ATENCION INICIAL HOSPITALARIA A LA ENFERMEDAD TRAUMATICA

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Atención inicial hospitalaria a la enfermedad traumáticaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 20 | 229
• Un accidentado politraumatizado es aquel en el que, a consecuencia de un evento trau-
mático, coexisten lesiones que afectan a más de un órgano o sistema y que comportan,
al menos una de ellas, un riesgo vital o de pérdida funcional grave para el paciente.
• Un accidentado con trauma grave es aquel que sufre un traumatismo que afecta a un
órgano o sistema que, igualmente, pone en peligro su vida.
• Aunque en la última década se ha producido una importante disminución en la incidencia 
de accidentes, aún suponen la primera causa de mortalidad y discapacidad en menores
de 45 años, y aunque hay menos accidentes de tráfico, hay más accidentes casuales,
sobre todo, en personas mayores (en España, según fuentes del Ministerio de Sanidad).
• La mortalidad derivada del trauma se distribuye en tres fases (Tabla 20.1).
La atención del paciente traumatizado grave requiere una evaluación y tratamiento rápidos
y eficaces de las lesiones que ponen en peligro su vida (Figura 20.1). Este procedimiento se
denomina evaluación inicial e incluye los siguientes objetivos:
1. Realizar un triaje para distinguir aquel accidentado grave o potencialmente grave.
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
ATENCIÓN INICIAL 
HOSPITALARIA A LA 
ENFERMEDAD TRAUMÁTICA
Fases de mortalidad en el traumaTabla 20.1.
Mortalidad inmediata 
(50 %)
Mortalidad precoz
(30 %)
Mortalidad tardía
(20 %)
• En los primeros segundos o minutos.
• Debida a lesiones letales per se (lesiones de grandes vasos,
lesiones del tronco cerebral, lesiones medulares altas).
• Podemos disminuirla a través de la prevención primaria y
secundaria.
• Entre los primeros minutos y las primeras horas.
• Debida a lesiones primariamente “no mortales” pero que
dejadas evolucionar naturalmente pueden provocar la muerte
del paciente (insuficiencia respiratoria grave, shock hipovolémico,
hematomas subdurales, epidurales, fracturas de pelvis).
• Es muy importante la evaluación rápida y la reanimación.
• En los días y semanas que siguen al accidente.
• Provocada por la lesión orgánica primaria (ej. lesión neurológica)
o cuadros clínicos secundarios (síndrome de disfunción
multiorgánica, infección nosocomial).
• La atención prestada en las primeras fases tiene repercusión en
las muertes tardías.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
230 | Capítulo 20
2. Llevar a cabo, de manera rápida y sistematizada, una evaluación primaria de las lesio-
nes que pueden causar la muerte del paciente y corregirlas de forma eficaz. 
3. Realizar una evaluación secundaria, más completa y detallada, utilizando los medios 
diagnósticos adecuados para llegar a un diagnóstico definitivo.
4. Dar un tratamiento definitivo a las lesiones identificadas, minimizando el daño colate-
ral, esto es, evitando errores de diagnóstico o de tratamiento.
Figura 20.1. Algoritmo de activación del trauma grave. Adaptado del Código trauma extrahospitalario 
de SESCAM-Castilla La Mancha 2017.
PAS: presión arterial sistólica; GCS: escala de coma de Glasgow; FR: frecuencia respiratoria; TCE: traumatismo cra-
neoencefálico; FX: fractura; CyC: cabeza y cuello; EE: extremidades; SCQ: superficie corporal quemada; Acc: accidente; 
CT: código trauma; PTG: potencialmente grave.
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TRIAJE
Consiste en la clasificación de los pacientes en accidentados graves o potencialmente graves 
y, en función de los recursos necesarios para el tratamiento y los disponibles, permite decidir 
el traslado al centro hospitalario más apropiado. Lo realizan los servicios de emergencias 
extrahospitalarios y para ello se valoran criterios fisiológicos, anatómicos, mecanismo del 
trauma y comorbilidades del paciente, no siendo prevalente ninguno de estos criterios de 
forma aislada sobre los otros y siendo la combinación de todos ellos el mejor sistema de triaje 
para detectar el mayor número de pacientes con trauma grave en el menor tiempo posible.
ACTUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS 
Se seguirá siempre el esquema de actuación del ABCD estandarizado por el Americam Colle-
ge of Surgeons (método ATLS). Recordar siempre, además de las medidas de universales 
de autoprotección, dos máximas: 
• Problema detectado, problema a resolver y no continuar antes de hacerlo.
• Tras resolver un problema, reevaluar la eficacia del mismo.
Nota: Todas las lesiones que comprometen la vida en un paciente con trauma grave tienen 
un denominador común: la hipoxia tisular. Es importante la reevaluación continua del pa-
ciente con dos fines: valorar la eficacia de nuestras maniobras y detectar problemas de nueva 
aparición, teniendo en cuenta que el paciente politraumatizado es un paciente dinámico y 
con un periodo crítico específico.
Todo trauma grave o potencialmente grave debe ser atendido por el Equipo Trauma en box 
vital. El equipo debe estar compuesto por:
• Team leader: médico adjunto experto en cirugía general de urgencias, encargado de 
dirigir y dar órdenes al resto de equipo. Es el coordinador principal. 
• Médico/a 1: médico adjunto de urgencias o medicina intensiva designado por el líder y 
encargado de vía aérea y toma de decisiones asistenciales principales.
• Médico/a 2: residente de urgencias/medicina intensiva/cirugía general, encargado de dar 
apoyo al médico 1 y ayudar en maniobras de resucitación.
• Enfermero/a de REA 1: se encarga de la canalización de vías periféricas, de la obtención 
de sangre, de medir y anotar los signos vitales. Ayuda con la colocación de vía central. Se 
encarga de preparar y administrar la medicación. Es la encargada de la hoja de enferme-
ría.
• Enfermero/a REA 2: monitoriza al paciente al llegar, se encarga del material de vía aé-
rea, del capnógrafo en el momento de la intubación, de la mascarilla de O2, del material 
para drenajes torácico/pericárdico, de colocar la sonda nasogástrica u orogástrica y de 
colocar la sonda urinaria. Puede ayudar a la enfermera 1 con la medicación.
• Auxiliar: corta la ropa del paciente y realiza las funciones que médicos y enfermeras le 
soliciten. Mide la temperatura rectal del paciente.
• Celadores/as: ayudarán en todas las movilizaciones y traslados. Los traslados de los trau-
matizados graves serán siempre prioritarios.
• Técnicos/as de rayos: realizan radiología portátil de tórax, pelvis y las que sean perti-
nentes.
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• Administrativo/a: se encargarán de los datos de filiación del paciente y se cerciorará de 
que los familiares han sido avisados, ubicándolos en la sala de espera del área de reani-
mación, informando al Médico 1 de ello.
EVALUACIÓN PRIMARIA
Consiste en evaluar las lesiones que pueden causar la muerte del paciente y solucionarlas a 
través de las intervenciones críticas necesarias. Debe ser:
• Rápida: nos encontramos en la “hora de oro”, en la que lesiones primariamente “no 
mortales” dejadas evolucionar naturalmente pueden provocar la muerte del paciente.
• Ordenada: siguiendo un orden determinado, el llamado ABCDE de la atención al trau-
ma, que valora las funciones vitales según su importancia (Tabla 20.2).
• Eficaz: tratar cada anomalía encontrada y no pasar a la siguiente fase hasta solucionar la 
anterior.
• Repetitiva: reevaluar al paciente periódicamente para detectar cualquier deterioro en su 
estado (considerar algoritmo de evaluación primaria y secundaria).
Reconocimiento primarioTabla 20.2.
A (Airway) Vía aérea permeable e inmovilización cervical
B (Breathing) Mantenimiento de la ventilación
C (Circulation) Control de hemorragias y estado circulatorio
D (Disability) Valoración neurológica
E (Exposure) Exposición y protección térmica
Figura 20.2. Control de la vía aérea.
Signos y síntomas de obstrucción de la vía aérea
 • Disminución del nivel de consciencia (ECG < 9)
 • Trabajo respiratorioo bradipnea/apnea
 • Estridor
 • Afonía, disfonía o ronquera
 • Enfisema subcutáneo cervical
Actuación ante obstrucción de vía aérea
 1. Decúbito supino, cabeza y cuello alineados, 
fijación cervical manual
 2. Apertura vía aérea: elevación del mentón, 
tracción mandibular
 3. Desobstrucción: extracción de cuerpos extraños 
 4. Mantenimiento de la vía aérea: cánula faríngea
 5. Aislamiento de la vía aérea: intubación 
endotraqueal
 6. Fijación cervical: collarín cervical duro
1. Vía aérea con control de 
la columna cervical (A) 
(Figura 20.2)
En primer lugar, comprobaremos 
la permeabilidad de la vía aérea 
superior. Su obstrucción produ-
ce hipoxia tisular que, en minu-
tos, puede provocar una parada 
cardiorrespiratoria (PCR). Debe-
mos explorar signos y síntomas 
de obstrucción de la vía aérea, 
así como lesiones que poten-
cialmente pueden ocasionarla 
(como los traumatismos maxi-
lofaciales o las quemaduras por 
encima de la clavícula). La causa 
más frecuente de obstrucción de 
la vía aérea es la disminución del 
nivel de consciencia: en todo pa-
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ciente con una puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG) < 9 habrá que proteger 
la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
Si se sospecha obstrucción de la vía aérea debemos:
1. Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza y el cuello alineados.
2. Abrir la vía aérea mediante maniobras de elevación del mentón o tracción mandibular, 
fijando simultáneamente la columna cervical.
3. Extraer cuerpos extraños (dentadura postiza, vómito), manualmente o mediante aspira-
ción. 
4. Mantener permeable la vía aérea mediante una cánula nasofaríngea (en el paciente 
consciente) u orofaríngea (en el paciente inconsciente). Si existe sospecha de fractura 
de base cráneo no se deben colocar sondas de aspiración por vía nasal ni cánulas naso-
faríngeas.
5. Aislar la vía aérea: la intubación orotraqueal es el método de elección. Previa oxigenación 
del 100 %, fijando siempre manualmente la columna cervical para evitar los movimientos 
de flexo-extensión y facilitada farmacológicamente con sedorrelajación (si el paciente no 
está inconsciente o en el traumatismo craneoencefálico, ya que se puede producir hiper-
tensión intracraneal). Cuando no es posible la intubación endotraqueal, se colocará una 
mascarilla laríngea o, en el caso de lesiones maxilofaciales graves, se recurrirá a una vía 
aérea quirúrgica de urgencia (cricotirotomía o punción cricotiroidea).
Indicaciones de intubación orotraqueal:
• Presencia de apnea.
• Imposibilidad para mantener la vía aérea permeable por otros medios.
• Necesidad de proteger la vía aérea inferior de la aspiración de sangre o vómito.
• Compromiso inminente o potencial de la vía aérea. Por ejemplo: lesión debida a inhala-
ción, fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo o convulsiones sostenidas.
• Presencia de traumatismo cerrado de cráneo que requiera ventilación asistida (ECG < 9) 
o estado de agitación incontrolable.
• Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de una máscara de 
oxígeno suplementario.
• Lesión medular alta con compromiso ventilatorio.
• Estadios III o IV de shock hemorrágico (ver más adelante en el capítulo).
• Insuficiencia respiratoria, una vez descartado y solucionado el problema compresivo.
Nota: Todas estas maniobras, dirigidas al control de la vía aérea, deben realizarse siempre 
con control manual de la columna cervical: se debe suponer afectación de la columna cer-
vical en todo paciente politraumatizado, sobre todo si presenta traumatismo por encima de 
la clavícula.
2. Ventilación (B)
La permeabilidad de la vía aérea no asegura un intercambio gaseoso adecuado (Tabla 20.3). 
Hay una serie de enfermedades y situaciones que alteran la ventilación de forma aguda y que 
deben descartarse lo antes posible porque comprometen la vida del paciente desde el punto 
de vista respiratorio (la hipoxia es su característica más grave) y hemodinámico, y requieren 
un tratamiento específico y emergente: 
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• Traumatismo torácico abierto: por lesión de la pleura parietal, la cavidad pleural entra en 
contacto con la atmósfera (neumotórax abierto). En la inspiración, entra el aire a través de 
la vía aérea y de la herida, limitando la insuflación pulmonar. En la espiración, disminuye la 
presión intratorácica positiva (al salir el aire a través de la herida), limitando el vaciamiento 
pulmonar. El tratamiento inicial consistirá en ocluir la solución de continuidad en la pared 
torácica con un vendaje estéril, asegurando tres lados (o parche de Asherman): cuando el 
paciente espire, el margen abierto permitirá la salida de aire impidiendo que actúe con un 
mecanismo valvular. Se debe colocar un drenaje torácico tan pronto como sea posible. El 
tratamiento definitivo es el cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica. 
• Neumotórax a tensión: por lesión de la pleura visceral, la cavidad pleural entra en con-
tacto con la vía aérea (neumotórax cerrado). Si la comunicación actúa con un mecanismo 
valvular, impidiendo la salida de aire en la espiración, se producirá un neumotórax a ten-
sión. Este se agravará al comenzar la ventilación mecánica con presión positiva. Debido 
al aumento en la presión intratorácica, el retorno venoso disminuye, produciéndose hipo-
tensión, taquicardia e ingurgitación yugular (ausente esta última si coexiste shock hipo-
volémico). El diagnóstico es clínico y ninguna prueba complementaria (ni la radiografía de 
tórax) debe posponer su tratamiento. Se evacúa realizando una toracocentesis con aguja 
en el segundo espacio intercostal a la altura de la línea media clavicular y conectando 
posteriormente la parte distal del catéter a un sistema de aspiración.
Exploración de la función respiratoriaTabla 20.3.
Exploración
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
Signos
Taquipnea
Bradipnea
Profundidad respiración
Regularidad respiración 
Asimetría y/o deformidad torácica
Esfuerzo inspiratorio
Cianosis
Ingurgitación yugular
Volet costal
Traumatismo penetrante
Fractura costal, enfisema subcutáneo
Desviación traqueal 
Matidez
Hiperresonancia
Crepitantes
Ausencia de murmullo vesicular
Posible significado
Hipoxia, hipercapnia
Alteración del nivel de consciencia
Aproximación del volumen corriente
Respiración Cheyne-Stokes en 
hipertensión intracraneal (HTIC)
Neumotórax, hemotórax
Obstrucción de vía aérea
Insuficiencia respiratoria
Neumotórax, derrame pericárdico
Fracturas costales, contusión pulmonar
Afectación de órganos mediastínicos
Neumotórax, hemotórax
Neumotórax a tensión, hemotórax 
masivo
Hemotórax
Neumotórax
Contusión pulmonar
Neumotórax, hemotórax
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• Hemotórax masivo: suele estar producido por lesiones en los grandes vasos o en las 
arterias intercostales y es causa de shock hemorrágico, además de insuficiencia respira-
toria por compresión del pulmón. Su tratamiento se basa en la reposición de volumen, 
oxigenoterapia y analgesia adecuadas, así como la colocación de un drenaje torácico de 
calibre grueso en el 4º-5º espacio intercostal anterior a la línea medioaxilar, conectado a 
un sistema de aspiración. En ocasiones, es necesario realizar una angioembolización y/o 
toracotomía para el control de la hemorragia.
• Tórax inestable: el volet costal está causado por varias fracturas costales (al menos 3, 
por lo general) contiguas a ambos lados del punto de impacto, por lo que una parte de la 
pared torácica pierde su punto de apoyo y se produce un movimiento paradójico de este 
segmento. El diagnóstico es clínico. El volet costal suele estar acompañado de otras lesiones 
torácicas graves: neumotórax, hemotórax o contusión pulmonar. La contusión pulmonar se 
producepor afectación directa del parénquima pulmonar, el diagnóstico es radiológico y es 
una de las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria en el traumatismo torácico.
3. Control de hemorragias y estado circulatorio (C)
El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que produce una inadecuada perfusión 
de órganos y oxigenación de tejidos. 
• El primer paso en su atención es reconocer su presencia (Tabla 20.4).
• El segundo paso es identificar la causa probable del estado de shock. En el paciente trau-
matizado, el shock se clasificará en hemorrágico (el más frecuente) y no hemorrágico, 
pudiendo coexistir varios tipos de shock. 
Nota: Todo shock en un paciente politraumatizado debe considerarse como hipovolémico, a 
no ser que exista una clara evidencia de otra etiología.
La hemorragia se define como una pérdida aguda del volumen de sangre circulante (7 % 
del peso corporal en adultos). Se clasifica en cuatro grados (Tabla 20.5) según la cínica del 
Identificación de signos de shockTabla 20.4.
Exploración
Frecuencia cardiaca 
 
 
Presión de pulso
Presión arterial (PA) 
 
 
Circulación superficial 
Frecuencia respiratoria
Nivel de consciencia
Signos
> 100 lpm 
 
 
Disminuida
Disminuida 
 
 
Vasoconstricción 
cutánea y frialdad
> 20 rpm
Agitación, confusión
Consideraciones especiales
Respuesta temprana. El rango de 
frecuencia varía con la edad. Los 
ancianos tienen una respuesta limitada 
al estímulo catecolaminérgico.
Respuesta temprana.
Repuesta tardía. Los mecanismos 
compensatorios pueden evitar una caída 
de la PA con pérdidas del 30 % de la 
volemia.
Respuesta temprana. 
Respuesta temprana.
No solo las lesiones cerebrales afectan al 
nivel de consciencia.
Lpm: latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
236 | Capítulo 20
paciente, lo que permite estimar el volumen de pérdida aproximado y guiar el tratamiento 
inicial.
La reanimación con líquidos debe iniciarse de forma precoz ante la sospecha de pérdida 
sanguínea. Se deben canalizar dos vías venosas periféricas gruesas (solo cuando el acceso 
venoso periférico no es posible está indicado canalizar una vía venosa de acceso central). La 
solución de elección es el suero salino fisiológico, pues, al ser isotónico con respecto al plas-
ma, produce expansión intravascular transitoria. Se administrará un bolo inicial, calentado a 
37 ºC tan pronto como sea posible, de 1 a 2 litros para un adulto. Hay que tener en cuenta 
que cuando se ha perdido más del 30 % del volumen sanguíneo hay que iniciar transfu-
sión de sangre. Simultáneamente, se debe identificar y detener la hemorragia, buscando 
sangrado externo y en las cuatro cavidades: tórax (protocolo BLUE ecográfico), abdomen 
(ECOFAST), pelvis y musculo esquelético (ver capítulo 13). 
En los últimos años se han desarrollado protocolos de transfusión masiva, que buscan una ac-
tuación más rápida y coordinada en este tipo de pacientes que van a requerir una politransfusión 
de hemoderivados. Por ello, la activación de este protocolo puede ser vital para el paciente, 
alertando a banco de sangre lo más rápido posible. Se comenzará con transfusión de hematíes, 
se seguirá con plasma fresco y posteriormente con plaquetas (en cantidad de 1:1:1), a la vez que 
se administran fármacos (por ejemplo, ácido tranexámico) para frenar la cascada de coagulopatía 
que genera el sangrado en estos pacientes (ver capítulo 108 de transfusión masiva).
La respuesta clínica del paciente a la resucitación indicará el diagnóstico etiológico de shock 
y la actuación terapéutica posterior: 
• Diremos que el paciente ha respondido a la resucitación con líquidos si se logra una 
adecuada perfusión y oxigenación de los órganos: “el paciente está consciente, bien 
perfundido y mantiene un buen ritmo de diuresis”.
• Una respuesta mínima o nula indicará una pérdida persistente de sangre o un shock no 
hemorrágico. 
Clasificación del shock hemorrágicoTabla 20.5.
Tipos 
Pérdida de sangre (ml)
Pérdida de volumen 
circulante (%)
Frecuencia cardiaca (lpm)
PA sistólica (mmHg)
Presión de pulso
Relleno capilar
Frecuencia respiratoria 
(rpm)
Diuresis (ml/h)
Estado mental
Reemplazo de líquidos
CLASE I 
(LEVE)
Hasta 750
15 
< 100
Normal
Normal
Normal
15-20 
> 30
Ansiedad leve
Cristaloides
CLASE II 
(MODERADO)
750-1500
15-30 
> 100
Normal
Disminuida
Lento
20-30 
20-30
Ansiedad
Cristaloides
CLASE III 
(GRAVE)
1500-200
30-40 
> 120
Disminuida
Disminuida
Lento
30-40 
5-15
Confusión
Cristaloides + 
Hemoderivados
CLASE IV 
(MASIVA)
> 2000
> 40 
> 140
Disminuida
Disminuida
Lento
> 40 
Despreciable
Letargia
Cristaloides + 
hemoderivados
 Atención inicial hospitalaria a la enfermedad traumáticaMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Capítulo 20 | 237
Para ello, será de utilidad la ultrasonografía, medición de vena cava, con monitorización 
hemodinámica invasiva y no invasiva, y biomarcadores de hipoperfusión.
Nota: En este momento es importante corregir la acidosis metabólica hiperlactacidémica. 
Recordar la tríada mortal del politrauma: hipotermia, acidosis y coagulopatía.
4. Valoración neurológica (D)
La escala utilizada con más frecuencia para realizar la valoración neurológica es la Escala 
del Coma de Glasgow (ECG) (Tabla 20.6) que, según la respuesta motora, verbal y ocular, 
puntúa el nivel de consciencia de 3 a 15 puntos. Tiene valor pronóstico, por lo que si la 
valoración es posterior a la administración de fármacos sedantes y/o relajantes debemos 
Detener la 
hemorragia:
• Presión directa 
(hemorragia externa
• Cerrar anillo 
pélvico con sábana 
(fractura pélvica)
• Angioembolización 
y/o cirugía
Identificar causa de la 
hemorragia:
1. Buscar sangrado 
externo
2. Explorar las 4 
cavidades: tórax, 
abdomen, pelvis y 
músculo esquelético
SHOCK 
HIPOVOLÉMICO
(HEMORRÁGICO)
SHOCK OBSTRUCTIVO
Neumotórax a tensión
Ausencia de murmullo vesicular 
Hiperresonancia 
Enfisema subcutáneo
Taquicardia
Presión de pulso disminuida
Vasoconstricción cutánea
Bradicardia
Presión de pulso normal
Buena perfusión periférica
Traumatismo torácico penetrante
Disminución tonos cardiacos
Traumatismo torácico cerrado
Alteraciones en el ECG
Lesiones medulares
(denervación simpática)
Taponamiento cardiaco
SHOCK NEUROGÉNICO
SHOCK NO 
HEMORRÁGICO
SHOCK CARDIOGÉNICO 
(contusión miocárdica)
Accesos venosos adecuados
Reposición de líquidos intravenosos 
(cristaloides +/- hemoderivados)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SHOCK
Figura 20.3. Algoritmo diagnóstico del shock en el paciente politraumatizado.
Escala de coma de GlasgowTabla 20.6.
Puntuación Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular
6 Obedece órdenes 
5 Localiza dolor Coherente 
4 Retira extremidades Desorientada Espontánea
3 Decorticación Palabras inapropiadas A la llamada
2 Descerebración Palabras incomprensibles Al estímulo doloroso
1 Nula Nula Nula
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238 | Capítulo 20
hacer constar el tipo y dosis de fármaco empleado. Debemos explorar también el diámetro y 
reactividad de las pupilas y la función motora.
Nota: si se sospecha TCE, no administrar ketamina por riesgo de aumento de HTIC. Aunque 
la causa más frecuente de alteración del nivel de consciencia es el TCE, no debemos olvidar 
descartar otras causas como el shock, la hipoxemia, la hipotermia y las intoxicaciones.
En el traumatismo craneoencefálico se deben tener en cuenta una serie de consideraciones 
especiales: 
• En todo paciente con ECG < 9 se debe aislar la vía aérea mediante intubación endotra-
queal como método de elección.
• Optimizar al máximo la oxigenación-ventilación: la hipoxia y la hipercapnia producen 
vasodilatación cerebral, con el consiguiente edema cerebral y aumento de la presión 
intracraneal (PIC).
• En el control de la hemorragia se deben evitar los sueros hipotónicos (producen edema 
cerebral) y glucosados (aumentan el dañocerebral por aumento del metabolismo anaero-
bio), pudiendo usarse soluciones hipertónicas (disminuyen el edema cerebral al aumentar 
la osmolaridad plasmática). 
• Evaluación neurológica periódica para identificar cualquier deterioro de forma precoz.
• Se requerirá una PAS más elevada, en torno a 120-130 mmHg, para mantener una ade-
cuada perfusión cerebral.
5. Exposición y protección térmica (E)
Debemos desvestir completamente al paciente para facilitar una exploración física completa, 
tras lo cual, es importante protegerlo para mantener la temperatura corporal. El esfuerzo por 
prevenir la hipotermia debe considerarse tan importante como cualquier otro componente 
de la valoración primaria.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Solo se realizará una vez completado el ABCDE, superando todos los puntos y reevaluada su 
respuesta al tratamiento. Esta fase incluye (Tabla 20.7): 
Reconocimiento secundarioTabla 20.7.
Rx tórax Pleura (hemo/neumotórax), mediastino, pericardio y 
enfisema subcutáneo.
Rx pelvis Fractura de pelvis. Sensiblidad del 50-60 %.
Ecografía FAST +/- Protocolo BLUE Simple y rápido (5 minutos). Identifica líquido libre (no 
lesiones viscerales), centrando la antención en las 4 P 
(pericardio, perihepático, periesplénico y pelvis). Con 
el protocolo BLUE se amplía a pleura, dividiendo el 
campo anterior torácico en 4 cuadrantes.
Body TC (incluido craneal y cervical) Indicación según los datos clínicos +/-radiológicos.
Angiografía Embolización selectiva para el control de hemorragias 
de origen torácico, abdominal, retroperitoneal y 
pélvico.
 TC: tomografía computarizada.
 Atención inicial hospitalaria a la enfermedad traumática
Capítulo 20 | 239
1. Historia clínica completa: alergias, medicación habitual, enfermedad previa y eventos 
relacionados con el trauma. Conocer el mecanismo del trauma es de vital importancia, 
pues permite sospechar el tipo de lesión. 
2. Examen físico minucioso “de cabeza a pies”. Existe el riesgo de que alguna lesión haya 
pasado desapercibida.
3. Evaluaciones radiológicas que confirmen las lesiones sospechadas en la evaluación 
primaria o identifiquen las no diagnosticadas.
BIBLIOGRAFÍA
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support®.2018 (consultado 15 septiembre 2020). 
Disponible en: https://www.facs.org/quality-programs/trauma/atls
Colinas Fernández L, López-Reina Torrijos P, Leal Sanz P. Atención inicial hospitalaria a la enfermedad trau-
mática. En: Julián-Jiménez A, coordinador. Manual de protocolos y actuación en Urgencias, 4ª ed (Reim-
presión 2016). Madrid; SANED;2016. p. 183-91.
Major trauma: assessment and initial management. NICE guidelines, 17 February 2016. (Consultado 15 
septiembre 2020). Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng39
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIASMANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS