Patología del esófago y diafragma

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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL 
ESÓFAGO y DIAFRAGMA 
Esófago
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El esófago es	la porción del tubo digestivo que comunica la garganta (faringe) con el estómago. Sus paredes impulsan los alimentos hacia el estómago por medio de contracciones musculares rítmicas (llamadas ondas peristálticas).
El esófago Mide entre 22 a 26 cm de largo y tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia
Ondas peristálticas Esofagicas
Primarias: aparecen con la deglución y se siguen de una relajación del EEI.
Secundarias: espontaneas “barren”el esófago.
Terciarias: patológicas no peristálticas impiden el transporte ya que son
simultáneas
Valoración de la función Esofágica
Pruebas para detectar anomalías estructurales
 Valoración Radiológica : La motilidad esofágica se valora de manera óptima mediante la observación del paso de varios tragos de bario independientes a todo lo largo del órgano, con el sujeto en posición horizontal.
 Valoración endoscópica: La esofagoscopia está indicada en cualquier paciente que refiera disfagia, incluso si su estudio radiográfico es normal. 
Pruebas para detectar anomalías funcionales
Manometria de gabinete 
 Impedancia Esofágica 
Gammagrafía del tránsito esofágico 
Pruebas para detectar el aumento de la exposición al jugo
Gástrico
Vigilancia ambulatoria del pH durante 24 hs.
Deteccion radiografia o centelleografia de reflujo gastroesofagico
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición recurrente que se relaciona con el flujo retrógrado de contenido gastroduodenal hacia el esófago u órganos adyacentes. 
Reflujo Gastro Esofágico (ERGE)
presión del EEI: 10 a 45 mmHg.
Diagnóstico
La medición de pH (pHmetría) ambulatoria de 24 horas es la prueba más exacta y objetiva para el diagnóstico de RGE, aunque no se utiliza de rutina. No obstante, se indica en las siguientes situaciones: 
 En aquel los pacientes con síntomas atípicos para determinar si los síntomas se relacionan con el RGE. 
En aquéllos con ausencia de respuesta al tratamiento. 
En los que se quiere valorar la eficacia del tratamiento. 
 Como valoración preoperatoria y posoperatoria de la cirugía antirreflujo. 
Tto medico 
Se emplean los IBP Si no desaparecen los síntomas tras 4 semanas de tratamiento, o hay complicaciones de reflujo, se utilizan dosis altas de IBP (40 mg/día). 
La duración del tratamiento varía dependiendo de la gravedad de la enfermedad, alrededor de 8 semanas en los casos leves, o entre 6-12 meses en los graves y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si aparecen recurrencias, se prolonga e l tratamiento con IBP, incluso de forma indefinida.
Indicaciones quirúrgicas
Indicaciones absolutas
 Fracaso del tratamiento medico correctamente realizado
 complicaciones de RGE( hemorragia a repetición, complicaciones respiratoria)
Indicaciones Relativas 
 Paciente con RGE de larga evolución en los que la clínica reaparece al suspender o disminuir la medicación
 Pacientes que respondan pero no toleran el tto con IBP
 Pacientes con Esofago de Barret 
 Es la técnica de elección para el tratamiento quirúrgico de la ERGE. Se trata de una funduplicatura de 360 grados en la que el esófago queda totalmente rodeado por un manguito de fundus gástrico. 
Funduplicatura tipo Nissen
Se hace movilización completa del tramo abdominal del esófago, protegiendo los nervios vagos. Se secciona el ligamento gastroesplénico junto con los vasos gástricos cortos para liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porción distal del esófago. Por último, se cierra adecuadamente el hiato por el que el esófago atraviesa el diafragma (crura diafragmática) si es necesario. 
 Reflujo Gástro Esofágico - Complicaciones
Esófago de Barrett
Consiste en la sustitución del epitelio escamosos del esófago distal por epitelio metaplasico columnar por la acción lesiva del RGE acido y del contenido duodenal. Su importancia radica en su potencial premaligno para adenocarcinoma de esófago mediante la secuencia metaplasia -displasia- cancer 
Complicaciones:
Ulceración
Estenosis
Diagnóstico
RX
Endoscopia
Biopsia.
Tratamiento
Médico 
 Quirúrgico (Esofagectomía)
Hernia hiatal
Herniación mayormente del estómago a través del hiato esofágico en el diafragma.
Diagnóstico: Rx con contraste.
Factores de riesgo : tales como el envejecimiento, la obesidad y el consumo de cigarrillos.
Hernia del Hiato :clasificación
Tipo I:Por deslizamiento, sube el cardias
Tipo II: Paraesofágica, cardias en posición normal, sube el fondo, mayor riesgo de estrangulamiento
Tipo III: Mixta, sube el cardias y el fondo
Hernia hiatal por Deslizamiento
Unión esofágica desplazada a través del hiato (90%). No presentan saco herniario y por lo general son asintomáticas
Tratamiento cuando hay reflujo gastroesofágico. 
Tratamiento:
Médico (Inicialmente),
Quirúrgico(Fundoplicatura	de	Nissen	360	grados), la mas comun asociada a cierre de pilares diafragmaticos
Hernia hiatal paraesofágica
Representa una auténtica herniación del estómago dentro de un saco herniario del mediastino.
 Son típicas de mujeres mayores 
La Mayoría son asintomáticos, pueden presentar síntomas típicos de reflujo o complicaciones debidas al defecto anatómico que producen síntomas compresivos( dolor torácico y saciedad temprana) 
Complicaciones: hemorragia y vólvulo de estómago
Hernia hiatal con Reflujo Gástro Esofágico Tratamiento
Tratamiento Médico: Antiácidos 
 Gastrocinéticos
Tratamiento Quirúrgico:
 Reduccion de la hernia, resección del saco y reparación de hiato mediante aproximación de los pilares o malla 
Fundoplicatura de Nissen (cirugía más común antireflujo)
ACALASIA
Es un transtorno motor primario del esófago que consiste en la mala relajación del EEI condicionando una obstrucción funcional.
Etiología : idiopática, degeneración neurogénica, o infecciosa. (Tripanozoma cruzy ( Enf Chagas).
Edad: más frecuente entre 40 y 60 años
Es la causa más frecuente de disfagia en la mujer, y la segunda en varones.
Signo en Rx. esófago en punta de lápiz
ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS DEL ESOFAGO
Acalasia
Clínica
Disfagia (90%)
Etiopatogenia
-Relajación incompleta del EEI
Ausencia de peristalsis en el
cuerpo esofágico.
Pérdida de su capacidad de transporte y secundariamente estasis del bolo alimenticio.
Regurgitación (60-90%)
Dolor Retro Esternal (33%)
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Los principales tratamientos de esta patología son: 
• Tratamientos endoscópicos:
Inyección de toxina botulínica: Tiene efecto transitorio. Indicado en pacientes que no son candidatos a otros tratamientos más eficaces.
Dilatación neumática (con balón): De elección en pacientes con elevado riesgo quirúrgico. Ventajas: menos morbilidad, posibilidad de repetirla en caso de recidiva (tras dilataciones o tras la cirugía). Inconvenientes: recidiva, posibilidad de perforación. 
• Tratamiento quirúrgico: Es el de elección si existe riesgo quirúrgico aceptable. 
Ventajas: solución definitiva a largo plazo. 
Inconvenientes: más invasiva.
Miotomía laparoscópica de Heller: Es la técnica de elección. Consiste en la sección controlada de las fibras musculares longitudinales y circulares de la parte inferior del esófago y de la pared gástrica proximal . Como complicaciones de esta cirugía pueden producirse la perforación de la mucosa y la lesión vagal (que ocasionaría gastroparesia posoperatoria).
Divertículos 	Esofagicos
Dilataciones circunscritas de forma sacular, permanentes que se originan en la pared esofágica unidas a la luz visceral.
 Divertículo de Zencker
Se localiza en la cara póstero lateral de la unión de la faringe con el esófago, como una herniación de la mucosa esofágica a través de las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo (Triángulo de Killian).
Son los más frecuentes (50 - 80%)
Edad: 30 - 50 años Más frecuentes en sexo masculino
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Síntomas: Disfagia orofaringea , Regurgitación de materialno digerido, Halitosis.
Diagnostico; Rx contraste, endoscopia, manometría
esofágica
Divertículo Faringoesofágico de Zenker
Divertículo Epifrénico y Divertículo Medio
Tratamiento del divertículo esofágico
En las primeras etapas TTO MEDICO: Dieta, dilatación endoscópica. 
QUIRURGICO
1.- Liberación y resección del saco 2.- Miotomía del Cricofaríngeo
Complicaciones
Disfagia
Estenosis Hemorragia Perforación
Existe riesgo de Cáncer
Tratamiento qx :
Dilatación periódica con bujías Resección y anastomosis Transposición de asa.
 Neoplasias de Esófago
Tumor esofágico benigno
Es el tumor esofágico benigno más común, aunque su frecuencia es menor que la de leiomioma gástrico.
 La mayoría se localiza en la mitad inferior del esófago. Es un tumor submucoso, recubierto por epitelio escamoso, que raramente se ulcera.
 La técnica diagnóstica de elección (como el de todas las lesiones subepiteliales) es la ecoendoscopia. 
La mayoría son asintomáticos y no es necesario ningún tratamiento; si producen disfagia o dolor, el tratamiento es la cirugía, aunque existen también posibilidades de tratamiento no quirúrgico, como la ablación térmica con láser y la desecación del tejido con una inyección de alcohol. 
Aquéllos que son sintomáticos o mayores de 5 cm se tratan mediante enucleación por toracotomía. 
Tumor Esofágico Maligno
 Carcinoma epidermoide. Se origina en el epitelio pavimentoso poliestratificado del esófago. Es característica su multicentricidad, afectación de otros segmentos del esófago, y la asociación con neoplasias epidermoides (boca, laringe y faringe). La variedad indiferenciado o anaplásico supone una elevada tasa de recidiva tras la resección. 
 Adenocarcinoma. Se origina, en la mayoría de los casos, a partir de un epitelio glandu lar metaplásico (esófago de Barrett). Reproduce un patrón glandular
HERNIA DIAFRAGMATICA
Es una anomalía congénita en la cual hay una abertura anormal en el diafragma, esta abertura permite que parte de los órganos abdominales se introduzcan en la cavidad torácica.
 Pueden ser congénitas y adquiridas
Hernia diafragmática Adquirida :
Trauma cerrado 75% y trauma penetrante 25%
- Fase aguda : se presenta con el trauma y se diagnostica durante la atención
- fase latente o de intervalo: no se diagnostica con el trauma, tiene pocas manifestaciones clínicas desapercibida
Fase obstructiva: hernia etapa crónica, estrangulamiento y necrosis de viceras
Hernia Diafragmatica Congenita :
defecto en el desarrollo de la musculatura de parte de la zona central del diafragma; la superficie eventrada está adelgazada, con apariencia membranosa, mientras que el resto del diafragma es muscular. 
 se presenta más frecuentemente en el lado izquierdo; puede acompañarse de otras anomalías congénitas, como la hipoplasia de aorta, el paladar hendido o malposiciones abdominales, y si la eventración es completa, se asocia siempre a hipoplasia pulmonar.
 Con respecto a las medidas terapéuticas: 
Existen dos posibilidades técnicas quirúrgicas: 
la PLICATURA, consiste en plicar los bordes de la membrana reduciendo así su diámetro, siendo más utilizada en recién nacidos por ser más rápida y menos traumática.
 la RESECCIÓN, que conlleva la extirpación de la parte debilitada y la sutura del defecto generado.
 En la actualidad se realiza con frecuencia una técnica de plicatura mediante abordaje toracoscópico, que consiste en la reducción al abdomen de la superficie eventrada y la doble sutura de los bordes.
Gracias :D