ARTRITIS REUMATOIDE

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Artritis Reumatoide 
La artritis reumatoide es una enfermedad articular 
inflamatoria autoimune crónica de etiología desconocida. 
Afecta de forma simétrica y centrípeta a las articulaciones 
sinoviales, aunque también interesa a otros órganos, por lo 
que se considera una enfermedad sistémica. 
La inflamación sinovial persistente destruye el cartílago 
articular, provoca erosiones en las epífisis óseas y en fases 
avanzadas deforma las articulaciones y causa impotencia 
funcional. 
 
Alvo primario: Sinovia ⇾ 
Sinovite cronica ⇾ Pannus ⇾ 
Deformidades irreversiveis 
Osteoartrite secundaria 
Erosao justa-articular 
Instabilidad 
Subluxacion 
Atrofia muscular 
 
Epidemiología 
❤ Predomina en mujeres 3:1 
❤ Áreas urbanas sobre las rurales. 
❤ Incidencia anual 25 casos por cada 100.000 habitantes. 
❤ Se presenta a cualquier edad, pero es más frecuente entre 
la cuarta y sexta década de la vida. 
 
Etiopatogenia 
La causa de la artritis reumatoide es desconocida. Se acepta 
que base genética constituye aproximadamente un 60% del 
riesgo de padecer la enfermedad, actuarían uno o distintos 
antígenos ambientales desencadenantes con resultado final 
de una reacción inflamatoria, perpetuada por mecanismos 
autoinmunitarios. 
Algunas bacterias y virus son los antígenos candidatos a ser 
el agente etiológico de la enfermedad, aunque, por el 
momento, no hay ninguna prueba definitiva de ello. 
 
Cuadro clínico 
Patrones de inicio 
El comienzo predominan las manifestaciones articulares, a 
las que pueden asociarse otros signos y síntomas generales 
como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. 
Desde las primeras semanas, la artritis interesa a una o varias 
articulaciones de manera simultánea o aditiva, y deforma 
lenta y progresiva se suman más articulaciones. 
La distribución inicia en las pequeñas articulaciones de 
manos en metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, 
muñecas, metatarsofalángicas de pies y rodillas, de forma 
bilateral y simétrica. 
La rigidez matutina al levantarse de la cama o después de un 
período de inactividad, especialmente si se prolonga más de 
1 h, es un síntoma muy común, indicativo pero no específico 
de la enfermedad. 
 
Fase de estado 
La sinovitis cursa con dolor con la presión o movilización, 
tumefacción articular a expensas de la inflamación e 
hipertrofia sinovial y del acúmulo de líquido articular, 
aumento de calor local sin enrojecimiento y disminución de 
la movilidad articular. 
Con la persistencia de la artritis aparece debilidad y atrofia 
musculares de forma precoz; 
En las manos es característica la atrofia de músculos 
interóseos y en las rodillas de los cuádriceps. 
La inflamación de las vainas tenosinoviales flexoras del carpo 
origina compresión del nervio mediano y es causa de un 
síndrome del túnel carpiano. 
 
Fase avanzada 
En fases avanzadas, especialmente si el tratamiento ha sido 
incapaz de modificar y controlar la artritis, aparecen las 
deformidades articulares como consecuencia de la 
destrucción del cartílago y epífisis articulares, alteraciones 
ligamentosas y tendinosas, atrofia muscular, retracción 
capsular, contracturas y subluxaciones. 
En las manos son características las siguientes deformidades 
articulares: 
❤ desviación cubital de los dedos, a menudo asociada a 
subluxación dorsal de las metacarpofalángicas; 
❤ dedos en cuello de cisne, debido a hiperextensión de las 
interfalángicas proximales asociada a flexión compensadora 
de las distales; 
❤ dedos en ojal, deformidad opuesta a la anterior debida a 
flexión de las proximales y extensión de lasdistales, 
❤ pulgar en Z 
 
AR Precoce: sinovite 
AR Avanzada: Erosao, 
deformidad, anquilose 
 
Deformidades: 
Cuello de cisne 
Casa de botao 
Dorso de camelo 
Dedo de martillo 
Pulgar en Z 
Atrofia de interosseo 
 
 
La astenia, la anorexia y la pérdida de peso son frecuentes 
desde las primeras fases de la enfermedad. La fiebre está 
presente en casos de inicio agudo y cuando surgen 
complicaciones sistémicas como serositis, vasculitis o 
infección articular o extraarticular. La pérdida de peso y la 
atrofia muscular conducen a la caquexia reumatoide. 
 
ó
Aparecen en 20-30% dos casos, habitualmente en pacientes 
con enfermedad grave y factor reumatoide positivo. 
Son subcutáneos y se localizan en zonas de roce o presión 
como el olécranon, tendones de la mano. 
Excepcionalmente pueden localizarse en vísceras como la 
pleura y el parénquima pulmonar (nódulos necrobióticos), 
pericardio, epicardio, anillos valvulares, páncreas y también 
se han descrito en laringe, esclerótica, coroides, meninges, 
médula espinal, pabellones auriculares, bolsas serosas, 
retroperitoneo, etc. Suelen ser indoloros, de consistencia 
firme, móviles o adheridos a planos profundos. 
 
Predominan en varones y consisten en: pleuritis, nódulos 
reumatoides, enf. pulmonar intersticial, bronquiolitis 
obliterante y, excepcionalmente, vasculitis pulmonar. 
El derrame pleural, uni- o bilateral, es la complicación más 
frecuente y aparece en algunos de los brotes de la 
enfermedad, en casos avanzados o de forma asintomática. 
El líquido pleural es un exudado con alto contenido en 
proteínas y valores elevados de LDH y adenosina 
desaminasa. 
Generalmente se resuelve en pocos meses pero, en caso de 
recurrencia o persistencia, requiere medidas especiales de 
tratamiento. 
 
í
Los enfermos con artritis reumatoide tienen mayor riesgo de 
enfermedad cardiovascular. La pericarditis se detecta en un 
30% de los pacientes mediante ecocardiografía y hasta en un 
50% en necropsias, aunque lo habitual es que sea 
asintomática; excepcionalmente evoluciona a una 
pericarditis constrictiva crónica o taponamiento cardíaco. 
 
La vasculitis reumatoide es indistinguible de la vasculitis 
necrosante de la poliarteritis nudosa. Ocurre en pacientes 
varones con enfermedad erosiva avanzada, nódulos, títulos 
altos de factor reumatoide e hipocomplementemia y denota 
peor pronóstico. 
 
La complicación más frecuente es la queratoconjuntivitis 
seca como componente del síndrome de Sjögren asociado a 
la enfermedad. 
La epiescleritis es transitoria y benigna. 
La escleritis se manifiesta con dolor intenso, lagrimeo y 
enrojecimiento ocular, puede evolucionar hacia una 
escleromalacia perforante y complicarse con endoftalmitis, 
glaucoma y pérdida de la visión del ojo. 
Se asocia a vasculitis y es indicativa de enfermedad grave 
 
ó
Las manifestaciones del sistema nervioso central son debidas 
a la compresión bulbar por luxación atlantoaxoidea o 
mielopatía por espondilitis cervical. Provocan cuadriparesia 
espástica, trastornos sensitivos desencadenados con los 
movimientos de la cabeza, alteraciones esfinterianas, 
pérdida brusca de conciencia y presencia del signo de 
Babinski. 
 
ó
La anemia es muy común; habitualmente se trata de una 
anemia normocítica y normocrómica propia de un trastorno 
inflamatorio crónico y no responde al tratamiento con hierro; 
si la tasa de hemoglobina es inferior a 9 g/L debe excluirse 
una ferropenia yatrogénica debida al tratamiento con AINE. 
Se conoce como síndrome de Felty la asociación de artritis 
reumatoide, neutropenia y esplenomegalia. Se acompaña de 
fiebre, adelgazamiento, pigmentación y úlceras cutáneas, 
neuropatía, vasculitis, adenopatías, serositis y 
trombocitopenia. Es una complicación infrecuente y 
acontece en pacientes con artritis reumatoide seropositiva y 
nodular. 
 
í
Las complicaciones renales debidas a la propia enfermedad 
son raras aunque se ha descrito glomerulonefritis mesangial 
y excepcionalmente vasculitis. Son más frecuentes las 
debidas al tratamiento con AINE, algunos 
inmunomoduladores. 
 
Exploraciones Complementarias 
 
á
Aunque no existe ninguna prueba diagnóstica específica, en 
dos de cada tres pacientes se detecta el factor reumatoide. 
Los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados 
constituyen un marcador diagnóstico y pronóstico de la 
enfermedad. 
Los anticuerpos antinucleares, generalmente de patrónhomogéneo, son positivos en el 25% de los pacientes, pero 
los anticuerpos anti-DNA son negativos. 
 
Factor reumatoide: menos especifico, puede ser negativo, 
pior prognostico. 
 
Anti-CCP: mais especifico, pode ser negativo, 
manifestaciones extra-articulares, pior prognosrico, no es 
util para acompanamiento. 
 
En las fases iniciales la radiología no aporta datos relevantes. 
La inflamación sinovial y la presencia de líquido articular se 
traduce en un aumento del tamaño y una mayor densidad de 
las partes blandas periarticulares. 
En fases más avanzadas, las imágenes osteolíticas progresan 
hasta interesar a toda la epífisis articular y aparecen 
subluxaciones. 
La destrucción ósea y la alteración capsular y ligamentosa 
originan pérdida de la alineación ósea. Ocasionalmente se 
observa una ligera esclerosis y Osteofitosis. 
Las erosiones son mucho más evidentes en las pequeñas 
articulaciones de manos y pies y se detectan hasta en un 70% 
de los enfermos al cabo de los primeros 2 o 3 años 
 
Alteraciones radiograficas: 
❤ Aumento partes moles 
❤ Osteopenia periarticular 
❤ Menos simetria espacio 
❤ Erosion justa articular 
❤ Deformidades 
❤ Subluxaciones 
❤ Anquilose 
 
Diagnóstico 
Aunque el diagnóstico de certeza no es difícil en el período 
de estado de la enfermedad, constituye un reto establecerlo 
en sus fases iniciales, en parte por la naturaleza inespecífica 
de la sintomatología. 
❤ Poliartrite simetrica – RM prolongada 
❤ PAIs elevada 
❤ Imagem compativel 
 
Descarte cuadros: infeciosos, metabolicos, 
medicamentosos, malignidad. 
 
 
No puede tenes otra explicacion plausivel 
Debe haber objetividad 
Ser cronica (al menos 6 semanas) 
A partir de 6 puntos. 
 
Osteoartrite primaria: envolvimento IFD, mecanica, RM 
fugaz, no acomete puno y metacarpofalanges, osteofitos 
(nodulos de Heberden e Bouchard). 
 
Artropatia de Jaccoud: frouxidao ligamentas, LES, 
reversibilidad. 
 
Artrite psoriatica: envolvimiento IFD, dactilite e entesite, 
historia personal/familiar de psoriase, psoriase ungueal, Rx 
“pencil incup”. 
 
Fibromialgia: dolor difusa, sono no reparador, transtono de 
humor, subjetivdad no edema de mano, VHS e PCR normales, 
Imagem no corrobora. 
 
Tratamiento 
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, disminuir la 
inflamación, prevenir la destrucción articular, mantener la 
capacidad funcional y controlar las complicaciones 
sistémicas. 
 
Treat to target: remision en 6 meses, baixa actividad 
Avaliacion trimestral: indice de atividad, ajuste terapeutico. 
 
DAS 28: dor, edema, nota del paciente, VSH/PCR. 
Remisao: DAS 28 <2,6 
Baixa actividad: DAS 28 <3,2 
 
Sintomaticos: corticoide (dose baixa), AINES 
 
DMARDs: sinteticos, alvo especifico, imunobiologico 
Metatrexate: inibidor da diidrofolato redutase, Semanal + 
Acido folico. 
Otros: Leflunomida, Sulfassalazina, Hidroxicloroquina 
 
Algaritimo del tratamiento 
Metotrezato (MTX) monoterapia, falla do tto troca por outro 
MMCDs ou terapia combinada com MMCDs 
preferecialmente MMCDbio (anti-TNF ou no). 
 
Caso clinico 
1. En cuanto a la artritis reumatoide, marque con T las 
afirmaciones verdaderas y con F las falsas. 
( ) Los anticuerpos anti-CCP (anticitrulina) son menos 
específicos que el factor reumatoide. 
( ) El derrame pleural, la esplenomegalia y la poliartritis 
asimétrica con predilección por las grandes articulaciones 
son características de la artritis reumatoide. 
( ) El inicio insidioso con rigidez matutina y artralgias son 
manifestaciones frecuentes y características. 
( ) Los nódulos subcutáneos ocurren en el 20% de los 
pacientes y se correlacionan con una menor seropositividad 
para el factor reumatoide. 
( ) Las manifestaciones extraarticulares que aparecen antes 
del inicio de la artritis son más comunes en pacientes con 
antecedentes de tabaquismo. Marque la secuencia correcta. 
A. F F V F V 
B. F V V F F 
C. V V F F F 
D. F V V F V