ENFERMEDAD CORONARIA ATEROESCLERÓTICA

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Enfermedad coronaria aterosclerotica
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS.
ANGINA ESTABLE. 
Espectro de la enfermedad Coronaria aterosclerótica.
Muerte súbita cardiaca
Angina estable 
Asintomático (Enfermedad subclínica)
Personas asintomáticas sin enfermedad coronaria isquémica conocida.
(Con factores de riesgo cardiovascular)
AI
IM 
Muerte
Remodelación
Positiva.
Disfunción endotelial
Sindromes coronarios agudos
La Aterosclerosis ,importante componente inflamatorio
Adaptado de: Libby. Circulation. 1995; 91:2844-2850.
Capa fibrosa delgada
Células inflamatorias:
Monocitos
Escasas CMLs
Endotelio erosionado
Múltiples Macrófagos activados
Capa fibrosa gruesa
Pocos Macrófagos
Endotelio intacto
Muchas CMLs
Ausencia de células inflamatorias
Placa Inestable o Vulnerable
Placa Estable
NL
Núcleo
Lipídico
grande
Núcleo
Lipídico
pequeño
Remodelación
Positiva
“Glagov”
Endotelio sano
NL
SINTESIS
Núcleo
lipídico
Elastina
Metaloproteinasas
PARED ARTERIAL ATEROESCLERÓTICA INESTABLE
“ El Incendio Macrofágico y sus consecuencias“
Adaptados de Libby P. Circulation 1995, y Cheol Whan Lee. Heart 2011. 
Colágeno
+
FACTOR
TISULAR
Ca++ 
TROMBO
+
+
+
+
Macrófagos activados
Expresión
de
HMG-CoA reductasa
Ac.Mevalónico
Colesterol y Prenilación
Placas ateroescleróticas inestables
RUPTURA
Capa 
fibrosa
Lesión Endotelial
TROMBO
Fibrinógeno
FIBRINA
ACTIVACION y
AGREGACION
PLAQUETARIA
TROMBINA
X
Xa
Factor Xa
Factor Va
Protrombina
Factor tisular
Factor VIIa
La Cascada de
Coagulación 
Vasoconstricción
1
Inflamación
Trombogenesis Arterial
Ruptura de Placa
Exposición de colágeno y vWF
Exposición del factor tisular
Adhesión y activación plaquetaria
Activación conformacional de GPIIb/IIla
Agregación plaquetaria
Activación de factores IX y X
Generación de trombina
Formación de fibrina
Trombo rico en plaquetas
Antman Elliot. Cardiovascular Therapeutics. Saunders Company. 2002.
Angina
Disfunción
Ventricular
Arritmias
Inflamación Vasocontricción Microembolismo
Componentes fisiopatológicos tiempo dependientes
 del Infarto Miocárdico Agudo
Insuf.Cardiaca:
Disnea,Edema pulmonar,
Shock cardiogénico
Bloqueo A-V
Taq. Ventricular,
Fib.Ventricular,
Asistolia
Trombosis en Art.Epicárdica
Isquemia
1
2
3
5
Miocardio Isquémico y microembolizado
4
Trombo
Placa rota
ST
SCA: CUADRO CLINICO 
DOLOR RETROESTERNAL EN MUCHOS CASOS INTENSO.
PUEDE DURAR DESDE 30 MINUTOS A VARIAS HORAS.
SENSACIÓN DE OPRESIÓN.
IRRADIACIÓN AL BRAZO IZQUIERDO, CUELLO MANDÍBULA.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: DIAFORESIS, DISNEA, NAUSEAS.
EN ANCIANOS Y DIABÉTICOS SÍNTOMAS ATÍPICOS: DISNEA, SÍNCOPE.
Espectro de los Síndromes Coronarios Agudos
Precordialgia Isquémica
en Reposo
* Enzimas positivas
IMA-Q
IMA - No Q
Angina Inestable
*
*
*
*
Sin elevación ST
Con elevación ST en
Derivaciones anteriores
o posteriores
Hamm G. Lancet (2001) 358:1533-37
ST
Trombo
Trombo
Placa
rota
Luz del Vaso
con obstrucción
sub-total
e
inestable
Placa
rota
Luz del Vaso
con obstrucción
total estable = IMA transmural
sin necrosis
transmural
con necrosis
transmural
TRATAMIENTO SCA
ST
Trombo
Placa
rota
SCA elevación ST
Sin elevación ST
Trombo
Placa
rota
REPERFUSION
ANTICOAGULACIÓN: 
ENOXAPARINA/FUNDAPARINUX
FARMACOLÓGICA:
 FIBRINOLISIS
MECANICA: ANGIOPLASTIA
PRIMARIA
ANTIAGREGACION PLAQUETARIA: 
AAS, CLOPIDIGREL/TICAGRELOL, 
INHIB. GLIC IIBIIIA
BETA BLOQUEADORES
NITRATOS
Angina estable o enfermedad coronaria aterosclerótica crónica.
Circulacion coronaria
Flujos
Relativos
Q
 Evaluación Clínica del paciente con dolor torácico.
Características de la angina
Sensación de “estrangulamiento” o malestar o dolor opresivo retroesternal irradiado al cuello, mandíbula o brazo izquierdo con el esfuerzo físico o stress emocional . Se alivia con el reposo o administración de nitrato.
Clasificación clínica de dolor de pecho.
	Angina típica (Definido)
	1)Dolor retroesternal opresivo : “Sensación de estrangulamiento”. 
2) Provocado por ejercicio o stress emocional. 
3) Calma con reposo o NTG.
	Angina atípica (Probable)	Presenta 2 de las características señaladas arriba.
	Dolor torácico no cardiaco	1 o ninguna de las características.
Probabilidad pretest de enfermedad coronaria cardiaca (Combined Diamond/ Forrester and CASS Data)
Electrocardiografía. (ECG)
Diagnostico
Indispensable en la evaluación diagnóstica.
Accesible, de bajo costo.
Baja sensibilidad.
Signos:
Necrosis
Isquemia.
Electrocardiografía. (ECG)
Diagnostico y estratificación de riesgo.
ECG interpretable
 en ergometría.
ECG no 
interpretable 
en ergometría.
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER COLOR EN REPOSO
Evaluación de función sistólica y diastólica del VI en reposo, evaluación de anormalidades del miocardio , válvulas cardiacas o del pericardio.
Recomendada en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospéchada , IM previo, ondas Q patológicas, síntomas o signos sugestivos de falla cardiaca, arritmias ventriculares complejas o presencia de soplo cardiaco.
MODALIDADES DE STRESS MIOCARDICO.
STRESS
EJERCICIO
DOBUTAMINA
ADENOSINA
DIPIRIDAMOL
ESTIMULACION
CON MARCAPASO
ISQUEMIA
SINTOMAS
(ANGINA)
ST
(ECG)
DEFECTO DE
PERFUSION (TALIO,
MIBI, ECO CONTRASTE)
TRANSTORNO
MOTILIDAD
(ECOSTRESS)
ANORMALIDADES
METABOLICAS
(PET)
23
ERGOMETRIA
Pacientes con capacidad para realizar ejercicio con probabilidad pretest intermedia para enfermedad coronaria estable con ECG interpretable. 
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS CON EJERCICIO
Para pacientes con una probabilidad intermedia de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y capacidad para realizar ejercicio.
ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS FARMACOLOGICO
Para pacientes con una probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y sin capacidad para realizar ejercicio.
CARDIOLOGIA NUCLEAR
Stress con ejercicio para pacientes con una probabilidad intermedia de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y capacidad para realizar ejercicio.
Stress farmacológico para pacientes con una probabilidad intermedia de enfermedad coronaria isquémica con ECG no interpretable y sin capacidad para realizar ejercicio.
RESONANCIA MAGNETICA CARDIACA
Resonancia con Stress físico o farmacológico en pacientes con una pretest de riesgo intermedio para enfermedad coronaria en pacientes con ECG no interpretable.
TOMOGRAFIA CORONARIA
Pacientes con probabilidad pretest intermedia de enfermedad coronaria y 
Síntomas persistentes y test previos normales.
Resultados no concluyentes de test de stress previos.
Paciente que no puede realizar test de stress con medicina nuclear o ecocardiografía.
Cambios de estilo de vida: Actividad física acorde a capacidad funcional , reducción de peso, redución grasas saturadas (<7% del total de calorías ).
tratamiento
Reducción LDL con estatinas de potencia elevada. (Atorvastatina 40 -80 mg, Rosuvastatina 20 mg) . Intolerancia a estatinas: fibratos o niacina.
30
AAS de 81 a 100 mg diarios indefinidamente en ausencia de contraindicaciones. 
Uso de Clopidogrel es cuando la aspirina está contraindicada.
I
IIa
IIb
III
A
I
IIa
IIb
III
B
Terapia antiplaquetaria
IECA en pacientes con ECAC Y HTA, DM2, FE ≤ 40%, enfermedad renal crónica.
BRA en pacientes con ECAC Y HTA, DM2, Disfunción VI, ERC cuando hay intolerancia a IECA.
I
IIa
IIb
III
A
Bloqueadores del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
I
IIa
IIb
III
A
Beta bloqueadores como terapia inicial para reducción de síntomasCalcioantagonistas o Nitratos de acción prolongada cuando B Bloqueadores no controlan los sóntomas, están contraindicados o causan efectos colaterales intolerables.
I
IIa
IIb
III
B
Medicación antiisquémica
I
IIa
IIb
III
B
Revascularización
Enfoque de Heart Team para decisiones de revascularizacón.
Un enfoque de Heart Team para revascularización es recomendado . Decisión entre angioplastía, Cirugía o ambas.
I
IIa
IIb
III
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Isquemia: Desbalance entre el flujo de sangre (O2) al miocardio y los requerimientos.Factores Humorales Autoregulación RESISTENCIACORONARIAMetabólicoNeurológícoCompresiónextravascularFLUJO CORONARIOFase diastólicaAPORTEDEMANDACapacidadtransporte de O2FrecuenciacardíacaContractilidad Tensión Sistólica
Isquemia: Desbalance entre el flujo de sangre (O2) 	al miocardio y los requerimientos.
Factores 
Humorales 
Autoregulación 
RESISTENCIA
CORONARIA
Metabólico
Neurológíco
Compresión
extravascular
FLUJO CORONARIO
Fase diastólica
APORTE
DEMANDA
Capacidad
transporte de 
O2
Frecuencia
cardíaca
Contractilidad 
Tensión Sistólica