Hemorragias del tercer trimestre

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UNIVERSIDAD DEL ZULIA 
FACULTAD DE MEDICINA 
ESCUELA DE MEDICINA 
CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CHIQUINQUIRA
Expositores: 
Br. Fransheska Acuña
Br. Daniele Boscarolo
Br. José Aizpurua
Br. Cesar Cordero
HEMORRAGIAS DEL
 TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO
La PA se repite en el 5% al 17% de los embarazos despues de un episodio previo y hasta el 25% despues de dos episodios previos. Existe una incidencia del 7% de mortinatos en futuros embarazos despues de una PA con fuerte fetal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA 
Hipertensión materna 
Edad materna avanzada 
Multiparidad 
Consumo de cocaína 
Consumo de tabaco
Corioamnionitis
Rotura prematura de membranas
Coagulopatía y traumatismos.
 Muchos casos son idiopáticos.
Hipertensión crónica
Preeclampsia
Diagnóstico 
Historia y examen físico
Clásicamente se presenta al final del embarazo con hemorragia vaginal y dolor abdominal agudo y severo. 
Los signos vitales maternos, la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal y el tono uterino deben ser evaluados inmediatamente.
La sangre puede quedar secuestrada entre el útero y la placenta cuando los márgenes placentarios permanecen adheridos. Las membranas o el propio feto pueden obstruir el orificio cervical e impedir la evaluación precisa de la pérdida de sangre.
Aplazar el examen cervical digital hasta que se haya descartado la PP y la VP.
Etiología
La pérdida masiva de sangre.
Coagulación intravascular diseminada.
Útero de Couvelaire. (La histerectomía no debe realizarse en todos los casos) 
Hipoxia fetal 
Útero de Couvelaire. Puede haber extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero. Estas hemorragias miometriales rara vez interfieren en la contracción miometrial para causar atonía y no son indicación para histerectomía.
Complicaciones
Hemorragia externa: la placenta se desprendió en la periferia y las membranas entre la placenta y el conducto cervicouterino se desprendieron de la decidua subyacente. Esto permite la salida de sangre por la vagina.
Hemorragia oculta: la periferia de la placenta y las membranas continúan adheridas y la sangre permanece dentro del útero
Manejo y Tratamiento 
Se debe obtener un acceso intravenoso de gran calibre.
Se debe iniciar la reanimación con líquidos y colocar una sonda de Foley para controlar la diuresis (>0,5 mL/kg/hora o al menos 30 mL/h).
Debe mantenerse una estrecha vigilancia de las constantes vitales de la madre y una monitorización fetal continua.
El tratamiento para el desprendimiento prematuro de placenta varía con la edad gestacional y el estado de la madre y del feto.
Cesárea urgente
Parto vaginal
Gestación a término, hemodinámicamente estable
Planificar el parto vaginal mediante inducción del parto, con cesárea para las indicaciones habituales. Seguir estudios seriados de hematocrito y coagulación.
Considerar un electrodo de cuero cabelludo fetal para una monitorización fetal precisa y continua y un catéter de presión intrauterina para evaluar el tono uterino en reposo.
Gestación a término, inestabilidad hemodinámica
Resucitar agresivamente con fluidos. Transfundir glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas según sea necesario. Mantener el nivel de fibrinógeno>150 mg/dL, hematocrito >25% y plaquetas >60.000/μL. Una vez estabilizada la madre, proceder a la cesárea urgente, a menos que el parto vaginal sea inminente.
Gestación prematura, hemodinámicamente estable
La tocolisis con sulfato de magnesio en <32 semanas de gestación puede retrasar el parto, dando tiempo para administrar un curso de corticosteroides. Se prefiere el magnesio a la terbutalina o al nifedipino, Si se produce un compromiso materno o fetal, el parto debe realizarse tras una reanimación adecuada.
PLACENTA PREVIA
En obstetricia, la placenta previa es una placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior. La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre.
Clasificación
Placenta previa total: Cubre el orificio cervical completamente.
Placenta previa parcial: El borde de la placenta cubre parte pero no totalmente el orificio cervical.
Placenta Previa Marginal: El borde de la placenta queda adyacente al orificio cervical.
Implantación baja de la placenta: La placenta esta implantada en el segmento uterino inferior. El borde de la placenta no llega al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.
La clasificación va a depender de la dilatación cervical 
en el momento de la evaluación.
Etioliogía
Son factores favorecedores la multiparidad
Edad materna avanzada
Antecedentes de abortos
Cicatrices
Cesáreas anteriores o patología uterina
Gestación múltiple
El tabaco
En general es desconocida
Clínica
El síntoma típico es la aparición de una hemorragia episódica, progresiva, roja, abundante, recurrente e indolora.
El sangrado en este momento varía de leve a profuso. Primero, el cuerpo uterino se remodela para formar el segmento uterino inferior. El sangrado que sobreviene se ve incrementado. De manera similar, el sangrado de este sitio de implantación del segmento inferior también continúa con frecuencia después del parto placentario.
Por último, puede haber laceraciones en el cuello del útero friable y en el segmento inferior.
Diagnóstico
Siempre que haya sangrado uterino después de la
mitad del embarazo, se considera placenta previa 
o desprendimiento.
La placenta previa no debe ser excluida hasta que la evaluación ecográfica haya demostrado claramente su ausencia.
Se realiza un examen digital cervical con la mujer en el quirófano y con los preparativos para el parto por cesárea inmediata.
La localización rápida y precisa se puede lograr con el uso de técnicas ecográficas estándar. Esto generalmente se hace con ecografía transabdominal.
El examen tiene una excelente sensibilidad y un valor predictivo negativo.
Tratamiento
Prácticamente todas las mujeres con placenta
 previa se someten a cesárea. 
Se aplica en casos donde el feto sea maduro y hay PP oclusiva.
Si el sangrado es leve, el Feto maduro y PP no oclusiva puede aplicarse un parto vaginal.
 Si el feto es inmaduro y el sangrado activo cede, se indica una observación cercana en una unidad obstétrica
 
La tasa de mortalidad materna aumenta aproximadamente tres veces en mujeres con placenta previa y en los partos con placenta previa en Estados Unidos en 1997, la tasa de mortalidad neonatal fue tres veces mayor que en los embarazos no afectados y se derivó principalmente del parto prematuro.
Pronóstico
VASA PREVIA 
Ocurre cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas en vez del disco placentario central.
Los vasos están situados en el trayecto de las membranas, desprotegidos.
Estos vasos pueden estar adyacentes o sobre el orificio cervical interno.
Clasificación 
Tipo 1: Los vasos forman parte de una inserción velamentosa del cordón umbilical
Tipo 2: Los vasos se extienden entre partes de una placenta bilobulada o succenturiada.
PLACENTA NORMAL 
INSERCIÓN VELAMENTOSA 
Epidemiología
1 de cada 5.000 embarazos
Mortalidad fetal con membranas intactas 60%
Mortalidad fetal con rotura de membranas 75% 
Diagnóstico
Clínico: Durante el tacto Se podría palpar o ver directamente un vaso fetal en las membranas que cubren la parte de la presentación.
Ecográfico: Durante un examen ecográfico del segundo trimestre.
De haber un caso sospechoso se agrega ecografía transvaginal.
Un diagnóstico preparto es favorable, con tasas de supervivencia entre 97 y 100%.
Tratamiento
Parto programado por cesárea.
Recomendación es la cesaría electiva entre las 34 y 37 semanas (Sociedad de Medicina Materno-Fetal 2015)
ROTURA UTERINA
La rotura uterina es considerada como el mas grave accidente obstétrico. Se presenta en cualquier edad del embarazo, pero es mas frecuente al termino de este y especialmente durante el trabajo de parto.
Es la solución de continuidad del musculo uterino duranteel embarazo o el parto. 
Clínica
Depende fundamentalmente del sitio anatómico, la extensión de esta, así como la magnitud del sangrado que ocasiona, puede ser desde escasa hasta el colapso circulatorio que comprende la vida de la madre y habitualmente ocasiona muerte fetal. La mortalidad fetal se acerca al 70%
Epidemiologia
La causa más frecuente de rotura uterina es la separación de una cicatriz de histerotomía por cesárea previa. Otros factores que suelen predisponer a rotura del útero:
Cirugías o manipulaciones traumáticas previas como legrado
Perforación o miomectomía.
La estimulación excesiva o inapropiada del útero con oxitocina.
Diagnóstico
Se puede recurrir a los siguientes procedimientos diagnósticos: 
1) Revisión manual e instrumental del canal de parto
2) Exámenes de Laboratorio: Hematología completa, determinación del grupo sanguíneo u Rh, pruebas de coagulación, fibrinógeno 
y plaquetas.
3) Ecosograma abdomino-pélvico
4) Placa radiográfica abdomino-pélvica 
5) Laparotomía exploratoria
6) Recientemente se ha empleado el uso de la ecografía transvaginal para el diagnóstico de ruptura uterina, especialmente en casos de cesárea previa.
El diagnostico comienza con la sospecha ante cualquier paciente de alto riesgo con los factores anteriormente señalados.
Tratamiento y Pronóstico fetal 
En el caso de un accidente agudo se establece la siguiente conducta:
1) Corrección de la volemia, sistema de infusión endovenosa, Ringer Lactato y transfusión sanguínea. Emplear un catéter para presión venosa central.
2) Preparar el ambiente quirúrgico para la laparotomía mediana de urgencia.
El tratamiento consiste en la intervención oportuna, el establecimiento de la volemia lo mas precoz posible mediante el uso amplio de líquidos, expansores plasmáticos, transfusiones sanguíneas y antibióticos de amplio espectro.
Estos son tratamientos de urgencia, sin embargo lo ideal es prevenirla aparición de este accidente grave. 
 En este sentido se recomiendan las siguientes medidas:
1) Adecuado control prenatal
2) Identificar a pacientes susceptibles
3) Vigilancia adecuada de la administración de oxitócicos 
4) control adecuado del trabajo de parto especialmente en pacientes de riesgo
5) evaluación clínica de la pelvis materna antes o al iniciarse el trabajo de parto
6) practicar revisión sistemática del trabajo de parto
7) Practicar cesárea en cesárea previa
8) Practicar cesárea transversal
El pronostico para la madre y especialmente para el feto es casi siempre malo. A comienzos del siglo XX la mortalidad era muy alta , alcanzando cifras entre el 50%-75% incluso el 100%. Sin embargo estos porcentajes han disminuido significativamente gracias al diagnostico precoz y terapia oportuna. 
MANUAL AMIR GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
(6.ª edición) Pag. 30
CUADRO COMPARATIVO