Fisiopatología enfermedad coronaria isquémica

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Fisiopatología enfermedad coronaria isquémica
Anatomía
Existen dos coronarias: derecha e izquierda. Se llaman así porque como una corona, rodean el corazón. En general el ventrículo izquierdo lo irriga la coronaria izquierda y al ventrículo derecho, la derecha. La cara posterior cardíaca suele irrigarlo la derecha a través de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 90% de los casos. La coronaria izquierda o tronco coronario es corta y se divide rápidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda).
Coronaria derecha 
Esta coronaria irriga la aurícula y ventrículo derecho, y la cara posterior o diafragmática del ventrículo izquierdo. Su rama terminal es la descendente posterior. La coronaria derecha irriga en el 51% de los casos el nódulo sinoauricular en el 90% el nodo auriculoventricular y el haz de His.
Coronaria izquierda 
El tronco común rápidamente se divide en descendente anterior y circunfleja izquierda irrigando aurícula y ventrículo izquierdo. Sólo una pequeña porción de ventrículo izquierdo corresponde a la coronaria derecha.
Drenaje 
El drenaje venoso se da por las venas del mismo nombre que van recogiendo la sangre a medida que van llegando a un tronco común que se ubica debajo de la aurícula derecha en el surco ventriculoauricular derecho y se llama seno coronario el cual drena toda la sangre a la aurícula derecha.
La presión máxima del circuito coronario lo va a tener la abocadura de la aorta, luego vienen las coronarias que se denominan epicárdicas (descendente anterior, la circunfleja, la coronaria derecha) de acuerdo al territorio que veamos, pero son las que están afuera del músculo (epicardio). Después tenemos las penetrantes que son las que se meten adentro del músculo, luego vienen las endocárdicas que están en la parte más cerca de la luz, a continuación, vienen los capilares y luego las venas que terminan en el seno coronario y luego en la aurícula derecha, donde vamos a tener la mínima presión. Que el drenaje de sangre se produzca de forma correcta depende de que la máxima presión en la aorta y una mínima presión en la aurícula derecha. En este lugar puedo medir la presión venosa central y puedo tener un índice de cómo se está irrigando adecuadamente el ventrículo.
Flujo sanguíneo coronario 
El corazón es un órgano completamente aeróbico. El flujo depende del aporte y la demanda. En reposo el corazón consume, en reposo, más del 85% del oxígeno sanguíneo. El ejercicio aumenta de 5 a 6 veces el flujo coronario.
Fisiología de la circulación coronaria
Determinantes del riego coronario 
El riego coronario es intermitente. Durante la contracción las presiones intramiocárdicas en el VI se acercan a la presión arterial. La fuerza de la contracción ventricular izquierda ocluye casi por completo la parte intramiocárdica de las arterias coronarias. Por lo tanto, el riego coronario suele depender de la diferencia entre presión aortica y presión ventricular, de forma que el VI recibe riego casi totalmente durante la diástole.Presión de riego coronario = presión arterial diastólica – PVIFD
Disminuciones en la presión aórtica o elevaciones en la presión ventricular al final de la diástole, pueden reducir el riego coronario.
La circulación coronaria es completamente controlada por la demanda. Posee una autorregulación.
Factores que afectan la demanda:
· Frecuencia cardíaca
· Volumen sistólico
· Gasto cardíaco
· Aumento de la presión sistólica
· Resistencia periférica total
Cuando hay un desequilibrio entre el aporte y la demanda es cuando aparece la patología. La presión intramiocárdica afecta también el flujo coronario
· Sístole vs diástole (si el tiempo de diástole aumenta tengo mayor flujo. Algo que disminuye el tiempo de diástole es el aumento de la FC)
· Reducción del diámetro luminal reduce el flujo
· Si el área de obstrucción luminal es mayor o igual al 75% causa reducción del flujo en reposo La disfunción endotelial y la aterosclerosis reducen la capacidad de vasodilatación.
Las arterias ateroscleróticas presentan un déficit en la liberación de NO, mediado principalmente por Acetilcolina, incrementando junto con otros factores la trombosis mural.
Factores de riesgo coronario
· Tabaco
· Hipertensión arterial
· Diabetes mellitus
· Hipercolesterolemia
· Sedentarismo
· Edad: hombre >45, mujer>55 o postmenopáusica sin E2
· Sexo masculino
· Antecedentes familiares
· Eventos cardiovasculares previos
· Cocaína
· Obesidad
· Hipertrofia ventricular izquierda
· Anticonceptivos orales
· Otros: hiperhomocisteinemia, etc.
Síndromes coronarios agudos
Cardiopatía isquémica
Es una afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del aporte de oxígeno al miocardio, que provoca isquemia miocárdica.
Enfermedad coronaria: afectación anatómica (o funcional) de las arterias coronarias epicárdicas o intramiocárdicas.
Isquemia miocárdica: Reducción del aporte de oxígeno al miocardio por desajuste entre el consumo miocárdico de oxígeno y el aporte sanguíneo por el árbol coronario.
Consecuencias de la isquemia
La progresiva aparición de anormalidades en la función cardíaca se denomina cascada isquémica:
· Rigidez del ventrículo izquierdo.
· Reducción de la compliance diastólica.
· Trastornos de la función ventricular parcelares.
-	Hipocinesias, aquinesias, disquinesias
Semiología de la patología isquémica
Ambiente frío. Haciendo esfuerzo, mano en garra sobre el lado izquierdo del tórax, fatiga y disnea. El dolor es opresivo, retroesternal que se puede irradiar hacia ambos brazos e inclusive puede llegar hasta el ombligo.
Estudios para la “cascada” isquémica
· Perfusión inadecuada= gammagrafía/TEP.
· Metabolismo anaerobio=TEP/RMN/lactato SC.
· Disfunción VI=ventricul.isotópica/ecocardiografía.
· Trastorno hemodinámico=Monitorización hemodinámica.
· Alteraciones eléctricas= ECG.
· Angina o equivalentes= anamnesis.
Reserva de flujo coronario
tiene la capacidad de aumentar hasta un 20% el flujo coronario en forma brusca. Una vez que la obstrucción paso el 80/85% el paciente no puede utilizar la reserva porque ya la está consumiendo y por lo tanto cualquier mínimo esfuerzo o incluso en reposo va a generar síntomas. Esta reserva coronaria es la que permite palear esos síntomas hasta que la obstrucción es muy severa.
Metabolismo miocárdico
El metabolismo es aeróbico, si no tengo una adecuada perfusión rápidamente voy a entrar en una anaerobiosis, liberando lactato el cual provoca el dolor. Así también se va a afectar la cascada inflamatoria dentro de la mitocondria y la fosforilación oxidativa provocando cambios muy importantes en la membrana celular.
Cuando hay una disfunción del metabolismo aparece la acidosis (dolor torácico) y después en la recuperación nuevamente el paciente vuelve a estar asintomático, por eso el dolor de pecho también es intermitente y está relacionado con el esfuerzo físico.
ECG
Necrosis
La zona de necrosis es el tejido muerto y se expresa claramente como una Q. es una onda que es profunda más de 2 milivolt y que es la primer onda negativa del QRS. Mientras más necrosis hay en el tejido más totalitaria se vuelve la onda Q y la onda R queda mermada.
Isquemia
Cuando hablamos de isquemia en el electro no es lo mismo que cuando hablamos fisiológicamente, cuando yo digo isquemia me estoy refiriendo a los segmentos ST. Isquemia se le va a llamar a la T cuando es negativa o cuando la T es muy positiva. La T acuminada se le llama isquemia subendocárdica, y cuando la T es negativa se le va a llamar isquemia subepicárdica.
Lesión
Es el infarto en su máxima expresión, es el supra desnivel del segmento ST o el infra desnivel del ST. La lesión se ve por cambios fundamentalmente en la amplitud de la repolarización. Si la lesión es subendocárdica puedo tener un infra desnivel del ST y cuando veo que la lesión es subepicárdica o transmural lo que tengo es supra desnivel del ST.
Enfermedad coronaria
Formas de presentación:
· Asintomática: aproximadamente hasta el 60% de obstrucción no veo síntomas.
· Angina crónica: cuando aumento el consumomiocárdico de oxígeno y estoy entre el 70 y 90% de obstrucción.
· Síndrome coronario agudo: SCASEST, IAM, muerte súbita. Cuando se obstruye totalmente o casi totalmente la arteria.
Detección de aterosclerosis
Cardiopatía isquémica crónica
Hablamos de una angina que es estable (aquella que tiene más de un mes, siempre ante los mismos esfuerzos), de isquemias silentes, síndromes de VD y de angina refractaria al tratamiento. Estas son las formas de presentación.
Fisiopatológicamente cuando tengo una caída del aporte lo que tengo es un síndrome coronario agudo y la angina de pecho, los síndromes coronarios crónicos los vamos a clasificar muy parecidos a la disnea.
Grado de la angina de pecho según los criterios de la Canadian cardiovascular society (CCS) en función de la limitación que ésta supone en la actividad cotidiana del paciente.
	Clasificación funcional CCS
	Clase I
	No limitación de la vida normal. La angina sólo aparece ante esfuerzos extenuantes.
	Clase II
	Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar rápido o subir escaleras o
cuestas. Puede andar más de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras.
	Clase III
	Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un
piso de escaleras.
	Clase IV
	Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Ésta puede aparecer en reposo.