Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso

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Fármacos para las enfermedades degenerativas del sistema nervioso
A menudo las enfermedades degenerativas del SNC son difíciles de tratar farmacológicamente. La medicación es incapaz de detener o revertir la naturaleza progresiva de estas enfermedades y a menudo sólo pueden ofrecer alivio sintomático. La enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, las dos afecciones debilitantes y progresivas más frecuentes, son el centro de atención de este capítulo.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. Las enfermedades degenerativas del sistema nervioso, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, producen una pérdida progresiva de la función neuronal.
2. La enfermedad de Parkinson se caracteriza por síntomas como temblores, agarrotamiento muscular e inestabilidad postural y de ambulación, causados por la destrucción de neuronas que producen dopamina localizadas en el cuerpo estriado. El problema bioquímico subyacente es la carencia de actividad dopaminérgica y una hiperactividad relacionada con la acetilcolina.
3. La medicación utilizada más frecuentemente para el parkinsonismo pretende restablecer los niveles de dopamina en el cuerpo estriado del encéfalo. Levodopa es el fármaco de elección para la enfermedad de Parkinson.
4. En algunas ocasiones se utilizan fármacos anticolinégicos de acción central para aliviar los síntomas del parkinsonismo, aunque son menos eficaces que levodopa.
5. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad progresiva degenerativa que afecta a personas mayores. Entre los síntomas principales se incluyen desorientación, confusión y pérdida de memoria.
6. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa se utilizan para ralentizar la progresión de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Estos fármacos tienen una eficacia mínima y no curan la demencia.
Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central
Las enfermedades degenerativas del SNC incluyen un conjunto diverso de enfermedades que difieren en sus causas y consecuencias. Algunas, como la enfermedad de Huntington, son bastante raras, afectan a pacientes jóvenes y están producidas por defectos cromosómicos. Otras, como la enfermedad de Alzheimer, afectan a millones de personas, principalmente ancianos, y tienen un impacto económico y social devastador.
La etiología de la mayoría de las enfermedades neurológicas degenerativas es desconocida. La mayoría progresa desde signos y síntomas iniciales muy sutiles en el transcurso de la enfermedad, hasta déficits neurológicos y cognitivos profundos. En sus fases iniciales, estos trastornos pueden ser bastante difíciles de diagnosticar.
A excepción de la enfermedad de Parkinson, la farmacoterapia proporciona sólo un beneficio mínimo. Actualmente, la medicación es incapaz de curar ninguna de las enfermedades degenerativas del SNC.
Características de la enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo del SNC causado por la muerte de las neuronas que producen el neurotransmisor cerebral dopamina. Es la segunda enfermedad degenerativa del sistema nervioso más frecuente, y afecta a más de 1,5 millones de norteamericanos. A menudo, la farmacoterapia es eficaz para reducir alguno de los angustiosos síntomas de esta enfermedad.
La enfermedad de Parkinson afecta principalmente a pacientes mayores de 50 años de edad; sin embargo, incluso los adolescentes pueden desarrollar la enfermedad. Los varones se ven afectados ligeramente más que las mujeres. La enfermedad es progresiva y, a menudo, son necesarios muchos años para la expresión de los síntomas completos. A continuación se resumen los síntomas de la enfermedad de Parkinson, o parkinsonismo:
· Temblores. Se desarrolla un movimiento en las manos y en la cabeza similar a la parálisis o temblor en reposo; el movimiento denominado de pildorero es un comportamiento común en estados progresivos, en el cual los pacientes realizan un movimiento circular de fricción entre el índice y el pulgar.
· Agarrotamiento muscular. El agarrotamiento puede recordar a los síntomas de la artrosis; los pacientes a menudo tienen dificultad para flexionar o mover los miembros. Algunos pacientes desarrollan una cara inexpresiva y rígida. Estos síntomas pueden ser menos apreciables al principio, pero progresan hasta convertirse en obvios con los años.
· Bradicinesia. El más evidente de todos los síntomas, la bradicinesia, viene marcada, por la dificultad para masticar, tragar o hablar. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen dificultades para iniciar el movimiento y controlar los movimientos musculares finos. A menudo andar les resulta difícil. Los pacientes arrastran los pies sin dar zancadas normales.
· Inestabilidad postural. Esta puede hacer que los pacientes se encorven ligeramente y pierdan el equilibrio fácilmente. Los tropiezos dan lugar a caídas frecuentes, que van asociadas a lesiones.
Aunque la enfermedad de Parkinson es un trastorno neurológico progresivo que afecta principalmente al movimiento muscular, estos pacientes desarrollan a menudo otros problemas de salud, como ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, demencia y alteraciones del sistema nervioso autónomo, como dificultad para orinar y mantener relaciones sexuales. Se han propuesto varias teorías para explicar el desarrollo de parkinsonismo. Puesto que algunos pacientes con síntomas de Parkinson tienen antecedentes familiares de este trastorno, es altamente probable que exista un ligamiento genético. También se han sugerido numerosas toxinas ambientales como causa de la enfermedad, pero los resultados no son concluyentes. Entre los posibles agentes perjudiciales se incluyen monóxido de carbono, cianuro, manganeso, cloro y pesticidas. También se han propuesto como causas del parkinsonismo las infecciones virales, el traumatismo craneal y el ictus.
Los síntomas de parkinsonismo se desarrollan debido a la degeneración y destrucción de neuronas que producen dopamina dentro de un área del cerebro conocida como la sustancia negra. En circunstancias normales, las neuronas de la sustancia negra proporcionan dopamina al cuerpo estriado, una región del cerebro que controla los movimientos musculares inconscientes.
El equilibrio, la postura, el tono muscular y los movimientos musculares involuntarios dependen de un equilibrio apropiado entre los neurotransmisores dopamina (inhibidor) y acetilcolina (estimulante) en el cuerpo estriado. Si falta dopamina, la acetilcolina tiene un efecto estimulador más intenso en esta área. Por esta razón, la farmacoterapia para el parkinsonismo se centra no sólo en el restablecimiento de la función dopaminérgica, sino también en el bloqueo del efecto de la acetilcolina dentro del cuerpo estriado. Por tanto, el parkinsonismo aparece cuando el encéfalo experimenta una pérdida de dopamina dentro de la sustancia negra o una influencia colinérgica hiperactiva en el cuerpo estriado.
Los efectos secundarios extrapiramidales (EPS) se desarrollan por las mismas razones neuroquímicas que la enfermedad de Parkinson. Los fármacos antipsicóticos actúan bloqueando los receptores de dopamina. El tratamiento con determinados fármacos antipsicóticos puede inducir síntomas similares al parkinsonismo, o EPS, interfiriendo con la misma vía neuronal y con las funciones afectadas por la carencia de dopamina.
Los EPS pueden aparecer repentinamente y constituir una urgencia médica. Con EPS agudos, los músculos de los pacientes pueden sufrir un espasmo o bloquearse. Otros signos y síntomas de esta reacción son fiebre y confusión. Si aparecen EPS agudos en una instalación sanitaria, puede proporcionarse un tratamiento farmacológico a corto plazo administrando difenhidramina por vía parenteral. Si se reconocen EPS fuera del ámbito sanitario, debe trasladarse inmediatamente al paciente a urgencias, ya que losepisodios agudos sin tratar del EPS pueden resultar mortales.
Tratamiento del parkinsonismo con fármacos dopaminérgicos
Los fármacos antiparkinsonianos se administran para reestablecer el equilibrio entre dopamina y acetilcolina en regiones específicas del cerebro. Estos fármacos incluyen fármacos dopaminérgicos y anticolinérgicos (bloqueantes colinérgicos).
Los dopaminérgicos son fármacos que reestablecen la función de la dopamina o estimulan los receptores de dopamina localizados en el encéfalo. Los esfuerzos recientes se han centrado en el uso de agonistas de dopamina para el tratamiento inicial de la enfermedad de Parkinson.
El objetivo de la farmacoterapia para la enfermedad de Parkinson es aumentar la capacidad del paciente para realizar las actividades cotidianas normales como comer, caminar, vestirse y bañarse. Aunque la farmacoterapia no cura este trastorno, los síntomas pueden reducirse drásticamente en algunos pacientes.
La farmacoterapia pretende reestablecer el equilibrio funcional de dopamina y acetilcolina en el cuerpo estriado del cerebro. Se utilizan fármacos dopaminérgicos para aumentar las concentraciones de dopamina en esta región. El fármaco de elección para el parkinsonismo es la levodopa, un fármaco dopaminérgico que ha sido utilizado para este trastorno mucho más que cualquier otro. Levodopa es un precursor de la síntesis de dopamina, si se suministra directamente, induce un aumento de la biosíntesis de dopamina en las terminaciones nerviosas. Mientras que levodopa puede atravesar la barrera hematoencefálica, la dopamina no puede; por tanto, esta última no puede usarse como tratamiento. La eficacia de levodopa puede «reforzarse» si se combina con carbidopa. Esta combinación hace que haya más levodopa disponible para su entrada en el SNC.
Se han utilizado varias estrategias adicionales para potenciar la dopamina en el tratamiento del parkinsonismo. Tolapona, entacapona y selegilena inhiben las enzimas que normalmente destruyen levodopa y dopamina. Bromocriptina, pergolida, pramipexol y ropinirol activan directamente el receptor de dopamina y se denominan agonistas de dopamina. Amantadina, un agente antiviral, induce la liberación de dopamina de las terminaciones nerviosas. Todos estos fármacos se consideran complementarios a la farmacoterapia del parkinsonismo, ya que no son tan eficaces como levodopa.
Las recomendaciones recientes se han centrado en los agonistas de dopamina como línea inicial de tratamiento para la enfermedad de Parkinson. Por ejemplo, algunos estudios han propuesto que ropinirol permite controlar la discinesia con el doble de eficacia. Los pacientes que toman sólo ropinirol también experimentan menos síntomas de discinesia progresiva. Sin embargo, en términos de actividades cotidianas, algunos autores refieren que levodopa puede seguir controlando mejor los síntomas motores. Otros han sugerido que puede que levodopa tomada sola no produzca una ventaja terapéutica a largo plazo mayor que los agonistas de dopamina. Se ha comprobado que pramipexol y ropinirol son seguros y eficaces como monoterapia inicial y en combinación con levodopa. Los efectos secundarios de pramipexol y ropinirol son importantes y pueden incluir náuseas y estreñimiento, cefaleas, hipotensión ortostática, congestión nasal, ataques de sueño repentinos y alucinaciones.
Otros fármacos que reducen las necesidades de levodopa son los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT). Al igual que levodopa, estos fármacos aumentan las concentraciones de dopamina existente en el encéfalo y mejoran las fluctuaciones motoras relacionadas con el efecto del deterioro. Un ejemplo de esta clase de fármacos es la entacapona. Entre los efectos secundarios de los inhibidores de COMT se incluyen confusión mental y alucinaciones, náuseas y vómitos, calambres, cefalea, diarrea y posible daño hepático.
Consideraciones de enfermería
La función del profesional de enfermería en el tratamiento dopaminérgico del parkinsonismo implica el control cuidadoso del estado del paciente y proporcionar educación relacionada con el tratamiento farmacológico prescrito. Antes de iniciar la farmacoterapia, obtenga los antecedentes patológicos previos del paciente. Aquellos con glaucoma de ángulo estrecho, lesiones de piel no diagnosticadas o antecedentes de hipersensibilidad no deben tomar fármacos dopaminérgicos. Los dopaminérgicos deben utilizarse con precaución en pacientes con enfermedades cardíaca, renal, hepática o endocrina graves, trastornos anímicos o antecedentes de crisis comiciales o de úlceras; o en pacientes embarazadas o lactantes. Realice análisis de sangre iniciales y periódicos que incluyan hemograma completo y estudios de la función hepática y renal. Valore las constantes vitales iniciales, especialmente la presión arterial, el estado mental y los síntomas de enfermedad de Parkinson. Evalúe por completo la compatibilidad de todos los demás medicamentos que esté tomando el paciente con los agonistas dopaminérgicos.
Durante el tratamiento inicial, controle de forma estrecha la presión arterial, el pulso y la respiración, ya que estos fármacos pueden producir hipotensión y taquicardia. En los pacientes que se prevé vayan a tomar el fármaco a largo plazo, debe controlarse adicionalmente la diabetes y la acromegalia. Controle cuidadosamente si los pacientes duermen excesivamente durante el día, presentan espasmos oculares, movimientos involuntarios, temblores de mano, fatiga, ansiedad, cambios en el estado de ánimo, confusión, agitación, náuseas, vómitos, anorexia, sequedad de boca y estreñimiento. Las fasciculaciones y los cambios del estado de ánimo pueden indicar toxicidad y también deben notificarse. Al inicio del tratamiento, ayude al paciente en la administración del fármaco y en las actividades cotidianas, incluso a caminar. Es normal que la orina y la sudoración del paciente presenten un color más oscuro.
Educación del paciente
La educación del paciente en lo que respecta a los fármacos dopaminérgicos incluirá los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos iniciales, como las constantes vitales y la existencia de trastornos subyacentes como glaucoma o enfermedad renal, y los posibles efectos secundarios del fármaco. Incluya los puntos siguientes cuando se eduque a los pacientes sobre el uso de fármacos dopaminérgicos:
· Aumentar la ingesta de fibra y de líquidos para prevenir el estreñimiento.
· Evitar alimentos ricos en piridoxina (vitamina B 6 ), como carne, hígado, jamón, cerdo, yemas de huevo, batatas y harina de avena, ya que disminuyen los efectos de estos medicamentos.
· Evitar todos los fármacos sin receta médica y los cereales enriquecidos debido a la posible presencia de piridoxina.
· Notificar inmediatamente espasmos musculares, guiños espasmódicos y aumento de la bradicinesia.
· Pueden pasar varios meses antes de que se consigan los efectos terapéuticos completos de la farmacoterapia.
· No suspender la toma del medicamento de forma brusca, ya que puede aparecer una crisis de parkinsonismo.
· Cambiar de posición lentamente para prevenir mareos o desmayos.