3-ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO

Vista previa del material en texto

ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO 
Síndrome clínico constituido por signos y síntomas en el que el predominante es el dolor abdominal. Es un cuadro que 
necesita un dx urgente y tx activo. Evaluar el estado general de la paciente y signos vitales. 
El abdomen agudo ginecológico debe ser siempre tenido en cuenta ante un px con dolor abdominal agudo en especial si 
se encuentra en edad reproductiva 
Tipos de abdomen agudo ginecológico y sus etiologías 
INFECCIOSO EPI 
HEMORRÁGICO 
Ruptura de quistes foliculares, cuerpo lúteo, endometriomas 
EE 
ISQUEMICO Torsión anexial 
✓ Anamnesis: antecedentes personales (edad, FUM, MAC, embarazos previos, instrumentaciones ginecológicas 
recientes, cirugías abdominales previas, enfermedades concomitantes, etc.) y enfermedad actual (Alicia del dolor, 
signos vitales y síntomas acompañantes) 
✓ Examen físico: I-A-Pe-P. no olvidar la puñopercusion. 
✓ Examen ginecológico: especuloscopía para evidenciar la presencia de metrorragia, flujo vaginal patológico, 
indemnidad de estructuras del tracto genital inferior. Evaluar la temperatura vaginal, presionar los fondos de saco 
vaginales y moviliza el cuello uterino, cuando existe un proceso inflamatorio estas generan dolor (signo de Frenkel 
positivo). Examen bimanual para buscar masas anexiales… 
✓ Estudios complementarios 
Laboratorio: B-HCG, hemograma, coagulograma, sedimento urinario, grupo y factor sanguíneo. 
Dx por imágenes: ECO TV 
Laparoscopía diagnóstica: cuando no se puede establecer con exactitud la etiología del cuadro. 
✓ Diagnósticos diferenciales 
Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, obstrucción intestin, EII, ITS, cálculos urinarios, ulcera perf, pancreatitis. 
ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA 
Es un síndrome caracterizado por la inflamación secundaria a la infección 
en cualquier elemento del tracto genital superior y estructuras adyacentes 
(endometrio, miometrio, trompas, ovarios, tejido celular pelviano, 
parametrios, peritoneo y vasos pelvianos). 
Puede ser bacteriana o viral (muy raro); aguda o crónica. Los 
microorganismos responsables pueden ser de origen exógeno 
(transmitidos sexualmente o por contaminación en maniobras 
instrumentales) o endógeno (microbiota vaginal o gérmenes facultativos) 
La infección + frec es por vía ascendente, aunque tmb esta la linfática y la 
hematógena 
Factores de riesgo: 
Que favorecen la penetración de MO de la flora: infecciones, ausencia de estrógenos, raspados, histerosalpingografía, 
inserción de DIU, duchas vaginales o inmunosupresión 
Que favorecen el ascenso de MO de transmisión sexual: no usar métodos de barrera, aumento del numero de compañeros 
sexuales, nivel socioeconómico bajo, tabaquismo, etc. 
Clínica: 
Etapa local: asintomática u oligosintomatica, cuando es sintomática: 
✓ Flujo vaginal patológico: es el + frecuente pero no por el que + se consulta 
✓ Sangrado anormal que suele confundirse con trastornos hormonales 
✓ Dispareunia y dolor pelviano es el síntomas por el que mas consultan. Es un dolor 
referido a hipogastrio con abdomen blando y depresible, doloroso a la 
descompresión si hay irritación peritoneal. 
✓ Signo de Frenkel +: porque se movilizan los ligamentos 
✓ Síndrome febril 
✓ Examen ginecológico doloroso 
✓ Alteración menstrual o metrorragia 
MO de la flora 
Aerobios 
Anaerobios 
Gardnerella vaginales 
Haemophilus influenzae 
gramnegativos entéricos 
streptococus agalactiae 
MO de 
transmisión sexual 
Neisseria gonorrhoeae 
Chlamydia trachomatis 
Mas raramente 
Citomegalovirus 
Mycopplasma hominis 
Ureaplasma urealyticum 
Actinomyces 
Criterios mayores: 
Dolor endometrial hipogástrico 
Dolor a la movilización del 
cuello uterino (Frenkel +) 
Signos de ITGI 
Criterios menores 
Flujo vaginal patológico 
Fiebre 
Masa anexial palpable 
Leucocitosis 
Eritrosedimentacion acelerada 
Proteína C reactiva elevada 
Prueba + para Gonococo o 
Clamydia 
Etapa generalizada o sistémica: tiene que ver con el estado séptico, fiebre, leucocitosis, taquicardia y taquipnea con 
afectación de órganos a distancia o del estado hemodinámico 
Clasificación de Gainesville: 
I- Endometritis + salpingitis aguda sin peritonitis. Objetivo: erradicar síntomas y tx infección 
II- Endometritis + salpingitis aguda con peritonitis. Objetivo: conservar la fertilidad 
III- Salpingitis aguda + signos de obstrucción tubárica y/o absceso tuboovarico y/o Douglas. Objetivo: conservar ovario 
IV- Ruptura de los abscesos tuboovaricos – pelviperitonitis . objetivo: preservar la vida 
Clasificación laparoscópica: 
Leve: trompas gruesas, eritematosas, móviles con ostium abierto 
Moderada: trompas menos móviles, adherencias laxas, exudado viscoso en cavidad peritoneal con o sin adherencias 
Grave: trompas gruesas, órganos pelvianos adheridos, piosalpinx o abscesos 
Diagnóstico: anamnesis + examen físico + complementarios: 
Laboratorio: hemograma, prueba de embarazo, eritrosedimentacion o proteína C reactiva, serología. A los 3 meses cultivo 
Gonococo (tiene alta tasa de recurrencia) 
Ecografía ginecológica y/o transvaginal: útil para confirmar o descartar la sospecha de abscesos pelvianos. 
La laparoscopia es el gold Standart para el dx pero no se justifica realizarla rutinariamente 
Dx diferencial: con todas las causas de abdomen agudo ginecológico y no ginecológico 
Tratamiento: 
Todos los regímenes de tx deberían ser eficientes contra Neisseria Gonorrhoeae y Clamydia trachomatis. También 
deberán cubrir todos los integrantes de la flora vaginal, aerobios grampositivos y gramnegativos y también anaerobios 
Tx medico ambulatorio: EPI grado I puede ser tratada en forma ambulatoria con antimicrobianos por vía oral 
En px alérgicas a penicilina (no le podemos dar ceftriaxona) elegimos AZITROMICINA 1g VO y GENTAMICINA 250mg IM 
A estas px debemos citarlas a las 72hs de iniciado el tx para control, si hay mejorías se continua el tx oral, sino se la interna 
Tx medico en internación: se elige la vía parenteral y se mantiene hasta 24-48hs luego de haber constatado mejoría clínica 
para luego rotar a la vía oral 
ESQUEMA INICIAL: 
CLINDAMICINA 900 mg EV cada 8 hs o 600mg c/6hs 
GENTAMICINA (dosis de carga 2 mg/kg, luego de dosis de mantenimiento 1,5 mg/kg) cada 8 hs EV o 80mg c/8hs 
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs EV hasta las 24/48 hs de lograr mejoría clínica. 
MANTENIMIENTO: 
CLINDAMICINA 450 mg cada 6 hs VO o podemos reemplazarlo x DOXICICLINA 100 mg cada 12 hs VO 
METRONIDAZOL 500 mg cada 12 hs VO hasta completar 14 días de tratamiento 
Tx quirúrgico: indicado cuando hay abscesos rotos para lograr su evacuación o ante la sospecha de otra patología quirúrgica 
Recomendaciones: no tener relaciones sexuales hasta terminar el tx, debemos tratar a la pareja con ceftria y azitro. Si la 
px tiene un DIU solo lo saco si hay complicaciones, empeora o no mejora con los ATB, analgésicos en caso de ser necesario 
Complicaciones: 
Tempranas: sepsis o abscesos tubo ováricos (tx medico con ATB o qui cuando está roto o es >6-8cm hay que drenarlo) 
Tardías: esterilidad, EE, dolor pelviano crónico o infección recidivante, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (adherencias en 
cuerda de violín desde el hígado al diafragma 
Criterios de internación: p/observación, estudio, tx EV y/o posible intervención quirúrgica 
✓ EPI II, III o IV 
✓ Diagnóstico incierto 
✓ Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio por vía oral en EPI I 
✓ Paciente con enfermedad severa o inmunodepresión 
✓ Presencia de absceso tubo-ovárico 
✓ Intolerancia al tratamiento oral (o dificultad para recibirlo) 
✓ Embarazo 
✓ Compromiso del estado general 
✓ Adolescencia 
 
CEFTRIAXONA 500 mg IM UD 
DOXICICLINA 100mg VO c/12 horas por 14 días o podemos reemplazarlo x AZITROMICINA 500 mg VO, luego 250 mg del día 2º al 7º 
METRONIDAZOL 500 c/12 horas VO por 14 días o podemos reemplazarlo x AMP/IBL 1 gr VO c/12 hs VO 
 
Podemos agregar CEFTRIAXONA 500mg IM UD