Examen fisico General

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Examen Físico General
- INTEGRANTES:
-Campaña Arias Winny Estefanía 
-Jordán Játiva María José
-Lara Lema Stefania Carolina
-Pilligua Rosero Jenniffer Isabel
-Tejada Romero Joselyn Dayana
-Palacios Mejía Camila Estefanía
-Díaz Ortega Gabriela Stefania 
-Albuja Brito María Anthonela
-Baño Cocha Johana Micaela
-Luje Tamayo Darla Karely
-Perugachi Tenezaca Adriana Roció 
-Morales Mina Vito Jadison
-Cabascango Alba Erika Mishell
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE OBSTETRICIA
HISTORIA CLINICA
Datos de Afiliacion
Paciente Johana Micaela Baño Cocha, de 21 años de edad, femenina, mestiza, soltera, estudiante universitaria de tercer semestre, no trabaja.
Nació y vive en Quito, sector de Guamaní, su dirección es calle Atahualpa y Sucre número 432 , teléfono 2693522, de religión católica y grupo sanguíneo ORH negativo.
Motivo de Consulta
Tos con flema y dolor de garganta
Enfermedad Actual
Paciente acude a consulta por presentar cuadro clínico de tos y dolor de garganta hace 24 horas. Refiere que estas mismas molestias tuvo hace 3 días por lo cual tomo paracetamol indicado por la farmacia sin encontrar mejoría alguna. 
Actualmente la tos es seca , frecuente y de una intensidad fuerte especialmente en la noche. La causa aparente es a haber tenido un fuerte cambio de clima de caliente a frio. 
No refiere tener síntomas acompañantes. Esta tos ha ido en aumento de igual manera el ardor y el dolor de garganta, para estas molestias tomo paracetamol recomendado por su madre, encontrando algo de alivio. Actualmente presenta las mismas molestias. 
Revisión de Aparatos y Sistemas
Preguntas Generales: Paciente presenta dolor, no presenta fiebre ,astenia, anorexia y se mantiene su peso.
Aparato Circulatorio: Paciente no refiere palpitaciones, ascitis, sincopes, lipotimias, palidez ,rubicundez y dolor en las piernas.
Aparato Digestivo: Paciente refiere halitosis, diarrea, tenesmo , demás sin patología aparente.
Aparato Urinario: Paciente refiere orinar 5 litros aproximadamente durante 5 veces al día y 1 una vez en la noche, no tiene molestias al orinar y el color es amarillenta.
Aparato Genital: Paciente no presenta prurito , ardor, maculas, pápulas, vesículas, secreciones.
Revisión de Aparatos y Sistemas
Mamas: Paciente refiere no presentar nudosidades ni secreciones.
Sistema Endocrino
Refiere mantener su peso corporal. Ausencia : de temblores en el cuerpo, edema, perdida de la consciencia, memoria, depresiones.
Órganos de los Sentidos
Visión: No presenta: miopías, ni astigmatismo, escotomas , lagrimeo, ardor ocular, distingue bien los colores.
Olfacción: Percibe bien los olores, presenta una rinitis alérgica. 
Auditivo: No presenta: ruido, secreciones, mareos, lipotimias.
Gusto: Si diferencia los sabores de los alimentos, no tiene dificultad al masticar, al tragar, tiene halitosis.
Tacto: Sensibilidad normal
Antecedentes Sociales y Económicos
Estado civil soltera, vive con su madre no conoce a su padre, tiene una hija, no mantiene relación con el padre de su hija. 
Cuenta con casa propia, de ladrillo, servicio básicos , alcantarillado, tiene 3 habitaciones; sala, cocina, comedor, tres baños, vive con 3 personas, cuenta con trasporte público, su madre trabaja de enfermera recibe 900$ mensuales, menciona tener una buena relación sus compañeros y familiares.
Hábitos
Paciente refiere alimentarse tres veces al día.
Rico en todos los grupos de alimentos, duerme 8 horas, 5 micciones al día, deposiciones 2 veces al día, hace ejercios 3 veces a la semana, no consume alcohol, no drogas, no fuma.
EXAMEN FISICO
Paciente ambulatoria, consciente ,orientada en tiempo espacio y persona, de piel blanca. 
Tensión arterial 120/80mmhg ,frecuencia cardiaca 70 x min, frecuencia respiratoria 20 x min, temperatura 37 °c , saturación de oxigeno 85%, peso 56 kilos , talla 1,53 , biotipo morfológico atlético.
CABEZA
Inspección: tamaño, forma, volumen, simetría normales. Cabello de implantación normal, largo, grueso de color castaño oscuro.
Palpación: no se encuentra dolor, cicatrices, irregularidades u otra patología. 
Cara
Frente: A la inspección se observa tamaño y forma de características normales 
Cejas: simétricas, sin alteraciones anatómicas de color normal, poco pobladas. 
Ojos: simétricos, agudeza visual normal, sin patologías aparentes.
Nariz
Inspección: Implantación normal, perfilada, de nariz pequeña, permeable, presencia de secreciones en mediana cantidad de color amarillo. 
Palpación: Frente, nariz y huesos paranasales, no presentan dolor. 
Boca: mediana, labios delgados de color rosado. Al interior se observa mucosas húmedas y rosadas. Amígdalas grandes, hiperémicas, con secreción amarillenta. Lengua geográfica, húmeda, de color rosado, tamaño y movimiento normal. Dentadura propia con presencia de caries dental en los dos primeros molares
Cuello
 Inspección: cuello simétrico de forma, tamaño y movimientos normales, en su cara anterior se observa fosa supraesternal, tráquea y cartílago cricoides normal, ausencia de cicatrices, lesiones cutáneas y nebus. 
Palpación: temperatura y sensibilidad normal, ganglios linfáticos no palpables, ausencia de dolor y tumoraciones. Tiroides no palpable de ubicación y movimientos normales.
Auscultación: ausencia de soplo carotideo. 
Tórax
Inspección: La caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración, se observa movimientos respiratorios toracoabdominal, la amplitud torácica igual en los dos hemitórax, frecuencia respiratoria 20 por minuto, biotipo morfológico atlético y estado nutricional adecuado. 
Palpación: temperatura, humedad, sensibilidad y elasticidad normales, no presenta dolor en cara anterior, posterior y laterales, cadenas ganglionares no palpables, expansión pulmonar de sus vértices y bases adecuados, sensibilidad torácica no dolorosa, vibraciones vocales o frémito de caracterices débiles y normales.
Tórax
Percusión: En la cara anterior del tórax; primero y segundo espacio intercostal se escucha sonoridad pulmonar, a nivel del corazón e hipocondrio derecho se distingue un sonido mate.
Auscultación: en la pared posterior del tórax a nivel pulmonar se escucha el murmullo vesicular, de igual manera en la pared anterior debajo de la región subclavicular. A nivel de la bifurcación de la tráquea encontramos la respiración bronquica y en la región subclavicular derecha y espacios interescápulo-vertebral se escucha respiración bronco-vesicular. A la auscultación de corazón no se escucha soplos ni arritmias cardiacas, frecuencia cardiaca 70/mint. 
Abdomen
Inspección: abdomen globuloso; se observa un proceso inflamatorio por presencia de cicatriz gruesa de aproximadamente 5cm de largo de color rojizo en hipocondrio derecho, además una cicatriz pequeña de un tamaño de 3cm de mejor evolución, ausencia de ombligo, movimientos respiratorios toracoabdominales largos y dolorosos.
Abdomen
Palpación: Presencia de movimientos intestinales, dolor levea nivel de región umbilical, puntos dolorosos abdominales negativos.
Percusión: Se escucha sonido timpánico en el epigastrio y mesogastrio. 
Auscultación: Se escucha ruidos hidroaéreos 
Sistema Renal
Inspección: columna lumbar de características normales, piel en armonía con el resto del cuerpo sin lesiones, abultamientos y depresiones. 
Palpación: A la palpación superficial y profunda riñones no palpables, puntos dolorosos costovertebral y costomuscular negativos, puntos ureterales posterior y medio e inferior negativos.
Percusión: puño percusión de zona lumbar negativa.
Auscultación: Ausencia de soplos a nivel de la arteria renal 
Sistema Musculo Esquelético
Columna Vertebral:
Inspección: Piel en armonía con el resto del cuerpo sin lesiones, abultamientos y depresiones. 
La columna cervical y lumbar presentan una lordosis fisiológica, en cambio la columna dorsal y sacro presentan una cifosis también fisiológica
Diagnostico
TRATAMIENTO
—ARISTOTELES
“La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica
GRACIAS
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