ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO, ESPECIALES PARA EL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

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xxxiv Introducción
TÉCNICAS ESPECIALES UTILIZADAS
EN LA VALORACIÓN CLÍNICA
Uso de lupas de mano. Para examinar las lesiones y obte-
ner el detalle morfológico fino, es necesario utilizar 
lupas de mano (7×) o microscopio binocular (5× a 40×). 
El uso de lupas es de especial utilidad en el diagnóstico 
de lupus eritematoso (tapones foliculares), liquen plano 
(estrías de Wickham), carcinoma basocelular (transluci-
dez y telangiectasias) y melanoma (cambios sutiles en 
el color, en especial de color grisáceo o negro); éstos se 
observan mejor después de la aplicación de una gota de 
aceite mineral. Más adelante se revisa el uso del derma-
toscopio (véase la sección “Dermoscopia”).
La iluminación oblicua de una lesión cutánea se realiza 
en un cuarto oscuro y a menudo se necesita para detec-
tar ligeros grados de elevación o depresión, además de 
ser útil en la visualización de la configuración superficial 
de las lesiones y para calcular la extensión de la erupción.
La iluminación suave en el cuarto de exploración me-
jora el contraste entre las lesiones hipopigmentadas o 
hiperpigmentadas circunscritas y la piel normal.
ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO, ESPECIALES
PARA EL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
Identificación de las lesiones
¿Es una lesión solitaria o existen múltiples lesiones?
Mácula
• mancha de color
 vinosoa
• erupción fija por
 fármacos
• eritema migratorio
Pápula/nódulo
• nevo dérmico
• carcinoma
 basocelular
• melanoma
 nodular
Placa
• liquen simple
 crónico
• enfermedad
 de Bowen
• melanoma con
 diseminación
 superficial
Úlcera
• carcinoma
 basocelular
• úlcera diabética
• chancro primario
 de sífilis
Maculares
• lentigo solar
• erupción
 medicamen-
 tosa fija
Maculares
• exantema viral
• erupción
 medicamen-
 tosa
Placas
• psoriasis
• micosis
 fungoide
Nodular
• cáncer
 metas-
 tásico
Pustulosas
• foliculitis de
 la barba
• herpes zóster
• impétigo
aLas enfermedades señaladas con viñetas son ejemplos.
Papulares
• condilomas
 acuminados
• siringomas
• liquen plano
Vesiculares/
ampollosas
• herpes
 zóster
• herpes
 simple
Papulares
• psoriasis
• liquen plano
• sífilis secundaria
• neurofibromatosis
Vesiculares/
ampollosas
• varicela
• pénfigo
 ampolloso
Pustulosas
• psoriasis
 pustulosa
• varicela
Nodulares
• melanoma
 metastásico
• lipomas
Lesiones
localizadas
Lesiones
múltiples
Lesiones
generalizadas
Lesiones
solitarias
CUADRO I-1 ALGORITMO PARA LA VALORACIÓN DE LESIONES CUTÁNEAS
Introducción xxxv
La lámpara de Wood (luz ultravioleta, “luz negra”) es 
de utilidad en el diagnóstico de ciertas enfermedades 
cutáneas y pilosas y en la porfiria. Con la lámpara de 
Wood (365 nm) pueden observarse los pigmentos fluo-
rescentes y las diferencias sutiles de color de la pigmen-
tación de la melanina, la lámpara de ergotamina resulta 
muy útil para estimar la variación en la iluminación de 
lesiones con relación al color de la piel normal tanto en 
personas de piel clara como de piel oscura; por ejemplo, 
las lesiones que se observan en la esclerosis tuberosa y 
en la tiña versicolor son hipomelanóticas, aunque no 
son tan blanquecinas como las lesiones observadas en 
casos de vitíligo, que son amelanóticas. La hipermela-
nosis circunscrita, como las pecas y el melasma son 
mucho más evidentes (más oscuras) bajo la lámpara de 
Wood. Por el contrario, la melanina dérmica, como la 
que se encuentra en las manchas mongólicas en la re-
gión sacra, no se acentúan bajo la lámpara de Wood. Por 
tanto, es posible localizar el sitio de melanina al utilizar 
este tipo de lámpara; sin embargo, es más difícil o no es 
posible en pacientes con piel morena u oscura.
La lámpara de Wood es en particular útil para la de-
tección de fluorescencia en casos de dermatofitosis en 
la base del cabello (color verde o amarillento) y eritras-
ma (color rojo coral). Un diagnóstico presuncional de 
porfiria puede elaborarse si se demuestra la presencia 
de color rosado y rojizo fluorescente en la orina exami-
nada bajo la luz de la lámpara de Wood; la división de 
ácido clorhídrico diluido intensifica la fluorescencia.
La diascopia consiste en la presión firme de una la-
minilla de vidrio o una espátula de vidrio sobre una 
lesión cutánea. El médico encontrará este procedi-
miento de especial utilidad para determinar si el color 
rojizo de una mácula o pápula se debe a dilatación 
capilar (eritema) o a extravasación de sangre (púrpu-
ra), la cual no palidece bajo la presión. La diascopia 
también es útil para la detección del aspecto amari-
llento-pardo de las pápulas en casos de sarcoidosis, 
tuberculosis cutánea, linfoma y granuloma anular.
La dermoscopia (también conocida como microscopia 
de epiluminiscencia) utiliza una lupa de mano con una 
fuente de luz integrada con un potencial de magnifica-
ción de 10× a 30×; este instrumento se conoce como 
dermatoscopio y permite la inspección sin penetración 
corporal de capas profundas de la epidermis y estruc-
turas con mayor profundidad. Es de particular utilidad 
para diferenciar los patrones de crecimiento benignos 
y malignos en las lesiones pigmentadas. La dermoscopia 
digital es de particular utilidad en la vigilancia de lesio-
nes cutáneas pigmentadas porque las imágenes se al-
macenan por medios electrónicos y pueden recuperar-
se y explorarse en fechas posteriores para permitir la 
comparación tanto cuantitativa como cualitativa y 
detectar cambios con el paso del tiempo. La dermos-
copia digital utiliza programas de análisis de imagen 
por computadora que proporcionan 1) mediciones ob-
jetivas de los cambios; 2) almacenamiento rápido, re-
cuperación y transmisión de las imágenes a los exper-
tos para una revisión adicional (teledermatología), y 3) 
extracción de las características morfológicas para 
análisis numéricos. La dermoscopia y la dermoscopia 
digital requieren capacitación especial.
SIGNOS CLÍNICOS
El signo de Darier es “positivo” cuando una lesión macu-
lar o ligeramente papular por urticaria pigmentosa (mas-
tocitosis) se torna en una roncha palpable después de 
frotarla enérgicamente con un instrumento con punta 
roma como la punta de un bolígrafo. Puede ser necesario 
esperar 5 a 10 min para la aparición de la roncha.
El signo de Auspitz es “positivo” cuando el rascado o 
legrado ligero de una lesión con descamación revela 
hemorragia puntiforme en las lesiones. Esto sugiere 
psoriasis, pero no es un signo específico.
El fenómeno de Nikolsky es positivo cuando la epider-
mis se separa de la dermis por la aplicación de presión 
lateral con un dedo, dando origen a una erosión. Es un 
signo diagnóstico importante de trastornos con acan-
tólisis, como el pénfigo o el síndrome de piel escalda-
da por estafilococo (SSS) u otros trastornos con forma-
ción de vesículas o epidermonecróticos, como la 
necrólisis epidérmica tóxica.
PRUEBAS CLÍNICAS
La prueba del parche se utiliza para documentar y validar 
el diagnóstico de sensibilización alérgica de contacto y 
para identificar el agente causal. Las sustancias a probar 
se aplican a la piel en contenedores superficiales (cáma-
ras de Finn), fijadas con cinta adhesiva y las cuales se 
dejan colocadas por 24 a 48 h. La hipersensibilidad de 
contacto mostrará una reacción papulovesicular que se 
desarrolla en 48 a 72 h cuando se leen las pruebas. Es un 
método singular de reproducción in vivo de la enferme-
dad en proporciones diminutas, porque la sensibiliza-
ción afecta toda la piel y por tanto puede desencadenar-
se en un sitio cutáneo cualquiera. La prueba es sencilla 
y más segura que la exposición “de prueba” a un aler-
geno no conocido, para lo cual se aplica el antígeno en 
bajas concentraciones en áreas pequeñas de la piel por 
periodos cortos de tiempo (Sección 2).
La prueba de fotoparche es una combinación de pruebas 
de parche y radiación ultravioleta del sitio estudiado y se 
utiliza para documentar una fotoalergia (Sección 10).
Las pruebas por punción se utilizan para determinar la 
presenciade alergias de tipo I. Se aplica una gota de 
solución que contiene una pequeña cantidad del aler-
geno en la piel y ésta se perfora a través de la gota con 
una aguja. La perforación no debe rebasar la región 
papilar de la dermis. Aparece una reacción positiva en 
xxxvi Introducción
forma de un habón en término de 20 min. El paciente 
debe permanecer en observación en busca de una po-
sible reacción anafiláctica.
El procedimiento de acetoblanqueamiento facilita la 
detección de verrugas vulgares o del pene subclínicas. 
Una gasa saturada con solución de ácido acético al 5% 
(o vinagre blanco) se enrolla alrededor del glande o se 
aplica en el cuello uterino y ano. Después de 5 a 10 
min, se explora nuevamente la vulva o el pene con una 
lupa con aumento de 10×. Las verrugas adquieren el 
aspecto de pequeñas pápulas blanquecinas.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen microscópico de la descamación, 
costras, suero y cabello
La tinción de Gram de extendidos y los cultivos de exuda-
dos y de muestras de tejidos debe realizarse en lesiones 
que se sospecha son causadas por infecciones por bac-
terias o levaduras (Candida albicans). Las úlceras y nó-
dulos requieren biopsia con bisturí, en la cual el borde 
de tejido consiste de las tres capas de la piel; las mues-
tras de biopsia se dividen en una mitad para estudio 
histopatológico y otra mitad para cultivo. Las mues-
tras de tejido son trituradas en un mortero estéril y se 
cultivan en busca de bacterias (lo que incluye mico-
bacterias típicas y atípicas) así como de hongos.
El estudio microscópico de los micelios debe realizarse 
de la porción más superior de las vesículas o de las 
escamas (de preferencia tomando la muestra de los 
bordes activos) o del cabello, en el caso de las derma-
tofitosis. El tejido se expone a una solución de hidróxi-
do de potasio al 10 a 30% y se calienta con suavidad. 
Las hifas y las esporas se caracterizan por su birrefrin-
gencia (fig. 26-24). Deben realizarse cultivos para hon-
gos con medio de Sabouraud (Sección 26).
El estudio microscópico de las células obtenidas de la base 
de las vesículas (preparación de Tzanck) puede revelar 
la presencia de células acantolíticas en las enfermeda-
des por acantosis (p. ej., pénfigo o síndrome de piel 
escaldada por estafilococo) o por células epiteliales gi-
gantes y células gigantes multinucleadas (que contie-
nen 10 a 12 núcleos) en casos de herpes simple, herpes 
zóster y varicela. El material de la base de una vesícula 
obtenida con legrado suave con una hoja de bisturí se 
extiende en una laminilla de vidrio, se tiñe con colo-
rantes de Giemsa o Wright o con azul de metileno y se 
examina para determinar si existen células acantolíti-
cas o células epiteliales gigantes, las cuales permiten el 
diagnóstico (fig. 27-33). Además, deben solicitarse cul-
tivos, pruebas de inmunofluorescencia o pruebas de 
reacción en cadena de polimerasa para herpes.
Diagnóstico por laboratorio de escabiosis. El diagnóstico 
se establece por la identificación del ácaro, de huevos o 
de sus heces en raspados de piel obtenidos de las pápulas 
o de los túneles (Sección 28). Utilizando una hoja de bis-
turí estéril sobre la que se coloca una gota de aceite mi-
neral estéril, se aplica aceite a la superficie del túnel o de 
la pápula. Se raspa la pápula o el túnel de manera enérgi-
ca para eliminar la totalidad de la pápula; se observarán 
pequeñas manchas de sangre en el aceite. Se transfiere el 
aceite a una laminilla y se examina en busca de ácaros, 
huevecillos y heces. Los ácaros tienen un tamaño de 0.2 
a 0.4 mm y tienen cuatro pares de patas (fig. 28-16).
Biopsia de la piel
La biopsia de la piel es una de las técnicas diagnósticas 
más simples y útiles, por la fácil accesibilidad de la piel y 
las diversas técnicas de estudio de la muestra extraída (p. 
ej., estudio histopatológico, inmunopatología, reacción 
en cadena de polimerasa y microscopia electrónica).
La selección del sitio de la biopsia se basa principal-
mente en la etapa de la erupción y las lesiones en eta-
pas iniciales suelen ser más típicas; esto es de especial 
importancia en erupciones vesículo-ampollosas (p. ej., 
pénfigo y herpes simple) en las cuales las lesiones no 
deben tener más de 24 h de evolución. Sin embargo, 
las lesiones antiguas (dos a seis semanas) a menudo 
son más características como en el caso del lupus eri-
tematoso discoide.
Una técnica común para obtener la biopsia diagnós-
tica es el uso de un sacabocados de 3 a 4 mm, con un 
pequeño bisturí tubular que tiene el aspecto de un saca-
corchos y con el cual, mediante la aplicación de movi-
mientos de rotación entre los dedos pulgar e índice, se 
realizan cortes a través de la epidermis, dermis y tejido 
subcutáneo; la base se corta con tijera. Si están indica-
dos los estudios de inmunofluorescencia (p. ej., en en-
fermedades ampollosas o lupus eritematoso), se necesi-
ta un medio especial para el transporte a laboratorio.
Sin embargo, para los nódulos debe extirparse una 
mayor cantidad de tejido mediante ablación, incluyen-
do el tejido subcutáneo. Además, cuando está indicado, 
las lesiones deben cortarse por la mitad, con una de ellas 
enviada para estudio histopatológico y la otra mitad en 
un contenedor estéril para la realización de cultivos de 
bacterias y hongos o bien, para la utilización de medios 
de cultivo o de fijación especiales o incluso para el exa-
men inmunohistopatológico por congelación.
Las muestras para microscopia de luz deben fijarse 
de inmediato en soluciones de formol con amortigua-
miento neutro. La muestra debe acompañarse por un 
resumen breve pero detallado de la historia clínica y 
de la descripción de las lesiones. La biopsia está indi-
cada para todas las lesiones que se sospecha podrían 
ser neoplásicas, en todas las enfermedades ampollosas 
con el uso simultáneo de pruebas de inmunofluores-
cencia y en todos los trastornos dermatológicos en los 
cuales no es posible realizar un diagnóstico específico 
mediante la simple exploración clínica.
1 
Epidemiología
Edad de inicio. De la pubertad al climaterio.
Género. Afecta más a las mujeres que los varones; se 
calcula que afecta a casi 4% de la población femenina. 
Los varones padecen más a menudo afección anogeni-
tal y las mujeres axilar.
Grupo étnico. Todos los grupos étnicos.
Herencia. Se ha observado transmisión de la madre a 
la hija. Las familias suelen tener antecedentes de acné 
noduloquístico e hidradenitis supurativa que ocurren 
por separado o en conjunto en familiares cercanos.
Etiología y patogénesis
Etiología. Desconocida. Factores predisponentes: obe-
sidad, tabaquismo y predisposición genética al acné.
Patogénesis. Tapones de queratina en el folículo pi-
loso → dilatación de los folículos pilosos y en con-
secuencia del conducto apocrino → inflamación → 
proliferación bacteriana en el folículo dilatado y su 
conducto → rotura → extensión de la supuración y 
destrucción del tejido → ulceración y fibrosis, forma-
ción de trayectos fistulosos.
Manifestaciones clínicas
Síntomas. Dolor intermitente y dolor a la palpación 
bien delimitado, relacionado con los accesos.
Lesiones cutáneas. Comedones abiertos, dobles co-
medones → nódulos o abscesos inflamatorios, erite-
matosos, muy dolorosos → trayecto fistuloso con dolor 
moderado a intenso a la palpación → cicatrices fibro-
sas discontinuas, hipertróficas y queloides, contractu-
ras (figs. 1-16 y 1-17). Rara vez linfedema de la extre-
midad superior afectada.
Distribución. Axilas, mamas, región anogenital, ingles. 
A menudo bilateral; puede afectar la totalidad de la 
espalda, nalgas, pectíneo con afección del escroto o 
vulva (figs. 17-17 y 1-18) y piel cabelluda.
Manifestaciones clínicas asociadas. Acné quístico, seno pi-
lonidal, a menudo obesidad.
Exámenes de laboratorio
Bacteriología. Varios patógenos pueden colonizar o 
infectar las lesiones en forma secundaria. Estos mi-
croorganismos incluyen S. aureus, estreptococos, Es-
cherichia coli, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa.Dermopatología. Oclusión de los folículos pilosos con 
queratina, dilatación ductal/tubular, cambios inflama-
torios limitados al aparato folicular con destrucción 
del aparato apocrino/ecrino/pilosebáceo, fibrosis, hi-
perplasia seudoepiteliomatosa en los trayectos fistu-
losos.
Diagnóstico diferencial
Pápulas, nódulos o abscesos dolorosos en la región 
inguinal y axilar: furunculosis, ántrax, linfadenitis, 
rotura de quiste de inclusión, linfadenopatía dolorosa 
en el linfogranuloma venéreo o enfermedad por ara-
ñazo de gato. También: linfogranuloma venéreo, dono-
vanosis, escrofulodermia, actinomicosis, trayectos fis-
tulosos y fístulas relacionadas con colitis ulcerosa y 
enteritis regional.
Evolución y pronóstico
La gravedad varía de forma considerable. Los pacien-
tes con afección leve y recurrente, que sanan en forma 
espontánea, con nódulos rojizos dolorosos a menudo 
no buscan tratamiento. Por lo general ocurre una remi-
sión espontánea con la edad (>35 años). Algunos casos 
presentan evolución lenta y progresiva con morbilidad 
notable relacionada con dolor crónico, trayectos fistu-
losos y cicatrización con restricción de la movilidad 
(figs. 1-17 y 1-18). Complicaciones (poco comunes): 
fístulas a la uretra, vejiga o recto; anemia, amiloidosis.
Tratamiento
La hidradenitis supurativa no es una simple infección; 
los antibióticos sistémicos sólo son parte del programa 
de tratamiento. Se utilizan combinaciones de 1) glu-
cocorticoides intralesionales, 2) cirugía, 3) antibióticos 
orales y 4) isotretinoína.
Hidradenitis supurativa 
 ■ Puede asociarse con acné noduloquístico grave y
senos pilonidales (también conocido como síndrome de
oclusión folicular). 
 Sinónimos: apocrinitis, hidradenitis axilar, absceso de las 
glándulas sudoríparas apocrinas, acné invertido. 
◨ ◐
 ■ Enfermedad crónica, supurativa, a menudo cicatrizal de
las glándulas apocrinas de la piel. 
 ■ Afecta la axila, región anogenital y glande, la piel
cabelluda (conocida como perifoliculitis cicatrizante). 
 2
 Figura 1-15. Hidradenitis supurati-
va. Muchos comedones abiertos, algu-
nos de los cuales se presentan en pares, 
lo que constituye un dato característico, 
asociado con abscesos profundos, suma-
mente dolorosos y cicatrices antiguas en 
la axila. 
 Figura 1-16. Hidradenitis supurati-
va. Múltiples cicatrices deprimidas y vo-
luminosas con trayectos fistulosos y úlce-
ras grandes en la axila de un varón de 24 
años de edad. 
3 
 Figura 1-18. Hidradenitis supurati-
va. Este varón de 50 años de edad tiene 
afección de la totalidad de la piel perige-
nital y perianal, así como de las nalgas 
y  cara interna de los músculos. Existe 
una inflamación considerable y la presión 
libera secreción purulenta de múltiples 
trayectos fistulosos. El paciente tenía que 
utilizar pañal, porque cada vez que se 
sentaba, la secreción drenaba a través de 
los trayectos fistulosos. 
 Figura 1-17. Hidradenitis supurati-
va. Cicatrización grave en la región de 
las nalgas con nódulos inflamatorios dolo-
rosos y fístulas, con trayectos fistulosos. 
Cuando el paciente se sienta, podría dre-
nar pus a través de los trayectos fistulo-
sos. 
 4
Tratamiento médico
Nódulo y absceso dolorosos agudos. Triamcinolona in-
tralesional (3 a 5 mg/ml) en la pared, seguida de inci-
sión y drenaje del absceso.
Enfermedad crónica de baja intensidad. Antibióticos 
orales: eritromicina (250 a 500 mg cada 24 h), tetraci-
clina (250 a 500 mg cada 24 h) o minociclina (100 mg 
cada 12 horas); o bien, una combinación de clindami-
cina, 300 mg cada 12 h con rifampicina (300 mg cada 
12 h); puede tardar semanas o meses.
Prednisona. A la fecha, si hay dolor e inflamación 
grave: 70 mg/día por dos o tres días, con reducción 
gradual de la dosis a lo largo de 14 días.
Isotretinoína oral. No es útil en enfermedad grave, pero 
puede ser de utilidad en etapas tempranas de la enfer-
medad para prevenir la obstrucción folicular y cuando 
se combina con ablación quirúrgica de las lesiones in-
dividuales. Los inhibidores del TNF-α (p. ej., inflixi-
mab) han mostrado resultados prometedores en casos 
graves.
Tratamiento quirúrgico
 • Incisión y drenaje de los abscesos en etapa aguda.
 • Ablación de los nódulos fibrosos crónicos, recurren-
tes o de los trayectos fistulosos.
 • Con enfermedad crónica y extensa, ablación com-
pleta de la axila o de la región anogenital afectada
hasta la aponeurosis con injerto cutáneo dividido.
Tratamiento psicológico
Los pacientes pueden presentar gran depresión por el 
dolor, manchado de la ropa con secreción purulenta, 
el olor y el sitio de aparición (región anogenital). Por 
tanto, deben realizarse esfuerzos para enfrentar la 
enfermedad, utilizando todas las modalidades posi-
bles.
Enfermedad de Fox Fordyce 
 ■ Muy prodigiosas. 
 ■ Son consecuencia del taponamiento del infundíbulo
folicular con rotura e infl amación. 
 ■ Tratamiento: clindamicina tópica, electrocoagulación, 
liposucción/legrado. 
■ ●
 ■ Poco común, más frecuente en mujeres después de la
pubertad. 
 ■ La erupción consiste de pápulas del color de la piel o
ligeramente eritematosas, ubicadas en axilas o en la
región genitofemoral. 
Eccema numular 
 ■ Lesiones muy pruriginosas. La evolución es crónica con
lesiones que duran de semanas a meses. 
 ■ Tratamiento: hidratación de la piel con humectantes, 
glucocorticoides tópicos o alquitrán crudo al 2 a 5%
en forma de ungüento. PUVA o UVB-311, el cual es un
tratamiento muy efi caz. 
Sinónimos: eccema discoide, eccema microbiano.
◧ ◐
 ■ El eccema numular es una dermatitis crónica, 
pruriginosa infl amatoria que ocurre en forma de placas
con forma de moneda, compuesta por pequeñas
pápulas y vesículas agrupadas sobre una base
eritematosa (fi g. 2-22). 
 ■ Es en especial común en las extremidades durante
los meses de invierno, cuando la xerosis es máxima; a
menudo se observa en individuos con atopia. 
 ■ S. aureus a menudo está presente, pero no se ha
demostrado que sea patógeno. 
 Figura 2-22. Eccema numular. Placas numulares (con forma de moneda) redondeadas, pruriginosas con eritema, desca-
mación y formación de costras en la cara posterior de las piernas. 
	ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO, ESPECIALES PARA EL DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO
	Hidradenitis supurativa
	Eccema numular