Lesiones del codo y del antebrazo

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Lesiones del codo y del antebrazo
Capítulo 134 | 1283
• La articulación del codo puede ser considerada la más importante del miembro superior,
pues su mecanismo de flexo-extensión y pronosupinación es clave en las tareas ordinarias. 
• Una exploración exhaustiva y un diagnóstico preciso de su afección urgente es fundamen-
tal a fin de evitar las máximas secuelas posibles y recuperar su funcionalidad.
• Anatómicamente, el codo está compuesto por tres articulaciones: (1) húmero-cubital, (2)
húmero-radial y (3) radio-cubital proximal.
• El húmero distal es una estructura cilíndrica que se transforma en plana en su región
más alejada. Este cambio de conformación, además de ser origen de diversos patrones
de fractura, genera dos crestas supracondileas (columna medial y columna lateral), que
terminan en dos prominencias óseas llamadas epicóndilo y epitróclea. Además, las super-
ficies articulares del húmero descritas anteriormente tienen un nombre específico: tróclea
(articula con cúbito, es medial y ancha) y capitellum (articula con la cabeza radial, es
lateral y más estrecha). En la porción no articular encontramos la fosa olecraniana, que
alberga el cúbito cuando el codo está en extensión, y la fosa coronoidea, que es ocupada
por el mismo cuando se encuentra en flexión. El antebrazo está formado por el cúbito
y el radio. En la visión lateral se observa posteriormente el olecranon y, anteriormente,
la apófisis coronoides. El radio proximal está formado por un cilindro cuya cara anterior
articula con el húmero y la latero-medial, con el cúbito (articulación radiocubital proximal), 
pudiendo hacer un movimiento de flexo-extensión y pronosupinación (siendo el radio el
que rota sobre el cúbito).
• El motivo de consulta y anamnesis es fundamental para orientar nuestro diagnóstico. Si el 
paciente presenta un antecedente traumático podemos sospechar el tipo de lesión según
la caída que refiera. En la exploración física debemos observar (posición, deformidad,
tumefacción, lesiones cutáneas, hematomas), palpar (triángulo de Nelaton, prominencias
ósea) y mover (rango articular activo y pasivo, bloqueos, chasquidos). La movilidad nor-
mal del codo es: flexión 150o, extensión 0o, supinación 80o y pronación 80o. Además, se
debe prestar especial atención a la exploración neuro-vascular, realizando maniobras de
exploración sensitiva y motora de los nervios radial cubital y mediano a nivel de la muñeca 
y mano, así como comprobar los pulsos de la arteria cubital y radial y su permeabilidad
distal (Test de Allen).
I. CODO
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS 
LESIONES DEL CODO 
Y DEL ANTEBRAZO
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
1284 | Capítulo 134
 El estudio radiográfico inicial se compone de radiografías simples en proyecciones AP y la-
teral de codo (Figura 134.1). En esta última debemos prestar atención a la línea de Storen 
(radiocapitelar, no cambia en flexión ni extensión ni con la proyección), la línea humeral 
anterior (debe atravesar el capitellum) y el signo de la vela (o almohadilla grasa anterior o 
posterior, sospechando fractura oculta).
FRACTURAS DE HÚMERO DISTAL
Las fracturas de húmero distal tienen dos 
picos de incidencia: pacientes jóvenes (20-
40 años) que sufren traumatismo de alta 
energía (fracturas complejas intraarticulares) 
y pacientes mujeres mayores con hueso os-
teoporótico que sufren caída simple desde 
su altura (fracturas extraarticulares). Por otro 
lado, están las fracturas supracondíleas de 
los niños, de las que hablaremos más ade-
lante. 
Las clasificaciones más usadas son la clasi-
ficación AO (Figura 134.2) y la de Bryan y 
Morrey para las que afectan únicamente al 
capitellum.
Tratamiento
En un primer momento debemos intentar, sin realizar gestos agresivos ni traumatismos aso-
ciados, una reducción de las fracturas desplazadas e inmovilización con férula braquio-pal-
mar o dorsal, hasta las bases de los metacarpianos sin inmovilizarlos. En las fracturas sin 
desplazamiento y en pacientes mayores con escasa demanda funcional, optaremos por un 
tratamiento conservador inicialmente, realizando inmovilización con férula o yeso, en fun-
ción del estado de las partes blandas, en 80-90o de flexión y pronosupinación neutra. Citare-
mos al paciente para revisión en consultas tras una semana con control radiográfico.
Figura 134.1. (1) Fractura supracondilea. (2) 
Fractura de capitellum. (3) Fractura olecranon. (4) 
Fractura de cúbito (Monteggia). (5) Fractura de 
coronoides. (6) Fractura de cuello cabeza radial. (7) 
Línea de Storen. (8) Línea humeral anterior.
Figura 134.2. Clasificación AO fracturas.
A1: AVULSIÓN
A2: SIMPLE
A3: MULTIFRAGMENTARIA
C1: SIMPLE
C2: METAFISARIA
C3: MULTIFRAGMENTARIA
B1: LATERAL
B2: MEDIAL
B3: CORONAL
C1
B2
B3
A3
A2
A1
B1
C3
C2
8
2 5
6 7
43
1
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Capítulo 134 | 1285
• Las fracturas intraarticulares, salvo que no estén desplazadas, son candidatas a tratamien-
to quirúrgico. Las fracturas desplazadas tienen indicación quirúrgica. 
• Algunas excepciones: 
 1. Las fracturas supracondíleas extraarticulares con una angulación de hasta 20 o hacia 
anterior pueden tratarse de forma conservadora, no así el desplazamiento posterior. 
 2. Las fracturas de columna lateral o medial con componente intraarticular pueden tratar-
se de forma conservadora si no existe desplazamiento, con inmovilización de muñeca 
en dorsiflexión (lateral) o flexión palmar (medial). 
 3. Las fracturas de capitellum no desplazadas pueden tratarse con inmovilización tres 
semanas para después colocar ortesis para movilización protegida.
 4. Las fracturas de epicóndilo y epitróclea se pueden tratar de forma conservadora, siem-
pre que el desplazamiento sea menor de 1 cm. Las fracturas de epitróclea nos deben 
hacer sospechar en una luxación de codo. 
FRACTURAS DE LA CÚPULA RADIAL
La mayoría son fracturas estables. Aunque son intraarticulares, no están desplazadas y no 
producen mayor síntoma en el paciente que el dolor. Por ello, el tratamiento conservador es 
la norma. Sin embargo, existen tres tipos de fractura “con nombre propio” que precisan de 
una valoración más exhaustiva y tratamiento quirúrgico en todas ellas:
1. Essex- Lopresti: fractura de cúpula radial + lesión articulación radiocubital distal. 
2. Monteggia: fractura/luxación/fractura-luxación de cúpula radial + fractura diafisaria de cúbito. 
3. Triada terrible de codo: fractura de cúpula radial + luxación de codo + fractura coronoi-
des. Sospecha de inestabilidad de codo a pesar de correcta reducción por daño ligamentario 
y óseo.
La clasificación más usada en este tipo de fracturas es la de Mason (Figura 134.3).
Tratamiento
Como se ha indicado, la mayoría de los casos son candidatos a un tratamiento conservador, 
aunque hay que advertir al paciente de la pérdida de 5-10° en pronosupinación. 
Las fracturas Mason I y II se tratan de forma conservadora siempre que no existan bloqueos 
de la pronosupinación, mediante cabestrillo y movimiento de flexo extensión libre, hasta lo 
que permita el dolor. Las fracturas Mason II con bloqueo de pronosupinación y las tipo III 
se tratan de forma quirúrgica con previa inmovilización con férula antiálgica braquio-dorsal 
hasta bases de metacarpianos en flexión 80-90o y supinación de 0-30o de codo.
Figura 134.3. Clasificación de Mason. 
TIPO I TIPO II TIPO III
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FRACTURAS DE OLECRANON
Este tipo de fracturas suelen ocurrir por traumatismo directo por caída con codo fl exionado 
90o. La clasifi cación más usada es la de Mayo (Figura 134.4). Suelen tener un buen pronóstico 
en general. El principal problema es que se vea afectado el brazo de palanca del tríceps bra-
quial, siendo imposible la extensión del antebrazo. Es imprescindible realizar radiografía lateral 
pura, prestando especial atención a la línea de Storen para descartar luxación-subluxación. 
Tratamiento
Las fracturas de Mayo tipo Ise tratan de forma conservadora, al igual que las de tipo II, en 
pacientes mayores de 70 años o baja demanda funcional. Las fracturas tipo 2 en menores de 
70 años y las tipo 3 deben tratarse de forma quirúrgica. 
LUXACIÓN DE CODO
A pesar de ser una articulación muy congruente, los traumatismos de alta energía son una 
causa frecuente de luxación de codo. En un 90 % de los casos la luxación es posterior. 
Un 50 % de los pacientes presentan daño ligamentario asociado y el otro 50 %, lesiones 
óseas. La clasifi cación de Regan y Morrey sirve para valorar la afectación de la apófi sis 
coronoides: (1) Avulsión mínima; (2) Menor del 50 %; (3) Mayor del 50 %. La triada 
terrible de codo se compone de: luxación + fractura cabeza radial + fractura coronoides. 
Es necesario valorar las estructuras neurovasculares antes y después de la reducción. En la 
exploración es característico la desaparición del triángulo de Nelaton, a diferencia de las 
fracturas supracondileas.
Tratamiento
Existen varias técnicas de reducción. Con el paciente de decúbito supino, colocamos el hom-
bro del paciente en antepulsión de 90o y rotación interna de 90o con codo fl exionado 90o. 
El ayudante se coloca en el lado contralateral y realiza movimientos de extensión de codo y 
pronosupinación leve, según las indicaciones del facultativo responsable que, colocado en el 
lado ipsilateral del paciente, reducirá el codo con ayuda de sus dedos. Tras la reducción es in-
dispensable comprobar la estabilidad del codo a 0o y 30o grados de fl exión. Se colocará férula 
braquio-dorsal a 90o y se debe comprobar la correcta reducción mediante Rx. El tratamiento 
es conservador salvo inestabilidad evidente, lesión ósea o triada terrible. 
Figura 134.4. Clasifi cación Mayo de las fracturas de Olecranon.
TIPO I: NO DESPLAZADA TIPO II: DESPLAZADA TIPO III: INESTABLE
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OTRAS LESIONES DEL CODO
1. Epicondilitis-Epitrocleitis: dolor en inserción de musculatura extensora y flexora, 
respectivamente, a nivel del codo. El diagnóstico es clínico. El test de la silla y la maniobra 
de Cozen son características de la epicondilitis; el signo de Cozen invertido y signo del 
golfista son característicos de la epitrocleitis. El tratamiento es conservador inicialmente 
siempre. 
2. Bursitis preolecraniana: tumefacción y tumoración a nivel de punta de olecranon, tras 
traumatismo de baja intensidad repetido o único, descartando lesión ósea. El tratamiento 
es conservador mediante antiinflamatorio no esteroideo (AINE) + analgésicos salvo que 
muestre signos de infección y colección. 
3. Síndrome de atrapamiento túnel cubital: dolor en codo con signo de Tinel positivo en 
región medial y clínica de hipo-parestesias a nivel de territorio cubital. Tratamiento conserva-
dor y derivación a consultas de traumatología.
EL CODO EN LOS NIÑOS
Las lesiones del codo de los niños se comportan de forma diferente a las de los adultos por 
dos causas principales: 
1. Las estructuras óseas en formación hacen que tengan un patrón de fractura característico.
2. El no desarrollo completo de las mismas puede ocasionar consecuencias futuras al final 
del crecimiento.
Podemos dividirlas en 5 lesiones típicas que se describen a continuación. 
1. Fracturas supracondileas de codo
Son las más frecuentes dentro de las fracturas de codo. Se ocasionan, en la mayoría de casos, 
por una caída con el codo en extensión, generando un desplazamiento del fragmento distal 
posterior, proximal, medial, en varo y rotación interna. La exploración neurovascular antes y 
después de la inmovilización es indispensable. Las complicaciones más frecuentes de forma 
aguda son las lesiones neurovasculares, con lesión de la arterial braquial (espasmo o disec-
ción de la íntima) y lesión del nervio interóseo anterior (nervio mediano), seguido del nervio 
radial y el síndrome compartimental.
La clasificación más usada es la de Gartland (Figura 134.5). Una alta sospecha de fractura 
supracondilea con radiografía normal debe tratarse como una Gartland tipo I.
Figura 134.5. Clasificación de Gartland.
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Tratamiento
Las fracturas tipo I y IIA se tratan de forma conservadora, con yeso o férula braquiopalmar, 
a 70-90o de flexión y pronosupinación neutra. Las fracturas IIB y III son quirúrgicas y precisan 
de reducción y fijación con agujas en el quirófano, aunque deben inmovilizarse previamente. 
Las fracturas supracondileas IIB en adelante son una urgencia y deben intervenirse en el pe-
riodo más breve posible, salvo control estricto neurovascular cada hora por parte del equipo 
de traumatología.
2. Fracturas de cóndilo lateral (Milch)
Son mucho menos frecuentes (15 %) aunque, debido a las características óseas de los pa-
cientes, están relacionadas con mal unión o no unión. Por ello, lo realmente importante es el 
grado de desplazamiento, ya que aquellas fracturas con menos de 2 mm de desplazamiento 
mantienen una continuidad articular. La clasificación más usada es la de Milch. 
Tratamiento
Las fracturas Milch I se tratan de forma conservadora, con inmovilización con yeso o férula 
(en función de tumefacción) y control radiográfico a la semana. Las tipo II, debido a su des-
plazamiento, precisan de tratamiento quirúrgico. 
3. Fracturas de epitróclea
Son las terceras en frecuencia (10-14 %) y el 50 % están relacionadas con luxaciones de 
codo. El tratamiento suele ser conservador con inmovilización con yeso, salvo desplazamien-
to mayor de 5 mm o lesión completa de nervio cubital. 
4. Epifisiolisis de cabeza radial
Es la extrapolación de la fractura de la cabeza radial en el adulto. Es infrecuente. La epífisis 
es visible en radiografía a partir de los 4 años, por lo que en ocasiones está indicado realizar 
una ecografía para valorar la misma. El tratamiento es conservador siempre que exista una 
angulación menor de 45o. En casos de mayor angulación o desplazamiento grave, la indica-
ción es quirúrgica.
5. Pronación dolorosa
Más frecuente en niñas de 2-3 años, raro a partir de los 5 años. Es una subluxación de la 
cabeza del radio tras un mecanismo de pronación y tracción forzada con brazo en extensión. 
El paciente acude con brazo en semiflexión de codo y pronación. La radiografía no está indi-
cada en un primer momento. La reducción se realiza con hiperpronación y flexión de codo. 
No precisa inmovilización posterior. La mayoría de las que no se reducen de forma aguda lo 
hacen de forma espontánea. 
II. ANTEBRAZO
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
El antebrazo está compuesto por un hueso recto (cúbito) y otro con dos curvas imprescindi-
bles para su movilidad (radio). Asimismo, presenta dos extremos articulares, donde, además 
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de articularse el uno con el otro, lo hacen con las estructuras óseas proximales y distales a 
los mismos. La conservación de la curvatura del radio y congruencia de estas articulaciones 
es fundamental para la realización de los movimientos de pronosupinación y flexo extensión. 
Por ello, es fundamental explorar estas articulaciones cuando se observe una fractura de 
hueso aislado de antebrazo, pues se comporta como un único bloque y la lesión de ambas 
estructuras (hueso-hueso o hueso-articulación) es la norma. 
FRACTURAS DEL ADULTO 
1. Fracturas de ambos huesos: la indicación quirúrgica es la norma, salvo en fracturas no 
desplazadas con un contacto casi completo de ambos extremos y sin componente rotacional. 
Sin embargo, es imprescindible realizar un intento de alineación y recuperar longitud previa 
a la colocación de la inmovilización hasta la cirugía. 
2. Fracturas de radio: aunque son muy infrecuentes, de forma aislada pueden tratarse de 
fracturas de tercio distal. Más común es que estén asociados a daño ligamentario y luxa-
ción-subluxación:
• Fractura de Galeazzi: fractura de radio (más frecuentetercio medio o distal) y luxación de 
articulación radio-cubital distal. Son 3 veces más frecuentes que las de Monteggia. 
• Fractura de Essex-Lopresti (ver fracturas del codo). Todas, salvo las de radio distal aisladas 
y no desplazadas, son quirúrgicas, debiendo inmovilizarlas con férula braquio-dorsal.
3. Fracturas de cúbito: la más frecuente es la fractura aislada de cúbito o nightstick, que 
suele ocurrir por traumatismo directo a nivel de diáfisis de cúbito. El tratamiento es conser-
vador si el desplazamiento es menor al 50 % de la fractura y/o la angulación es menor de 
10o. Fractura de Monteggia: fractura de cúbito asociada a luxación de cabeza de radio. La 
clasificación de Bado es la más usada. El tratamiento es quirúrgico salvo que se consiga una 
reducción exacta de la cabeza radial y el cúbito. Existen, además, las fracturas de Monteggia 
equivalentes, asociaciones de fracturas que biomecánicamente se comportan como las de 
Monteggia. Deben sospecharse cuando existe hemartros asociada a fractura de cúbito. 
FRACTURAS DE ANTEBRAZO EN LOS NIÑOS
La mayoría de este tipo de fracturas se tratan de forma ortopédica en los niños, aunque mu-
chos de ellos precisan reducción previa. Dadas las características biomecánicas de sus huesos, 
el patrón de fractura es diferente, pudiendo enumerar cuatro distintos: 
1. Fractura en tallo verde: solo una cortical presenta discontinuidad. Algunos autores reco-
miendan completar la fractura de la otra cortical para efectuar la reducción (la literatura no 
lo aclara). La reducción se debe realizar en sentido inverso a la deformidad, inmovilizando 
en supinación o pronación, según el ápex de la fractura sea dorsal o volar, respectivamente.
2. Fractura en rodete: región metafisaria y no desplazadas. No precisa reducción. Solo inmo-
vilización antiálgica.
3. Deformidad plástica: ninguna de las corticales es discontinua. Debemos corregir la cur-
vatura con fuerza constante y progresiva e inmovilizar (antiálgica).3. Fracturas completas: 
similares a las del adulto, aunque el tratamiento suele ser conservador. Se debe reducir la 
fractura e inmovilizar.
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1290 | Capítulo 134
DEFORMIDAD TOLERABLE (SIEMPRE QUE QUEDEN 2 O MÁS AÑOS DE 
CRECIMIENTO)
1. ANGULACIÓN: 20° DISTAL; 15° TERCIO MEDIO; 10° PROXIMAL.
2. ACORTAMIENTO 1 CM
3. ACABALGAMIENTO HASTA 100 % (BAYONETA) SIEMPRE QUE ACORTAMIENTO < 1 CM
4. NINGÚN GRADO DE ROTACIÓN ES TOLERABLE. EL CRECIMIENTO ÓSEO CORRIGE 
EL ACORTAMIENTO Y LA ANGULACIÓN, NO LA ROTACIÓN.
Los criterios quirúrgicos son: fracturas abiertas, Monteggia/Galeazzi y sus equivalentes, frac-
turas inestables tras la reducción, fracturas con compromiso NV.
BIBLIOGRAFÍA
Green D, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe S. Green s Cirugía de la Mano. Vol 1. 5.ª ed. Madrid: Marbán 
Libros S.L.; 2007. 
Morales JA. Laredo R. Ruiz N. Lesiones de codo y antebrazo. En: Julián A, coordinador. Manual de protocolos 
y actuación en urgencias, 4.ª ed: Madrid; 2016. pp. 1121-5. 
White T, P Mackenzie S, J Gray A. McRae´s Orthopaedic Trauma and Emergency Fracture Management. 3.ª 
ed. Edinburgh; 2016.