempo- descenso y encaje. 
Una vez desprendida la cabeza, se observa una rotación externa hacia el lado oblicuo en el cual descendió, esto de debe a que los hombros se acomodan en el estrecho inferior en el diámetro anteroposterior. 
Utilizando el hombro anterior como punto de apoyo, se desprende primero el hombro posterior y luego el anterior completando así el 4to tiempo de los hombros.
El resto del bebe, sale rápidamente, sin mecanismo. 
Diagnóstico:
· Interrogatorio: percepción de movimientos fetales en fondo uterino y peso en hipogastrio.
· Inspección: ovoide dispuesto verticalmente.
· Palpación:
· Leopold 1: polo pelviano en fondo uterino.
· Leopold 2: dorso fetal en posición derecha o izquierda.
· Leopold 3 y 4: polo cefálico en región inferior del útero.
· Palpación mensuradora de Pinard.
· Auscultación:
· Foco a nivel del hombro fetal:
· Anteriores: a ambos lados de la línea media.
· Transversas: por dentro de las anteriores.
· Posteriores: por fuera de las anteriores.
· Tacto vaginal:
· Podemos confirmar presentación, tipo de presentación, posición, variedad de posición, grado de flexión, altura de la presentación, sinclitismo y asinclitismo.
Tiempos del mecanismo de parto:
· Primer tiempo:
· Acomodación al estrecho superior.
· Orientación biparietal en un diámetro oblicuo.
· Reducción de los diámetros: diámetro suboccipitobregmático.
· Segundo tiempo:
· Encaje y descenso.
· Sinclitismo o asinclitismo.
· Badajo de campana.
· Tercer tiempo:
· Acomodación al estrecho inferior.
· Rotación interna.
· Acomodación de la zona de máxima flexibilidad al codo del canal del parto.
· Cuarto tiempo:
· Desprendimiento.
· Rotación externa.
· Mecanismo de parto en hombros y polo pelviano:
· Desprendimiento de los hombros:
· Se fija hombro anterior.
· Se desprende hombro posterior.
· Se desprende hombro anterior.
· Desprendimiento total.
Planos de Hodge: Permiten definir el grado de encaje del pólo fetal.
1° Plano: entre el promontorio y borde superior del pubis. Presentación móvil
2° Plano: desde 2da vértebra sacra al borde inferior del púbis. Presentación fija
3° Plano: desde 3ra-4ta vértebra sacra pasando por las espinas ciáticas. Presentación encajada
4° Plano: punta del cóccix retropulsado hasta las partes blandas. Presentación: profundamente encajada
MECANISMOS DE PARTO PATOLOGICOS 
PRESENTACIÓN CEFALICA DEFLEXIONADA (BREGMA-FRENTE Y CARA)
1. PRESENTACIÓN CEFALICA DE BREGMA: 
· Constituye el 0,5 al 1% de todos los partos. 
· El punto de reparo es la fontanela mayor y su punto de referencia es el ángulo anterior de la fontanela mayor.
· El polo cefálico permanece en actitud indiferente, no realiza mecanismo de flexión y se inicia el trabajo de parto. 
· El diámetro fetal ofrecido al estrecho superior es el occipito bregmático (12 cm). 
· Las etiologías más frecuentes son: anomalías pelvianas, embarazo múltiple, braquicefalia y bajo peso fetal.
· El 3er tiempo, lleva el bragma hacia el pubis. Utiliza la gabela de punto de apoyo, desprendiéndose por flexión, primero el occipital y luego por deflexión el frontal y el resto de la cara. 
El diagnóstico de dificultad será la falta de progresión y descenso al no modificarse la dilatación cervical ni el descenso de la presentación en un lapso de 2 horas. La desproporción pélvico-fetal es indicación absoluta de cesárea.
Se puede continuar con el trabajo de parto, bajo ciertas condiciones:
· Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal.
· Estimulo farmacológico de la contractilidad uterina.
· Vigilancia permanente y personalizada del trabajo de parto.
· Nueva evaluación de las condiciones del tacto vaginal en 60 minutos. Si el trabajo de parto no continua, se indica cesárea, previa recuperación fetal intrauterina.
2. PRESENTACIÓN CEFALICA DE FRENTE: 
· Es la presentación cefálica más distócica, es poco frecuente. 
· Sus causas son: placenta previa, cordón corto, olihidramnios, anomalías pelvianas, multiparidad, malformaciones cefálicas, tumores de cuello y tórax. 
· El polo cefálico se encuentra en deflexión mínima, presenta como punto de reparo la glabela y el de referencia es la nariz fetal. 
· Se diagnostica por palpación cuando el occipital se encuentra como una prominencia del lado del dorso. 
· El 3er tiempo, se orienta al maxilar superior hacia el pubis, este se usa como punto de apoyo desprendiéndose por flexión la frente, los parietales y el occipital y luego por deflexión el resto de la cara. 
· Conducta: si esta presentación no es transitoria, se debe realizar cesaría por el riesgo de rotura uterina, por hiperdinamia, fractura cefálica o hemorragia cerebral. De lo contrario es posible el parto por vía vaginal
· Tiene buena evolución en los partos prematuros con diámetros cefálicos disminuidos. 
3. PRESENTACIÓN CEFALICA DE CARA:
· Representa el 0,5% de los partos
· Etiología similar a la anterior
· El polo cefálico se encuentra en deflexión máxima.
· El punto de referencia es el mentón y el reparo es la boca fetal y base de la nariz.
· Conducta: cesárea (el ángulo sincipitopreestarnal de 13,5 cm es incompatible con la pelvis). Esto se debe por que el mentón se acomoda por detrás de la eminencia ileopectinea y por elongación del cuello. 
· En el tercer tiempo lleva el mentón hacia el pubis y luego desprende la cabeza por flexión. 
· La complicación mas frecuente es el enclavamiento por falta de rotación, con riesgo de sufrimiento fetal y rotura uterina. 
· Se produceequimosis subconjuntival y tumor serosangineo en toda la cara, menos en mentón y nariz. 
· Si fallan las maniobras de parto, que solo se intentarán en caso de pacientes multíparas, se suspende el trabajo de parto y se realiza cesárea.
VARIEDADES DE PRESENTACIÓN Y MODELAJE:
Nomenclatura: 
· Punto de reparo: punto del polo fetal que permite hacer diagnóstico de la modalidad de presentación. Ocupa el centro del canal, y es el punto más declive de la presentación.
· Punto de referencia: es el punto de presentación, que permite determinar su ubicación en la pelvis, posición y variedad de posición.
· Posición: relación entre el punto de referencia de la presentación y la hemipelvis derecha o izquierda de la madre.
· Variedad de posición: es la relación entre el punto de referencia y el extremo del diámetro que está utilizando la presentación.
· Hipomoclion: punto de apoyo.
· Facillimum de flexión: punto de mayor flexibilidad.
· Ley de Pajot: las diversas regiones fetales adaptan sus mayores dimensiones a las mayores dimensiones del conducto pélvico genital.
PRESENTACIÓN PELVIANA- SITUACIÓN TRANSVERSA (DE CULO)
DEFNICIÓN: El feto en situación longitudinal, ofrece al estrecho superior el polo pelviano. Su frecuencia es del 2% y aumenta cuanto menor sea la edad gestacional al momento del parto.
Etiología:
Según la ley de Pajot el feto sitúa el polo cefálico en el fondo del útero hasta el último trimestre de la gestación, al superar el polo pelviano el volumen de la cabeza fetal, rota espontáneamente colocando el polo pelviano en el fondo del útero. La presentación pelviana es resultado de causas que impiden que se cumpla la ley de Pajot.
Causas:
· Maternas: multiparidad, estrechez pelviana, malformaciones uterinas y tumores pelvianos.
· Fetales: prematurez, hidrocefalia y embarazo gemelar.
· Ovulares: polihidramnios, oligoamnios, placenta previa y cordón corto real o aparente.
Variables de presentación pelviana:
· Completa: el feto se ofrece con los miembros inferiores junto al polo pelviano, muslos flexionados sobre el abdomen y piernas cruzadas sobre los muslos. Al tacto se reconocen los pies al costado de las nalgas. 
· Incompleta: modalidad de nalgas, rodillas o de pie (las 2 ultimas se asocian a feto muerto o prematurez extrema).
Diagnostico:
· Anamnesis: dolor o molestias en hipogastrios o hipocondrio, movimientos fetales en la región hipogástrica (abdomen inferior).
· Inspección: ovoide uterino con predominio longitudinal.
· Palpación: con la primera maniobra de Leopol se reconoce el polo cefálico que duro, redondeado, no se desarma, pelotea y duele ubicado en el fondo uterino.
· Auscultación: los ruidos cardiacos fetales se encuentran en el hemiabdomen superior (por encima del ombligo), del lado del dorso fetal.
· Punto de reparo: polo pelviano fetal en variedad completa o incompleta.
· Punto de referencia para el diagnóstico de variedad de posición: sacro.
Exámenes complementarios: 
· Ecografía obstétrica para confirmar la sospecha clínica de dicha presentación e identificar cualquier anomalía fetal.
· En esta indicado Rx y TAC.
· Tacto vaginal: determina el punto de reparo para el diagnóstico que es el polo pelviano fetal (completa o incompleta) y el punto de referencia es la posición del sacro izquierda o derecha. 
Mecanismo del parto: 
Cumple con los 4 tiempos de todas las presentaciones, referidos a cada segmento del ovoide fetal.
Este es un parto de riesgo, y se recomienda mayormente la operación cesárea.
Se describen 12 tiempos que se reducen a 10 por el 3er y 4to tiempo y coinciden con los 2 primeros del parto cefálico. 
La primera maniobra autorizada es el asa de cordón, al exteriorizarse este. La segunda maniobra es observar las escápulas, siendo el borde interno de ambas escápulas deben estar paralelo a la escápula.
Tiempos del mecanismo de parto pelviano:
Primer tiempo: 
· acomodación de nalgas al estrecho superior, reducción polo pelviano. 
· Reducción por apelotonamiento y compresión de partes fetales. 
· Diámetro bitrocantéreo 9,5cm en relación a uno de los oblicuos.
Segundo tiempo: 
· polo pelviano, encaje y descenso. 
· Desciende en el mismo oblicuo en que se orientó. 
· El surco intergluteo desciende, en general en forma sinclítica.
Tercer tiempo: 
· polo pelviano, rotación interna. 
· Trocánter anterior en el subpubis.
Cuarto tiempo: 
· polo pelviano, desprendimiento. 
· Punto de apoyo en el trocánter anterior.
· Se desprende primero la nalga posterior.
Quinto tiempo: 
· hombros, acomodación al estrecho superior. 
· Reducción del diámetro biacromial de 12 a 9 cm. 
· Orientación en el mismo oblicuo que el bitrocantéreo.
Sexto tiempo:
· encaje y descenso de hombros. 
· En el mismo oblicuo en que se orientó.
Séptimo tiempo: 
· rotación interna de los hombros. 
· - El hombro anterior asoma al subpubis. 
· acomodación de la cabeza al estrecho superior 
· Flexión cefálica y orientación al oblicuo opuesto de hombros y pelvis fetales.
Octavo tiempo: 
· desprendimiento de los hombros 
· Hombro anterior en el punto de apoyo, se desprende el posterior. 
· Encaje y descenso de la cabeza.
· La cabeza desciende en el mismo oblicuo en que se orientó.
Noveno tiempo: 
· rotación interna de la cabeza. 
· Se acomoda el occipital en el subpubis.
Decimo tiempo:
· desprendimiento de la cabeza.
· Punto de apoyo con el occipital en el subpubis. 
· Se desprende el mentón, boca, nariz, frente y occipital.
PRONOSTICO: Tanto la madre como el feto están en situación de riesgo, requiere de intervención del medico obstetra. 
Factores que contribuyen a la mortalidad perinatal son: partos pretérminos, anomalías congénitas, traumatismos, procidencia de cordón, brevedad de cordón y circulares. 
Conducta sugerida: 
Vía de parto vaginal: multípara con edad gestacional > 34 semanas, peso entre 2.000 y 2.800 gramos o en parto inmaduro con edad gestacional menor de 26 semanas o feto < 800 gramos. En fetos no viables con presentación pelviana o con malformaciones congénitas incompatibles con la vida se puede recurrir al parto vaginal.
Vía por cesárea: en nulíparas o multíparas con edad gestacional de 26 a 34 semanas o peso fetal > 3.800 gramos. Esta vía es la recomendada. 
Conducta intraparto: Durante el periodo de dilatación no romper las membranas, no usar oxitocina de rutina, valorar meconio, y monitorizar frecuentemente.
Durante el periodo expulsivo instruir a la paciente y a un asistente 
Conducta medico u obstetra: Se puede usar goteo oxitócico bien controlado, episiotomía, asa de cordón, observar escápulas, y maniobras oportunas.
Versión externa: Dadas las complicaciones se puede intentar una versión externa, siendo entre las 37-39 semanas, con correctas indicaciones, técnica adecuada, cantidad de líquido amniótico normal, monitorización continua.
Complicaciones: muerte fetal, alteración de la FCF, hemorragia fetomaterna, lesiones fetales, desprendimiento placentario, embolia amniótica, mayor posibilidad de sensibilización en Rh negativas.
MANIOBRA DE MAURICEAU: PARA EL DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA
· La mano correspondiente al vientre fetal recorre hasta llegar a la boca, coloca 2 dedos y flexiona la cabeza. La otra mano apoya índice y anular a ambos lados del cuello fetal.
· Rotación y colocación del occipital en el subpubis.
· Completar descenso con ambas manos.
· Se efectúa el desprendimiento rotando el occipital en el subpubis.
MANIOBRA DE BRATCH: EXTRASIÓN DE HOMBROS Y CABEZA
Esta maniobra es ideal para pelvianas incompletas, mediante ella se extraen los hombros en el diámetro transverso y la cabeza fetal, comienza una vez que se observa el extremo inferior de ambos omoplatos no deflexionados. 
· Se toma el feto apoyando los dedos de ambas manos contra la región lumbosacra fetal y los pulgares en la cara posterior de los muslos.
· Tracción llevando la espalda del feto contra el abdomen materno, acompañando el pujo materno.
· La tracción suave en el sentido mencionado produce el desprendimiento de los hombros en el diámetro transverso y la extremidad cefálica haciendo hipomoclioncon el occipital, desprendiendo el mentón, la cara, los parietales y por último el occipital.
ASISTENCIA AL PARTO
Definición de parto normal:
El parto normal (OMS 1996) se define como aquel de comienzo espontáneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalización del nacimiento. El niño nace en forma espontánea, en presentación cefálica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el niño están en buenas condiciones.
Procedimientos rutinarios: 
· Historia clínica perinatal (ecografías, serologías, laboratorio). 
Existen tres posibilidades: que la mujer tenga en su poder una historia perinatal con los controles prenatales completos, que la misma esté incompleta o que carezca de ella. 
· En el caso que tenga una historia completa se deberán confirmar o actualizar las siguientes condiciones: situación, posición y presentación, además de un cálculo aproximado del tamaño fetal mediante maniobras de palpación. 
· Si la historia clínica está incompleta se deberán completar la mayor cantidad posible de datos o estudios faltantes en el momento del ingreso o a la mayor brevedad posible (grupo y factor Rh, VDRL, testeo voluntario para VIH, hemoglobina, etc). 
· Si la embarazada carece de historia clínica, esta deberá realizarse en el momento, lo más completa posible.
· Toma de signos vitales (temperatura axilar, pulso, TA) se reiterarán cada 2-4 horas. 
· Ingesta de alimentos y líquidos (alimentación ligera y liquido por boca).
Los enemas y el rasurado son intervenciones que se consideran innecesarias y no deben efectuarse. Todavía se sigue utilizando con el criterio de reducir la infección y facilitar la sutura de la episiotomía o de los desgarros.
La colocación rutinaria de venoclisis interfiere en el proceso natural del parto y disminuye la posibilidad de moverse libremente. Debe desaconsejarse el uso rutinario de venoclisis si se asegura la hidratación oral. En caso de que sea necesario se recomienda el aporte de soluciones glucosadas por vía parenteral. También se recomienda la administración de soluciones salinas ante deshidratación
Acompañamiento y apoyo de la embarazada durante el trabajo de parto: 
Es conveniente que la mujer en trabajo de parto pueda estar acompañada por una persona elegida por ella: pareja, familiar, amiga. La presencia de una persona relacionada afectivamente establece un vínculo de contención y apoyo continuo que generalmente mejora la evolución del trabajo de parto: 
· lo acorta
· requiere menos medicación y analgesia
· favorece la salud fetal 
· nacen niños en mejores condiciones.
CONDUCTA EN EL TRABAJO DE PARTO:
Dolor y Analgesia:
1. Método no farmacológico: el manejo del dolor comienza durante el cuidado prenatal y continua durante la atención del trabajo de parto, brindando toda la información necesaria acerca de su evolución. 
el apoyo brindado por el acompañante es el factor mas importante para el alivio del dolor. Se debe alentar a la paciente para que adopte la posición en la que se sienta más cómoda, en cama, o fuera de ella, sentarse o caminar. 
2. Analgesia farmacológica: 
Agentes sistémicos: (meperedina, fenotiazida y BZP), no se aconseja la administración de drogas analgésicas por vía parenteral durante el trabajo de parto, debido a sus efectos perjudiciales sobre la madre y el feto (disminución de la presión respiratoria en el feto)
Analgesia epidural: es muy útil en los partos distósicos, prolongados o con dolor mal tolerado, debe realizarse luego de los 5 cm de dilatación. 
Control de salud fetal durante el parto: es un componente esencial en el cuidado del parto dado que puede alterarse aun en casos de partos normales y en gestaciones de bajo riesgo.
1. Observación del líquido amniótico: la transformación del liquido amniótico a meconial puede ser desde fisiológico hasta asociarse a muerte fetal intraparto y mortalidad neonatal. Su aparición en forma aislada no es signo de alteración en la vitalidad fetal. El meconio espeso tiene el peor pronóstico, ya que refleja una reducción del líquido amniótico y el meconio diluido no tiene valor predictivo. 
2. Control de la frecuencia cardiaca fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal como bradicardia <110 l/min, taquicardia >160 l/min, disminución de la variabilidad y desaceleraciones, pueden reflejar una alteración en la salud fetal. 
Hay 2 métodos de control: 
· La auscultación intermitente: método de elección para los partos vaginales de bajo riesgo, cada 30 minutos en el periodo diletante y después de cada contracción en el periodo expulsivo. Sus beneficios son su simplicidad y escaso costo. 
· Monitoreo eléctrico continuo: se realiza durante el trabajo de parto de alto riesgo. La sensibilidad de este método para descartar alteraciones de la salud fetal es alta pero su especificidad es baja. Se recomienda monitorización continua en alto riesgo, o trabajo de parto de bajo riesgo con las siguientes características:
· Presencia de líquido amniótico meconial.
· FCF anormal detectada por auscultación intermitente.
· Fiebre materna >38° o 2 determinaciones separadas > 37,5°.
· Sangrado vaginal.
· Necesidad de estimulación con oxitocina.
· Solicitud materna.
Alteraciones de la FCF:
· Causas de taquicardia fetal: taquicardia sinusal, aleteo, fibrilación, síndrome de Wolf-Parkinson-White, malformaciones, miocardiopatías, hipoxia fetal, deshidratación, amnionitis, fiebre materna, anemia fetal, hipotiroidismo, betamiméticos, parasimpaticolíticos.
· Causas de bradicardia fetal: hipoxia fetal, vagotonismo, bradicardia sinusal, betabloqueantes, hipoglucemia materna, hipotermia materna, bloqueo AV fetal, bloqueo anestésico, tumores cardíacos.
Bradicardia asociada a contracciones uterinas:
· Desaceleraciones variables (Dip 3): aparecen en cualquier momento durante el trabajo de parto o fuera del mismo. Son de aparición brusca y recuperación inmediata. Su causa principal es la compresión del cordón. La conducta ante este tipo de Dips es la observación. Acompañada a oligoamnios se recomienda amnioinfusión. Cuando su frecuencia de aparición es alta se recomienda monitorización continua por su asociación con la hipoxia fetal.
· Desaceleraciones precoces (Dip 1): asociadas con las contracciones uterinas. Su frecuencia desciende lentamente cuanto más intensa es la contracción, y se recupera cuando disminuye su intensidad. Su origen es atribuible a la estimulación refleja vagal generada por la compresión de la cabeza fetal en el canal del parto. Conducta expectante.
· Desaceleraciones tardías (Dip 2): relacionadas con las contracciones uterinas. Comienzan entre 15-60 segundos después del comienzo de la contracción y alcanzan el menor valor de FCF entre 15-60 segundos después del punto máximo de la contracción. Se recuperan después de la relajación completa del útero. Está relacionado con la disminución del aporte de oxígeno relacionado con las contracciones. Es de atención inmediata para corregir la situación de peligro fetal debido a la hipoxia.
PARTOGRAMA:
Representación gráfica de la evolución de la dilatación del cuello uterino y el descenso de la presentación a través del canal de parto. Se debe controlar la tensión arterial, pulso, frecuencia cardiaca materna y fetal, frecuencia de las contracciones uterinas cada 10 minutos, intensidad y duración de las contracciones uterinas, estado de las membranas ovulares, borramiento del cuello uterino, dilatación del cuello uterino, relación de la presentación fetal con el plano de Hodge, bradicardia asociada a las contracciones, medicación utilizada, etc.
1ER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: PERIODO DE DILATACIÓN
Evaluación del inicio del trabajo de parto
Los signos de comienzo de trabajo de parto son:
· Contracciones regulares (dolorosas o no)
· Reblandecimiento, centralización, borramiento y dilatación del cervix.
· La perdida del liquido amniótico o del tapon mucoso, acompañado de estrías sanguinolentas, no es un signo de comiendo de trabajo de parto. Es conveniente, frente a la duda, realizar un cortoperiodo de observación y un nuevo tacto a las 2 horas para evaluar cambios. 
Posición y movimiento: la posición supina reduce la intensidad de las contracciones y afecta el flujo sanguíneo en el útero, dado que su peso puede causar la compresión aorta-cava, reduciendo el flujo sanguíneo y comprometiendo así la condición fetal. 
En posición de pie y decúbito lateral izquierdo, las contracciones son de mayor intensidad y facilitan el progreso del trabajo de parto. La madre debe adoptar la posición que le parezca más cómoda, que le permita reducir el dolor. 
Examen vaginal: permite la evaluación del progreso del trabajo de parto, debe ser realizado siempre en condiciones de asepsia, con lavado de manos y uso de guantes estériles descartables. 
El tacto debe realizarse cuando sea estrictamente necesario, al comienzo se realizará cada 4 horas como lo recomienda el partograma. 
Hay situaciones en las cuales es necesario realizarlo con mayor frecuencia, por ejemplo: cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones disminuyen o ante la perdida repentina de liquido amniótico o cuando la embarazada refiere necesitar pujar o antes de la administración de la analgesia. No se recomienza tacto rectal. 
Control del progreso del trabajo de parto:
Una vez iniciado el trabajo de parto, este se encuentra detenido cuando (luego de 1 hora en la multípara y 3 horas en la nulípara con contractilidad normal y sin desproporción cefalopélvica), la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatación cervical permanece estacionaria. 
Una forma de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical es por medio de la utilización del partograma, con sus curvas de alerta. 
Estas curvas consideran la evolución de la dilatación cervical en diferentes condiciones maternas: 
· Paridad (nulípara o multípara)
· Posición materna (vertical u horizontal) 
· Estado de las membranas ovulares.
De la combinación de estas variables, se cuenta con 5 diferentes curvas de alerta que parte de los 4-5 cm de dilatación. 
Marca un límite externo (percentilo 10) de la velocidad de la dilatación cervical en función al tiempo. Permite alertar precozmente ante aquellos casos que insinúan un enlentecimiento del trabajo de parto, evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos, brinda tiempo suficiente para corregir la anomalía en el propio lugar o para referirla a un centro de mayor complejidad y constituye un resguardo legal. 
Manejo activo del trabajo de parto: amniotomía temprana e infusión de oxitocina 
Amniotomía: se recomienda realizar una vez alcanzada una dilatación de por lo menos 5 cm. Se debe utilizar un instrumento de punta roma para rasgar las membranas sin producir lesiones en el feto. Esto permite visualizar también las características del líquido amniótico, y permite la reducción de la duración total del trabajo de parto. Debe ser realizado en un ámbito con instalaciones que permitan realizar una cesárea de urgencia frente a complicaciones (procidencia del cordón, desaceleraciones tempranas de la FCF). 
Una hora después de haber realizado este procedimiento, se realiza tacto vaginal, si la dilatación avanzo menos de 1 cm se administra oxitocina (se asocia a mayor dolor y experiencia poco placentera). 
Esta practica debe reservarse para aquellos casos que presenten una evolución anormal del trabajo de parto. 
2DO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: PERIODO EXPULSIVO
Corresponde al periodo de expulsión del niño. Es necesario considerar vigilar cuidadosamente la condición fetal en este periodo. 
El pujo y el decúbito dorsal puede reducir la circulación útero-placentaria. 
El comienzo de este periodo esta dado por los siguientes síntomas: 
· La mujer siente presión en el recto, ya sea por la bolsa de aguas o por la presentación. 
· La dilatación es completa, aunque a veces la mujer siente la necesidad de pujar antes que esta se complete. 
Comienzo del pujo: Si el trabajo de parto se desarrolla normalmente, no se hará pujar a la parturienta si no lo desea. No se debe realizar presión fúndica (maniobra de Kristeller). Lo lógico es esperar que la mujer tenga la necesidad de pujar espontáneamente (se inicio el pujo al comienzo del 2do periodo o un poco antes, cuando la dilatación es completa). 
Posición materna: la posición semisentada (vertical) o en decúbito lateral tienen mayores ventajas que la posición de decúbito dorsal. La posición vertical es mas confortable, las mujeres refieren menos dolor y hay evidencias de menor trauma perineal y menos infecciones. 
Protección del periné: es recomendada con la siguiente maniobra, durante la expulsión colocar los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar y el índice, contacten con el ángulo perineal, mientras que la 2da mano aplica suave presión sobre la cabeza fetal, para controlar su expulsión. (es poco recomendada)
Desgarro perineal y episiotomía: el desgarro de 1er grado usualmente no necesita sutura, en cambio el desgarro de 2do grado, necesita analgesia y sutura. El desgarro de 3er grado, poco frecuente, requiere interconsulta con personal especializado, para prevenir la incontinencia fecal y las fistulas rectales. La episiotomía se realiza para prevenir desgarros perineales graves, pero hay evidencias que la episiotomía rutinaria, puede tener efectos perjudiciales. 
3ER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO: PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
La hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna. La incidencia de hemorragia postparto y retención de placenta, se encuentra aumentada cuando existen factores predisponentes, tales como:
· Embarazo múltiple
· Polihidramnios
· Complicaciones durante el trabajo de parto (prolongado, obstruido y parto instrumental).
Manejo activo del alumbramiento: se recomienda la administración rutinaria de oxitocina para prevención de la hemorragia postparto. En estos casos, se administra 10 UI de oxitocina en el momento de la salida del hombro anterior o luego del parto del RN, por vía intramuscular o endovenosa (venoclisis previamente colocada). 
Las drogas usualmente utilizadas en el 3er periodo son oxitocina y derivados de ergotamina, ambas disminuyen la perdida de sangre postparto. 
Las complicaciones de su uso son: nauseas, vomito, cefalea, HTA postparto y ocurre mas frecuentemente con los derivados de ergotamina. Además, el uso de esta última, se asocia con hemorragia intracerebral, infarto de miocardio, convulsiones y edema pulmonar. 
La evidencia disponible, sugiere que es mejor la utilización de oxitocina. 
El manejo activo comprende también la tracción del cordón umbilical y masaje uterino luego de la expulsión de la placenta. 
Clampeo del cordón: luego del nacimiento se espera hasta que el cordón umbilical deje de latir, lo que permite el pasaje de 80ml de sangre desde la placenta al RN, esto aporta 50 mg de hierro y reduce la frecuencia de anemias por déficit de hierro durante el 1er año de vida. 
El clampeo tardío, está indicado en:
· Madres Rh negativas sensibilizadas 
· Circular de cordón ajustada al cuello
· Sufrimiento fetal agudo con asfixia al nacer
En casos de madres Rh negativas sensibilizadas: para minimizar el pasaje de glóbulos fetales a la circulación materna, se liga inmediatamente el cordón solo del lado del RN, dejando escurrir la sangre del lado materno. Con esta técnica se reduce la transfusión feto-materna en un 53%. 
Examen de la placenta y las membranas: una vez eliminada la placenta, se debe proceder al examen minucioso en una superficie plana para reconocer su integridad. Se observa primero la cara fetal y luego la cara materna, la superficie desgarrada de la placenta es índice de retención parcial de cotiledones. El examen de la membrana comprende:
· La observación del orificio de rotura tratando de reconstruir la bolsa amniótica para evaluar la integridad de la misma. 
CUIDADOS POSTPARTO: ¡en las primeras 24 horas!
Control de los signos vitales de ambos, vigilar el sangrado y la retracción uterina. En puérperas con parto normal y sin factores de riesgopara hemorragia postparto, no se indicarán retractores uterinos orales. Si las perdidas persisten, masajear suavemente el fondo uterino para estimular la retracción del útero. 
En casos de perdidas que superen los 500ml, en 1er lugar se debe descartar desgarros cervicales y/o vaginales y luego utilizar oxitócicos inyectables. 
Administrar la vacuna doble viral (antirrubeola y antisarampionosa) a todas las puérperas. 
En madres Rh negativas no sensibilizadas con hijos Rh positivos, se administrará 300ml gammaglobulina anti Rh dentro de las 72 horas postparto. 
El único alimento que cumple con todos los nutrientes necesarios que requiere un organismo en rápido crecimiento y alta vulnerabilidad es la leche materna (lactancia en la 1era hora).
Se informará sobre los cuidados e higiene de la zona perineal, especialmente las que tengan episiorrafia, los mismos serán realizados con agua limpia, de adelante hacia atrás, en caso de dolor e inflamación se utilizaran analgésicos orales, paracetamol cada 8hs.
Se debe estimular a la deambulación y a ingerir alimentos para facilitar la diuresis y catarsis, y prevenir trombosis. 
Lactancia materna: 
Morbimortalidad Infantil: los beneficios más importantes consisten en:
· La prevención de afecciones como infecciones de las vías respiratorias 
· otitis media y otras 
· prevención de defunciones causadas por estas enfermedades durante los seis primeros meses de 
· Las tasas de mortalidad son menores entre lactantes amamantados en forma exclusiva que entre los amamantados en forma parcial 
· Varios estudios confirman que los niños amamantados sobresalen en pruebas de desarrollo intelectual y motor en comparación con los que no han sido amamantados. 
· Se ha demostrado la asociación entre alimentación natural y la disminución del número de enfermedades crónicas o no transmisibles como alergias, diabetes, hipertensión, cáncer y la enfermedad de Crohn
Morbimortalidad Materna: 
· La lactancia iniciada inmediatamente después del parto estimula la liberación de ocitocina, ayudando a la contracción uterina y reduciendo el sangrado post-parto. 
· Retrasa el regreso de la fertilidad, reduciendo de este modo la exposición a los riesgos asociados a cortos intervalos intergenésicos. 
· Ayuda a recuperar la silueta perdida por acúmulo de grasa en la cintura pelviana y mejora la autoestima materna. 
· A largo plazo las madres que amamantan tienen un riesgo menor de sufrir cáncer de mama o cáncer de ovario 
Condiciones e indicaciones para el alta:
La duración de la estadía hospitalaria post-parto, cuando no se presentan complicaciones, varía de 48 horas para el parto vaginal a 96 horas para la operación cesárea.
ATENCIÓN DEL PARTO DISTÓCICO
Se define como distócico aquel trabajo de parto dificultoso que se caracteriza por su progresión anormalmente lenta. 
Causas potenciales: 
Anormalidades de las fuerzas de expulsión (dinámicas): fuerzas uterinas de potencia insuficiente o mal coordinada para borrar o dilatar el cérvix (disfunción uterina) o esfuerzo muscular voluntario insuficiente durante la 2da etapa del trabajo de parto.
Anormalidades de la pelvis ósea materna (óseas): es la alteración del mecanismo de parto debido a las modificaciones en la pelvis (tamaño, forma e inclinación de la pelvis ósea materna). 
Estrecho pélvico superior contraído, es aquel cuyo diámetro anteroposterior mide 10cm, su diámetro transverso < 12 cm y su diámetro diagonal <11,5cm. 
La pelvis media contraída es mas frecuente que la anterior, es posible inferirla si las espinas ciáticas son prominentes, las paredes laterales convergen o es estrecha la escotadura sacro ciática. 
GRADOS DE ESTRECHEZ PELVIS SIMETRIA:
GRADOS DE ESTRECHEZ PELVIS ASIMETRICA:
Anomalías de la presentación, posición o desarrollo del feto (fetal): tamaño fetal excesivo (4.500 gramos- macrosómico), presentación de cara, presentación de frente, situación transversa (culo), presentación complicada por la presencia de un brazo o pierna con la cabeza fetal, hidrocefalia. 
Anormalidades de los tejidos blandos de las vías de reproducción que constituyen un obstáculo para el descenso fetal: miomas uterinos, tumores vaginales y cáncer de cuello uterino. 
Diagnostico de trabajo de parto distócico:
Trastorno de la fase activa:
· De prolongación: 
Nulípara: dilatación menor de 1,2 cm/h y/o descenso menor de 1 cm/h
Multípara: dilatación menor de 1,5cm/h y descenso menor de 2cm/h.
· De detención:
Nulípara o multípara: no hay dilatación en mas de 2 horas y/o no hay descenso en mas de 1 h.
Según consensos, no debe superar los 60 minutos en la nulípara sin analgesia epidural. En el caso de haberla, el plazo se extiende hasta 90-120 minutos. En las multíparas suelen ser plazos menores de 30 minutos.
La aceleración de este proceso puede obedecer a anomalías en la FCF o duración del periodo. Se pueden usar fórceps o extractores de vacío. Se prefiere el primero en caso de requerir rotación al extraer al feto, pero es más frecuente la producción de morbilidad materna. El segundo evita esa morbilidad materna, pero puede producir lesiones fetales de tipo hemorrágico superficial, o intracraneal.
Condiciones para el uso de fórceps: dilatación completa, presentación encajada, proporción pelvicofetal, membranas rotas, feto vivo o muerte reciente.
La morbilidad fetal por el uso de fórceps radica en no haber actuado a tiempo, o no haberse respetado las condiciones para su uso.
Distocia de hombros: es la dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal. Requiere maniobras para la extracción de los hombros además de la tracción descendente y la episiotomía. 
Consecuencias maternas: raras, pero hay mayor riesgo de hemorragias postparto por atonía uterina, laceraciones vaginales y del cuello uterino. 
Consecuencias fetales: el 25% se acompaña de lesiones fetales, la lesión mas frecuente es la del plexo braquial, luego las fracturas de clavícula y de humero, y la encefalopatía hipóxico isquémica con daño neurológico. 
Factores de riesgo: 
· Obesidad
· Diabetes
· Multiparidad
· Embarazo postérmino
· Forceps en plano medio
· Prolongación del 1er y 2do periodo del trabajo de parto
· RN macrosómico 
No puede predecirse ni prevenirse a pesar de existir los factores de riesgo, la cesárea planeada puede considerar para pacientes sin diabetes con pesos fetales > 5000gramos, o pacientes diabéticas con pesos fetales >4.500 gramos.
Tratamiento:
Solicitar ayuda: asistentes, anestesiólogo y pediatra, se efectúa un intento suave de tracción, drenar la vejiga si esta distendida.
La episiotomía extensa puede abrir espacio hacia atrás
Compresión suprapúbica inicial por ser una maniobra simple 
Maniobra de Mc Roberts: flexión bilateral del muslo sobre el abdomen materno.
Estas maniobras resolverán casi todos los casos de distocia de hombros, si fallan se intenta la maniobra de rotación o de Woods o el desprendimiento de hombro posterior. 
ALUMBRAMIENTO NORMAL 
Es el tiempo que transcurre entre el desprendimiento fetal y la expulsión de la placenta y las membranas ovulares (membranas y cordón). Suele durar entre 10-20 minutos.
Es el tercer tiempo del parto, tiene por objetivo la eliminación de la placenta y sus anexos ovulares. 
El proceso se divide en 4 tiempos:
1. Desprendimiento de placenta
2. Desprendimiento de membranas ovulares
3. Descenso de la placenta
4. Expulsión de la placenta
1. Desprendimiento de la placenta: el cuerpo uterino achica su volumen por
· Disminución del contenido 
· Contracciones uterinas que reducen el lecho placentario
El útero se retrae, el fondo uterino se hace umbilical, las contracciones uterinas son rítmicas, 1 por minuto y de intensidad de hasta 100 mmHg, indoloras. Las vellosidades de la placenta llegan a la mitad de la decidua esponjosa y se desprende. 
El desprendimiento de placenta comprende 2 mecanismos:
· Baudelocque-Schultz: 80% de los casos. Se inicia en el centro de la zona de inserción y produce hematoma retroplacentario.
· Baudelocque-Duncan: 20% de los casos. Se inicia en los bordes.