Fármacos para los trastornos de los ojos y los oídos

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Fármacos para los trastornos de los ojos y los oídos
El ojo es vulnerable a gran cantidad de trastornos, muchos de las cuales pueden prevenirse, controlarse o revertirse con un adecuado tratamiento. Un simple arañazo puede causar al paciente un gran malestar y un gran temor al efecto que esta lesión puede tener sobre su visión. Otras alteraciones oculares pueden ser mejor soportadas, pero resultan extremadamente peligrosas como el glaucoma, una de las principales causas de ceguera en el mundo. La primera parte de este capítulo cubre varios fármacos para el tratamiento del glaucoma. También se analizan los fármacos rutinariamente empleados por los oftalmólogos. La parte final del capítulo se dedica a presentar los fármacos de uso común en el tratamiento de enfermedades óticas frecuentes, incluyendo infecciones, inflamaciones y los tapones de cera.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. El conocimiento de la anatomía básica del ojo es fundamental para comprender las enfermedades oculares y la farmacoterapia.
2. El glaucoma se produce porque el flujo del humor acuoso hacia la cavidad anterior se interrumpe aumentando la presión intraocular. Los dos tipos principales de glaucoma son el de ángulo cerrado y el de ángulo abierto. La terapia del glaucoma agudo puede necesitar cirugía láser para corregir la patología subyacente.
3. El objetivo de la farmacoterapia del glaucoma es prevenir la lesión del nervio óptico disminuyendo la PIO. Para conseguir este objetivo se requiere a menudo el uso de tratamientos combinados.
4. Los fármacos antiglaucoma disminuyen la PIO aumentando el flujo de salida del humor acuoso o disminuyendo su producción. Los distintos tipos de fármacos utilizados son: prostaglandinas, bloqueantes beta-adrenérgicos, agonistas alfa2-adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, simpaticomiméticos no selectivos agonistas colinérgicos y diuréticos osmóticos.
5. Los fármacos rutinariamente utilizados en las exploraciones oculares incluyen los midriáticos, que dilatan la pupila y los cicloplégicos que además de dilatar la pupila paralizan el músculo ciliar.
6. Las preparaciones óticas se utilizan para tratar infecciones, inflamaciones y para retirar el cerumen que obstruye el conducto auditivo.
Anatomía del ojo
Se requiere un perfecto conocimiento de la anatomía básica ocular para la comprensión de las enfermedades del ojo y su farmacoterapia. Un líquido denominado humor acuoso se encuentra en la cavidad anterior que tiene dos divisiones. La cámara anterior se extiende desde la córnea hasta la cara anterior del iris; la posterior desde la cara posterior del iris hasta el cristalino. El humor acuoso se origina en la cámara posterior desde una estructura muscular denominada el cuerpo ciliar.
El humor acuoso ayuda a mantener la forma del ojo y circula para llevar nutrientes y retirar desechos. Desde su origen en el cuerpo ciliar, el humor acuoso fluye desde la cámara posterior a través de la pupila hacia la cámara anterior. Dentro de la cámara anterior y alrededor de la periferia encontramos un tejido conectivo esponjoso denominado malla trabecular que contiene una abertura o canal de Schlemm. El humor acuoso drena por el canal de Schlemm y sale de la cámara anterior hacia los sistemas venosos, completando así su circulación. En circunstancias normales la velocidad de producción de humor acuoso es igual que su salida manteniéndose la presión intraocular (PIO) en rango normal. La interferencia con la producción y con la eliminación del humor acuoso ocasiona un aumento de la PIO.
Glaucoma
El glaucoma aparece cuando la PIO aumenta lo suficiente como para dañar al nervio óptico, produciendo pérdida del campo visual y si el proceso avanza, incluso la ceguera. La media de PIO en la población general se encuentra entre 15 y 16 mm Hg, aunque puede variar según la edad, las actividades de la vida diaria e incluso en un mismo paciente a lo largo del día. Como norma, una PIO por encima de 21 mm Hg se considera anormal. Sin embargo muchos pacientes toleran PIO entre 20 y 29 mm Hg sin daños en el nervio óptico. Las PIO por encima de 30 mm Hg requieren tratamiento porque se asocian a alteraciones visuales permanentes. Algunos pacientes de origen asiático pueden sufrir glaucoma incluso con PIO por debajo de 21 mm Hg, consideradas «normales» para otros pacientes.
El glaucoma aparece con frecuencia como trastorno primario sin estar asociado a otra enfermedad identificable en personas mayores de 60 años. En algunos casos esta enfermedad tiene predisposición genética y aparece en niños. El glaucoma también puede ser secundario a traumatismo ocular, infecciones, diabetes, inflamación, hemorragia, tumor o cataratas.
Algunos fármacos pueden contribuir al desarrollo o la progresión del glaucoma y entre ellos están el uso prolongado de glucocorticoides tópicos, algunos antihipertensivos, antihistamínicos y antidepresivos. Otros factores de riesgo importantes son el aumento de la presión arterial, las migrañas, alteraciones de la refracción con alto grado de miopía o hipermetropía y la presbiopia. El glaucoma es la principal causa de ceguera prevenible.
Tipos de glaucoma
El diagnóstico de glaucoma puede ser complicado porque los pacientes habitualmente están asintomáticos y por tanto no acuden a su médico. El glaucoma puede producirse tan gradualmente que el paciente no se da cuenta del problema hasta que el proceso está realmente avanzado.
La tonometría es la principal técnica oftalmológica para el diagnóstico del glaucoma y consiste en la medida de la PIO. Los pacientes con córneas inusualmente engrosadas o adelgazadas pueden dar falsos negativos o falsos positivos en la medición.
En los pacientes sometidos a cirugía corneal mediante láser para eliminar tejido corneal y corregir la miopía, la PIO puede parecer normal y tener realmente un glaucoma. Otras pruebas visuales y refractivas de rutina se utilizan para descubrir signos de glaucoma.
Los dos tipos principales de glaucoma son el glaucoma de ángulo cerrado y el glaucoma de ángulo abierto. Ambas alteraciones dan como resultado el mismo problema: una acumulación de humor acuoso en la cavidad anterior. Esta acumulación se produce tanto por excesiva producción de humor acuoso como por bloqueo de la salida del mismo. En cualquiera de los dos casos aumenta la PIO produciendo una afectación progresiva del nervio óptico. A medida que el nervio óptico degenera, el paciente empieza a notar los primeros síntomas, como pérdida de parte del campo visual, inicialmente central y finalmente desarrolla una ceguera total.
Las principales diferencias de los dos tipos de glaucoma, de ángulo cerrado y abierto son la rapidez de incremento de la PIO y el ángulo formado entre el iris y la córnea (estrechado o no).
El glaucoma de ángulo cerrado también denominado glaucoma agudo o de ángulo estrecho supone solamente el 5% de los glaucomas primarios. Su incidencia es mayor en ancianos y en personas de origen asiático. Está típicamente causado por el engrosamiento normal del cristalino y puede desarrollarse de manera continua durante varios años. Este tipo de glaucoma suele ser unilateral y puede estar ocasionado por estrés, lesión por impacto o medicación. La presión en el interior de la cámara aumenta súbitamente porque el iris es empujado hacia la zona de drenaje del humor acuoso. Este desplazamiento del iris se debe en parte a la dilatación pupilar o a la acomodación del cristalino, que determina que el ángulo formado entre la parte posterior de la córnea y el iris anterior se estreche o se cierre.
Los signos y síntomas de la obstrucción aguda del flujo de humor acuoso de ojo incluyen dolor ocular intenso, cefaleas, ojo hemorrágico, visión nebulosa con halos rodeando las luces brillantes e iris protuberante. El dolor ocular puede ser tan intenso quedetermina vómitos. Una vez que el flujo de humor acuoso está totalmente bloqueado, este tipo de glaucoma es una urgencia quirúrgica y se necesita cirugía láser o convencional. Entre las opciones quirúrgicas están la iridectomía, la trabeculoplastia, trabeculectomía y la implantación de drenajes.
El glaucoma de ángulo abierto es el tipo más frecuente y representa más del 90% de los casos. Normalmente es bilateral y la presión intraocular aumenta a lo largo de varios años. Muchos pacientes permanecen asintomáticos. Se denomina «de ángulo abierto» porque el iris no cubre la malla trabecular, por lo que permanece abierta. La mayoría de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto reciben tratamiento médico exclusivamente.
Principios generales de la farmacoterapia del glaucoma
Algunos profesionales comienzan la farmacoterapia del glaucoma en todos los pacientes con PIO mayor de 21 mm Hg.
Como los tratamientos son caros y determinan posibles reacciones adversas, otros médicos valoran cuidadosamente a los pacientes mediante exploraciones regulares y esperan hasta que la PIO aumente hasta 28 a 30 mm Hg para empezar la farmacoterapia. Si aparecen signos de afectación del nervio óptico o las alteraciones del campo visual son evidentes, se realiza tratamiento independientemente de la PIO.
Una vez que se ha comenzado la farmacoterapia, se debe revalorar al paciente a los 2-4 meses para evidenciar la eficacia de la misma. Algunas de las medicaciones tardan en alcanzar su pico de efecto terapéutico hasta 6-8 semanas. Si no se consiguen los objetivos terapéuticos con un solo fármaco, es frecuente añadir un segundo fármaco de otra clase para conseguir un efecto aditivo y disminuir así la PIO.
Algunos de los medicamentos utilizados pueden tener efectos incluso entre 2 y 4 semanas después de haber sido retirados. Los fármacos antiglaucoma actúan por uno de dos mecanismos: aumento de la salida de humor acuoso hacia el canal de Schlemm o disminución de la formación de humor acuoso a nivel del cuerpo ciliar. Muchos de los agentes antiglaucoma actúan afectando al sistema nervioso autónomo.