Urgencias ginecologicas y obstetricas - periodos del parto, parto y complicaciones

Vista previa del material en texto

PERÍODOS DEL PARTO
PRINCIPIOS GENERALES
Primer período
• Es el tiempo que transcurre desde el inicio del parto hasta la dilatación cervical
completa.
∘ Fase latente: cambio cervical gradual de ~4-6 cm, con una velocidad ~1 cm/h.
∘ Fase activa: cambio cervical rápido.
• Tiempo promedio: nulíparas 5,3 h, multíparas 3,8 h y más tiempo si el parto es
inducido.
Segundo período
• Es el tiempo transcurrido desde la dilatación cervical completa hasta el nacimiento del
feto, incluyendo los cambios en la posición fetal y el descenso.
∘ Fase pasiva: dilatación cervical completa hasta el inicio del pujo materno.
∘ Fase activa: desde el pujo materno activo hasta el nacimiento del feto.
• Tiempo promedio sin anestesia epidural: nulíparas 0,6 h y multíparas 0,2 h.
Tercer período
• Tiempo desde el nacimiento del feto hasta la expulsión de la placenta.
• El tiempo promedio es de 4 min y el riesgo de hemorragia posparto aumenta después de
20 min.
521
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
MANIOBRAS NORMALES DEL PARTO
Posición materna
• Posición en la que la madre esté cómoda, aunque se ha demostrado que la posición
semivertical tiene cierto beneficio.
• La episiotomía no se debe realizar de forma rutinaria.
• «Manos fuera»: apoyo perineal pasivo con soporte de la cabeza coronando.
• «Manos dentro»: una mano mantiene flexionada la cabeza controlando la velocidad de
su salida y la otra sostiene el periné sobre la cabeza.
• Una vez que la cabeza ha salido, la rotación externa es espontánea. La succión
bucofaríngea habitual en recién nacidos sanos a término no ha demostrado un
beneficio, incluso si tienen meconio.
• Revisar si hay cordón en la nuca y deslizarlo sobre la cabeza si es posible.
• Si no es posible deslizar el cordón, colocar dos pinzas y cortar entre ellas.
• Después de la expulsión de la cabeza, colocar una mano a cada lado de la cabeza y
extraer el hombro anterior durante la siguiente contracción mediante una tracción suave
hacia abajo; posteriormente extraer el hombro posterior mediante una tracción suave
hacia arriba.
• Pinzamiento del cordón: se ha demostrado un beneficio al retrasar el pinzamiento al
menos 30-60 s en recién nacidos vigorosos a término.
• Secar al recién nacido y colocarlo sobre la madre.
• Expulsión de la placenta: el manejo activo incluye la administración de oxitocina,
colocar una mano sobre el fondo uterino y traccionar con suavidad el cordón para
reducir el riesgo de hemorragia posparto grave. Una vez que se haya expulsado, revisar
si está completa.
• La hemorragia posparto puede limitarse con la administración de oxitocina y masaje en
el fondo uterino.
• Examinar el cuello uterino, el recto y la vagina para descartar lesiones del parto y
reparar cualquier laceración.
MANIOBRAS PARA UN PARTO DISTÓCICO
Distocia de hombros
• Es un diagnóstico clínico subjetivo que se produce en el 0,2-3 % de los nacimientos.
Debe sospecharse cuando la cabeza se retrae en el periné («signo de la tortuga»). Las
complicaciones son lesiones del nervio braquial por tracción.
• Informar sobre la distocia cuando se sospeche, pedir ayuda y decir a la madre que no
puje. Colocar las nalgas de la madre en el borde de la camilla para facilitar las
maniobras, evitar la presión fúndica y liberar el cordón nucal si está presente. No
aplicar ninguna tracción sobre el feto e insertar una sonda de Foley para drenar la
vejiga.
• El objetivo es liberar el hombro anterior impactado por debajo de la sínfisis del pubis.
522
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
Maniobra de McRoberts
• Los ayudantes deben hiperflexionar los muslos maternos hacia arriba y contra el
abdomen. Esto mejora la posición de salida y alivia la distocia hasta el 42 % de las
veces.
• Un ayudante presiona firmemente hacia abajo con el puño justo arriba de la sínfisis.
• Después de administrar analgesia, extraer el brazo fetal posterior insertando la mano en
la vagina. Primero localizar el brazo posterior y dirigirlo hasta el codo, aplicando
presión sobre la fosa antecubital para flexionar el brazo, agarrar la mano o la muñeca,
deslizar el brazo sobre el tórax fetal y extraerlo fuera de la vagina. Si no se puede
extraer el brazo anterior, girar el hombro anterior hacia abajo y extraer ahora el hombro
posterior de modo similar.
• Maniobra de Menticoglou/nacimiento del hombro posterior: si no se puede alcanzar el
brazo, localizar el hombro posterior e insertar los dedos medios enfrente y detrás de la
axila fetal, deslizando el hombro hacia el sacro para traer el brazo posterior a su
alcance. Luego, proceder con la extracción del brazo posterior.
Maniobra de Rubin
• Insertar la mano del médico en la vagina a lo largo de la cara posterior del hombro fetal
posterior o anterior para girar el hombro hacia delante frente al tórax fetal.
Maniobra de tornillo de Woods
• Aplicar presión anterior en el hombro posterior para girar al feto y liberar el hombro
anterior. Puede combinarse con la presión posterior en el hombro anterior del feto.
Maniobra en cuatro de Gaskin
• Colocar a la madre sobre sus manos y rodillas, presionar suavemente hacia abajo sobre
el hombro posterior contra el sacro y luego empujar el hombro anterior suavemente
hacia arriba por debajo de la sínfisis.
Maniobra de Zavanelli
• Consiste en la restitución de la cabeza fetal en la pelvis y prepararse para una cesárea.
Girar la cabeza hacia la posición occipitoanterior, flexionarla y empujar hacia arriba
todo lo posible.
Sinfisiotomía
• Solo si todas las otras maniobras han fallado y no es posible realizar una cesárea.
Realizar una incisión de la porción cartilaginosa de la sínfisis después de colocar
anestesia local para permitir la separación de los huesos del pubis. Puede haber muchas
complicaciones después del procedimiento.
Parto pélvico
• Evitar cualquier intervención hasta que el recién nacido haya salido espontáneamente
523
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
hasta el ombligo o más allá. El cuerpo fetal debe apoyarse a la altura o por debajo de la
vagina.
Maniobra de Pinard
• Si las piernas están extendidas después de la liberación del tronco, aplicar presión en la
parte posterior de la rodilla, lejos del tronco, para extraer el pie y la pierna. Repetir la
maniobra con la otra pierna.
• Revisar el latido del cordón y extraer una pequeña asa para no tirar de este.
• Pedir a la madre que vuelva a pujar para expulsar los hombros y los brazos,
generalmente flexionados frente al pecho, en el plano anteroposterior.
• Si los brazos no salen espontáneamente, sostener al feto de las caderas y girarlo 180°
para liberar los hombros.
• Si con la rotación no salen los hombros, deslizar un dedo a lo largo de la superficie
anterior del hombro hacia la fosa antecubital, flexionar el brazo y luego tirar hacia abajo
del hombro y llevarlo frente al pecho para extraer el brazo. Repetir la maniobra del otro
lado.
Maniobra de Bracht/liberación de la cabeza
• Si la línea de implantación del cabello no es visible después de la expulsión de los
hombros, girar el cuerpo del feto hacia el suelo, aplicar presión suprapúbica para
flexionar la cabeza del feto hacia abajo y pedir a la madre que puje, evitando traccionar
demasiado al feto.
• Una vez que sea visible la línea de implantación del cabello, balancear las piernas
fetales hacia arriba y sostener el periné con la otra mano para controlar la expulsión de
la cabeza.
• Como alternativa, utilizar la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit.
Maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit
• Sostener el tronco del recién nacido en el antebrazo con sus piernas entre el brazo del
médico. Colocar los dedos del médico en la vagina y en la maxila del feto para flexionar
la cabeza y promover el parto; presionar suavemente el occipucio del feto con la otra
mano.
LECTURAS SUGERIDAS
Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence based labor and delivery management. Am J Obstet Gynecol
2008;199:445.
Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal
outcomes.Obstet Gynecol 2010;116:1281.
Zhang J, Troendle J, Mikolajczyk R, et al. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol
2010;116:1281.
524
http://booksmedicos.org
http://booksmedicos.org
	Botón1: