Caso Clinico 1

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DATOS DEL CASO CLINICO: Anamnesis del dolor
1. Fecha aparente del dolor: Ocho meses
2. Fecha real del comienzo: Tres años
3. Intensidad: terrible dolor al costado derecho
4. Causa aparente: comer fritada y taza de chocolate
5. Sitio del dolor: En el costado derecho, bajo las costillas, a la boca del estomago
6. Irradiación: Paleta derecha
7. Tipo de dolor: Intenso, Cólico
8. Síntomas acompañantes: Vomito verde, la orina color canela, color amarillento de los ojos, se acuesta del lado derecho y siente un peso
9. Relación con el tipo de alimentos: Fritada
10. Horario: Después de las comidas
11. Periodicidad: Ocho meses
12. Relación con el vomito: No le pasa el dolor
13. Relación con la orina: No hay, solo habla del dolor
14. Relación con la deposición: No hay 
15. Relaciones con las actitudes o decúbitos: Se recuesta de lado izquierdo algo le pesaba que iba de un costado a otro
16. Relación con los medicamentos: la enfermera que le puso la inyección intravenosa
17. Evolución: No hay
18. Estado actual; Sigue con dolor
1. ¿Están las respuestas a todas las preguntas a la anamnesis del dolor y si faltan cuáles son?
· ¿Cuando orina que le pasa al dolor?
· ¿Cuando hace la deposición que le pasa al dolor?
· ¿En las horas o días que siguieron cambio la forma del dolor
2. ¿Usted hubiera hecho otras preguntas mas y si es afirmativo cuales seria?
· ¿Como han sido sus deposiciones y cuantas veces al dia?
· ¿Cambia o disminuye el dolor al momento de las deposiciones?
· ¿Ha hecho deposiciones con sangre? ¿O negras como el carbón o la brea?
· ¿Se le ha hinchado el estómago? ¿Ha tenido muchos gases?
· ¿Las deposiciones de qué color han sido? ¿Y el olor? ¿Y la cantidad?
· ¿La defecación ha perdido color? ¿Se ha hecho blanca?
· ¿Qué le pasa al dolor después de la defecación?
· ¿Cuántas veces orina durante el dia? ¿Y durante la noche?
· ¿Tiene dificultades para orinar?
· ¿Qué le pasa al dolor después de la orina? 
· ¿Ha tenido dolores de cabeza?
3. ¿Puede traducir toda la terminología tradicional usada a la terminología técnica si ya puede escríbala?
	Terminología tradicional
	Terminología Técnica
	dolor a nivel del costado derecho, debajo de las costillas que correspondía a la boca del estómago
	Epigastralgia
	Dolor en la parte baja de la espalda 
	Lumbalgia
	Dolor en la paleta derecha
	Dorsalgia derecha
	Dolor sumamente intenso y aunque ya parecía que pasaba, sin embargo, otra vez se venía con más fuerza.
	Dolor tipo cólico 
	Vomito color verde
	Vomito bilioso
	La orina estaba como agua de canela
	Coluria
	Mis ojos están medios amarillos
	Ictericia
	Cuando me acostaba del lado izquierdo
	Decúbito lateral izquierdo
4. Aventúrense con una o más hipótesis sobre el origen del dolor y de toda las hipótesis desarrolle la fisiología, fisiopatología signos - síntomas y que exámenes complementarios pediría y el tratamiento.
COLELITIASIS
FISIOLOGÍA
La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno. Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar ocasionada principalmente por la obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una infección bacteriana 7
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FISIOPATOLOGÍA
Fisiopatología de la colecistitis (Cuadro)
Cada vez que una persona come sobre todo grasa la colecistoquinina hace que la vesícula se contraiga para abastecer la bilis necesaria para dirigir la grasa. Se contrae la vesícula sobre uno o varios cálculos esta reconoce la presencia de un cuerpo extraño entrando en un proceso de contracción espasmódicas a esto se le conoce como cólico biliar la idea de contracciones expulsar el cuerpo extraño, si es capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cístico, si es lo suficientemente pequeño pasa y sale de la vesícula, sino puede pasar por el cístico se impacta la salida de la vesícula 
La vesícula intenta seguir sacándolo, manteniéndolo en la salida, la mucosa alrededor del cálculo se edematisa dificultando mas la salida y el calculo no se mueve, cuando tenemos esta obstrucción empieza un proceso de inflamación activa, la vesícula tiene glándulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilatan y siguen contrayéndose.
Hipomotilidad de la vesícula biliar
· La vesícula biliar no es capaz de contraerse o la capacidad de movimiento esta disminuida.
· Esta falta de contracción la bilis se va almacenar y se concentra en la vesícula biliar
· El epitelio de la vesícula biliar es capaz de volver mas espesa a la bilis a través del moco vesicular, que absorbe cantidades importantes de agua y aumenta las cantidades de colesterol en la bilis9
· La falta de movimiento provoca que el colesterol se acumule en la bilis y esta de haga mas espesa y se forme el calculo
Aumento de la secreción de moco
· Aumenta la secreción de moco vesicular
· Este moco absorbe agua y aumenta el colesterol
· La hipersecreción de moco va absorbiendo mas agua y aumentan los niveles de colesterol, provoca que la bilis se espese y se endurece 
Obesidad
· Relacionada con el síndrome metabólico; la reserva y la secreción de las sales biliares van a estar normales pero lo que falla es el incremento de la secreción biliar de colesterol
· Colesterol esta incrementado, provoca un endurecimiento en la vesícula biliar y por lo tanto se crea un calculo en la vesícula biliar por el aumento de secreción de colesterol
Embarazo
· Porque afecta al vaciamiento vesicular; hay hipomotilidad, gracias a la progesterona y a los estrógenos
· Por el incremento de la secreción biliar de colesterol
Cálculos de colesterol
· Pueden llegar a ser de tamaños muy grandes
· Causas
5. Aumento en la ingesta de colesterol
6. Obesidad
7. Embarazadas
8. Sobresaturación de bilis con colesterol
9. Hipomotilidad de la vesícula biliar
10. Aceleración de nucleación de cristales de calcio
11. Hipersecreción de moco de la vesícula biliar
Cálculos pigmentarios
· Son de distintos colores
· Bilirrubina y calcio
· La diferencia es el tamaño, estos son mas pequeños y estos pueden alcanzar a medir hasta 1,5 cm máximo, son mas numerosos10
Existen distintos tipos de bilirrubina
· Producto de desechos de la sangre, los glóbulos rojos viven cerca de 120 días, después de cumplir este tiempo se inician a descomponer y la hemoglobina que tenían dentro se empieza a degradar, tenemos un grupo hemo y un grupo globina. 
· El grupo hemo pasa a ser biliberrina y posteriormente esta pasa a ser la bilirrubina 
Tipos 
1. Bilirrubina conjugada o directa. bilirrubina unida con el ácido glucurónico, se elimina por la orina. Se encuentra en la bilis posterior síntesis en el hígado
2. Bilirrubina no conjugada o indirecta. comprende la bilirrubina unida a la albúmina, no se elimina por la orina. Esta en el torrente sanguíneo 
Causas
· Síndromes hemolíticos crónicos: anemia hemolítica ( bilirrubina conjugada y son de color negro)
· Trastornos digestivos: resección ileal, fibrosis quística (bilirrubina conjugada, color negro)
· Infecciones biliares: por E. coli ( bilirrubina no conjugada, de color pardo)
SIGNOS
Se van a encontrar alteraciones variadas del perfil hepático que incluyeron principalmente:
· Elevación de las transaminasas
· Hiperbilirrubinemia leve: un nivel de bilirrubina directa mayor de 3 mg/dl a las 72 horas
· Elevación de enzimas hepáticas: aumento leve de la fosfatasa alcalina, amino transferasa y bilirrubina.
· Inflamación en el hipocondrio derecho11
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SINTOMAS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
La ecografía abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes de elección para detectar los cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%.
 La ecografía también muestracon exactitud la arenilla biliar. 
La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la colecistografía oral (que rara vez se indica en la actualidad, aunque es bastante precisa) pueden considerarse procedimientos alternativos. 
La ecografía por vía endoscópica detecta con gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría ser necesaria si los resultados de las demás pruebas son controversiales.13
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Análisis de sangre. El médico puede solicitar análisis de sangre para detectar signos de una infección o de problemas en la vesícula.
Una gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético sigue la producción y el flujo de bilis desde el hígado hasta el intestino delgado, y permite detectar obstrucciones. En la gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético, se inyecta un tinte radioactivo en el cuerpo que se une a las células que producen bilis, de manera que se pueda ver a medida que se desplaza junto con la bilis a través de las vías biliares.
Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales excepto cuando se desarrollan complicaciones. Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma incidental en estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada para otras causas. Entre el 10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en las radiografías simples.
TRATAMIENTO
Cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico
Cálculos asintomáticos: Conducta expectante
La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los costos y los riesgos de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un órgano que nunca causará una enfermedad con manifestaciones clínicas. No obstante, si surgen síntomas, debe indicarse la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), porque es probable que el dolor vuelva a aparecer y que se desarrollen complicaciones graves.15
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CIRUGÍA
La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.
La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión abdominal grande para la exploración directa del área, es una técnica segura y eficaz. Su tasa de mortalidad global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en forma electiva durante un período libre de complicaciones.
La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. El procedimiento emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones abdominales pequeñas y es menos invasivo que la colecistectomía abierta. El resultado es una convalescencia mucho más breve, con menos molestias posoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin aumento de la tasa de morbimortalidad. La técnica laparoscópica debe convertirse en un procedimiento abierto en el 2 al 5% de los pacientes, en general porque no es posible definir la anatomía biliar o porque no se puede manejar una complicación. En forma característica, la edad avanzada aumenta los riesgos de cualquier tipo de cirugía.
La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es menos útil para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica quirúrgica no genera problemas nutricionales ni limitaciones en la dieta. Algunos pacientes desarrollan diarrea, a menudo debido a que se desenmascara un trastorno de malabsorción de sales biliares en el íleon. La colecistectomía profiláctica sólo se justifica en pacientes asintomáticos con colelitiasis si poseen cálculos grandes (> 3 cm) o una vesícula biliar calcificada (en porcelana), dado que ambos trastornos aumentan el riesgo de desarrollar carcinoma de vesícula biliar.
DISOLUCIÓN DE LOS CÁLCULOS17
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En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico elevado (p. ej., debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad avanzada), los cálculos biliares podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares durante varios meses. Los mejores candidatos para este tratamiento son los pacientes con cálculos pequeños radiolúcidos (que tienen más probabilidades de estar formados por colesterol) en una vesícula biliar funcionante no obstruida (que se confirma con un llenado normal en la colegammagrafía o la colecistografía oral o si no se detectan cálculos en el cuello vesicular).
La administración de entre 4 y 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día o 3 mg/kg por vía oral 3 veces al día (8 a 10 mg/kg/día) de ácido ursodesoxicólico disuelve el 80% de los cálculos diminutos (< 0,5 cm de diámetro) en 6 meses. Los cálculos más grandes (la mayoría) se asocian con una tasa de éxito mucho menor, incluso con dosis elevadas de ácido ursodesoxicólico. No obstante, después de la disolución exitosa, vuelven a formarse cálculos en el 50% de los pacientes dentro de los siguientes 5 años. Por lo tanto, la mayoría de los individuos no se consideran candidato adecuado y prefieren la colecistectomía por vía laparoscópica. Sin embargo, el ácido ursodesoxicólico en dosis de 300 mg por vía oral 2 veces al día puede ayudar a prevenir la formación de cálculos en pacientes obesos mórbidos que pierden peso con rapidez después de una cirugía bariátrica o mientras reciben una dieta muy hipocalórica.
En la actualidad, no se dispone de métodos para fragmentar los cálculos (litotripsia de onda de choque extracorpórea) que ayuden a disolverlos y a eliminarlos en la vesícula biliar.