Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor masculino

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Fármacos para los trastornos y alteraciones del aparato reproductor masculino
En los varones, al igual que en las mujeres, la función reproductora está regulada por hormonas hipotalámicas, hipofisarias y gonadales. Debido a que la secreción hormonal en los hombres es relativamente constante durante toda la vida adulta, el tratamiento farmacológico de las alteraciones reproductoras masculinas es menos complejo y más limitado que en las mujeres. Este capítulo revisa los fármacos utilizados en el tratamiento de los trastornos y alteraciones del aparato reproductor masculino.
Conceptos clave
Los conceptos clave numerados proporcionan un breve resumen de los aspectos más importantes de cada uno de los apartados correspondientes dentro del capítulo. Si alguno de estos puntos no está claro, acuda al apartado correspondiente para su revisión.
1. La FSH y LH hipofisarias regulan la secreción de testosterona, la principal hormona que contribuye al crecimiento y mantenimiento en buenas condiciones del aparato reproductor masculino.
2. Los andrógenos se utilizan en el tratamiento del hipogonadismo masculino y del cáncer de mama en las mujeres. Los deportistas con frecuencia hacen un mal uso de los esteroides anabolizantes, lo que puede ocasionarles efectos adversos graves tras su uso prolongado.
3. La infertilidad masculina es difícil de tratar farmacológicamente. Las alternativas de tratamiento incluyen GCH, menotropinas, testolactona y antiestrógenos.
4. La disfunción eréctil es una alteración frecuente que puede ser tratada con éxito con el sildenafilo, un inhibidor de la enzima fosfodiesterasa 5.
5. En sus estadios iniciales la hiperplasia benigna de próstata puede ser tratada satisfactoriamente con tratamiento farmacológico con finasterida y bloqueantes alfa1-adrenérgicos.
Regulación hipotalámica e hipofisaria de la función reproductora masculina
Las mismas hormonas encargadas de controlar la función reproductora femenina también regulan la función masculina. A pesar de que el nombre hormona estimulante de folículos se refiere a la actividad fundamental de la hormona en las mujeres, la FSH regula la función espermática. La hormona luteinizante (LH), por su parte denominada también hormona estimulante de las células intersticiales (ICSH), en el aparato reproductor masculino se encarga de la regulación de la producción de testosterona.
Los andrógenos son considerados las hormonas sexuales masculinas a pesar de que son secretadas también por las glándulas suprarrenales en pequeñas cantidades en las mujeres. Los testículos secretan testosterona, el andrógeno principal responsable de la maduración de los órganos sexuales masculinos y los caracteres sexuales secundarios. Al contrario que en las mujeres en las que existe una secreción hormonal cíclica de progesterona y estrógenos, en los varones adultos la testosterona se secreta de manera relativamente constante. Si la concentración de testosterona en la sangre aumenta por encima de lo normal se produce una retroalimentación negativa hacia la hipófisis que detiene la secreción de LH y FSH.
Al igual que los estrógenos, la testosterona tiene efectos metabólicos en otros tejidos además de los reproductores. En particular tiene un efecto de aumento de la masa muscular que condiciona las diferencias en cuanto a la composición corporal y fuerza entre hombres y mujeres.
Farmacoterapia con andrógenos
Los andrógenos incluyen la testosterona y otras hormonas relacionadas que controlan distintos aspectos de la función reproductora masculina. Se utilizan en el tratamiento farmacológico del hipogonadismo y de algunos cánceres.
La carencia de secreción de testosterona suficiente por parte de los testículos puede condicionar hipogonadismo masculino. La secreción insuficiente de testosterona puede deberse a una alteración hipofisaria o testicular. La deficiencia de secreción de FSH y LH por la hipófisis conlleva falta de estímulo al testículo para producir andrógenos. Esta alteración se conoce como hipogonadismo secundario. La falta de secreción de FSH y LH puede debe a síndrome de Cushing, alteraciones tiroideas, tumores secretores de estrógenos y tratamiento con agonistas de GnRH como el leuprolide. El hipogonadismo puede ser congénito o adquirido a lo largo de la vida.
El hipogonadismo puede afectar a pacientes con una función hipofisaria normal con alteraciones testiculares como incapacidad de secreción de testosterona o falta de respuesta al estímulo hipofisario. En este caso se denomina hipogonadismo primario. Algunas enfermedades que provocan hipogonadismo de origen testicular son parotiditis, traumatismo testicular, inflamación y enfermedad autoinmunitaria.
Los síntomas del hipogonadismo masculino incluyen una disminución aparente de los caracteres sexuales secundarios: disminución del vello axilar, facial y púbico; aumento de la grasa corporal; disminución del tamaño testicular. En hombres adultos la falta de testosterona puede condicionar disfunción eréctil, disminución del recuento espermático y disminución de la libido o desinterés por las relaciones sexuales. Otros síntomas inespecíficos pueden ser fatiga, depresión y disminución de la masa muscular. En hombres jóvenes, la secreción insuficiente de testosterona puede producir retraso de la pubertad.
La farmacoterapia del hipogonadismo incluye el tratamiento de sustitución con testosterona u otros andrógenos. En pocos días o semanas del comienzo del tratamiento, los andrógenos mejoran la libido y corrigen la disfunción eréctil causada por los niveles bajos de testosterona. Los caracteres sexuales secundarios masculinos aparecen de nuevo en el proceso denominado masculinización o virilización. La depresión se resuelve y la fuerza muscular mejora rápidamente. El tratamiento con andrógenos normaliza las concentraciones de testosterona.
Conseguir una concentración de testosterona por encima de la normal no tiene sentido terapéutico y además aumenta considerablemente los efectos secundarios.
La testosterona está disponible en distintas formulaciones. La testosterona cipionato y la testosterona enantato son de absorción lenta y se administran cada 2 a 4 semanas por vía intramuscular. Otra presentación consiste en bolitas de testosterona de implantación subcutánea y su efecto dura entre 3 y 6 meses. Se comercializan además distintos tipos de parches dérmicos que liberan testosterona durante 24 horas. Algunos de ellos se aplican a la piel escrotal mientras otros se colocan en la piel del brazo, espalda o parte superior de las nalgas. Existen dos tipos de aplicaciones en gel que se aplican en el hombro, parte superior del brazo o abdomen. Los geles con base de alcohol son de secado rápido y la testosterona es absorbida por la piel en 30 minutos liberándose de manera lenta. Una nueva formulación es la que consiste en tabletas bucales que se adhieren a la superficie de las encías y liberan testosterona durante 12 horas.
Los andrógenos tienen importantes efectos fisiológicos al margen de su función reproductora, ya que por ejemplo la testosterona promueve la síntesis de erotropoyetina (este hecho explica por qué los varones tienen un mayor hematocrito). Adicionalmente la testosterona tiene un efecto anabólico importante en el músculo esquelético; por eso, la testosterona se utiliza en pacientes con enfermedades musculares degenerativas.
Los esteroides anabolizantes son compuestos con actividad hormonal similar a la testosterona que son tomados de manera inapropiada por algunos deportistas para aumentar su masa y fuerza muscular y conseguir aumentar su rendimiento deportivo. Cuando se toman a altas dosis o durante períodos de tiempo prolongados los esteroides anabolizantes pueden producir efectos adversos significativos algunos de los cuales pueden persistir durante meses después del tratamiento. Estos medicamentos tienen tendencia a aumentar los niveles de colesterol y producir bajo recuento espermático e impotencia en varones.
En mujeres deportistas que se someten a estos tratamientos, son frecuentes irregularidades menstrualesy masculinización.
Los andrógenos administrados por vía oral son hepatotóxicos y después de su uso prolongado pueden producirse lesiones hepáticas irreversibles. Pueden también aparecer alteraciones del comportamiento como agresividad y dependencia psicológica. El uso de esteroides anabolizantes para mejorar el rendimiento deportivo es ilegal y condenado por los especialistas médicos y las asociaciones deportivas. La mayoría de los andrógenos se clasifican como drogas de tipo III por su potencial abuso.
Los andrógenos a altas dosis se utilizan como tratamiento paliativo en algunos tipos de cáncer de mama en combinación con otros antineoplásicos. La mayoría de los carcinomas de próstata son dependientes de testosterona, por ello no debe prescribirse tratamiento con andrógenos en pacientes ancianos si no se ha descartado la posibilidad de que lo padezcan. Los pacientes con carcinoma de próstata a veces son tratados con agonistas de la hormona GnRH como leuprolide para reducir las concentraciones de testosterona circulantes.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento con andrógenos del hipogonadismo incluye una monitorización cuidadosa del estado del paciente y proporcionarle información en relación al tratamiento farmacológico. Obtenga una anamnesis con preguntas en relación a la posibilidad de alteraciones en las relaciones sexuales o la libido. Realice una valoración física en busca de evidencias de disminución de la producción hormonal, como disminución o ausencia de vello corporal, testículos pequeños o retraso en la pubertad. Esta valoración debe además incluir el estado emocional del paciente, ya que la depresión y los cambios de humor pueden ser síntomas de disminución hormonal.
Realice monitorización de pruebas de laboratorio como las enzimas hepáticas, especialmente si el paciente tiene antecedentes de tratamiento con esteroides anabolizantes. Realice determinación de colesterol sobre todo en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio o angina. Las contraindicaciones de la terapia con andrógenos incluyen el cáncer de mama en varones y el de próstata, así como las enfermedades renales, cardíacas y hepáticas, la hipercalcemia, la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y la hipertensión. Los andrógenos deben utilizarse con precaución en la etapa prepuberal, en pacientes ancianos y en hombres con porfiria intermitente aguda.
Vigile la aparición de efectos adversos en los pacientes en tratamiento con andrógenos. Debe descartar especialmente la aparición de reacciones cutáneas, como prurito o ampollas con las preparaciones tópicas. Algunos efectos adversos que pueden ocurrir en mujeres son masculinización de la voz, aumento del vello facial, hipertrofia del clítoris e irregularidad de la menstruación.
Educación del paciente
La educación del paciente en tratamiento con andrógenos debe incluir cuáles son los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos basales como las constantes vitales y la existencia de enfermedad cardíaca o renal previa, y la posible aparición de efectos secundarios. Cuando informe a los pacientes sobre el tratamiento con andrógenos, incluya los siguientes aspectos:
· Mantener todas las visitas a su médico para realizar la monitorización de colesterol, electrólitos séricos y pruebas de función hepática.
· Medir el peso dos veces por semana y comunicar aumentos significativos.
· Comunicar cualquier lesión en los sitios de inyección.
· Comunicar inmediatamente la aparición de una erección prolongada o dolorosa (priapismo).
· Si es usted diabético, controlar la aparición de signos o síntomas de hipoglucemia (temblor, sudoración, aumento del apetito, ansiedad y mareo).
· Notificar de forma inmediata al médico si existe confirmación, planificación o sospecha de embarazo.
· Aconsejar al paciente sobre las formas de administración de los fármacos (transdérmica en parches, oral, gel o inyección).
Farmacoterapia para la infertilidad masculina
Se estima que entre el 30% y el 40% de los casos de infertilidad en la pareja se deben a infertilidad masculina. Antes de comenzar cualquier tratamiento farmacológico debe investigarse si el trastorno puede tener un origen psicológico.
Al igual que la femenina, la infertilidad masculina puede deberse a un número complejo de causas. La oligospermia o presencia de menos de 20 millones de espermatozoides por mL del eyaculado es considerada anormal. La azoospermia o completa ausencia de espermatozoides en un eyaculado puede deberse a obstrucción del conducto deferente o del conducto eyaculatorio, en cuyo caso tendría tratamiento quirúrgico. Las infecciones, como la parotiditis, tuberculosis y enfermedades de transmisión sexual, pueden contribuir a la infertilidad. La posible existencia de disfunción eréctil debe ser considerada y tratada. La infertilidad puede aparecer con y sin signos de hipogonadismo.
El objetivo del tratamiento farmacológico de la infertilidad masculina es aumentar la producción de espermatozoides. El tratamiento con frecuencia comienza con inyecciones intramusculares de gonadotropina coriónica humana HCG tres veces por semana durante un año. Esta hormona que en condiciones normales es secretada por la placenta, mimetiza la acción de la LH, aumentando la producción de testosterona y estimulando la espermatogenia. Se deben realizar recuentos espermáticos periódicos para valorar el progreso terapéutico. Si este tratamiento no tiene éxito, debe realizarse tratamiento con menotropinas. La menotropina es una mezcla de FSH y LH purificadas.
En los casos de infertilidad con signos de hipogonadismo debe realizarse también tratamiento con testosterona. Otras aproximaciones terapéuticas se utilizan en la infertilidad masculina como el tratamiento con antiestrógenos, como el tamoxifeno y el clomifeno. Su acción consiste en bloquear el mecanismo de retroalimentación negativa de los estrógenos (de las glándulas suprarrenales) hacia la hipófisis e hipotálamo, y por tanto aumentar las concentraciones de FSH y LH.
La testolactona, un inhibidor de la aromatasa, se administra para bloquear la conversión metabólica de testosterona en estrógenos. También se han probado algunos suplementos nutricionales, como el cinc, para mejorar la producción espermática, la L arginina para mejorar la movilidad espermática y las vitaminas C y E como antioxidantes que reducen los intermediarios reactivos. Desafortunadamente estos y otros tratamientos no han tenido resultados positivos concluyentes en el tratamiento de la infertilidad masculina.
El tratamiento farmacológico de la infertilidad masculina no se considera tan eficaz como en el caso de la femenina pues solamente el 5% de ellas tienen un origen endocrino. Puede requerirse tratamiento durante varios años. Por esto y por que se trata de tratamientos costosos y consistentes en inyecciones, deben explorarse otros métodos de concepción como fecundación in vitro o inseminación intrauterina.