23 Menopausia

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MENOPAUSIA 
 
• Menopausia: 
o Fecha de la última menstruación de la vida, como consecuencia de pérdida de actividad 
folicular en el ovario. 
o Diagnóstico retrospectivo, una vez pasados 12 meses de amenorrea. 
• Transición menopáusica: 
o Puede comenzar años antes de la menopausia, y separa la etapa reproductiva y la 
postmenopausia y senectud. 
o Se pasa de función ovárica normal al cese definitivo de función ovárica en forma 
paulatina y progresiva. 
• Insuficiencia ovárica primaria (IOP): 
o Hipogonadismo hipergonadotrópico en < 40 años (antes llamada falla ovárica prematura 
o menopausia precoz). 
o Potencialmente reversible o con función ovárica intermitente. 
o Prevalencia de 1%. 
o Mayoría es de causa desconocida. 
o Causas conocidad: QT-RT, cirugía de ovario, disgenesias gonadales (Turner), ooforitis 
autoinmune, otras. 
• Menopausia ocurre, en la mayoría, entre 45-55 años. 
o Entre 40-45 se llama menopausia temprana (más riesgo de osteoporosis y enfermedad 
CV). 
• Menopausia más temprana es más probable en mujeres con: 
o Antecedente familiar de menopausia temprana, fumadoras, mujeres sometidas a 
histerectomía con conservación de ovario o esterilización quirúrgica, mujeres con menor 
nivel socioeconómico, aquellas que viven en altura. 
 
Fisiología del envejecimiento reproductivo 
• Número máximo de folículos al 5° mes de vida fetal. 
• Disminuyen progresivamente al comenzar la formación de folículos primordiales, con inicio del 
desarrollo folicular y atresia. 
• Reserva ovárica: 
o Cantidad de folículos primordiales y preovulatorios disponibles para la selección 
folicular. 
o Dentro de los parámetros usados para su medición está la AMH, inhibina B y recuento 
de folículos antrales (AFC). 
• AMH: 
o Producida en granulosa de folículos antrales, inhibe reclutamiento de folículos 
primordiales a primarios y disminuye sensibilidad folicular a la FSH. 
o Niveles bajos predicen respuesta disminuida a la estimulación ovárica. 
• Inhibina B: 
o También en granulosa de folículos antrales. 
o Inhiben secreción de FSH, permitiendo seleccionar el folículo dominante. 
o A mayor edad, menores niveles (aunque su medición en clínica es infrecuente). 
• AFC: 
o Suma de folículos antrales (2-10 mm) de ambos ovarios, observados por ecografía TV en 
días 2°, 3° y 5° del ciclo. 
o Con reserva ovárica normal, deberían observarse 5-10 folículos antrales en cada ovario. 
o Recuento < 5 en cada ovario es predictor de baja respuesta a estimulación ovárica. 
 
Etapas del envejecimiento reproductivo 
• Nomenclatura y clasificación STRAW para envejecimiento reproductivo. 
• La divide en 3 etapas: 
o Reproductiva, transición menopáusica, postmenopausia. 
• Según criterios de ciclo menstrual, mediciones hormonales y marcadores de reserva ovárica. 
• Etapa reproductiva: 
• Se subdivide en temprana, media y tardía. 
• En la tardía disminuye fertilidad y comienzan a ocurrir cambios en ciclo menstrual percibidos 
por la mujer. 
• Inicialmente mantienen su regularidad, pero la AMH y AFC ya están bajos. 
• Luego se ven ciclos más cortos y aumento y mayor variabilidad de FSH medida en fase folicular 
precoz (ffp). 
 
• Transición menopáusica: 
• Puede durar varios años, con función ovárica intermitente y variable. 
• Transición temprana: 
o Se evidencian cambios en ciclicidad y aumenta variabilidad de duración de los ciclos 
(diferencia mantenida ≥ 7 días entre ciclos consecutivos). 
o Niveles de FSH en ffp son variables, pudiendo estar elevados. 
o Estradiol normal o aumentado. 
o AMH, inhibina B y AFC bajos. 
• Transición tardía: 
o Mayor variabilidad de ciclicidad. 
o Episodios de amenorrea ≥ 60 días, ciclos pueden ser muy variables en duración, son más 
frecuentes los ciclos anovulatorios. 
o FSH y estradiol pueden ser muy fluctuantes. 
▪ FSH elevada es característica (> 25 UI/L). 
▪ Estradiol bajo, sugerente de menopausia, y luego FSH y estradiol en valores 
premenopáusicos. 
o Común la aparición de síntomas vasomotores. 
• Fertilidad disminuye, pero existe posibilidad de embarazo hasta confirmar la menopausia 
después de 12 meses de amenorrea. 
o Se recomienda mantener MAC hasta entonces. 
 
• Postmenopausia: 
• Se divide en temprana y tardía. 
• La temprana dura 5-8 años, se incluye en el periodo de 12 meses de amenorrea que define 
menopausia. 
o Síntomas vasomotores con mayor frecuencia. 
• En la tardía son relevantes los cambios relacionados al envejecimiento en general. 
o Disminuyen SVM, aumentan síntomas de atrofia urogenital. 
Consecuencias del hipoestrogenismo 
 
• Síntomas vasomotores (SVM): 
• Síntoma más frecuente y característico de la menopausia, en hasta 80% de las mujeres. 
• Mayoría leves, pero 25% tendrá síntomas intensos que afecten calidad de vida. 
• Duran en promedio 1-5 años. 
o En hasta 20% duran ≥ 15 años. 
• Bochornos se caracterizan por sensación súbita de calor en rostro y tronco, que tiende a 
generalizarse. 
• Puede asociarse a diaforesis, palpitaciones, sensación de ansiedad. 
• En general duran un par de minutos, pueden presentarse en día o noche, y su frecuencia puede 
ser muy variable (ej. episodios aislados dentro del mes, o episodios reiterados en 1 hr). 
• Deficiencia estrogénica alteraría el punto de ajuste termorregulador del hipotálamo, mediante 
alteraciones en el equilibrio de neurotransmisores cerebrales. 
o Se desconoce mecanismo exacto. 
 
• Síndrome genitourinario de la menopausia: 
• En labios mayores y menores, introito, vestíbulo vulvar, clítoris, vagina, uretra y vejiga. 
• Síntomas más prevalentes: 
o Sequedad, irritación, prurito vaginal, aumento de la frecuencia miccional, nicturia, 
urgencia e incontinencia. 
o Refieren frecuentemente dispareunia, sangrado genital, ITU. 
• Es posible observar pérdida de volumen de los labios, estrechamiento del introito e inflamación 
• Cambios permanentes y progresivos. 
• Lubricantes e hidratantes o humectantes pueden recomendarse para manejo sintomático de 
sequedad vaginal y dispareunia (poca evidencia). 
 
• Salud ósea: 
• Estrógenos inhiben osteoclastos y estimulan osteoblastos. 
o Uno de los principales responsables de adquisición y mantención de masa ósea. 
• Pérdida de masa ósea comienza en transición menopáusica, continúa hasta un par de años 
postmenopausia. 
• Osteoporosis se caracteriza por disminución de la resistencia esquelética, que predispone a 
riesgo aumentado de fracturas. 
• Diagnóstico de osteoporosis: 
o Fractura osteoporótica o por fragilidad: 
▪ Secundarias a trauma de baja energía o espontáneas. 
▪ Incluyen: vértebra, cadera, muñeca, tobillo, pelvis, etc. 
o Criterios OMS (1994): 
▪ T-score < 2,5 DS en DXA de columna lumbar, cuello femoral o cadera total. 
• No se recomienda DXA de rutina en mujeres < 65 años sin factores de riesgo. 
• Factores de riesgo: 
o Tabaquismo, IMC < 20, historia familiar de fractura de cadera, antecedente de fractura 
previa, presencia de enfermedad y/o medicamentos que se asocien a pérdida ósea (ej. 
hiperparatiroidismo primario, prednisona ≥5 mg por ≥ 3 meses). 
• FRAX: 
o Instrumento que calcula riesgo de fractura osteoporótica (cadera, columna, hombro y 
muñeca) a 10 años. 
o Permite seleccionar pacientes que se beneficiarían de tratamiento. 
o Ha sido ajustada para población chilena. 
 
• Otros: 
• Depresión: 
o Casi 1/3 de mujeres 45-64 años presenta síntomas depresivos. 
o Riesgo durante transición menopáusica es mayor que en pre y postmenopausia. 
• Trastornos del sueño: 
o Queja frecuente en transición menopáusica (> 1/3). 
o Aumentan independientemente de presencia de bochornos. 
• Dolores musculares y articulares: 
o Síntomas frecuentes y persistentes en edad media de la vida, más en la transición 
menopáusica. 
o Asociación entre hipoestrogenismo y aparición y progresión de osteoartritis. 
• Enfermedad CV: 
o Prevalencia mayor en postmenopáusicas que premenopáusicas de la misma edad. 
o Mayoría defactores de riesgo CV empeoran con la menopausia (HTA, DM, DLP, etc.). 
 
Evaluación de síntomas menopáusicos 
• Identificar aquellos que más afectan calidad de vida. 
• La Menopause Rating Scale (MRS) es la más utilizada en nuestro país. 
• Encuesta autoadministrable que permite simplificar los síntomas, validada en Chile. 
• Incluye 11 grupos de síntomas en 3 dominios: somático, psicológico y urogenital. 
o Somático: SVM, palpitaciones, trastornos de sueño y artralgias. 
o Psicológico: síntomas depresivos, irritabilidad, ansiedad y cansancio. 
o Urogenital: área sexual y genital. 
• Se clasifican de 0-4 (ausencia-severos). 
• Puntaje total ≥ 15 sugiere severo compromiso de la calidad de vida, requiere tratamiento. 
• Permite determinar condición actual, evaluar evolución de los síntomas con el tiempo, objetivar 
efecto de intervenciones terapéuticas. 
 
Terapia hormonal de la menopausia (THM) 
• Típicamente incluye terapia hormonal (TH) con estrógeno (E) o agonistas de E, vía sistémica o 
intravaginal. 
• La sistémica puede ser oral o parenteral, y en toda mujer con útero se agrega progestina (P) 
para otorgar protección endometrial. 
 
• Indicaciones: 
• Síndrome climatérico: 
o SVM significativos que alteren la calidad de vida de la mujer y otros síntomas 
relacionados a la deficiencia estrogénica (trastorno de sueño, ánimo, sexual, etc.). 
• Síndrome genitourinario de la menopausia: 
o Si es único síntoma, se prefiere estrógeno local u otros esteroides. 
• IOP: 
o Se sugiere uso independiente de sintomatología, hasta alcanzar edad promedio de la 
menopausia fisiológica. 
o De ahí en adelante, dependerá de la presencia de síntomas. 
 
• Contraindicaciones absolutas: 
• Cáncer hormono dependiente. 
• ETE activa (TVP, TEP). 
• Sangrado genital de origen no aclarado. 
• Enfermedad coronaria o ACV previo. 
• HTA sin control. 
• Principios para iniciar THM: 
• Evaluación orientada a identificar factores de riesgo CV, osteoporosis, cáncer de mama, otros 
cánceres ginecológicos. 
• Indagar sobre estilo de vida (alimentación, actividad física, tabaquismo, consumo de OH). 
• Exámenes a solicitar: 
o Mamografía anual desde los 40 años. 
o Metabolismo glucídico según riesgo individual (glicemia de ayuno, TTOG, HbA1c). 
o Perfil lipídico. 
o TSH. 
o DXA a aquellas con riesgo de osteoporosis. 
• THM es parte de estrategia general que incluye otras recomendaciones (estilo de vida sano). 
• Indicación personalizada a los síntomas, historia personal y familiar, y preferencias de la 
paciente. 
• Se recomienda dosis mínima efectiva para los síntomas, no existen razones para limitar 
arbitrariamente la duración del tratamiento. 
• Si se inicia < 60 años o antes de 10 años desde la menopausia, obtendrán mayores beneficios. 
 
THM sistémica 
• Estrógenos. 
 
• Progestinas: 
o Progesterona natural y algunas progestinas tienen efectos específicos, difieren en 
relación con potenciales efectos adversos (metabólicos, cáncer de mama). 
o Actualmente se usan progestinas puras similares a la humana (micronizada, 
dihidrogesterona). 
o Se aconseja no usar medroxiprogesterona acetato o limitarlo a < 5 años. 
• Tibolona: 
o Esteroide sintético, eficacia similar a E o E+P para SVM y urogenitales. 
o Aumenta riesgo de recurrencia de cáncer de mama, y en > 60 se asocia a más AVE. 
o No hay evidencia que diga que difiere de E en relación con seguridad a largo plazo. 
o Mucha evidencia es de baja calidad o con alto sesgo. 
 
• Dosis de estrógenos: 
• Mínima dosis efectiva para control de síntomas. 
• Se consideran dosis bajas: 
o 0,5 mg de estradiol. 
o 0,3 mg de estrógenos conjugados de equinos o sintéticos. 
o 25 ug de estradiol transdérmico en parche. 
o 0,5 g de estradiol transdérmico en gel. 
• Dosis bajas vs estándar, permiten disminuir riesgo CV, estímulo mamario, e hiperplasia 
endometrial, logrando mantener masa ósea en la mayoría de las mujeres. 
 
• Vía de administración: 
• A dosis equivalentes, todas las vías de TH son eficaces, aunque con diferentes efectos. 
• Estrógeno oral: 
o Efecto de primer paso hepático. 
o Aumento de TG, algunos FC, y PCR. 
• Vía transdérmica: 
o Se prefiere en pacientes con hiperTG, mayor riesgo trombótico venoso, y con mayo 
riesgo CV en general. 
• Local vaginal: 
o Prácticamente sin efectos sistémicos, no requiere progestina para protección 
endometrial. 
o Todos los preparados (tabletas, óvulos, cremas) y tipos de estrógenos locales (E3, E2, 
estrógenos conjugados, promestrieno) y a DHEA en crema, son efectivos para síntomas 
geniturinarios. 
o Tratamiento en general debe ser prolongado y a largo plazo (al suspender tienden a 
recurrir los síntomas). 
• Progestinas: 
o VO, vaginal, a través de DIU y depósito intramuscular (ninguna mejor que la otra). 
Riesgos y beneficios 
 
 
• Enfermedad CV: 
• El estudio WHI mostró aumento de eventos coronarios con estrógenos conjugados y AMP. 
o A diferencia de estudios observacionales, las pacientes eran mayores, más obesas, 
iniciaron THM > 15 años postmenopausia, y su uso fue por ≤ 7 años. 
• Estrógenos retrasarían desarrollo de aterosclerosis en su etapa temprana, pero no tendrían 
efecto o podrían precipitar accidentes CV en presencia de ateromas. 
• Hipótesis de ventana de oportunidad: 
o En mujeres < 60 años, con menopausia reciente, sin evidencia de enfermedad CV, la 
THM podría ser beneficiosa y reducir morbilidad por cardiopatía coronaria. 
o Inicio en > 60 años o con varios años de menopausia puede aumentar riesgo de 
accidentes coronarios. 
• Aumenta riesgo de AVE en > 60 años. 
o No aumenta el riesgo con vía transdérmica en dosis bajas. 
 
• Fracturas osteoporóticas: 
• Reducción significativa en riesgo de fracturas osteoporóticas vertebrales y no vertebrales. 
• Efecto favorable de estrógenos se ve en diferentes vías de administración e incluso con dosis 
muy bajas. 
• En postmenopáusicas jóvenes, la THM puede considerarse de primera línea para prevención y 
tratamiento de osteoporosis. 
• Cognición: 
• TH con estrógenos tiene escaso efecto sobre la cognición en mujeres perimenopausia. 
• En mujeres con menopausia quirúrgica, mejoraría algunos aspectos de la memoria. 
• En > 65 años, el inicio de TH no mejora función cognitiva. 
• Es posible plantear la existencia de una ventana de tratamiento y su uso en mujeres con IOP. 
 
• Tromboembolismo venoso: 
• THM oral aumenta al doble el riesgo de tromboembolismo venoso. 
• Mayor riesgo en mujeres de mayor edad, obesas, portadoras de FV Leiden, y durante el primer 
año de uso. 
• La THM estrógenos transdérmica no mostró aumento de riesgo. 
 
• Cáncer de mama: 
• Estudio WHI: 
o E+P (E conjugados + acetato de medroxiprogesterona) por ≥ 5 años se asoció a mayor 
riesgo (HR 1,26 IC 1,00-1,59). 
o E solos mostraron disminución de riesgo (HR 0,77, pero IC 0,59-1,01). 
• Diferencia entre E+P y E solo, sería por uso de progestinas norderivadas. 
• Estudio de cohorte europeo no mostró más riesgo, usando E + progesterona micronizada o 
didrogesterona. 
o Sí lo encontró con otras progestinas: clormadinona, nomegestrol, medroxiprogesterona. 
• Es posible indicar THM a mujeres sintomáticas con riesgo aumentado de cáncer de mama, con 
información y vigilancia adecuadas. 
 
• Otros cánceres: 
• Endometrio: 
o E solos aumentan riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial. 
o Tiende a desaparecer este riesgo con uso concomitante de progestina cíclica o continua. 
• Colon: 
o E+P se asocia a reducción de riesgo. 
• Ovario: 
o En mujeres postmenopáusicas con cáncer de ovario, el uso de THM (E y E+P) se asoció a 
un pequeño aumento de riesgo. 
 
• Otros: 
• Enfermedad vesicular: 
o E y E+P se asocia a leve aumento de riesgo de esta y de cirugía vesicular. 
• DM2: 
o Se asocia a leve disminución en incidencia acumulativa de DM2 (independiente de IMC y 
circunferencia abdominal). 
 
Terapias no hormonales para SVM 
• Medicina convencional:o Agentes neuroactivos han mostrado leve-moderada eficacia: clonidina, gabapentina, 
pregabalina, ISRS, IRSN. 
o Dentro de ISRS, paroxetina es la más efectiva. 
▪ Algo de eficacia: citalopram, escitalopram, fluoxetina y sertralina. 
o Dentro de IRSN: venlafaxina y desvenlafaxina. 
o Todos tienen su propio perfil de efectos secundarios. 
• Medicina alternativa y/o complementaria: 
o Fitoquímicos: fitoestrógenos y otros preparados (ej. cimicifuga racemosa). 
▪ No han mostrado ser mejores que placebo (pocos estudios).