Farmacoterapia del acné y de las alteraciones relacionadas

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Farmacoterapia del acné y de las alteraciones relacionadas
La medicación utilizada en el tratamiento del acné está disponible sin receta médica y mediante prescripción. Debido a su elevada toxicidad, los fármacos que necesitan prescripción se reservan para las formas más graves y persistentes.
El peróxido de benzoílo es el fármaco sin receta médica más frecuentemente utilizado en el tratamiento del acné. Tiene un efecto queratolítico que ayuda a secar y renovar la epidermis superficial. Adicionalmente este compuesto suprime la producción de sebo y tiene una acción bacteriostática contra P. acnes. El peróxido de benzoílo está disponible como loción tópica, crema o gel a distintas concentraciones. El fármaco es muy seguro y solamente produce enrojecimiento, irritación y sequedad de la piel como efectos secundarios. Otros queratolíticos para el tratamiento del acné grave son el resorcinol, el ácido salicílico y los compuestos de azufre.
Los retinoides son un tipo de fármacos muy relacionados con la vitamina A, que se utilizan en el tratamiento de alteraciones cutáneas inflamatorias, neoplasias de la piel y en el acné. Las formulaciones tópicas están indicadas en el acné leve y moderado. La tretinoína es un fármaco antiguo con acción irritante que disminuye la formación de comedones y aumenta su extrusión de la piel. También puede mejorar las lesiones producidas por el sol y eliminar las arrugas. Otros retinoides son la isotretinoína, un metabolito oral de la vitamina A que ayuda a la disminución del tamaño de las glándulas sebáceas produciendo por tanto el descenso de la secreción seborreica y la menor formación de poros obstruidos. El tratamiento con retinoides puede tardar entre 8 y 12 semanas en conseguir su eficacia máxima. Las reacciones frecuentes a estos compuestos son escozor, quemazón y fotosensibilidad. El adapaleno es un retinoide de tercera generación menos irritante que sus predecesores.
En ocasiones se utilizan antibióticos en combinación con los compuestos antiacné para disminuir la inflamación y el enrojecimiento asociados. Los tradicionalmente asociados son doxicliclina y tetraciclina. Para los microorganismos resistentes puede utilizarse eritromicina como alternativa.
Los anticonceptivos orales a base de etinilestradiol y norgestrinato se utilizan también para ayudar a la limpieza de la piel en el paciente con acné. Estos medicamentos están reservados para las pacientes que no pueden tomar antibióticos por vía oral o cuando esta no ha demostrado su eficacia.
La farmacoterapia de la rosácea incluye un número de fármacos comunes al tratamiento del acné, como la isotretinoína, ácido acelaico tópico al 20% en crema, sulfacetamida y antibióticos sistémicos.
El metronidazol al 0,75% o 1% en preparación tópica es con frecuencia el tratamiento de elección de la rosácea. El crotamitón al 10% en crema o loción puede prescribirse en el caso de afectación de los folículos. Además del tratamiento farmacológico, algunos pacientes pueden recibir tratamiento quirúrgico de la rinofima.
Consideraciones de enfermería
El papel del profesional de enfermería en el tratamiento del acné incluye una monitorización cuidadosa del estado del paciente así como ofrecerle información en relación al tratamiento prescrito. Pida al paciente que se desnude para observar la extensión del acné. Utilice guantes en la exploración. Valore la parte anterior y la posterior del tórax en busca de lesiones.
Obtenga una historia clínica completa que incluya la edad de inicio del acné, los tratamientos empleados y sus efectos así como si la paciente está embarazada. Pregunte sobre la existencia de alergias y medicaciones actuales.
La isotretinoína está contraindicada en pacientes con antecedentes de ideas de suicidio y depresión, así como durante el embarazo. Los pacientes en tratamiento con esta medicación deben firmar un consentimiento en relación al riesgo de suicidio previo al tratamiento. Realice una prueba de embarazo a las mujeres en edad fértil. La isotretinoína está también contraindicada en los pacientes con convulsiones en tratamiento con carbamacepina, ya que puede disminuir las concentraciones séricas del fármaco y producir convulsiones. En pacientes diabéticos puede producir descompensación de la glucemia y riesgo cardiovascular por aumento de las concentraciones de triglicéridos.
Consideraciones por edades
Algunos fármacos antiacné están contraindicados durante el embarazo puesto que tienen efectos teratogénicos sobre el feto. Por ello es crítico determinar al inicio del tratamiento la existencia de embarazo. En pacientes adolescentes debe realizarse buena comunicación ya que a menudo se sienten avergonzadas de su imagen corporal y su autoestima está afectada por el acné. Establecer una relación de confianza previa ayuda al éxito del tratamiento.
Educación del paciente
En la información al paciente en relación al tratamiento del acné se deben incluir los objetivos del tratamiento, las razones para obtener datos de base como las constantes vitales y la existencia de alteraciones psiquiátricas previas, así como la posible aparición de reacciones adversas. Incluya los siguientes aspectos:
· Comunicar el uso de cualquier medicación para tratar el acné aunque sea sin receta o un producto de herboristería.
· Tomar la medicación exactamente como se le indique y durante el período de tiempo prescrito.
· Utilizar métodos anticonceptivos eficaces mientras esté tomando el tratamiento y comunicar inmediatamente a su médico si se queda embarazada o si está pensando en hacerlo.
· Si está en el período de lactancia, elegir otro método de alimentación infantil mientras esté tomando medicación contra el acné. Si ya ha terminado su tratamiento, contactar con su médico si desea recuperar la lactancia.
· Comunicar inmediatamente la aparición de hemorragia inusual, equímosis, coloración amarillenta de la piel o de los ojos, heces pálidas u orina oscura.
· Si está tomando isotretinoína no done sangre durante al menos un mes después de terminar el tratamiento.
· Si está tomando isotretinoína y utiliza lentes de contacto, puede experimentar sequedad de los ojos.
· Escribir diariamente los alimentos que consume para determinar si hay algún alimento que empeore el acné y poder evitarlo.
· Evitar productos que sequen o irriten la piel como colonias, perfumes u otros productos a base de alcohol.
· Comunicar la aparición de irritación severa o inflamación de la piel mientras tome estos medicamentos y en caso de aparecer interrumpir el tratamiento.
Dermatitis
La dermatitis es una alteración inflamatoria de la piel caracterizada por enrojecimiento, dolor y prurito. El rascado intenso puede ocasionar excoriación, con solución de continudad de la superficie de la piel que se rellena con sangre o líquido seroso formando costras descamativas. La dermatitis puede ser aguda o crónica.
La dermatitis atópica o eccema es una alteración inflamatoria crónica relacionada con predisposición genética. Los pacientes con eczema con frecuencia presentan antecedentes familiares de asma y fiebre del heno así como alergias a distintas sustancias contenidas en cosméticos, lociones, jabones, a pólenes, alimentos, pelo de mascotas y polvo. Alrededor del 75% de los pacientes con dermatitis atópica tienen los primeros síntomas durante el primer año de vida. En estos bebés, la lactancia materna ofrece una cierta protección y es raro que los niños lactantes desarrollen eccema antes de tomar otros alimentos distintos de la leche materna. En los primeros años de vida podemos encontrar síntomas leves en la cara y en el cuero cabelludo y a partir de aquí progresar a otras partes del cuerpo.
Un síntoma típico es la aparición de mejillas enrojecidas.
La dermatitis de contacto puede estar ocasionada por la exposición a un alérgeno natural o sintético como plantas, productos químicos, látex, fármacos, metales o proteínas extrañas. Acompañando a la reacción alérgica pueden aparecer distintos grados de agrietamiento, sangrado o aparición de pequeñas ampollas.
La dermatitis seborreicase observa ocasionalmente en recién nacidos y en adolescentes antes de la pubertad. Se caracteriza por la aparición de manchas amarillentas y grasas en la cara, cuero cabelludo, pecho, espalda y área púbica. Pueden ir acompañadas de enfermedades bacterianas y caspa.
La dermatitis por alteraciones del retorno venoso se da fundamentalmente en las extremidades inferiores. Puede observarse enrojecimiento y descamación en las zonas donde la circulación venosa está alterada o en donde se ha producido un trombo.
Farmacoterapia de la dermatitis
La farmacoterapia de la dermatitis es sintomática e implica el uso de lociones y ungüentos para el control del picor. Pueden emplearse antihistamínicos para controlar la inflamación y el picor y analgésicos o anestésicos tópicos para aliviar el dolor. La dermatitis atópica puede ser controlada en cuanto a sus síntomas pero no puede curarse farmacológicamente. Una parte muy importante del tratamiento es localizar los alérgenos y evitar la exposición a ellos.
Los glucocorticoides tópicos son el tratamiento más eficaz para el control de la inflamación y el picor en la dermatitis. Las cremas, lociones, soluciones, geles y parches con glucocorticoides están especialmente formulados para su penetración profunda dentro de las capas de la piel. Estos agentes dermatológicos se clasifican según su potencia. Los glucocorticoides de alta potencia para tratar los brotes deben limitarse a 2 o 3 semanas de uso. Los de potencia moderada pueden prolongarse más, para el tratamiento de la dermatitis crónica. Los de bajo nivel de potencia suelen prescribirse a los niños.
El uso a largo plazo de los glucocorticoides puede producir irritación, enrojecimiento, hipopigmentación y adelgazamiento de la piel. Las formulaciones de alta potencia no se recomiendan para su uso en cabeza y cuello debido a sus potenciales efectos adversos. Si se produce absorción de glucocorticoides tópicos, pueden aparecer efectos adversos a nivel sistémico, como insuficiencia suprarrenal, cambios de humor, desequilibrios séricos y pérdida de masa ósea. Para evitar efectos adversos graves debe prestarse atención especial a la cantidad de glucocorticoide aplicada y a la duración del tratamiento.
Existen otras alternativas al tratamiento con glucocorticoides, como los inmunodepresores orales, incluida la ciclosporina, que puede prescribirse en pacientes con dermatitis atópica persistente que no responde a glucocorticoides. Este fármaco se utiliza generalmente en tratamientos cortos para trastornos graves. Los inhibidores de calcineurina tópicos como el pimecrolimus al 1% y el tacrolimus al 0,03% o 0,1% están disponibles para el tratamiento en niños menores de 2 años. Estos compuestos pueden aplicarse sobre todas las superficies de la piel, incluidos cara y cuello, y tienen menos efectos secundarios que los glucocorticoides tópicos. Los efectos secundarios incluyen sensación de quemazón y escozor, así como agrietamiento de la piel. Aunque estos fármacos no están aprobados para su uso prolongado, los estudios publicados indican que son seguros incluso tras varios años de uso.
Psoriasis
La psoriasis es un enfermedad inflamatoria crónica no infecciosa caracterizada por la aparición de manchas rojizas y elevadas de la piel cubiertas por gruesas escamas plateadas llamadas placas. Estas placas presentan descamación, con escamas que a veces son grisáceas.
La razón por la que aparecen las placas es porque la velocidad de recambio celular es extremadamente alta y las células ascienden hasta la superficie en 4-7 días cuando lo habitual es que lo hagan en 14 días. Las placas se desprenden de la superficie mientras la piel situada por debajo de ellas aparece irritada e inflamada. El tamaño de las lesiones varía y su forma tiende a ser redondeada. Se localizan en el cuero cabelludo, codos, rodillas y superficie extensora de los brazos y piernas, sacro, y ocasionalmente alrededor de las uñas.
La etiología de la psoriasis no está completamente establecida. Aproximadamente el 50% de los casos tienen un componente genético con afectación de familiares cercanos. Una teoría de los factores que la determinan es considerarla una afectación autoinmunitaria, sustentada por el hecho de encontrar células inmunitarias hiperreactivas que liberan citocinas y que aumentarían la producción de células cutáneas. También se describe un importante componente ambiental en la enfermedad, ya que factores como el estrés, el tabaquismo, el alcohol, los cambios climáticos y las infecciones pueden desencadenar los brotes de la misma. Adicionalmente se conoce que algunos medicamentos pueden producir estas exacerbaciones, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueantes beta-adrenérgicos, tetraciclinas y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Farmacoterapia de la psoriasis
La psoriasis es una enfermedad deformante desde el punto de vista estético y los pacientes pueden experimentar ansiedad, vergüenza o depresión llegando al punto de evitar las interacciones sociales. El objetivo de la farmacoterapia de la psoriasis es reducir el eritema, las placas y las escamas para conseguir una mejor apariencia estética del paciente que le permita desarrollar sus actividades de la vida diaria. La enfermedad dura toda la vida y no existe cura farmacológica. Existen distintos medicamentos sin receta médica para el tratamiento de la psoriasis de aplicación tanto tópica como sistémica. El tratamiento combinado con dos o más fármacos es frecuente y la respuesta terapéutica máxima se obtiene a menudo rotando los fármacos.
Tratamientos tópicos
Los glucocorticoides tópicos son el principal tratamiento para la psoriasis. Entre las posibilidades podemos encontrar betametasona en ungüento, loción o crema y acetato de hidrocortisona en crema o ungüento. Los glucocorticoides tópicos reducen la inflamación asociada con el recambio celular cutáneo acelerado. Al igual que en el tratamiento de la dermatitis, los agentes más potentes se reservan para los brotes de enfermedad y se utilizan durante 2-3 semanas mientras que los de potencia media o baja se utilizan en la terapia crónica.
Los inmunomoduladores tópicos (IMT) son otra clase de fármacos que suprimen el sistema inmune. Un ejemplo es el tacrolimus, inhibidor de la calcineurina en ungüento. Otros compuestos son los similares a los retinoides como el calcipotrieno, un ungüento o loción para el cuero cabelludo a base de vitamina D sintética; y el tazaroteno, un gel o crema derivado de la vitamina A. Estos fármacos proporcionan los mismos beneficios que los glucocorticoides tópicos, pero con menos efectos secundarios. El calcipotrieno puede producir hipercalcemia si se aplica en áreas extensas o en dosis mayores de las recomendadas. Este uso de este fármaco no está muy extendido.
Existen otros tratamientos cutáneos que también pueden ser útiles, como distintas formas de tratamiento a base de alquitrán, como por ejemplo el coaltar y la antralina de uso tópico que inhiben la síntesis de ADN y detienen el crecimiento cutáneo anormal. Estos son considerados tratamientos de segunda línea.
Tratamientos sistémicos
El tratamiento más frecuentemente prescrito para la psoriasis severa es el metotrexato, fármaco que también se emplea en el tratamiento de los carcinomas y la artritis reumatoide. Otros fármacos sistémicos para el tratamiento de la psoriasis son acitretina y etretinato, ambos administrados por vía oral.
Otros fármacos utilizados para el tratamiento de otras enfermedades pueden proporcionar alivio de los síntomas graves de la psoriasis, como la hidroxiurea y la ciclosporina. La hidroxiurea se emplea en el tratamiento de la anemia drepanocítica y la ciclosporina como un inmunodepresor. El etanercep y el infliximab son terapias biológicas aprobadas para el tratamiento de enfermedades autoinmunitarias y al parecer mejoran los síntomas de la psoriasis; ambos se clasifican como bloqueantes del factor de necrosis tumoral.
Terapias no farmacológicas
La fototerapia con luz UVB y UVA se utiliza en casos graves.La radiación UVB es menos peligrosa que la UVA. La longitud de onda de la UVB es similar a la de la luz solar y reduce las lesiones de un área extensa que normalmente resiste al tratamiento con fármacos tópicos. Siempre bajo una estrecha supervisión, este tipo de fototerapia podía administrarse domiciliariamente. Entre las sesiones pueden aplicarse pastas queratolíticas. En relación a la radiación UVA suele aplicarse en combinación con psoralenos. Los psoralenos son agentes tópicos o administrados por vía oral que reaccionan ante la fototerapia. Esta reacción disminuye el número de lesiones pero se asocia con reacciones adversas como cefalea, náuseas y sensibilidad de la piel, que limitan su eficacia. Los inmunodepresores, como la ciclosporina, no se utilizan al mismo tiempo que la fototerapia porque aumentan