24 Metrorragia de la postmenopausia

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METRORRAGIA DE LA POSTMENOPAUSIA 
 
• Sangrado genital postmenopáusico afecta 4-11% de esta población. 
o 5% de consultas ginecológicas ambulatorias. 
• Incidencia disminuye con el tiempo desde la menopausia. 
• Diagnóstico diferencial múltiple. 
o Mayoría benigno. 
o Descartar cáncer, especialmente de endometrio, debe ser objetivo que lidere el estudio 
etiológico. 
• Puede ser espontáneo, secundario a THR, o tamoxifeno. 
 
Causas 
 
• Atrofia endometrial: 
• Primera causa de metrorragia en postmenopausia (1/3). 
• Tiende a ser leve y autolimitada. 
• Habitualmente se encuentran múltiples signos de hipoestrogenismo (ej. vagina pálida, seca). 
 
• Pólipos endometriales: 
• Otra frecuente, en especial en perimenopausia y postmenopausia temprana. 
• Crecimiento endometrial focal de etiología desconocida, benigno en ≥ 95%. 
• Aparición puede ser estimulada por terapia estrogénica o tamoxifeno. 
 
• Cambios proliferativos/secretores del endometrio: 
• Por producción de estrógeno en tejido adiposo, por tumores ováricos funcionantes o 
administrados exógenamente. 
 
• Hiperplasia/cáncer de endometrio: 
• 10-15% son por patología proliferativa endometrial, ya sea hiperplásica o neoplásica. 
• Tienden a ser de mayor cuantía y repetitivos en el tiempo sin tratamiento. 
• Aspectos a considerar al evaluar origen del sangrado: 
o No todo sangrado proviene de aparato genital (descartar hematuria, procto/rectorragia) 
o Genitorragia postmenopáusica puede ser vaginal, vulvar, cervical. 
▪ Exhaustivo examen ginecológico antes de cualquier evaluación por US o 
histología endometrial. 
o Nunca atribuir sangrado a patología frecuente de alteración de flujo rojo en vida fértil 
(ej. miomas, adenomiosis). 
 
Diagnóstico 
 
• Anamnesis y examen físico: 
• Indagar uso de hormonas o medicamentos que estimulen crecimiento endometrial. 
o Incluyendo homeopáticos. 
• Antecedentes sugerentes o categóricos de trastorno hemorragíparo, fármacos como 
antiagregantes o anticoagulantes. 
• Descartar lesiones de vulva y tracto genital inferior. 
• Historia familiar de cáncer (especialmente endometrio y genéticamente relacionados, ej. colon) 
 
• Ecografía TV: 
• Grosor endometrial, miometrio, anexos. 
• Si se aprecia endometrio delgado (< 3-5 mm), probable metrorragia por atrofia. 
o Biopsia sólo si se vuelve persistente o recurrente. 
• Si endometrio está engrosado, sospechar patología proliferativa. 
o Focal (pólipo) o difusa (hiperplasia, cáncer). 
 
• Histerosonografía: 
• Particularmente útil para lesiones focales, que, de confirmarse, requerirán histeroscopía. 
• Ocasionalmente no se puede hacer por intolerancia/estenosis cervical. 
o Se puede usar reconstrucción por eco 3D de la cavidad endometrial, o una histeroscopía 
 
• Biopsia endometrial aspirativa ambulatoria: 
• En endometrio difusamente engrosado con pérdida de límites. 
• Mejor rendimiento diagnóstico para cáncer que dilatación y legrado en pabellón. 
o Además, no requiere anestesia. 
• Utiliza cánula aspirativa con un émbolo en su interior para crear vacío. 
• La cánula tiene fenestraciones que permiten tomar muestra representativa de toda la cavidad, 
suficiente para detectar cáncer. 
• Indicaciones: 
o Grosor endometrial ≥ 3-5 mm. 
o Sangrado persistente (incluso con endometrio delgado). 
• Se recomienda también en hallazgos subendometriales al US (ej. tumores de pared uterina). 
o En caso de sarcoma uterino, habitualmente subendometrial, la biopsia endometrial 
arroja el diagnóstico de malignidad en alto número de pacientes. 
 
• Histeroscopía: 
• Estándar de estudio ante sospecha de patología endometrial. 
• Visualización directa, permite tomar biopsias dirigidas y resolver alteraciones focales (ej. 
pólipos). 
• Indicada en metrorragia postmenopáusica persistente/recurrente pese a biopsia de endometrio 
ambulatoria negativa.