Hemorragias de la 2 mitad del embarazo

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 Es la implantación total o parcial de la 
placenta en el segmento uterino inferior; 
 Permanece en ello mismo después de las 
32sem. 
 Es la principal causa de hemorragia. 
 Incidencia: 24% 
 
 Etiología: desconocida; 
 Considera como producto de una anomalía 
tanto uterino como embrionario; 
 Origen embrionario: 
 - enlentecimiento de la división celular 
embrionaria y posterior anidación; 
 - gestación múltiple; 
 - alteraciones de penetración del 
trofoblasto (problemas sanguíneos, 
microvascularización, etc.); 
 Factor uterino: 
 - falta de espacio p/ la implantación 
ortotópica en el útero; 
 - presencia de zonas de endometrio c/ 
vascularización insuficiente; 
 - edad materna y multiparidad. 
 Por alteración del endometrio: 
 - cicatrices uterinas; 
 - endometritis, miomas, lesiones por 
manipulación; 
 
 Factores de alto riesgo: 
 Edad materna > 35 años; 
 Multiparidad: 85-90%; 
 Cesáreas previas; 
 Tabaquismo 
 
 
 Fisiopatología: 
 El segmento inferior es una región 
inadecuada p/ la inserción placentaria; 
 Endometrio: de menor grosor; 
 - determina una decidua + delgada y menor 
vasculatura; 
 - la placenta tiende a ser + extendida, 
aplanada e irregular; 
 Musculatura: mayor cantidades de fibras 
colágenas; 
 - distensible; 
 - menos potencia p/ colapsar, dificultando 
la hemostasia; 
 Membranas: borde placentario + grueso y 
menos elástica; 
 - mayor frecuencia de RPM; 
 Cordón: frecuente inserción velamentosa; 
 - por atrofia de cotiledones, secundario al 
desarrollo insuficiente de la decidua. 
 
 Riesgo Materno – Fetal: 
 Hemorragia;  Infección; 
 RPM;  Parto prematuro; 
 Mayor frec de cesáreas; 
 Accidentes del alumbramiento; 
 Muerte de la madre. 
 
 Riesgo Fetal: 
 Sufrimiento fetal;  Prematurez; 
 Presentaciones distócicas; 
 Muerte fetal 
 
 Patogenia: 
 Hemorragia por distención del segmento 
anterior; 
Hemorragias de la segunda mitad del embarazo 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 Hemorragia por ruptura de vasos 
parietales y placenta desprendida. 
 
 Clasificación: 
 Oclusiva total; 
 Oclusiva parcial; 
 Marginal; 
 Lateral. 
 
 
 Signos y síntomas: 
 Hemorragia (PRINCIPAL); 
 Aparece en los últimos meses de embarazo 
 De forma espontánea; 
 Sin contracciones uterinas; 
 No se acompaña de dolor; 
 Sangrado rojo brillante; 
 - repite a intervalos variables. 
 El sangrado vaginal es repentino; 
 - cesa espontáneamente. 
 
 Diagnóstico: 
 HC completa: determina factores de 
riesgo; 
 Examen clínico: evaluación ginecológica c/ 
espéculo; 
 Ecografía: + efectivo; 
 - establece con exactitud en 98% de los 
casos; 
 - transabdominal o transvaginal; 
 Embarazo temprano:  frec de falsos 
positivos; 
 - dx final lo determina la ecografía del 3er 
trimestre; 
 RM: cuando las imágenes de ecografía 
abdominal no han sido satisfactorias. 
 
 Dx diferenciales: 
 Desprendimiento de placenta normoinserta; 
 Ruptura de seno marginal; 
 Ruptura de vasa previa. 
 
 Tratamiento: 
 Depende de: 
 - grado de sangrado; - edad gestacional; 
 - vitalidad fetal; - patologías asociadas; 
 - si existe o no trabajo de parto; 
 Pilares terapéuticos: 
 - asegurar el estado materno; 
 - asegurar el estado fetal; 
 - evitar las complicaciones; 
 Definir el estado hemodinámico inicial y las 
pérdidas estimadas; 
 - leve; - moderado; - severo; 
 Definir la necesidad de transfusión, si: 
 - presencia de ortostatismo después de la 
reanimación; 
 - Hb < 7mg/dl; 
 - sin respuesta a la reanimación. 
 Conducta expectante: 
 - reposo absoluto; 
 - compensación hemodinámica; 
 - laboratorios, control clínico; 
 - especuloscopia; 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 - NO tactar; 
 - sangre compatible; 
 - control ecográfico; 
 - corticoesteroides; 
 - útero inhibidores; 
 - tocolíticos: nifedipina VO 40-60mg/día; 
 - Inductores de la madurez pulmonar fetal 
con corticoides: betametasona 12mg IM 
c/24hs por 2 dosis (de 23 a 34sem). 
 
 Conducta obstétrica: revisar y valorar 
su importancia; 
 Época de aparición de la hemorragia; 
 Edad y vitalidad; 
 Estado fetal; 
 Números de partos; 
 Si hay o no TP; 
 Variedad de la placenta previa; 
 Complicaciones generales u obstétricas. 
 
 Es la separación total o parcial de la 
placenta no previa de la decidua uterina; 
 A partir de las 20sem, antes del TP o 
durante el TP; 
 Central: desprende uno o varios 
cotiledones; 
 Marginal: borde placentario; 
 Total: toda la placenta. 
 
 Frecuencia: 
 1 a cada 100 embarazos; 
 2ª causa de hemorragias; 
 Complicación del 2 a 5%; 
 Puede causar muerte materna y muerte 
fetal; 
 15% no se diagnostica inmediatamente. 
 
 Factores de riesgo: 
 Estados hipertensivos; 
 Diabetes; 
 Tabaquismo, cocaína y crack; 
 Sobre distensión uterina; 
 Cordón umbilical corto; 
 Traumatismos uterinos directos; 
 Multiparidad. 
 
 Clasificación: 
 Grado 1: desprendimientos < 30% de la 
superficie placentaria; 
 Grado 2: desprendimiento del 30 – 50% 
 Grado 3: desprendimiento total de la 
superficie placentaria. 
 
 Fisiopatología: 
 La hemorragia se produce por la muerte 
celular secundaria a la isquemia y la hipoxia; 
 El coagulo formado por la separación 
placentaria impide que la superficie de la 
placenta brinde un adecuado intercambio 
entre ella y la madre; 
 En traumatismos cerrados, la causa 
evidente es un fenómeno de cillaza intenso. 
 
 Signos y síntomas: 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 El estado de shock en los casos de DPPNI 
es mixto, y se debe a: 
 - hipertonía, dolor, choque neurológico = 
hipotensión, piloerección, diaforesis, cefalea 
y vértigos (cuadro clínico); 
 - sangrado, anemia, choque hipovolémico = 
mareo, hipotermia, vómito, taquicardia, 
Taquisfigmia (cuadro clínico) 
 Líquido amniótico hemático + sangrado 
vaginal = cuadro de shock. 
 
 Diagnóstico: 
 Ultrasonido; 
 ECG fetal; 
 Monitorización y pruebas de reserva fetal; 
 Laboratorio: determina el grado de anemia 
materna mediante pruebas de coagulación 
sanguínea; 
 - ayuda a prevenir una posible Coagulopatía. 
 
 Tratamiento: 
 Grado 1: 
 - sin TP: monitorización y observación del 
feto; 
- con TP, dilatación y bolsa integra: realiza 
ruptura de membranas y conducción con 
oxitocina; 
 Grado 2: 
 - cérvix favorable y feto en óptimas 
condiciones: espera el parto por 6hs; 
 Grado 3: 
 - corregir coagulopatía; 
 - Vigila el fibrinógeno; 
 - mantener el hematocrito de 30% o +; 
 - contar con diuresis de 30mL/h. 
 En casos severos debe reponer la volemia 
con cristaloides o expansores del plasma 3ml 
por cada mL de sangre perdido + 
transfusión de glóbulos rojos empaquetados; 
 Manejo en fetos <34sem: tto con 
tocolíticos; 
 - observa una prolongación significativa de 
la gestación; 
 - solo si no hay compromiso materno – fetal; 
 Monitorear la FCF y actividad uterina; 
 La conducta a seguir depende de la 
presentación clínica, edad gestacional y 
grado de compromiso materno – fetal. 
 
 Complicaciones: 
 Coagulopatía por consumo; 
 Insuficiencia renal; 
 Útero de Couvelaire. 
 
 Es la extravasación diseminada de sangre 
hacia la musculatura uterina por debajo de 
la serosa del útero. 
 Tratamiento: depende de la EG y del 
estado hemodinámico de la madre y del feto; 
 Cesárea. 
 Pronóstico: depende al grado del DPPNI; 
 Aumento en la mortalidad perinatal; 
 Favorable: 
 - rapidez del Dx que el feto está vivo y su 
extracción oportuna; 
 - buena evolución del estado materno; 
 - reposición del volumen de sangre perdida 
oportunamente; 
 - tto precoz de la coagulopatía. 
 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 Es la separación total de la incisión uterina 
antigua, pudiendo incluir mayor extensión que 
la propia incisión; 
 Si ocurre en embarazos tempranos:perforación uterina; 
 Si ocurre en embarazos a término: 
ruptura uterina; 
 Ocurre + frecuente durante el parto; 
 Grave repercusión sobre la madre y el 
feto; 
 Dehiscencia uterina: separación parcial de 
la incisión uterina previa. 
 
 Clasificación: 
 Completa: defecto del espesor total de la 
pared uterina y la serosa; 
 - expone la cavidad uterina c/ la cavidad 
abdominal; 
 Incompleta: abarca la pared uterina; 
 - no hay comunicación directa con la 
cavidad abdominal; 
 - peritoneo integro; 
 Total: involucra el cuerpo y el segmento 
uterino; 
 Parcial: involucra el segmento uterino; 
 Espontanea: no se ha realizado ningún 
procedimiento medico; 
 Traumática: con factor extrínseco 
asociado. 
 
 Factores de riesgo asociado: 
 Cesárea; 
 Multiparidad extrema; 
 Traumatismo obstétrico; 
 Macrosomía fetal o hidrocefalia; 
 Presentaciones inadecuadas; 
 Partos vaginales instrumentados. 
 Etiología: 
 En embarazos tempranos se presenta por: 
 - inducción de abortos con instrumentos 
metálicos; 
 - legrado uterino practicado en aborto 
incompleto; 
 - inducción con oxitocina o soluciones 
hipertónicas en casos de huevo muerto y 
retenido. 
 
 Amenaza de ruptura uterina: 
 Dolor intenso; 
 Signo de Bandl; 
 - palpación de la contractura y ascenso del 
anillo de Bandl por distención del segmento 
inferior; 
 Signo de Fromel; 
 - palpación lateral de los ligamentos 
redondos por estiramiento de ellos; 
 Signo de Pinard; 
 - hemorragia escasa y oscura de origen 
cervical por trastornos de la irrigación del 
cuello uterino; 
 Dificultad para palpar el feto y escuchar 
los LCF; 
 Taquicardia, temblores, fascie dolorosa. 
Karen Alcantara – Ginecología y Obstetricia 
 Diagnóstico: 
 Dolor abdominal súbito; 
 Cese de contracciones uterinas durante 
el TP; 
 Hemorragia vaginal o hematuria; 
 Signos maternos de shock; 
 Partes fetales fácilmente palpables bajo la 
pared abdominal materna; 
 Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal. 
 
 Tratamiento: 
 Manejo hemodinámico: 
 - colocación de 2 vías IV permeables c/ 
aguja de calibre grande; 
 - adm rápida de solución cristaloide; 
 - transfusión de componentes sanguíneos; 
 Manejo quirúrgico: 
 - reparación de la ruptura (histerorrafia); 
 - histerorrafia con oclusión tubárica 
bilateral; 
 - histerectomía. 
 
 Es la rotura de la vena umbilical o de 
alguna de sus ramificaciones próxima a la 
zona de inserción del cordón en la placenta; 
 Es posible por la existencia de una 
inserción velamentosa del cordón; 
 Esto hace con que parte del trayecto 
hasta la placa corial transcurra en las 
membranas; 
 Si la zona de circulación desprotegida de 
la vena umbilical queda próxima al OCE, al 
romperse las membranas rompe alguno de 
los vasos, raramente ramas arteriales. 
 
 Consecuencias: 
 Lleva a la exanguinación del feto, de forma 
rápida y a su muerte; 
 No hay riesgos maternos; 
 - salvo los derivados de las maniobras que 
realizan para evitar muerte fetal; 
 - usualmente una extracción rápida por 
cesárea. 
 
 Clínica: 
 Antecedente próximo de la rotura de la 
bolsa, espontánea o artificial; 
 Inicio posterior de una hemorragia genital 
moderada, que hay vinculación a rotura de 
membranas y la posibilidad de rotura de vasa 
previa; 
 Taquicardia fetal transitoria, seguida de 
bradicardia profunda que precede a la 
muerte; 
 En situaciones de exanguinación menos 
aguda, puede producir periodos de FCF 
sinusoidal. 
 
 Diagnóstico: 
 Por la clínica: identifica la hemorragia fetal 
por test de Hb fetal; 
 - la rapidez evolutiva deja escaso margen de 
valor; 
 Ecografía prenatal: dx en la mayoría; 
 - identifica con Doppler; 
 - debe intentar ecografía dismorfológica de 
20sem en casos de inserción baja de 
placenta. 
 
 Tratamiento: 
 Extracción fetal mediante cesárea; 
 Dx previo: cesaría electiva a las 39sem.