OPIOIDES

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1. ¿Qué es un opiáceo, un opioide y un narcótico?
 Los opiáceos son fármacos analgésicos y sedantes que contienen opio o un derivado del
opio procedente de la amapola (Papaver somniferum). Entre los opiáceos destacan el opio, la 
morfina y la codeína.
 Un opioide es cualquier sustancia con actividad de tipo morfina que actúa como agonista o 
antagonista en un receptor opioide. Los opioides pueden ser exógenos o endógenos (como 
las endorfinas) y pueden ser naturales, derivados o completamente sintéticos.
 El término narcótico no es específico de los opioides y hace referencia a cualquier sustancia 
con potencial adictivo que induce analgesia, euforia o alteraciones del sensorio.
2. ¿Qué son los opioides endógenos?
Las endorfinas, las encefalinas y las dinorfinas son las tres clases de péptidos endógenos deri-
vados de prohormonas y funcionalmente activos en los receptores opioides. A pesar de que sus
acciones fisiológicas no se conocen por completo, parecen modular la nocicepción. Las endor-
finas no se limitan al sistema nervioso central y pueden expresarse a través de los leucocitos
activados. En la actualidad se está investigando una cuarta clase, las nociceptinas.
3. Diferencie tolerancia, dependencia y abuso de opioides.
La tolerancia es la disminución de los efectos fisiológicos de una sustancia a causa de su ad-
ministración repetida. La dependencia puede ser física o psicológica y hace referencia al uso
repetido de una sustancia para evitar síntomas de abstinencia. La tolerancia puede ser necesaria
para establecer el diagnóstico de dependencia. El abuso hace referencia al uso habitual de una
sustancia a pesar de sus consecuencias adversas, como problemas sociales e interpersonales.
4. Cite los opioides empleados habitualmente en el contexto perioperatorio, sus nom-
bres comerciales, dosis equivalentes de morfina, vida media y clase química.
Véase la Tabla 11-1.
5. Describa los diferentes receptores opioides y sus efectos.
Véase la Tabla 11-2.
6. ¿Qué es un opioide agonista-antagonista?
Inicialmente se creyó que fármacos como la pentazocina, el butorfanol, la buprenorfina y la
nalbufina eran agonistas de los receptores m y k. Sin embargo, en la actualidad se clasifican
como agonistas parciales de los receptores m y k. Estos fármacos proporcionan analgesia pero
menos euforia y riesgo de dependencia que los agonistas puros. Los agonistas-antagonistas en
general causan menos depresión respiratoria que los agonistas y pueden revertir la depresión
respiratoria y el prurito provocados por los agonistas puros.
7. Explique el mecanismo de acción, la duración y los efectos secundarios del
antagonista opioide naloxona.
La naloxona es un antagonista de los receptores m, k y d que revierte los efectos de los fármacos
agonistas. El efecto máximo se produce al cabo de 1 a 2 minutos de la administración intrave-
nosa. Su efecto dura entre 30 y 60 minutos y puede ser más corto que la duración del agonista
Capítulo 11
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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opioide implicado. Inicialmente deben utilizarse dosis incrementales de 0,5 a 1 mg/kg a fin de 
revertir la depresión respiratoria y reducir al mínimo los efectos secundarios como abstinencia 
aguda de opioides, hipertensión grave, arritmias ventriculares o edema pulmonar.
 8. Describa las diferentes vías de administración de los opioides.
Las vías típicas de administración son la oral, intravenosa, intramuscular, epidural, subaracnoi-
dea y rectal. También pueden utilizarse por vía intranasal, en nebulización o por vía subcutánea. 
Los opioides lipofílicos como el fentanilo también se comercializan en forma de parche transdér-
mico, y en formulaciones transmucosa y sublingual.
 9. ¿Cuáles son los efectos secundarios típicos de los opioides?
Entre los efectos secundarios de los opioides destacan la depresión respiratoria, náuseas 
y vómitos, prurito, inhibición de la tos, retención urinaria y espasmo de vías biliares. Algunos 
opioides pueden inducir la liberación de histamina y provocar habones, broncoespasmo e hipo-
tensión. Los opioides intravenosos pueden provocar rigidez de la pared abdominal y torácica. 
La mayoría de los opioides, con la destacada excepción de la meperidina, produce bradicardia 
dependiente de la dosis.
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Nombre 
genérico
 
Nombre 
comercial
Equipotencia 
i.v./i.m. 
(mg)
 
Equipotencia 
v.o. (mg)
Vida media 
plasmática 
(h)
 
 
Clase química
Morfina Sulfato de 
morfina
10 30 2 Fenantreno
Morfina LC Ms Contin — 30 15 Fenantreno
Diacetilmorfina Heroína 5 45-60 0,5 Fenantreno
Alfentanilo Limifen 1 — 1,5 Fenilpiperidina
Fentanilo Fentanilo 0,1 — 3-4 Fenilpiperidina
Sufentanilo Sufenta 0,01-0,02 — 2,5-4 Fenilpiperidina
Remifentanilo Ultiva 0,04 — 9 min Fenilpiperidina
Hidromorfona Dilaudid 1,3-2 7,5 2-3 Fenantreno
Oximorfona Opana 1 10 7-9 Fenantreno
Meperidina Dolantina 75 300 3-4 Fenilpiperidina
Metadona 
(aguda) 
(crónica)
Metasedín 10
2-4
20
2-4
15-40
13
Difenilheptano
Codeína Tylenol 
No. 3*
130 i.m. 200 2-4 Fenantreno
Hidrocodona Vicodin, 
Lortab*
— 30 4 Fenantreno
Oxicodona Percocet* — 20 4-5 Fenantreno
Oxicodona SR OxyContin — 20 5-6,5 Fenantreno
Tramadol Adolonta 100 120-150 5-7 Ciclohexanol
i.m., intramuscular; i.v, intravenosa; LC, liberación controlada; SR, liberación continuada.
*Opioide combinado con paracetamol.
Capítulo 11 opioides84 Capítulo 11 opioidesCapítulo 11 opioides Capítulo 11 opioides
 10. ¿Qué opioides están asociados con la liberación de histamina?
La administración parenteral de meperidina, morfina y codeína se ha asociado a la liberación de 
histamina con las consiguientes reacciones cutáneas e hipotensión. La incidencia y gravedad, al 
menos en el caso de la morfina, parece depender de la dosis.
 11. Describa los mecanismos de las náuseas inducidas por opioides.
Los opioides se unen directamente a los receptores opioides en la zona gatillo quimiorreceptora 
en el área postrema del bulbo raquídeo y estimulan el centro del vómito. Ejercen un efecto se-
cundario al sensibilizar el sistema vestibular. La incidencia de náuseas y vómitos es similar en 
todos los opioides y parece ser independiente de la vía de administración.
 12. ¿Qué es la metilnaltrexona y qué papel potencial desempeña en el tratamiento 
con opioides?
La metilnaltrexona es un antagonista de los receptores opioides periféricos derivado de la nal-
trexona. Es una molécula polar, cargada, que no atraviesa la barrera hematoencefálica. El uso de 
la metilnaltrexona está autorizado en Estados Unidos para cuidados paliativos en el tratamiento 
del estreñimiento inducido por opioides. Un fármaco relacionado, el alvimopan, se ha autorizado 
en forma oral para el tratamiento del íleo postoperatorio tras una resección intestinal.
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Subtipo de receptor opioide Agonistas Respuesta agonista
Mu-1 (m-1) Encefalina
b-endorfina
Fenantrenos
Fenilpiperidinas
Metadona
Analgesia supraespinal
Euforia
Miosis
Retención urinaria
Mu-2 (m-2) Encefalina
b-endorfina
Fenantrenos
Fenilpiperidinas
Metadona
Analgesia espinal
Depresión respiratoria
Bradicardia
Estreñimiento
Dependencia
Kappa (k) Dinorfina
Butorfanol
Levorfanol
Nalbufina
Oxicodona
Analgesia espinal (k-1)
Analgesia supraespinal (k-2)
Disforia
Sedación
Delta (d) Encefalina
Deltorfina
Sufentanilo
Analgesia espinal (d-1)
Analgesia supraespinal (d-2)
Depresión respiratoria
Retención urinaria
Dependencia
Sigma (σ) (ya no se clasifica 
como receptor opioide)
Pentazocina Disforia
Taquipnea
Alucinaciones
Modificado de Stoelting RK, Miller RD: Basics of Anesthesia, ed 4, New York, 2000, Churchill 
Livingstone, p 71.
Capítulo 11 opioides Capítulo 11 opioidesCapítulo 11 opioides Capítulo 11 opioides 85
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 13. Describa los efectos cardiovasculares de los opioides.
Como grupo, los opioides tienen efectos mínimos sobre el sistema cardiovascular. Exceptuando 
la meperidina, provocan una bradicardia dependiente de la dosis por estimulación del núcleo 
vagal. Dejando de lado la actividad depresora del miocardio de la meperidina, los opioides tienen 
un ligero efecto inotrópico sobre el miocardio. Algunos opioides pueden inducir la liberación de 
histamina y reducir de forma significativa la resistencia vascular sistémica (RVS), pero la mayo-
ría solamente reduce la RVS de forma moderada, incluso a dosis anestésicas.
 14. Describa el patrón respiratorio y la respuesta ventilatoria típicos al CO2 en presen -
cia de opioides.
Los opioides reducen la ventilación alveolar de forma dependiente de la dosis. Ralentizan la fre-
cuencia respiratoria y pueden provocar una respiración periódica o apnea. Gráficamente los opioi-
des desplazan la curva de respuesta ventilatoria alveolar al CO2 hacia abajo y hacia la derecha. Por 
consiguiente, ante un nivel arterial dado de CO2, la ventilación alveolar se reducirá en presencia de 
opioides. Además, un aumento del CO2 arterial no estimulará el correspondiente aumento de la 
ventilación. Los opioides también afectan al impulso ventilatorio hipóxico (Figura 11-1).
 15. Describa el inicio, efecto máximo y duración de la analgesia tras la administra-
ción intravenosa de fentanilo, morfina e hidromorfona.
Véase la Tabla 11-3.
 16. Explique por qué el fentanilo puede tener una duración de acción más corta 
pero una mayor vida media de eliminación que la morfina.
La vida media de eliminación se corresponde con la duración de la acción en un modelo far-
macocinético de compartimento único. Los opioides lipofílicos, como el fentanilo, están mejor 
representados por un modelo multicompartimental ya que la redistribución desempeña un papel 
mucho mayor que la eliminación a la hora de determinar la duración de su acción.
 17. Explique el concepto de vida media sensible al contexto y su importancia en los 
opioides.
La vida media sensible al contexto es el tiempo requerido para obtener una reducción del 50% 
en la concentración plasmática de un fármaco al finalizar la administración de una infusión 
constante. Este tiempo viene determinado por la eliminación y la redistribución, y varía consi-
derablemente en función de la duración de la infusión de los opioides utilizados habitualmente 
(Figura 11-2).
1. Entre los efectos habituales de los opioides destacan náuseas, prurito, bradicardia, retención 
urinaria y depresión respiratoria.
2. La morfina y la meperidina deberían emplearse con precaución en pacientes con insuficiencia 
renal debido al riesgo de depresión ventilatoria prolongada y convulsiones, respectivamente.
3. Los opioides y los anestésicos locales por vía neuroaxial actúan de forma sinérgica para pro-
porcionar analgesia con menos efectos secundarios.
4. La naloxona debe ajustarse en dosis incrementales para la depresión respiratoria inducida por 
opioides, y es posible que la administración deba repetirse para revertir los agonistas opioides 
de larga acción.
5. Las conversiones equianalgésicas de los opioides son aproximaciones, y no explican la toleran-
cia cruzada incompleta de los opioides.
PUNTOS CLAVE: OPIOIDES 
Capítulo 11 opioides86 Capítulo 11 opioidesCapítulo 11 opioides Capítulo 11 opioides
 18. Explique por qué la morfina puede provocar una depresión ventilatoria prolon-
gada en pacientes con insuficiencia renal.
Entre el 5 y el 10% de una dosis de morfina se excreta por la orina sin modificar. El resto 
básicamente se conjuga en el hígado como morfina-3-glucurónido (del 50 al 75%) y morfina-6- 
glucurónido (10%), del cual un 90% se excreta por vía renal. La morfina-3-glucurónido es inac-
tiva, pero la morfina-6-glucurónido es aproximadamente 100 veces más potente que la morfina 
como agonista del receptor m.
 19. ¿Qué opioides pueden estar asociados con actividad convulsiva en pacientes 
con insuficiencia renal?
La hidromorfona y la meperidina están asociadas con actividad convulsiva en pacientes con 
insuficiencia renal. En raras ocasiones los metabolitos hidromorfona-3-glucurónido y normepe-
ridina pueden acumularse en casos de insuficiencia renal y favorecer la aparición de mioclonos 
y convulsiones.
 20. ¿Qué es el remifentanilo y en qué se diferencia de otros opioides?
El remifentanilo es un opioide de acción ultracorta, con una duración de 5 a 10 minutos y 
una vida media sensible al contexto de 3 minutos. Contiene una fracción éster y es meta-
bolizado por esterasas inespecíficas del plasma. Si bien el remifentanilo se administra con 
mayor frecuencia en infusión continua, se ha administrado en forma de bolo intravenoso 
para facilitar la intubación pero con una incidencia significativa de bradicardia y rigidez de 
Figura 11-1. Respuesta ventilatoria a la PaCO2 en presencia de 
opioides.
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Opioide
 
Inicio (min)
Efecto máx. 
(min)
 
Duración (h)
Fentanilo 1-3 3-5 0,5-1
Morfina 5-15 30-90 4-5
Hidromorfona 5 15-30 4-5
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la pared torácica. Se ha demostrado que el remifentanilo induce hiperalgesia y tolerancia 
aguda a los opioides, y su uso debe cuestionarse en pacientes con síndromes de dolor 
crónico.
 21. Describa el metabolismo de la codeína.
La codeína se metaboliza por el citocromo P-450 2D6 (CYP2D6) y se transforma en morfina 
por desmetilación. El polimorfismo genético del gen CYP2D6 permite clasificar a los pacientes 
en metabolizadores lentos, rápidos y ultrarrápidos. Los metabolizadores lentos pueden obte-
ner analgesia marginal gracias a la codeína, mientras que los metabolizadores ultrarrápidos 
pueden presentar una concentración plasmática de morfina y morfina-6-glucurónido hasta un 
50% mayor que los metabolizadores rápidos. Los metabolizadores ultrarrápidos pueden tener 
un riesgo significativo de intoxicación por opioides y apnea con las dosis perioperatorias típicas 
de codeína.
 22. ¿Qué recomendaciones especiales hay que tener en cuenta con la administra-
ción de metadona?
Dado que la metadona tiene una vida media particularmente larga y variable, la administración 
repetida puede dar lugar a niveles plasmáticos excesivos, en especial los días 2 a 4 tras iniciar 
el tratamiento. La metadona actúa como agonista en los receptores opioides m y como antago-
nista en el receptor del N-metil-d-aspartato (NMDA). El antagonismo del receptor NMDA puede 
potenciar los efectos en el receptor m y evitar la tolerancia al opioide. Por ultimo, la metadona 
puede prolongar el intervalo QT del electrocardiograma (ECG) y aumentar el riesgo de torsades 
de pointes. Las recomendaciones del panel de expertos incluyen un ECG inicial y uno de segui-
miento a los 30 días y anualmente mientras se esté administrando la metadona.
 23. ¿Qué es el tramadol?
El tramadol es un análogo de la codeína que actúa como agonista en los receptores m, d y k 
e inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. Es un analgésico de eficacia moderada 
Figura 11-2. Vida media sensible al contexto de los opioides utilizados más habitualmente en función de la 
duración de la infusión. (Adaptado de Egan TD et al: The pharmacokinetics of the new short-acting opioid 
remifentanil [GI87084B] in healthy adult male volunteers, Anesthesiology 79:881, 1993.)
Capítulo 11 opioides88 Capítulo 11 opioides
con una menor incidencia de depresión respiratoria, estreñimiento y dependencia que otros 
agonistas del receptor m. En raras ocasiones el tramadol puede inducir convulsiones, y está 
contraindicado en pacientes con trastornos convulsivos preexistentes.
 24. ¿Cuáles son algunasde las características únicas de la meperidina?
A diferencia de otros opioides, la meperidina tiene cierta propiedad anestésica local débil, en par-
ticular cuando se administra por vía neuroaxial. La meperidina no provoca bradicardia y puede 
inducir taquicardia, quizá debido a que su estructura es similar a la de la atropina. Como agonista 
de los receptores k, la meperidina puede emplearse para inhibir los temblores postoperatorios. 
La meperidina está contraindicada en pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa 
ya que la combinación puede provocar toxicidad serotoninérgica, hipertermia y muerte.
 25. Describa el lugar y el mecanismo de acción de los opioides neuroaxiales.
Los opioides neuroaxiales se unen a los receptores en la lámina II de Rexed (sustancia gela-
tinosa) del asta dorsal de la médula espinal. La activación de los receptores m parece reducir 
el dolor visceral y somático a través de las vías del dolor descendentes mediadas por el ácido 
g-aminobutírico. La activación de los receptores k parece reducir el dolor visceral a través de la 
inhibición de la sustancia P. El efecto de los receptores d no se ha establecido por completo, pero 
parece mínimo en algunos modelos animales.
 26. Comente el efecto de la liposolubilidad en la acción de los opioides neuroaxiales.
Los opioides lipofílicos se difunden a través de las membranas espinales más rápidamente que 
los opioides hidrofílicos. Por consiguiente, tienen un inicio más rápido de la analgesia. Sin em-
bargo, también difunden a través de las membranas vasculares más fácilmente, provocando 
un aumento de las concentraciones séricas y una menor duración de acción. Los opioides hi-
drofílicos tienen una mayor difusión cefalocaudal cuando se administran en el espacio epidural 
o subaracnoideo. Ambos logran una cobertura analgésica mayor que los opioides lipofílicos, 
pero pueden provocar una depresión respiratoria retardada tras la diseminación cefálica hacia 
el tronco encefálico.
 27. ¿Los receptores opioides son exclusivos del sistema nervioso central?
No. Existen receptores opioides periféricos en las neuronas aferentes primarias, pero son fun-
cionalmente inactivos en condiciones normales. La inflamación de los tejidos puede inducir la 
sobrerregulación de los receptores opioides y la eficacia de la transducción nerviosa.
 28. Describa las ventajas de combinar anestésicos locales y opioides en la analge-
sia neuroaxial.
A pesar de sus efectos analgésicos beneficiosos, los anestésicos locales epidurales tienen efec-
tos secundarios problemáticos como bloqueo motor e hipotensión sistémica. Los opioides epi-
durales causan prurito y náuseas. Combinados, los opioides y los anestésicos locales funcionan 
de forma sinérgica para proporcionar analgesia con atenuación de los efectos secundarios.
 29. ¿Qué es el DepoDur y en qué se diferencia de otros opioides neuroaxiales?
El DepoDur es un agonista opioide que consiste en partículas de base lipídica con vesículas in-
ternas de morfina (DepoFoam). Está autorizado solamente para una única administración epidu-
ral y puede proporcionar hasta 48 horas de analgesia. Exceptuando la dosis de prueba epidural, 
DepoDur no debe administrarse junto con anestésicos locales debido al riesgo de liberación 
acelerada de morfina. No debe administrarse ninguna otra medicación en el espacio epidural 
durante 48 horas tras la administración de DepoDur.
BiBliografía reComendada
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