Patologia de la vesicula biliar

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Patología de la vesícula biliar
Localización: Nivel subhepático en la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado. Relación con 1ra y 2da porción del duodeno. 
Medidas: 7 a 10 cm de largo x 3 cm de diámetro. 
Capacidad: 30 – 35 cc. 30-50 ml. Cuando se obstruye se puede distender y contener hasta 300 ml.
Embriología: Comienza a formarse alrededor de la 3ra semana de gestación.
Enf. Congénitas
· Enf de Caroli: Dilatación a nivel de la vía biliar 
· Vesícula biliar bífida
· Quistes múltiples
· Divertículo coledoceano
Partes: 
· Fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello que termina en la ampolla. Continúa con el conducto cístico que se une con el conducto hepático común para formar el colédoco.
· El conducto cístico contiene una válvula espiral al interior llamada de Heister, este dificulta su cateterización.
Variantes anatómicas
· Vías biliares
· De la inserción del conducto cístico
· Conductos accesorios
· Del riego arterial
· Colateral de la arteria hepática
· De la rama derecha de la arteria hepática
· De la arteria mesentérica superior
Fisiología
· Formación de bilis se va a dar en el hígado: 500 – 1000 ml diarios.
· Almacena De 30 a 50 ml en reposo y puede llegar a 150ml en estado de máxima distensibilidad 
· Composición de la bilis: agua, electrolitos, proteínas, sales biliares, lípidos y pigmentos biliares.
· Colecistoquinina (CCK): Al comer se libera y contrae la vesicular así como relaja la porción terminal del colédoco, es esfínter de Oddi y el duodeno.
· Secretina: Aumenta la secreción de bilis.
Formación de cálculos
· Más frecuentes son los mixtos a predomino de Cálculos de colesterol: Desbalance entre colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas, carbohidratos y fosfatos.
· Cálculos de bilirrubinato de calcio o de pigmentos: Negros (en casos de hemolisis como la esferocitosis hereditaria que se forman a nivel de la vesícula) y marrones( por infecciones crónicas de las vías biliares como por ejemplo los pacientes que sufren de colangitis a repetición)
· Occidente: 80% colesterol
· Orientes: 20% pigmentos negros y marrones.
· Los cálculos más frecuentes son los mixtos. El predominio es de colesterol.
Colecistitis aguda
· Litiasica(95%) : Obstrucción a nivel del bacinete ( aumenta la presión de la vesícula biliar, va a dañar la mucosa, daña los vasos linfáticos y arteriales y se puede perforar por isquemia o necrosis mayormente en el fondo ocasionando peritonitis biliar)
· Aliticasica (5%) : Isquemia de la mucosa( en pacientes chocados o en UCI con inotrópicos, gran quemados; Debido a la hipovolemia hay una disminución a nivel esplacnico es decir a nivel de la viceras abdominales ocasionando que llegue menos sangre a la vesicula llegando a la necrosis, esta tiene PEOR PRONOSTICO.
· Inflamación de la vesícula secundario a un cálculo en el cístico o en el bacinete de la vesícula.
· Etiología: calculosa (90-95%) y acalculosa (inf. de Salmonella, grandes quemados, septicemia, enf del colágeno y metabólicas, enf vascular hipertensiva terminal, trombosis de la arteria cística, pacientes hospitalizados en UCI).
· Fisiopatología: 
1. Los cálculos se impactan en la bolsa de Hartmann o en el cuello de la vesícula mayormente. 
2. La presión del cálculo sobre la mucosa genera isquemia, necrosis y ulceración de la mucosa.
3. Irritación de la mucosa por el trauma del cálculo impactado el cual daña la mucosa convirtiendo la lecitina en lisolecitina (toxico) por medio de la fosfolipasa
4. La mucosa afectada se inflama y junto a la obstrucción genera edema y deficiencia del retorno venoso y linfático.
5. Si se necrosa se puede perforar formando abscesos pericolónicos, fistulas o peritonitis biliar.
· Clínica: Dolor tipo cólico intenso en HC-D el cual se puede irradia a la espalda. Náuseas y vómitos. Dispepsia a grasas. Dolor no calma con antiespasmódicos. Signo de Murphy (+).
· Exámenes auxiliares: Hemograma, amilasa, lipasa, examen de orina, bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas hepáticas, GGT. GGT y FA -> Obstrucción.
· Ecografía: Signo de doble pared, engrosamiento de pared > 4mm. Distensión de la vesícula. Imagen hiperrefringente hiperecogenica móvil con sombra acústica.
Grado III: Grado II + asociación a órgano.
Complicaciones
· Perforación libre con peritonitis generalizada (mortalidad 30-50%)
· Fistulas a duodeno, colon, estomago o intestino delgado. 40% presenta aerobilia
· Calculo en el intestino: Íleo biliar
· Empiemas vesiculares
· Colecistitis enfisematosa (más frecuente en DM)
· Síndrome de Mirizzi (colecistitis con ictericia)
· El cálculo se impacta en el cuello de la vesícula produciendo una obstrucción externa de la vía biliar produciendo en no pasaje de la bilis produciendo ictericia. Proceso obstructivo extrínseco.
Colecistitis crónica (cólico biliar)
· Calculo obstruye el conducto cístico y da por resultado un incremento progresivo de la tensión de la pared de la vesícula biliar.
· Inflamación crónica leve de la mucosa.
Clínica
· Cólicos en HC-D moderados
· Dolor calma con antiespasmódico
· Dispepsia a grasas
· Nauseas e hiporexia intermitente
· Examen físico no contributorio
· Sin cambios hematológicos ni bioquímicos.
Tratamiento en colecistitis crónica y colecistitis aguda
· Colecistectomía laparoscópica (no hacer con pacientes hemodinámicamente inestables) + colangiografia intraoperatoria 
· Colecistectomía abierta (se puede hacer en pacientes hemodinámicamente inestables) + colangiografia intraoperatoria
· Colecistectomía en pacientes críticos
· Manejo conservador (ATBs, antiinflamatorios, antiespasmódicos): Colecistitis agudas de grado III: enfriar el cuadro y operar en 6-8 semanas si no remite.
Colecistectomía directa: Disección desde el fondo hacia el hilio
Colecistectomía indirecta: Disección desde el hilio hacia el fondo.
Técnicas en laparoscopia
· Colecistectomía parcial: Técnica de Thorek: Se retira toda la vesícula pero se deja la pared posterior. Esto se hace cuando la vesícula está muy empotrada en el parénquima hepático, se deja para no dañar el hígado.
· Colecistectomía parcial: Técnica de Martan: Corte a nivel del bacinete. Se hace cuando el proceso inflamatorio hace perder la anatomía normal de los conductos. Se impidiendo la identificación del triángulo de Calot y sus estructuras.
Ganglio de Mascagni: Delante del conducto cístico. Reparo anatómico.
QUISTE BILIAR : 
Tumores de vesícula
· Tumores benignos de la vesícula: pólipos, hiperplasia adenomatosa, adenomas. (No dejan sobra acústica).
Carcinoma de vesícula
· Asociada a cálculos grandes (> 3 cm), calcificación vesicular y pólipos adenomatosos > 12mm
· Más común en mujeres 4:1
· Edad avanzada 70 años
· Mayormente asintomático. Hallazgo al mandar muestra a patología normalmente.
· Bordes irregulares
· Mayormente son adenocarcinomas (escirro 65%, papilar 15%, coloide 10%)
· Tratamiento: Resección