TRABAJO DE PARTO

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TRABAJO DE PARTO
Parto: Es el proceso fisiológico que consiste en la aparición de contracciones rítmicas y progresivas que permiten el borramiento y dilatación del cuello uterino, permitiendo el paso de un feto mayor de 600g o 22 semanas de gestación por el canal del parto, para expulsarlo finalmente a través del conducto genital al exterior junto con los demás productos de la concepción.
Placenta: Es un órgano que se desarrolla en el útero durante el embarazo. Esta estructura provee oxígeno y nutrientes al bebé en crecimiento. También elimina los productos de desecho de la sangre del bebé. La placenta se adhiere a la pared del útero y de ella surge el cordón umbilical.
Teoría Placentaria: Explica que el envejecimiento placentario lleva a la disminución de la producción de progesterona, perdiendo la capacidad de relajación que este le provee y aumentándose los niveles de estrógeno (para que aumente de tamaño el útero), haciendo que se sensibilicen los receptores para la acción de la oxitocina (para estimular el útero) y por esto ocurren contracciones uterinas que hacen que el feto descienda y produzca compresión de cuello llevando a los mecanismos de producción de prostaglandina (causando contracciones de los músculos) y oxitocina (estimula) por el reflejo de Ferguson I y II.
	Progesterona
	-Aumenta el umbral de excitación celular.
-Dificulta la transmisión del estímulo contráctil.
	Estrógeno
	-Descenso del umbral de excitación.
-Sensibilizan a las fibras musculares uterinas para que respondan a la oxitocina.
	Oxitocina
	Coordina e incrementa las contracciones uterinas.
	Prostaglandina
	Se producen de forma natural en el organismo, modifican el cuello uterino y desencadenan el trabajo de parto. De ser necesario, se pueden utilizar prostaglandinas sintéticas por vía vaginal en forma de comprimidos, gel, supositorios o pesarios.
	Estradiol
	Mejora el flujo sanguíneo del útero y su crecimiento. Es importante para que los tejidos vaginales tengan un correcto estado y estén relajados para permitir la salida de tu bebé durante el parto.
 
Teoría Fetal: El feto por insuficiencia placentaria va a realizar mecanismo de liberación de sustancias a nivel de la hipófisis anterior, liberando hormonas que actuarán sobre las gónadas, tiroides y adrenal. 
Clasificación del Parto
1. Según su Duración: 
· Parto Pretérmino: De 22 a 36 semanas
· Parto a Término: De 37 a 42 semanas (Normal)
· Parto Postérmino: Mayor de 42 semanas
2. Según el Inicio:
· Espontáneo: Ocurre sin intervención de agentes externos.
· Provocado: Ocurre con intervención de agentes externos.
3. Según la Evolución: 
· Eutócico: Parto normal, con feto en presentación cefálica, por vía natural y sin exigir intervención instrumental.
· Distócico: Parto donde es necesaria la intervención médica para llegar a término. Esta intervención tiene lugar mediante el uso de maniobras, instrumental o intervención quirúrgica, ya sea en un parto por vía vaginal o por cesárea.
4. Según la Terminación: 
· Espontáneo
· Intervenido
· Dirigido
Exploración del Cuello Uterino
(Escala de BISHOP)
Determina la posibilidad de inducción del trabajo de parto, de acuerdo a la maduración del CUELLO UTERINO.
· Dilatación: Diámetro de apertura del cuello uterino en CM (0-10)
· Borramiento: Porcentaje de disminución del cuello uterino de su longitud original.
· Posición: Relación del orificio uterino con la cabeza fetal.
· Consistencia: Dura, intermedia o blanda. 
· Estación o Altura: Punto donde se encuentra la parte fetal que se presenta dentro del canal del parto con relación a las espinas ciáticas.
Planos de Hodge
I: Insinuado: En borde superior del pubis
II: Fijado: En cara anterior de 2da vertebra sacra a borde inferior del pubis
III: Encajado: A nivel de las espinas ciáticas
IV: Profundamente encajado: Borde del cóccix
 
Dx de Parto
*Ritmo regular: 3 contracciones en 10 minutos*
Mecanismos del Trabajo de Parto
Movimientos que debe realizar el feto para pasar a través del canal vaginal.
1. Presentación
2. Situación
3. Posición
4. Actitud
1. Presentación 
Parte anatómica del producto que ocupa el estrecho superior de la pelvis. 
 Cefálica Pelviana
Variedad de Presentación
2. Situación
Relación entre el eje longitudinal del feto y el materno.
 Longitudinal Transversal 
 
 Oblicua
3. Posición	
Relación entre el punto anatómico y el canal del parto del lado derecho o izquierdo de la pelvis materna.
 Occipito posterior izquierda Occipito anterior izquierda
Occipito anterior
derecha
Occipito posterior
derecha
Occipito Transversal derecha
Variedad de posición: Existen 6 de cada presentación, dependiendo si cada posición está orientada hacia anterior, posterior o transverso.
4. Actitud
Relación que guardan las distintas partes fetales entre sí.
Indiferente/ de frente
Flexionada/ de vértice
Deflexionada/de cara 
Tacto Vaginal
Durante el trabajo de parto, el tacto vaginal determina la progresión del este a través de la dilatación y el borramiento cervical.
Pueden determinarse las posiciones de las diferentes presentaciones por las estructuras fetales palpadas.
1. Insertar dos dedos a través de vagina y palpar la presentación.
2. Delinear la trayectoria de la sutura sagital de cabeza fetal. 
3. Palpación de ambas fontanelas, diferenciadas por su forma, para 
 determinar posición. 
4. Localización del descenso en planos de Hodge.
Fenómenos Activos del Parto
1. Contracciones Uterinas: Frecuencia, intensidad y duración.
2. Pujos
3. Contracción de los músculos elevadores del ano
Contracciones Uterinas:
· El tejido muscular liso del útero tiene un comportamiento sincitial como el cardiaco teniendo un automatismo independiente del SNC. 
· Actividad uterina = Frecuencia X Intensidad 
· La frecuencia es el número de contracciones en 10 minutos 
· La intensidad está medida en mmHg 
· El valor para un trabajo de parto es mayor de 120
Tipos de Contracciones:
A. Hermógenes Álvarez, se da en los primeros meses del embarazo, son de alta frecuencia y baja intensidad, arrítmicas y no respetan el triple gradiente descendente, la función es cerrar el cuello uterino para impedir la salida del producto de concepción.
B. Braxton Hicks, amplitud de 15 – 30 mmHg, no son rítmicas y no pueden ser detectadas, función preparar el cuello centralizándolo, reblandeciéndolo y acortándolo. 
C. Triple gradiente descendente. Son propias del trabajo de parto.
La frecuencia se determina por palpación uterina o cardiotocografía electrónica.
La amplitud es la diferencia de intensidad entre el tono y el acmé de la contracción.
 
Tono normal = 8 – 15 mmHg.
Las contracciones en la primera etapa de Friedman, la amplitud es de 35 mmHg, la segunda con un valor de 45mmHg, la tercera etapa tiene un valor de 75 mmHg y en la cuarta no más de 30 mmHg.
Pujos:
Fenómeno activo que ocurre por el esfuerzo de la prensa abdominal y el diafragma perineal para la expulsión del feto y los anexos ovulares
Contracción de los músculos elevadores del ano:
Fenómeno activo que tiene 3 funciones:
· Fuera de las contracciones uterinas ayudan ascender transitoriamente la presentación fetal para reestablecer el trastorno circulatorio pasajero. 
· En las contracciones de la etapa 2 y 3 de Friedman ayudan a la rotación interna de la cabeza fetal y en la deflexión de la misma.
· Ayuda junto con los pujos a expulsar la placenta. 
 
Fenómenos Pasivos del Parto
1. Formación y ampliación del segmento uterino inferior.
2. Modificaciones del cuello uterino
3. Expulsión de los limos
4. Formación de las bolsas de las aguas
5. Ampliación del canal del parto
6. Fenómenos plásticos del feto.
Fenómenos Mecánicos
1. Acomodación al estrecho superior: 
La presentación Cefálica de Vértice: 
Corresponde al 95% de los partos, la cabeza está en flexiónmáxima, el mentón en contacto con el esternón, con esta actitud, el diámetro que mide el parto es el suboccipitobregmatica (9,5cm), al ser el más pequeño es el más favorable.
2. Descenso y encajamiento
Descenso: Los principales factores para un adecuado descenso son: La presión del líquido amniótico, las contracciones uterinas, los pujos, y la extensión del cuerpo fetal.
Primíparas: El encajamiento y el descenso será más lento.
Multíparas: El descenso y el encajamiento será más espontaneo.
Encajamiento: Mecanismo por el que el diámetro bi-parietal pasa a través del estrecho superior de la pelvis. 
La cabeza del feto puede encajarse durante las últimas semanas de embarazo o no hacerlo hasta después del comienzo del parto. 
En muchas multíparas y algunas nulíparas, la cabeza del feto puede moverse con libertad por encima de la entrada de la pelvis al inicio del parto. 
Sinclitismo: La sutura sagital se encuentra equidistante entre el promontorio sacro y el pubis.
Asinclitismo Anterior: Sutura sagital se aproxima a promontorio.
Asinclitismo Posterior: Sutura sagital se aproxima a sínfisis del pubis.
3. Rotación interna o acomodación al estrecho inferior
Giro de la cabeza, el occipucio se mueve de manera gradual hacia la sínfisis del pubis desde su posición original.
Este movimiento hace que el occipucio se aleje de manera gradual del eje transversal. 
4. Expulsión, presentación
Extensión: Después de la rotación interna, la cabeza flexionada de forma angulosa alcanza la vulva y experimenta una extensión. 
Si la cabeza angulosamente flexionada no se extendiera al alcanzar el suelo pélvico, sino que se adentrara más, impactaría en la porción posterior del perineo y de manera eventual sería forzada a través de los tejidos perineales. 
Con la distensión progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece gradualmente una porción cada vez más grande del occipucio. 
La cabeza emerge a medida que el occipucio, el bregma, la frente, la nariz, la boca y, finalmente, el mentón, pasan de manera sucesiva sobre el borde anterior del perineo. 
Inmediatamente después del alumbramiento, la cabeza cae hacia abajo para que el mentón quede sobre el ano materno. 
Resistencia del piso pélvico + las contracciones uterinas.
5. Rotación externa
Después de que la cabeza emerge, ésta sufre una restitución.
Si el occipucio se dirigió en un inicio hacia la izquierda, gira entonces hacia la tuberosidad isquiática izquierda. 
Si originalmente se trasladó hacia la derecha, el occipucio rota a la derecha. 
La restitución de la cabeza a la posición oblicua es seguida por una rotación externa completa para alcanzar nuevamente una posición transversal. 
6.Expulsión del resto del cuerpo
Casi inmediatamente después de la rotación externa, el hombro anterior aparece bajo la sínfisis del pubis, y el perineo pronto se dilata por el hombro posterior. 
Después de la salida de los hombros, el resto del cuerpo pasa con rapidez. 
Cuando el hombro anterior está fuertemente encajado debajo de la sínfisis, se diagnostica distocia de hombro.
Fases del Parto
Fase Latente
Es el punto en el que la madre percibe contracciones regulares. 
La fase latente para la mayoría de las pacientes termina una vez que se alcanza la dilatación de 3 a 5 cm. 
Este umbral puede ser clínicamente ya que define límites de dilatación más allá de los cuales se puede esperar un parto activo. 
Las contracciones empiezan a volverse más frecuentes (3 o más en 10 minutos con una duración de 30-45 segundos). 
El cuello uterino se dilata (hasta en 5cm).
Es la fase más larga y la menos intensa.
Duración aproximada: 
Primíparas: 8 a 12 horas
Multíparas: 6 a 9 horas
Se efectúan exámenes pélvicos para determinar la dilatación del cuello uterino.
Fase Activa
Dilatación del cuello uterino de 5 a 10cm.
Las contracciones se vuelven más prolongadas, intensas y frecuentes.
Duración aproximada: 
Primíparas: 4 a 6 horas
Multíparas: 2 a 4 horas
Periodos del Parto
1. Dilatación y Borramiento
Fase latente: Desde inicio de contracciones regulares hasta 5cm de dilatación.
Fase activa: Desde 5cm de dilatación hasta 10cm, acompañado de contracciones uterinas regulares las cuales tienen como característica una frecuencia (3 en 10 min), duración de 30-45seg e intensidad que se puede determinar por tocodinanometria externa e interna o por determinación manual (la más usada en nuestro medio).
2. Expulsivo
Desde Dilatación y Borramiento completos hasta la expulsión del producto, el cual oscila entre 30min y 1 hora, que puede incluir maniobras como la de Kristeller (Hacer presión sobre fondo del útero) y la adecuada protección del periné mediante la maniobra de Ritgen. 
Tener en cuenta en este momento la presencia o no de circulares de cordón al cuello.
3. Alumbramiento
Expulsión de la placenta que se inicia con el pinzamiento del cordón umbilical, el cual puede ser precoz, inmediato y tardío.
Puede ser por tres mecanismos:
· Espontaneo: Signos de descenso de la placenta:
Ahlfeld
Kustner
Strassman
Fabre o del Pescador
Mecanismos de Alumbramiento espontáneos=
· Schultze
· Duncan
· Manual
· Dirigido: El más usado actualmente para la prevención de la hemorragia post-parto inmediata debida a la atonía uterina, el cual se inicia desde que el feto presenta salida del hombro anterior aplicándole 10u de oxitocina Intramuscular para el desprendimiento de la placenta seguido de la maniobra de Brandt-Andrews (la mano en abdomen sujeta el fondo del útero para evitar la inversión uterina, y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón).
Episiotomía
Incisión quirúrgica del orificio vulvar al momento del desprendimiento de la parte fetal para evitar desgarros graves del periné.
Indicaciones
· Productos macrosómicos
· Productos con presentación pélvica
· Vagina y periné resistentes 
· Partos pretérmino para evitar daño cerebral
· Productos con cabeza deflexionada
· Fórceps
· Perineos propensos a desgarre
Tipos
· Mediana (l)
· Mediolateral (la más usada) (/) 
· Lateral (--)