Fármacos para las convulsiones

Vista previa del material en texto

Fármacos para las convulsiones
La epilepsia puede definirse como cualquier trastorno caracterizado por crisis comiciales recurrentes. Los síntomas de la epilepsia dependen del tipo de crisis comiciales y pueden incluir desmayo, síncope, trastornos sensitivos, movimientos corporales reflejos y pérdida temporal de memoria. Como la enfermedad neurológica más frecuente, más de 2 millones de norteamericanos padecen epilepsia. Este capítulo examina la farmacoterapia utilizada para el tratamiento de los diferentes tipos de crisis comiciales.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. Las crisis comiciales se asocian a muchas causas, que incluyen traumatismo craneal, infección cerebral, desequilibrio hidroelectrolítico, hipoxia, ictus, tumores cerebrales y fiebre elevada en niños.
2. Las tres categorías generales de crisis comiciales son crisis parciales, crisis generalizadas y síndromes epilépticos especiales. Cada tipo de crisis comicial tiene un conjunto de signos característicos y se usan fármacos diferentes para los diferentes tipos.
3. Los fármacos anticomiciales actúan por mecanismos diferentes: potenciando la acción de GABA y retrasando el flujo de entrada de iones sodio o calcio en las neuronas. La farmacoterapia puede mantenerse durante muchos años y estos fármacos deben retirarse de manera gradual para prevenir la recurrencia de crisis comiciales.
4. Los barbitúricos actúan potenciando los efectos de GABA. El fenobarbital se usa para crisis comiciales tonicoclónicas y febriles.
5. La benzodiacepinas reducen la actividad comicial intensificando la acción del GABA. Su uso se limita a fármaco complementario a corto plazo para otros fármacos más eficaces.
6. La hidantoína y los fármacos similares a fenitoína actúan retrasando el flujo de entrada de sodio dentro de las neuronas. La fenitoína es un fármaco de amplio espectro utilizado para todos los tipos de epilepsia excepto las crisis de ausencia.
7. Las succinimidas actúan retrasando el flujo de entrada de calcio en las neuronas. Etosuximida es un fármaco de elección para las crisis de ausencia.
Una crisis comicial es una alteración de la actividad eléctrica cerebral que puede afectar al estado de conciencia, a la actividad motora y a la sensibilidad. Los síntomas de las crisis comiciales están causados por una descarga neuronal anómala o descontrolada dentro del cerebro. Estas descargas anómalas pueden medirse usando un electroencefalograma (EEG), una herramienta valiosa para el diagnóstico de los trastornos comiciales.
Las expresiones convulsión y crisis comicial no son sinónimos. Las convulsiones se refieren especialmente a movimientos espasmódicos violentos e involuntarios de los músculos esqueléticos grandes de la cara, el cuello, los brazos y las piernas. Aunque algunos tipos de crisis comiciales implican de hecho la aparición de convulsiones, otras crisis no. Por tanto, puede establecerse que todas las convulsiones son crisis comiciales, pero no todas las crisis son convulsiones. Debido a esta diferencia, los fármacos utilizados para tratar la epilepsia se describirán en el texto como medicamentos anticomiciales en lugar de anticonvulsivos.
Causas de las crisis comiciales
Una crisis comicial se considera un síntoma de un trastorno subyacente más que una enfermedad en sí. Existen muchas etiologías diferentes de actividad comicial. Estas crisis comiciales pueden ser el resultado de situaciones graves o aparecer como una afección crónica, como en el caso de la epilepsia. En algunos casos, puede que no se identifique la etiología exacta. A continuación se recogen causas conocidas de crisis comiciales:
· Enfermedades infecciosas. Las infecciones agudas, como la meningitis y la encefalitis, pueden causar inflamación del encéfalo.
· Traumatismo. Un traumatismo físico, como un golpe directo en el cráneo, puede aumentar la presión intracraneal; el traumatismo químico, como la presencia de sustancias tóxicas o la ingestión de sustancias venenosas, puede producir una lesión cerebral.
· Trastornos metabólicos. Los cambios en la ingestión de líquidos y electrólitos, como hipoglucemia, hiponatremia e hiperhidratación, pueden producir crisis comiciales alterando la transmisión del impulso eléctrico a nivel celular.
· Enfermedades vasculares. Pueden ser causas los cambios en la oxigenación, como los producidos por la hipoxia respiratoria y la intoxicación por monóxido de carbono, y los cambios en la perfusión, como los causados por hipotensión, accidentes cerebrovasculares, shock y arritmias cardíacas.
· Trastornos pediátricos. El aumento rápido de la temperatura corporal puede dar lugar a una crisis comicial febril.
· Enfermedad neoplásica. Los tumores, especialmente aquellos que crecen rápidamente, pueden ocupar un espacio en el cráneo, aumentar la presión intracraneal y dañar el tejido encefálico interrumpiendo el flujo sanguíneo.
Determinados medicamentos para los trastornos del estado de ánimo, la psicosis y la anestesia local cuando se administra a altas dosis pueden producir crisis comiciales debido al aumento en las concentraciones de neurotransmisores estimuladores o a toxicidad. Las crisis comiciales también pueden aparecer en relación con el consumo de drogas, como cocaína, o durante los síndromes de abstinencia debidos al alcohol o a fármacos sedantes o hipnóticos.
El embarazo es un motivo de preocupación principal para las pacientes con epilepsia. Deben utilizarse métodos anticonceptivos de barrera adicionales para evitar embarazos no deseados, ya que determinados medicamentos anticomiciales disminuyen la eficacia de los anticonceptivos orales. La mayoría de los fármacos anticomiciales son de categoría D para las gestantes. Las pacientes deben consultar con los profesionales sanitarios antes de quedarse embarazadas para determinar el plan de acción más adecuado para el control de las crisis comiciales debido a sus antecedentes de crisis. Puesto que algunos fármacos anticomiciales pueden producir deficiencia de folato, situación relacionada con el aumento del riesgo de defectos en el tubo neural, puede que sean necesarios suplementos vitamínicos. Las mujeres embarazadas puede sufrir crisis comiciales con eclampsia, un trastorno hipertensivo inducido por el embarazo.
En algunos casos, no puede encontrarse la etiología de las crisis comiciales. Puede que los pacientes presenten una tolerancia menor a los desencadenantes ambientales y que puedan aparecer crisis comiciales cuando se les priva del sueño, se exponen a luces estrobósticas o destellantes, o cuando se producen pequeños desequilibrios hidroelectrolíticos. Las crisis comiciales representan el problema neurológico grave más frecuente que afecta a niños, con una incidencia general que se aproxima al 2% en el caso de las crisis comiciales febriles y al 1% en el de la epilepsia idiopática. Las crisis comiciales secundarias a trastornos agudos no se suelen repetir cuando estos se resuelven. Si existe una anomalía cerebral después de que se resuelva la situación aguda, es muy probable que las crisis comiciales continúen.
Las crisis comiciales pueden tener un impacto significativo sobre la calidad de vida. Pueden causar una lesión grave si aparecen mientras que la persona está conduciendo un vehículo o realizando una actividad peligrosa. Sin farmacoterapia, la epilepsia puede limitar gravemente la participación en las actividades escolares, laborales y sociales y puede afectar a la autoestima del paciente. Las crisis comiciales mal controladas pueden ir acompañadas de depresión crónica. Sin embargo, el tratamiento adecuado puede eliminar este tipo de crisis comiciales por completo en muchos pacientes. Las consideraciones importantes en la atención de enfermería incluyen la identificación de los pacientes en riesgo de crisis comiciales, documentando el patrón y tipo deactividad comicial e implementando las precauciones de seguridad. En colaboración con el paciente, el personal sanitario y el farmacéutico, el profesional de enfermería tiene un papel fundamental a la hora de conseguir resultados terapéuticos positivos. A través de una combinación de farmacoterapia, apoyo al paciente y a su familia y educación, puede conseguirse un control eficaz de las crisis comiciales en la mayoría de los pacientes.
Tipos de crisis comiciales
La diferente presentación de las crisis comiciales se refiere a las áreas del cerebro afectadas por la actividad eléctrica anómala. Los síntomas de una crisis comicial pueden oscilar desde una sacudida violenta y súbita y la pérdida total de conciencia hasta unas fasciculaciones o un ligero temblor de una extremidad. La mirada perdida, la visión alterada y la dificultad para hablar son otros signos que una persona puede mostrar durante una crisis comicial. Es importante determinar la causa de las crisis comiciales recurrentes para programar las opciones apropiadas de tratamiento.
A lo largo del tiempo se han desarrollado métodos para clasificar la epilepsia. Por ejemplo, las expresiones epilepsia de tipo grand mal o de tipo petit mal han sido sustituidas en la mayoría de los sitios por clasificaciones más descriptivas y detalladas. Las epilepsias se identifican típicamente utilizando la nomenclatura de la International Classification of Epileptic Seizures, como parcial (focal), generalizada y síndromes epilépticos especiales. Los tipos de crisis comiciales parciales (focales) o generalizadas pueden ser reconocidos en función de los síntomas observados durante un episodio de crisis comicial. Algunos síntomas son sutiles y reflejan la naturaleza simple de las descargas neuronales en áreas específicas del cerebro; otros son más complejos.
Conceptos generales de farmacoterapia de la epilepsia
La elección del fármaco para tratar la epilepsia depende del tipo de crisis comicial que el paciente experimente, de sus antecedentes médicos previos, de estudios diagnósticos y de los procesos patológicos que causan las crisis. Una vez seleccionado el medicamento, se empieza con una dosis inicial baja. La cantidad se aumenta gradualmente hasta que se logra el control de la crisis comicial o hasta que los efectos secundarios del fármaco impiden un aumento adicional de la dosis. Pueden medirse las concentraciones séricas del fármaco para que el personal sanitario determine la concentración más eficaz. Si persiste la actividad comicial, se añade un medicamento diferente con pequeños aumentos de dosis mientras que se reduce lentamente la dosis del primero. Puesto que es probable que aparezcan crisis comiciales si los fármacos se retiran bruscamente, la medicación se interrumpe durante un período de 6 a 12 semanas.
En la mayoría de los casos, puede obtenerse un control eficaz de la crisis comicial usando un único fármaco. En algunos pacientes, pueden ser necesarios dos medicamentos anticomiciales para el control de la actividad comicial, aunque existe un evidente riesgo de efectos adversos adicionales. Algunas combinaciones de fármacos anticomiciales pueden aumentar realmente la incidencia de crisis comiciales. El profesional de enfermería debe consultar las guías actuales de fármacos en busca de compatibilidades antes de añadir un segundo fármaco anticomicial al régimen terapéutico.
Una vez controladas las crisis comiciales, los pacientes pueden continuar indefinidamente en tratamiento. Después de varios años sin crisis comiciales, los pacientes pueden plantearse la necesidad de su medicación. En general, la retirada de los fármacos anticomiciales debe realizarse sólo después de al menos 3 años sin crisis comiciales y sólo bajo la vigilancia estrecha del personal sanitario. Las dosis de médicamento se reducen lentamente, de uno en uno durante un período de varios meses. Si las crisis reaparecen durante el proceso, se retoma la farmacoterapia, normalmente con el mismo fármaco. El profesional de enfermería debe exigir a los pacientes que mantengan el cumplimento de la farmacoterapia y no intenten interrumpir la toma del fármaco anticomicial sin consejo profesional.
La medicina holística, como tratamiento filosófico que considera la salud y el bienestar completo de la persona, no difiere del tratamiento convencional de la epilepsia, según la Epilepsy Foundation of America. Seguir un estilo de vida activo y saludable es un buen tratamiento para la epilepsia, pero sólo como complemento a los fármacos anticomiciales prescritos por el médico, no para sustituirlos. Cuando el diagnóstico de epilepsia es correcto, no existe sustituto para una farmacoterapia anticomicial eficaz. Sin embargo, hay situaciones en las que los medicamentos no se toleran. Algunas veces se utiliza un tratamiento médico alternativo, como una dieta cetogénica, junto con remedios naturales.
La farmacoterapia trata de controlar el desplazamiento de los electrólitos a través de las membranas neuronales, o modificar el equilibrio de los neurotransmisores. En estado de reposo, las neuronas normalmente están rodeadas de una concentración mayor de iones de sodio, calcio y cloro. Las concentraciones de potasio son más altas dentro de la célula. Un flujo de entrada de sodio o calcio en la neurona potencia la actividad neuronal, mientras que el flujo de entrada de iones de cloro inhibe la actividad neuronal.
El objetivo de la farmacoterapia anticomicial es suprimir la actividad neuronal lo suficiente como para prevenir descargas anómalas o repetitivas. En este sentido existen tres mecanismos generales de actuación de los fármacos anticomiciales:
· Estimulación del flujo de entrada de iones cloro, un efecto asociado con el neurotransmisor ácido gammaaminobutírico (GABA)
· Retraso del flujo de entrada de sodio
· Retraso del flujo de entrada de calcio
Dentro de estas tres clases farmacológicas hay cuatro clases químicas principales: benzodiacepinas, barbitúricos, hidantoínas y succinimidas. Una quinta categoría está compuesta por una mezcla de varios tipos de fármacos no relacionados químicamente con las cuatro clases principales.
Fármacos que potencian la acción de GABA
Varios fármacos anticomiciales importantes actúan variando la acción del ácido gamma-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro. Estos fármacos mimetizan los efectos de GABA estimulando el flujo de entrada de iones cloro que interacciona como la molécula canal de clororeceptor de GABA. En la figura 15-1 se muestra un modelo de este receptor. Cuando se estimula el receptor, los iones cloro entran en la célula suprimiendo, por tanto, la capacidad de las neuronas para descargarse.
Fig. 15-1. Modelo de las moléculas del canal de cloro receptor de GABA en relación con la farmacoterapia para la epilepsia.