SEMIOLOGIA GINECOLOGICA

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SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA
ANTECEDENTES MÉDICOS Y QX 
· Historia social: ocupación 
· Antecedentes Mórbidos: HTA, DM, Hipotiroidismo, etc. 
· Medicamentos 
· Antecedentes Qx 
· Generales (Apendicectomía – Colecistectomía) 
· Gineco-obstétricos (quiste ovárico, mioma, lesión anexial, cesárea, esterilización quirúrgica, legrados uterinos) 
· Complicaciones de estas cirugías 
· Antecedentes familiares: enfermedades crónicas, cáncer (mama, ovario o colon), trombofilia, etc. 
· Alergias 
· Hábitos (TBQ, alcohol, drogas) 
 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS 
· Edad: orienta hacia distintas hipótesis diagnósticas 
· Estado civil: pareja estable y si no averiguar el número de parejas sexuales
· Fórmula obstétrica (FO): Fórmula de 5 dígitos (UC)  
· Embarazos de término (≥ 37s) / embarazos de pretérmino (< 37s) / abortos espontáneos / abortos provocados / hijos vivos 
· Si tuvo gemelos de pretérmino: 01002 
· Si adoptó: 00001 
· Embarazo ectópico se puede considerar como aborto espontáneo (00100)
· Se puede consignar aparte (esto se recomienda) 
· Consignar vía de parto (cesárea, fórceps, vaginal) y temporalidad de los partos vaginales. Si hubo complicaciones en el embarazo o en el parto 
· Fecha de última menstruación (FUM): Primer día de la última menstruación 
· Menstruaciones  
· Días de duración (en letra romana) e intervalo entre cada ciclo (en número arábigo)
· Ejemplo: IV/30 
· Dolorosa o no 
· Abundante o no 
· Presencia de coágulos 
· Síntomas asociados: disquexia, diarrea, náuseas, etc. 
· Método anticonceptivo (MAC): cuál, desde cuándo, y si lo usa bien 
· Actividad sexual (activa o inactiva) e identificar conductas de riesgo de adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) 
· Papanicolaou (PAP): Fecha de última toma y resultado de citología
· Test de VPH: Fecha, resultado (+) o (-) y si se genotipificó para virus 16 y 18 
· Vacuna contra el Virus Papiloma Humano (VPH): estado de vacunación y cuál vacuna recibió. Gardasil, Cervarix o Gardasil nonavalente 
· Mamografía/ Ecografía mamaria: Fecha de última toma e informe Rx (BI-RADS) 
 
VOCABULARIO GINECOLÓGICO 
· Paridad: número de hijos que ha parido la mujer  
· Nulípara, Primípara (multípara de 1 (M1)), Multípara (1 o más partos) 
· Gestas: número de embarazos cursados por la mujer 
· Nuligesta, Primigesta (primer embarazo), Multigesta 
· Independiente si dichos embarazos llegaron a término o no 
· Ej: Haber tenido solo 1 aborto, es considerada nulípara y primigesta 
· Menstruación 
· Eumenorrea: Menstruación de intervalo y duración normal (ciclos de 28 +/- 7 días y que duran hasta 7 días) 
· Amenorrea: Ausencia de menstruación > 90 días, o por un tiempo mayor a la duración habitual de 3 ciclos menstruales 
· Primaria: Nunca ha tenido menstruaciones 
· Secundaria: De un momento a otro dejó de tener menstruaciones
· Dismenorrea: Dolor asociado a la menstruación (leve, moderado o severo) 
· Hipermenorrea o menorragia: Menstruaciones abundantes que conservan la ciclicidad y duración en número de días (variabilidad normal de +/- 2 días) 
· Hipomenorrea: Menstruación escasa en cantidad que mantiene su ciclicidad 
· Spotting: Goteo intermenstrual 
· Metrorragia: Sangrado irregular fuera del ciclo, anormal y sin ningún patrón reconocible. Puede o no ser abundante 
· Menometrorragia: Menstruación que se prolonga > 7 días 
· Oligomenorrea: Ciclos más largos de lo normal, entre 35-90 días 
· Polimenorrea: Ciclos más cortos, < 21 días 
Sangrado Uterino Anormal (SUA) (Sistema 1 Nomenclatura FIGO 2007) 
p5-95 según estadísticas de estudios poblacionales grandes 
NO logró determinar variaciones culturales, étnicas y geográficas 
La recomendación es eliminar la larga lista de terminología derivada del latín y griego, como menorragia, metrorragia, hipermenorrea o metrorragia disfuncional en mujeres en edad fértil.  
Sangrado Uterino Anormal: cualquier desviación del patrón de sangrado uterino normal en mujeres NO embarazadas, en edad fértil más allá de la menarquia y que dura al menos 6 meses. NO incluye el Sangrado anormal del tracto reproductivo (consecuencia de patología del tracto reproductivo inferior). 
El 2011 se publica un sistema para clasificar las causas de Sangrado Uterino Anormal de mujeres en edad reproductiva y no embarazadas (Sistema 2 Nomenclatura FIGO, PALM COEIN). Esta se logra con una evaluación simple basada en la historia médica, exámenes de laboratorio, técnicas de Ultrasonografía (ECO TV - histerosonografía) y/o histeroscopia 
 
· Coito 
· Dispareunia: Dolor durante la relación sexual 
· De penetración: Por falta de lubricación. Habitualmente de causa psicosomática 
· Profunda: Habitualmente de causa orgánica (endometriosis, cicatrices vaginales) 
· Vaginismo: Espasmo vaginal involuntario durante la relación sexual que impide el coito y que provoca dolor (dispareunia) 
· Sinusorragia: Sangrado genital durante o posterior a la actividad sexual coital 
· Vocabulario Quirúrgico 
· Anexectomía/salpingo-ooforectomía: Extirpación de la trompa uterina y ovario (especificar unilateral (y de qué lado) o bilateral) 
· Conización: Se extirpa una zona del cuello del útero, incluyendo toda la zona de transformación, en forma de un cono 
· Patología cervical: lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial) o cáncer en estados muy iniciales 
· Distinguir si fue cono frío (bisturí) o cono LEEP con asa electroquirúrgica (Loop Electrosurgical Excision Procedure) 
· Legrado uterino: Raspado del contenido de la cavidad uterina (endometrio, restos de aborto) 
· Histerectomía: Extirpación del útero, con o sin salpingo-ooforectomía. Puede ser por laparotomía, laparoscopía o vía vaginal 
· Total (cuerpo uterino y cérvix) 
· Subtotal (solo el cuerpo uterino) 
· Radical (cuerpo uterino, cérvix y tejido parametrial) 
· Miomectomía: Extirpación de uno o más miomas. Deja una cicatriz uterina según su ubicación. Puede ser laparotomía, laparoscopía y/o resectoscopía 
· Plastía: Corrección del piso pélvico en prolapso. También se denominan colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto) 
· Salpingectomía: Remoción, total o parcial, de una trompa 
· Salpingostomía: Incisión lineal sobre una trompa para remover embarazo tubario 
· Salpingoligadura: Ligadura de trompas uterinas 
· Traquelectomía: Remoción quirúrgica de la totalidad del cuello uterino 
· Resectoscopía: Resección de tejidos (pólipos o miomas submucosos) con un asa electroquirúrgica, bajo visión endoscópica de la cavidad uterina 
 
EXAMEN FÍSICO 
· GENERAL 
· Sobrepeso u obesidad, HTA, signos de resistencia a la insulina, etc. 
· MAMARIO 
· 50% de los casos de Ca de mama en mujeres > 50 años y 71% de los casos de Ca de mama en mujeres < 50 años son detectados por ellas mismas 
· Auto-examen mamario aumenta las tasas de diagnóstico de enfermedad benigna de la mama (Falsos positivos) y es inefectivo en reducir las tasas de mortalidad por cáncer de mama 
· Actualmente se recomienda la autoconciencia de sus mamas, en cuanto a apariencia normal y sensación de sus mamas 
· NO incluye una recomendación para que las mujeres se examinen los senos de manera sistemática o rutinaria 
· Signos y síntomas del cáncer de mama (dolor, nódulo, secreción anormal del pezón o enrojecimiento) 
· Examen clínico de mamas  
· Detecta un porcentaje pequeño (2-6%) de lesiones malignas invasoras que NO se ven a la mamografía o en mujeres jóvenes que NO participan aún del tamizaje con mamografía 
1. NO hay evidencia de que los resultados de los pacientes mejorarán con la detección de estos casos 
· Cada 1-3 años en mujeres entre 20 y 39 años 
· 1 vez al año en > 40 años 
· Momento ideal para hacerlo es justo después de la menstruación 
· Búsqueda de nódulos, alteraciones en la piel y presencia de galactorrea 
· Debe incluir: 
6. Inspección visual que se realiza con la paciente sentada en la orilla de la camilla con las manos en cintura (asimetrías) 
6. Palpación de linfonodos supra e infraclaviculares y axilares, con la paciente sentada y el brazo afirmado o soportado por el examinador). Es normal palpar unoo varios linfonodos < 1 cm 
6. Palpación mamaria: en supino con una mano sobre su cabeza 
· Descripción y Anotación de Hallazgos 
7. Preciso y conciso, en lenguaje médico adecuado  
7. Anormalidades deben ser descritas si es de mama derecha o izquierda, posición del reloj o de los 4 cuadrantes, distancia de la areola y tamaño 
· GINECOLÓGICO 
· Requiere privacidad, debe indicarle a la paciente que en el baño se retire su ropa interior, que vacíe la vejiga y se cubra con una bata 
· Debe contar con sabanilla limpia (para cubrir pelvis), buena iluminación, guantes, lubricante (gel o vaselina), espéculos (distintos tamaños y tipos), pinzas (Bozeman, Pozzi, Foerster), tórulas de algodón, elementos para tomar PAP (porta objeto, espátula de Ayre, citobrush o cotonito, laca o citofijador) 
· INSPECCIÓN DE GENITALES EXTERNOS 
· Guante en la mano NO hábil 
· Inspeccionar región vulvar, vaginal y perianal 
· ESPECULOSCOPÍA 
· Avisar a la paciente que el instrumento puede encontrarse algo frío 
· Abrir los labios menores con los dedos pulgar, índice y medio de la mano NO dominante (mejora la inspección del introito y evita el atrapamiento de los labios menores y vellos púbicos) 
· Técnica de especuloscopía 
3. Introducir el espéculo con la mano derecha (dominante), de forma oblicua o paralela, progresando hacia horizontal. Puede asociarse a molestias o leve dolor 
3. Una vez introducido, presionar con la paleta posterior hacia la parte posterior de la vagina (para cuello visible en el centro) 
3. Al visualizar el CU, el espéculo debe atornillarse para fijarlo 
3. Al retirar el espéculo, desatornillar manteniendo las paletas abiertas hasta dejar de rodear el cuello uterino.  
3. Cerrar las paletas y terminar de extraer el espéculo 
· Palpación 
· TACTO VAGINAL (TV) BIMANUAL
1. Mano hábil debe palpar sobre la región abdominal, permitiendo definir la forma y posición del cuerpo uterino: 
1. Ante-verso-flexión (AVF) 
· Cuerpo uterino se palpa con dedos vaginales en fórnix anterior y la mano hábil en el abdomen 
1. Retro-versoflexión (RVF) 
· Cuerpo uterino se palpa con dedos vaginales en fórnix posterior y presionando el abdomen (además el cuello se ubica hacia anterior) 
1. Indiferente 
· NO encuentra el cuerpo uterino en ninguna orientación  
1. Mano NO hábil (dedos vaginales) evalúa: 
2. Características del cuerpo uterino (pared irregular por presencia de miomas, tamaño, consistencia) 
2. Cuello uterino, fórnices y pared vaginal  
2. Evaluar anexos y presencia de tumores anexiales 
 
· Tacto recto-vaginal  
. NO forma parte del examen de rutina 
. El tacto se realiza con la mano NO hábil, con el dedo índice en vagina y el dedo medio en recto (entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginal) y la mano hábil en el abdomen. Se usa principalmente en pacientes con cáncer ginecológico, permite evaluar extensión de la enfermedad en la pelvis a los ligamentos cardinales de Mackenrodt y parametrios, la tabla ósea y el fondo saco de Douglas 
· Tacto bimanual combinado 
. La mano hábil en la región abdominal y la mano NO hábil, con el dedo índice en el recto 
. Se usa en mujeres vírgenes o con importante atrofia vaginal 
 
Camilla Ginecológica 
· Paciente debe estar en posición ginecológica o de litotomía 
· Pies en los estribos (idealmente que NO se saque los zapatos) 
· Apoyo glúteos en el borde de la camilla y deje caer las rodillas a los lados  
· Es importante que la cama tenga una bandeja para contener fluidos 
· Especuloscopía: ginecólogo se sienta frente a la vulva, acomodando la lámpara y la altura del asiento para permitir una correcta visualización 
· Tacto vaginal: con la mano NO hábil, apoyando el pie ipsilateral sobre el escalón de la camilla y el codo correspondiente sobre el muslo mientras realiza el tacto 
 
ESPÉCULOS 
· Graves: espéculo clásicamente utilizado 
· Cusco: tiene forma de pico de pato. Es más cómodo y anatómico 
· Desechable: es transparente. Permite ver más fácil las paredes vaginales y evaluar presencia de lesiones 
· Collins: Da más espacio, es mejor para maniobras y uso de pinzas 
 
PINZAS 
· Pozzi 
· Permite pinzar el cuello uterino 
· Se usa para fijar el cuello y poder introducir distintos instrumentos (histerómetro, dilatadores o cucharilla de legrado intrauterino) 
· Foerster (Pfoester) 
· Pinza con extremos en forma de aro, con fenestras 
· Es útil para tomar tejidos (pólipos, restos ovulares) que se desee extraer del cuello o cavidad uterina
· Se usa para tomar los bordes de una histerotomía durante la cesárea. También para tomar gasas o para hacer hemostasia 
· Bozeman 
· “Pinza ginecológica” por su forma alargada 
· Sirve para tomar tejidos o gasas 
· Biótomo 
· Permite toma de muestras para una biopsia, dando una mascada del tejido o lesión que se quiere biopsiar 
· Histerómetro 
· Instrumento maleable y graduado que mide la longitud de la cavidad uterina 
COLPOSCOPÍA 
· NO se utiliza dentro del examen ginecológico de rutina. Es utilizado por el ginecólogo oncólogo o algún especialista en patología cervical 
· Colposcopio es un microscopio binocular flexible y autónomo, que permite al médico ver el cuello del útero a través de la vagina. También se utiliza para ver la vagina y la vulva, que pueden presentar lesiones intraepiteliales o patologías degenerativas 
· Límite escamocolumnar (LEC): línea de unión de los 2 epitelios del cuello uterino 
· Epitelio escamoso (exocervical) es rosado nacarado, liso y brillante 
· Epitelio columnar (endocervical) se ve granular, más rojizo e irregular 
· Ubicación anatómica del LEC varía con la edad de la mujer, el estado hormonal, la paridad, el embarazo o uso de anticoncepción hormonal 
· Al nacer, LEC (original o innato) se encuentra muy próximo al OCE (orificio cervical externo)
· Desde la pubertad (estímulo estrogénico), el epitelio columnar se exterioriza, y se expone así al ambiente ácido de la vagina; este epitelio exteriorizado es reemplazado lentamente por epitelio escamoso 
· Este proceso se denomina metaplasia escamosa, el cual da lugar a la aparición de un segundo LEC (nuevo LEC)  
· La zona entre el LEC original y el nuevo LEC se llama zona de transformación, que es vulnerable a la infección por el Virus Papiloma Humano (VPH), dada la alta actividad mitótica 
· INDICACIONES: 
· PAP alterado 
· Test VPH (+) 
· Hallazgos sospechosos a la especuloscopía
· Sinusorragia persistente 
· Para visualizar lesiones precancerosas se usa: 
· ÁCIDO ACÉTICO: Usado en colposcopia de la consulta o poli de patología cervical. Coagula o precipita de manera reversible las proteínas en células tumorales (núcleos grandes y escaso citoplasma) (actividad nuclear intensa), viéndose una lesión de color BLANCO. NO es exclusivo de cáncer 
· Lesiones precancerosas (NIE) y cáncer invasor temprano 
1. Epitelio acetoblanco más denso, grueso y opaco, con bordes bien delimitados con respecto al epitelio normal circundante 
1. Cambios acetoblancos aparecen rápidamente y pueden durar 3-5 min (más que en metaplasia escamosa inmadura e inflamación) 
· Metaplasia escamosa inmadura, epitelio que está en regeneración y cicatrización (inflamación), leucoplasia (hiperqueratosis) y condilomas 
2. Epitelio acetoblanco menos blanco, más delgado, translúcido y con una distribución difusa, sin bordes bien definidos 
· LUGOL: Usado en pabellón durante la cirugía. Solución de yodo yodurada que reacciona con glucógeno dando color NEGROCAFÉ (yodo positivo), está presente en el citoplasma células normales abundantes en citoplasma y con núcleos pequeños, por lo tanto, NO tiñe células tumorales 
· Test de Shiller (+) (yodo negativo): áreas que NO se tiñen con lugol 
· Luz verde: identifica distintos patrones vasculares presentes en las displasias o lesiones intraepiteliales y en el cáncer cervicouterino 
Si se visualiza una lesión, se toma una BIOPSIA DE BIÓTOMO