Infecciones de piel y partes blandas

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Infecciones de piel y partes blandas
CLASIFICACIÓN
· Localización
· Superficiales
· Epidermis
1. Impétigo, foliculitis
· Dermis 
2. Ectima, forúnculo, carbunclo, erisipela
· Tejido subcutáneo
3. Forúnculo, celulitis
· Profundas
· Tejido subcutáneo profundo
1. Fascitis necrotizante
· Músculo
2. Miositis
2. Piomiositis
· Presencia de pus	
· NO supurativas
· Impétigo, erisipela, celulitis y fascitis
· Supurativas
· Foliculitis, forúnculo y carbunclo
EPIDEMIOLOGÍA
· Más frecuentes en la edad preescolar y escolar, dado la actividad y el riesgo de presentar lesiones de piel
· Impétigo es la infección de piel más frecuente de la infancia y se observa con mayor frecuencia en los meses de verano
· Se puede producir y expandir en una familia por contacto físico estrecho
· Impétigo buloso, también altamente contagioso, se presenta en niños preescolares y en RN (en estos puede ser particularmente grave)
· Celulitis hay antecedente previo de una lesión o trauma como puerta de entrada, aunque no siempre es visible
· Foliculitis, forúnculo y carbunclo, dado que se relacionan a folículos pilosos, en general se presentan en niños mayores y adolescentes
· S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC)
· Gen de la leucocidina de Panton-Valentine
· Alto índice de sospecha en pacientes con falla de terapia habitual, antecedentes familiares de infecciones de piel a repetición, antecedentes de viajes a países con alta prevalencia de SARM-AC y en deportes de contacto
FISIOPATOLOGÍA
· Existe un equilibrio entre la flora residente, compuesta de MO NO patogénicos (Staphylococcus epidermidis entre otros) y la transitoria (patógenos como el S. aureus, estreptococos, Gram negativos de origen entérico y Candida spp)
· Pérdida de integridad de la piel permite la invasión de las capas inferiores por MO
· Lesiones agudas como cortes, picaduras de insectos, lesiones de varicela o presencia de catéter
· Lesiones crónicas como en la dermatitis atópica
· En ocasiones, se observa invasión por MO particulares como Gram negativos o Clostridium perfringens en relación a heridas de pie o heridas sucias
· Cuando hay lesiones en los pies, zona de alta humedad por el uso de calzado, no hay que olvidar la posibilidad de algunos gram negativos como P. aeruginosa
DIAGNÓSTICO
· La gran mayoría de las veces, el Dx es CLÍNICO
· En ocasiones, la ecografía puede ser de utilidad en clínica indeterminada
· Dx etiológico
· Tinción de Gram y cultivo aeróbico → infecciones profundas, supuradas o impétigo buloso
· Hemocultivos → sospecha de S. agalactiae o S. pneumoniae en celulitis	
· En sospecha de SARM-AC es indispensable cultivar las lesiones
· En fascitis necrotizante tomar hemocultivos y ,en pabellón, cultivos para anaerobios y cultivo corriente, dado que también pueden ser polimicrobianas, involucrando Gram negativos y anaerobios
· Complicaciones secundarias de S. pyogenes
· Glomerulonefritis (hasta 5%), 2 semanas después de la infección
· Fiebre reumática, menos frecuente
PREVENCIÓN
· Lavado de manos
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS NO SUPURATIVAS
IMPÉTIGO
· Epidermis
· S. aureus (CGP en racimo) y S. pyogenes  (CGP en cadenas)
· Impétigo buloso → S. aureus productor de toxinas exfoliativas
· Vesículas y costras alrededor de labios y nariz. Sin fiebre, sin dolor
· Lesión maculopapular eritematosa que rápidamente evoluciona a una pústula o vesícula. Se forma una placa costrosa de < 1 cm, redondeada, bordes irregulares, algo solevantada, con margen eritematoso. Secreción o costra mielicérica
· Linfadenopatía regional (cara, cuello o extremidades)
· Impétigo buloso
· Afebril, flictena que se decapita dejando una erosión dolorosa
· Aparición de pequeñas vesículas y luego bulas no dolorosas de > 1 cm
· Pueden tener contenido claro o purulento
· Las bulas se decapitan fácilmente por la fragilidad de los tejidos y exponen una base eritematosa y brillante
· Niños entre 2 y 5 años en áreas intertriginosas
· En RN, esta infección puede ser diseminada y producir síntomas sistémicos, condición denominada piel escaldada
· Tratamiento
· Mupirocina o ácido fusídico → Tratamiento local (tópico) si 1 lesión 
· Cefalosporina de 1°G → Terapia sistémica (oral) si ≥ 2 lesiones 
· También puede ser cloxacilina, pero cefadroxilo es c/12h y cloxacilina es c/6h 
· Clindamicina o cotrimoxazol → Sospecha/confirmación de SARM-AC
· Cefalosporina de 1°G o cloxacilina → Impétigo buloso
· En RN debe ser tto endovenoso (cefazolina) (HOSPITALIZAR)
ERISIPELA
· Puede llegar hasta dermis
· S. pyogenes
· Menos frecuente S. pneumoniae y, antes de la vacuna, H. influenzae tipo b
· Fiebre, eritema, calor local, dolor SUPERFICIAL a la palpación, bordes bien delimitados
· Placa eritematosa brillante, de bordes definidos y solevantados. La piel se palpa caliente, sensible y tiene aspecto de piel de naranja. Compromete más frecuentemente la cara y las EEII
· En general el paciente está febril y con CEG
· Tratamiento
· Cefalosporina de 1°G o penicilina, completando la terapia con amoxicilina
· Si tto EV, se prefiere PENICILINA para S. pyogenes
CELULITIS 
· Dermis y tejido subcutáneo
· S. aureus y S. pyogenes
· S. aureus si lesión supurativa localizada con puerta de entrada
· S. pyogenes si rápida progresión (AGRESIVO), compromiso sistémico (taquicardia, CC) o HDN, linfangitis
· Exantema escarlatiniforme indica presencia de S. pyogenes
· Mecanismo es diseminación hematógena (menos frecuente puerta de entrada)
· Menos frecuentemente, la celulitis puede producirse por una bacteriemia
· S. agalactiae (SGB) en RN
· S. pneumoniae y, antes de la vacuna, H. influenzae tipo b
· Fiebre, eritema, calor local y dolor a la palpación PROFUNDA
· Lesión localizada eritematosa con aumento de la temperatura. Respecto a la erisipela la placa es más pálida, menos solevantada, menos dolorosa y de bordes menos definidos 
· En RN, puede darse en el contexto de enfermedad tardía por S. agalactiae y comprometer en forma unilateral la cara, la zona submandibular, inguinal y escrotal
· Puede producirse por contigüidad como en la celulitis preseptal u orbitaria secundaria a una sinusitis (patología no abordada en este capítulo)
· Tratamiento
· Lactantes se hospitalizan SIEMPRE
· Cefalosporina de 1°G o (penicilina + cloxacilina) → CON puerta de entrada (historia de lesión o trauma)
· Se podría dar cefazolina si NO hay puerta de entrada y se sospecha S. pyogenes
· Cefalosporina de 3°G → SIN puerta de entrada o periorbitario (HOSPITALIZAR y HEMOCULTIVAR)
· Cubre MO de OMA y sinusitis (S. pneumoniae). NO cubre S. aureus
· Amikacina o ciprofloxacino → Compromiso del pie (ampliar la cobertura para Gram negativos, en particular, P. aeruginosa)
FASCITIS
· Tejido subcutáneo hasta la fascia muscular
· S. pyogenes
· Clostridium perfringens
· Polimicrobianas, especialmente en adultos
· Fiebre, aumento de volumen, dolor intenso, signos de infección sistémica (compromiso HDN)
· Enfermedad rápidamente progresiva, fulminante y de alta mortalidad. El paciente está febril y tóxico, con gran CEG. Puede desarrollar un shock tóxico con compromiso multiorgánico. Es característico observar una desproporción entre el dolor expresado por el paciente y el tamaño de la lesión cutánea primaria (edema y sutil eritema). Frecuentemente se comprometen las extremidades
· Posteriormente cambios más evidentes como flictenas, equimosis y necrosis
· Al explorar quirúrgicamente, se aprecia un compromiso de la fascia y en ocasión de la musculatura, dando salida a un mal olor y tejido de aspecto necrótico
· Lesiones por VARICELA o quemaduras pueden favorecer la fascitis necrotizante
· Se ha descrito además una asociación entre la infección por varicela y el uso de ibuprofeno con el desarrollo de infección por S. pyogenes
· Hemocultivos SIEMPRE
· Imágenes para evaluar extensión/profundidad (NO siempre necesarias)
· Tratamiento
· ATB endovenoso (HOSPITALIZAR)
· Penicilina + clindamicina → en los niños (S. pyogenes)
· Penicilina + clindamicina + cloxacilina → si NO se puede diferenciar de Piomiositis o se sospecha S. aureus
· Manejode soporte
· Inmunoglobulina IV si shock tóxico por S. pyogenes
· Cirugía precoz
· Aseo quirúrgico → debridar tejido necrótico y explorar compromiso profundo
PIOMIOSITIS
· S. aureus (más frecuente)
· S. pyogenes menos frecuente
· S. pneumoniae muy raro
· CK puede estar normal
· Tratamiento 
· ATB endovenoso (HOSPITALIZAR)
· Cloxacilina o Cefazolina
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS SUPURATIVAS
FOLICULITIS
· Inflamación de un folículo piloso y tejido adyacente (epidermis)
· S. aureus
· En relación a piscinas, Gram negativos, en particular P. aeruginosa
· Eritema, sin fiebre
· Pápula eritematosa perifolicular, donde aparece una pústula amarillenta en el centro del pelo rodeada por halo inflamatorio. Al desecar la pústula deja una costra
· Tratamiento
· Drenaje ambulatorio
· ATB
· Cefalosporina 1°G o cloxacilina
· Amikacina o ciprofloxacino → Sospecha de Gram negativo 
· Cotrimoxazol o clindamicina → Sospecha clínica de SARM-AC
· Vancomicina → Sospecha de SARM-AC y lesión grave o compromiso sistémico
FORÚNCULO
· Nódulo/absceso inflamatorio más profundo con edema del tejido adyacente (epidermis, dermis y tejido celular profundo)
· S. aureus
· En relación a piscinas, Gram negativos, en particular P. aeruginosa
· Dolor, eritema y aumento de volumen
· Nódulo eritematoso en relación a algún capilar, sensible, con aumento de la temperatura, una pústula o necrosis. Se puede observar una linfangitis asociada
· Tratamiento
· Drenaje en pabellón
· ATB
· Cefalosporina 1°G o cloxacilina
· Amikacina o ciprofloxacino → Sospecha de Gram negativo 
· Cotrimoxazol o clindamicina → Sospecha clínica de SARM-AC
· Vancomicina → Sospecha de SARM-AC y lesión grave o compromiso sistémico
CARBUNCLO
· Varios forúnculos comunicados. Se asocia a síntomas sistémicos.
· S. aureus
· En relación a piscinas, Gram negativos, en particular P. aeruginosa
· Tratamiento
· Drenaje en pabellón
· ATB
· Cefalosporina 1°G o cloxacilina
· Amikacina o ciprofloxacino → Sospecha de Gram negativo 
· Cotrimoxazol o clindamicina → Sospecha clínica de SARM-AC
· Vancomicina → Sospecha de SARM-AC y lesión grave o compromiso sistémico
Cefalosporinas de 1°G 
· Cefadroxilo es VO
· Cefazolina es EV
HOSPITALIZACIÓN
· Infecciones superficiales complejas
· Impétigo buloso (se comportan como gran quemado)
· Erisipela
· Celulitis complicada
· Infecciones profundas
· Fascitis necrotizante
· Piomiositis
· Sospecha de infección por S. pyogenes
· Varicela reciente
· Exantema escarlatiniforme
· Rápida progresión
· Compromiso hemodinámico