power fisio3

Vista previa del material en texto

Sistema renal
Nefrona: corpúsculo glomerular + sistema de túbulos
Corpúsculo glomerular
Sistema de túbulos
Tipos de nefronas según ubicación
NEFRONAS YUXTAMEDULARES: Poseen un Asa de Henle larga que produce una progresiva concentración de la orina primitiva a medida que desciende por el asa y su posterior dilución a medida que recorre el tramo ascendente, de manera que la orina que llega al túbulo contorneado distal (TCD) contiene menos NaCl que el plasma sanguíneo, es orina diluida o hipotónica con respecto al plasma. O sea que es una estructura fundamental para la formación de la orina.
Irrigación de la nefrona
Irrigación de la nefrona
Partes de la nefrona: glomérulo
Membrana de filtración glomerular: tres estructuras
Membrana de filtración glomerular
Fenestraciones del endotelio
Membrana basal
Podocitos 
Células mesangiales
Partes de la nefrona: túbulo contorneado proximal
Partes de la nefrona: rama descendente del asa de Henle
Partes de la nefrona: rama delgada y gruesa ascendentes del asa de Henle
Segmento fino: reabsorbe úrea y NaCl
Segmento grueso: reabsorbe Na a través del sistema de t. act. 2° NaKCl
Rama ascendente del Asa de Henle 
Detectan la concentración de NaCl en el filtrado del túbulo
Partes de la nefrona: mácula densa
Partes de la nefrona: túbulo contorneado distal
Partes de la nefrona: Túbulo colector cortical
ADH inserta transportadores en la membrana celular para promover reabsorción de agua y úrea
Partes de la nefrona: túbulo colector medular
IMPORTANTE!!! EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL CORTICAL ES MUCHO MAYOR AL FLUJO SANGUÍNEO RENAL MEDULAR 
La pobre vascularización de la MÉDULA renal, por donde el asa de Henle hace su recorrido de ida y vuelta hacia la corteza, genera las condiciones necesarias para que se produzca una GRAN CONCENTRACIÓN de sal (mayor cuanto más nos acercamos a la papila) en el intersticio de esta región debido a que NO “se lava” (esto produce el gradiente de concentración FUNDAMENTAL para que se pueda reabsorber agua y úrea en presencia de ADH) .
La elevada salinidad de la médula renal (hiperosmolaridad) va a permitir que se pueda concentrar la orina, cuando el cuerpo precise agua; esto sucederá en el último segmento tubular de las nefronas, el conducto colector, y siempre que haya ADH. EL AGUA INGRESARÁ A FAVOR DEL GRADIENTE DE CONCENTRACION A TRAVÉS DE LOS TRANSPORTADORES que se insertaron por acción de dicha hormona.
En ausencia de ADH, la pared de la porción terminal del Túbulo Contorneado Distal y toda la pared del túbulo colector son casi impermeables al agua. Esto sucede en caso de exceso de agua en el organismo que se compensa con la producción de un mayor volumen de orina hipotónica o diluida.
El déficit de agua en el organismo, sin embargo, estimula la secreción de la ADH; ésta hace que el último tramo de la nefrona sea permeable al agua y el agua difunde de la luz tubular hacia los capilares sanguíneos de la médula renal gracias al gradiente de salinidad generado por el asa de Henle. El resultado es la producción de un pequeño volumen de orina concentrada.
En la porción terminal del Túbulo Contorneado Distal y la porción inicial del Túbulo Colector Cortical, la reabsorción de Na+ sólo se produce de forma significativa en presencia de la Aldosterona.
En caso de disminución del volumen plasmático o descenso de la presión arterial se estimula la secreción de Aldosterona y la reabsorción de sodio (y consiguiente excreción de K y reabsorción de agua) ya que las células de la mácula densa detectan estos cambios y secretan renina que en una serie de reacciones estimula la secreción final de aldosterona. 
Formación de la orina: fases
Manejo renal de sustancias
SITUACIÓN PARA TRABAJAR DURANTE EL COLOQUIO
I. Miguel de 40 años, diagnosticado con una diabetes tipo II diez años atrás, concurre a la consulta. Su talla es de 1,70 m y su peso corporal 90 Kg. 
Hace 10 años todos los parámetros sanguíneos y urinarios estaban dentro de su rango de normalidad. En este período ha incrementado su peso en 25 Kg. Los nuevos controles realizados se encuentran en la tabla siguiente.
	Variable 	Valor normal 	Resultados 
	Uremia 	10-40 mg/dl	80 mg/dl
	Creatininemia 	0,8-1,2 mg/dl	2 mg/dl
	Glucemia 	70-110 mg/dl	150 mg/dl
	Ionograma sérico		
	Sodio 	135-145 mEq/l	140 mEq/l
	Potasio 	3,5-5 mEq/l	3,7 mEq/l
	Cloruros 	95-105 mEq/l	101 mEq/l
	Orina de 24hs		
	Diuresis 	1500-2000 ml	1600 ml
	Variable 	Valor normal 	Resultados
	Ionograma urinario		
	Sodio		34 mEq/l
	Potasio 	<30 mEq/l	10 mEq/l
	Proteinuria 		No detectable
	Albuminuria	<30 mg/día	95 mg/día
	Creatininuria 	0,9-1,8 mg/día	1,2 mg/día
	Glucosuria 		Negativa 
	Osmolaridad plasmática	280-300 mOsm/l	295 mOsm/l
	Osmolaridad urinaria		390 mOsm/l
1.	Defina clearance de una sustancia y su utilidad
El clearence de una sustancia es el volumen de plasma que contiene la cantidad de una determinada sustancia que es excretada por orina en una unidad de tiempo. Es una herramienta que permite estudiar distintas funciones renales. Se trata de un volumen virtual.
2.	Defina VFG. ¿Cómo puede obtenerlo?
La velocidad de filtración glomerular son los ml de plasma que se filtran a través de los 2 riñones en una unidad de tiempo. Se obtiene mediante el clearance de creatinina ya que se debe utilizar una sustancia que filtre libremente, que no se reabsorba ni que se secrete y que sólo sea depurada por el sistema renal. La mejor sustancia endógena para estas condiciones es la creatinina (sólo se secreta una pequeña porción de la misma). Valor normal: 125ml +-20 ml/min, 180 l/día
3.	Defina FPR. ¿Cómo puede obtenerlo?
El flujo plasmático renal son los ml de plasma que circulan a través de los dos riñones en la unidad de tiempo. Se obtiene mediante el clearance de ácido paraaminohipúrico (PAH) (mide flujo plasmático renal cortical)
4.	Calcule el clearance de creatinina a partir de los datos en tabla y obtenga su corrección por superficie corporal.
Cálculo del clearence de creatinina:
 El clearance renal de una sustancia X se calcula por la siguiente fórmula: concentración en orina de la sustancia(mg/ml) . Volumen minuto (ml/min)/concentración en plasma de la sustancia (mg/ml)=120 mg/dl x 1,11 ml/min/2 mg/dl = Clearence de creatinina sin corregir= 66,6 ml/ min (este valor se debe ajustar por la superficie corporal del sujeto en estudio).
La creatininuria es 1,2 g/l y la transformamos a 120 mg/dl para poder ingresarla en la fórmula y que coincidan las unidades.
El volumen minuto se calculó a partir del valor de diuresis (24h)=1440 minutos. En 1440 min Miguel orinó 1600 ml, esto significa que por minuto se produjo 1,11 ml de orina.
La creatininemia es 2 mg/dl. (Estos son los tres valores que se reemplazan en la fórmula)
La superficie corporal de Miguel es: 2 m2 (se calcula cruzando valores de talla y peso en la tabla de Dubois) 
Cálculo del clearence de creatinina corregido: 66,6 ml/min x 1,73 m2/2 m2= 57,6 ml/min
5.	Calcule la excreción de albúmina y exprésela por día y por mg de creatinina. ¿Qué importancia tiene la presencia de microalbuminuria?.
95 mg ----------1 l
 152 mg---------1,6 l(1600ml) por día se excreta esta cantidad de albúmina
1,2 g creatinina ----------1l
 1,92 g creatinina---------1,6l esta es la cantidad de creatinina que se excreta en orina por día
152 mg de albúmina -------- 1,92g creatinina
79,2mg de albúmina----------1g creatinina 
Por cada g de creatinina excretado se excretó 79,2 mg de albúmina esto indica que hay presencia de microalbuminuria ya que los valores normales de albúmina en orina son < 30 mg/g creatinina. Cuando están entre 30-300 mg/g creatinina se considera que hay presencia de microalbuminuria. Cuando se supera este rango la persona tendrá proteinuria detectable en orina.
La excreción de albúmina es un indicador temprano de nefropatías. Estaría indicando aumento de la permeabilidad a la albúmina (proteína plasmática de bajo PM) de la membrana de filtración a nivel de losglomérulos. O sea que la membrana está algo dañada y por eso permite el pasaje de esta sustancia a través de la misma.
	¿Cómo explica la ausencia de glucosuria en presencia de hiperglucemia?
No supera umbral renal ya que los transportadores alcanzan a reabsorber la glucosa del filtrado glomerular.
Defina Excreción Fraccional de una sustancia.
Porcentaje de una sustancia excretada por orina respecto de lo que filtró en el mismo tiempo
 EF% = Carga Excretada = Xo . Vm .100 = Cx / VFG . 100
 Carga Filtrada Xp . VFG 
Xo (concentración de x en orina), Vm (volumen de orina excretado), Xp(concentración de x plasmática) . VFG (volumen de filtrado glomerular)
¿Porque puede interesar solicitar la determinación de concentración de sodio urinario?. Obtenga la EF%Na. Qué estaría indicando el valor obtenido?
La concentración de Na determina la osmolaridad de la sangre. El balance del ion es importante para regular la volemia puesto que la misma se regula reabsorbiendo y excretando Na ya que cuando se reabsorbe Na al mismo tiempo se reabsorbe agua (el agua “acompaña” al sodio hacia el interior celular). Por este motivo en condiciones fisiológicas se elimina un porcentaje prácticamente despreciable respecto a lo que se filtró. 
Recordar que la osmolaridad se regula con la excreción y reabsorción de agua (mediante el sistema de ADH-sed) 
 EF% = [34 mEq/L / 120 mg/dl] x 100 = 0,405% (valor normal de excreción fraccional)
 140 mEq/L 2 mg/dl
34 mEq/l= concentración de Na en orina, 120 mg/dl=concentración de creatinina en orina, 140 mEq/l concentración de Na plasmática, 2 mg/dl concentración de creatinina en plasma
Es una excreción fraccional aceptable, el paciente no está perdiendo cantidades significativas de Na en orina. Su volemia estaría conservada
En un paciente diabético si no hay reabsorción total de glucosa en el túbulo contorneado proximal, ésta se convierte en una sustancia osmóticamente activa en la luz tubular que reduce la reabsorción de Na y agua a nivel del túbulo contorneado proximal. Se comporta como un diurético osmótico que lleva al paciente a una deshidratación. La glucosa suma a la osmolaridad y vuelve a la orina hiperosmótica por lo que evita que pase el Na a la sangre. Se reabsorbe menos porque el gradiente de concentración se ve afectado.
Independientemente de la naturaleza de cada soluto que se elimina, los riñones deben diariamente liberarse de una cierta cantidad de osmoles (500-600 mOsmoles) por día: cantidad relativamente fija de solutos que son producto del metabolismo basal. Aún en ausencia de ingesta de agua, o incluso ante pérdida neta de la misma, estos solutos, deben eliminarse por orina. Dependiendo de la situación fisiológica en que se encuentre el sujeto, exceso (diuresis acuosa) o déficit de agua corporal (antidiuresis), el organismo los eliminará con mayor o menor contenido de agua (produciendo una orina diluida o concentrada). 
Defina clearance osmolar, Tc y clearance de agua libre.
El clearence osmolar es el volumen de líquido en el cual se encontrarían disueltos en una solución isotónica con respecto al plasma, los solutos que se excretan por orina en un minuto. Constituye una medida de los solutos eliminados. Es el volumen de plasma que se libera de solutos por unidad de tiempo. El Clearance Osmolar en el hombre adulto es de 1 a 3 ml/min.
Únicamente cuando la orina es isotónica con el plasma, el Volumen total excretado por unidad de tiempo (Vm) es igual al Clearence osmolar. Recordar que osmolaridad plasmática=300 mOsm
El Clearence de agua libre corresponde a los ml de agua libre de solutos que se generan por la reabsorción activa de solutos a nivel de la rama ascendente del asa de Henle y la primera porción del tubo contorneado distal en 1 minuto y termina excretándose por orina. Se calcula cuando la persona está en diuresis acuosa (o sea que la osmolaridad de su orina es INFERIOR a 300 mOsm: menor a la del plasma). Cuando los riñones liberan el agua que se encuentra en exceso la orina será diluida y el ClH2O será una magnitud positiva (se excreta agua libre de solutos). Se dice que la orina es hipotónica con respecto al plasma. 
Cuando los riñones “ahorran” agua, la osmolaridad de la orina será mayor a la del plasma (orina concentrada) y el ClH2O será una magnitud negativa (se excreta solo el volumen mínimo de agua necesario para eliminar los solutos). Se dice que la orina es hipertónica con respecto al plasma. Significa que hubo reabsorción de agua libre en el túbulo colector. Esta reabsorción es mediada por la ADH y se cuantifica a través del Tc. Entonces, el T de colector corresponde a los ml de agua libre de solutos que se reabsorben a nivel del túbulo colector en un minuto por acción de ADH. Se calcula cuando la persona está en antidiuresis (o sea que la osmolaridad de su orina es SUPERIOR a 300 mOsm)
Calcule el Clearance osmolar, Cagua libre y/o Tc. ¿Qué explicación podemos dar sobre los valores obtenidos?
Aquí es importante observar que Miguel se encuentra en antidiuresis ya que su osmolaridad plasmática es menor a 300 mOsm/l (295 mOsm/l) por lo tanto debemos calcular Tc (no se calcula clearence de agua libre).
Cosm= 390 mOsm/l x 1,11 ml/min/ 295 mOsm/l = 1,47 ml/ min 
Tc= 1,47 ml/min – 1,11 ml/min = 0,36 ml/min
C osmolar está dentro de los rangos de normalidad. Como es un indicador de la excreción de solutos, podemos inferir que no está aumentada su eliminación por orina. Este dato coincide con la Excreción Fraccional de Na normal y la ausencia de glucosa en orina. Si la glucosa se excretara, el Cosm sería mayor porque aumentarían la cantidad de solutos excretados
. Calcule el porcentaje de agua filtrada que es reabsorbida a nivel tubular. 
Excresión Fraccional% H2O = Volumen minuto/ Clearence de creatinina= [ 1.11 ml/min/66,6 ml/min ] . 100 = 1,67% 
Recordar: Clearence de creatinina= Velocidad de filtración glomerular 
Graciela de 45 años con cáncer de mama se incorpora a un estudio clínico de investigación para valorar la eficacia de un nuevo fármaco antineoplásico. No tiene otro problema médico. 
Después de recibir la segunda dosis, le comenta a su médico que se marea cuando está de pie. Su presión arterial cae desde 145/80 a 110/70 cuando pasa de posición decúbito supino a la bipedestación (hipotensión ortostática). El análisis de orina revela la presencia de grandes cantidades de glucosa, bicarbonato, aminoácidos y fosfatos.
A partir de estos datos el médico sospecha que la droga ha inducido un daño a nivel renal. 
A.	¿Cual será la porción de la nefrona lesionada con mayor probabilidad?
La porción de la nefrona lesionada será el túbulo contorneado proximal ya que a ese nivel se reabsorbe glucosa, AA, bicarbonato, fosfatos
El médico atribuye la hipotensión ortostática de la paciente al descenso del LEC secundario a las pérdidas de sodio. Como respuesta a este descenso, ¿cual de los siguientes factores encargados de la regulación de la reabsorción de ClNa y agua de la nefrona va a aumentar? 
a)	Aldosterona: actúa sobre las células principales del túbulo distal aumentando la secreción de K y la reabsorción de Na a través de la ATPasa Na/K. Al reabsorberse Na también se reabsorbe agua ya que ésta lo “acompaña”.
b)	PNA
c)	Dopamina
d)	Presión en el capilar peritubular
Juan Carlos es un estudiante de bioquímica, en condiciones normales de salud, que se ofrece como voluntario para realizar pruebas de concentración y dilución de la orina. En cada situación se mide el volumen minuto urinario (Vm) y la osmolaridad de la orina y del plasma.
 a. Realiza una dieta seca durante 2 días. Luego recoge orina en un período de 4 hs.
 [Osm]u = 1100 mOsm/l [Osm]p = 300 mOsm/l Vm= 0,5 ml/min.
 b. Al completar la recolección de la orina y continuando con la dieta seca, se le administra un comprimido de furesemida y recoge nuevamente laorina por 4 hs.
 [Osm]u = 400 mOsm/l [Osm]p = 300 mOsm/l Vm= 15 ml/min.
 c. Al día siguiente Juan Carlos ingiere 2 l agua en un intervalo de 15 minutos, y recoge la orina durante 4 hs.
 [Osm]u = 30 mOsm/l [Osm]p = 300 mOsm/l Vm= 20 ml/min.
 d. Por la tarde Juan Carlos repite la prueba anterior pero ingiriendo un comprimido de furesemida mientras bebe el agua.
 [Osm]u = 150 mOsm/l [Osm]p = 300 mOsm/l Vm= 35 ml/min.
a)	Obtener el Clearance osmolar, C H2O libre o Tc en las 4 situaciones.
Cl osm = mOsm/l (orina) x Vm (ml/min)
 mOsm/l plasma
ClH2O = Vm - Closm (ml/min)
Tc H2O = Closm - Vm (ml/min)
1. C. osm = 1,83 ml/min Tc 1,33 ml/min
2. C. osm = 20 ml/min Tc = 5 ml/ min
3. C. osm = 2 ml/min C H2O libre = 18 ml/min
4. C. osm= 17,5 ml/min C H2O libre = 17,5 ml/min
b)	¿A qué situaciones de diuresis corresponden cada una de las pruebas?
1. Situación de antidiuresis
2. Situación de antidiuresis asociada con aumento de la excreción de solutos provocado por furesemida
3. Situación de diuresis acuosa
4. Situación de diuresis acuosa asociada a un aumento de la excreción de solutos provocado por la furesemida
c)	¿A que nivel dela nefrona está actuando la furesemida?
La furesemida actúa a nivel del Asa Gruesa Ascendente Henle bloqueando el cotransporte NaKCl2
d)	¿Como se pueden explicar los cambios en la osmolaridad de la orina y el volumen urinario al ingerir la furesemida?
La furesemida está impidiendo la formación del gradiente de osmolaridad corticomedular al bloquear la reabsorción de Na, con lo que aumenta la diuresis y disminuye la osmolaridad. Inhibe al simportador provocando natriuresis.
 El volumen minuto está aumentado en la primera situación ya que la furesemida impide la reabsorción de agua a pesar de estar en situación de antidiuresis. La osmolaridad de dicha orina es alta porque está inhibido el simportador. La ADH no puede actuar porque no existe el gradiente corticomedular que permita la ósmosis del agua hacia el plasma.
En el último caso la osmolaridad de la orina es menor ya que los solutos que se pierden en la misma están más disueltos porque la cantidad de agua que se está excretando es mayor. 
e)	¿Cuales son los valores extremos de la osmolaridad urinaria que se puede alcanzar en IV b y IV d?
300 mOsm/l ya que es el extremo tanto en los dos pasos.
f)	En las distintas situaciones examinadas, ¿se habrá modificado la velocidad de filtrado glomerular?. 
No, porque estas cosas no determinan la velocidad de filtración glomerular ya que se dan a nivel TUBULAR y para modificar la VFG deberíamos abordar eventos que ocurran a nivel GLOMERULAR. 
g)	Indicar en que situaciones estará aumentada la secreción de ADH, y en cuales estará disminuida.
1 y 2 Hay ADH porque hay antidiuresis, sin embargo en el segundo caso no influye su efecto porque hay ausencia del gradiente corticomedular.
3 y 4 No Hay ADH
Links de videos de apoyo para el estudio de este sistema:
https://www.youtube.com/watch?v=yj_QbY-o57k
https://www.youtube.com/watch?v=jdtUdYUiLJE
Para equilibrio ácido-base (siguiente clase)
https://www.youtube.com/watch?v=eNTzMP5VVnM
¡Muchas gracias por tu atención !