Historia y exploracion psiquiatrica en urgencias

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Historia y exploración psiquiátrica en Urgencias
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• En psiquiatría, el método diagnóstico es la historia clínica y en ella pasa a tener especial
relevancia la biografía, el entorno social, la personalidad y la problemática del paciente,
así como las manifestaciones no verbales y la exploración psicopatológica.
• La obtención de la información se lleva a cabo mediante la entrevista psiquiátrica, la cual
debe realizarse de manera estructurada, aunque con cierta habilidad y empatía para fo-
mentar la colaboración y evitar generar rechazo por parte del paciente. De esta forma, los
datos han de permitir la asociación de las manifestaciones anómalas con determinados
diagnósticos psicopatológicos, evaluar las emociones y actitudes, aportar una función de
apoyo y permitir una comprensión del paciente.
ELEMENTOS BÁSICOS EN LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
1. Datos de filiación: nombre, edad, sexo, ocupación, idioma, etnia, estado civil y número
de hijos. Si acude por voluntad propia o derivado por otro profesional.
2. Motivo de consulta: queja principal del paciente.
3. Antecedentes personales médico-quirúrgicos y psiquiátricos del paciente:
• Las enfermedades médicas actuales y previas, y las intervenciones quirúrgicas reali-
zadas. Es importante recoger el seguimiento que el paciente esté realizando de las
mismas, junto con el tratamiento habitual.
• Una historia de los problemas psiquiátricos recogidos de forma cronológica, recogien-
do la edad de inicio de los problemas, cuándo se contacta con Salud Mental, los diag-
nósticos, el tratamiento seguido hasta la actualidad y la respuesta terapéutica a los
mismos, así como la existencia de ingresos hospitalarios psiquiátricos previos.
4. Historia de consumo de alcohol y tóxicos: tipo, cantidad, frecuencia, circunstancias
en las que se consume (p. ej.: contexto social o en solitario), motivo y repercusiones en la
vida del paciente (consecuencias médicas, legales, económicas, etc.).
5. Antecedentes familiares de enfermedades hereditarias o de trastornos psiquiátri-
cos, con una breve descripción de la enfermedad mental, necesidad de hospitalización y
tratamiento de los familiares directos.
6. Historia vital:
• De la Infancia y adolescencia: lugar de nacimiento, embarazo, parto y desarrollo psi-
comotor (edad de inicio de la marcha, lenguaje, control de esfínteres), enfermedades
en la infancia. Genograma, características de la familia de origen, ambiente rural o
INTRODUCCIÓN
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PSIQUIÁTRICA EN 
URGENCIAS
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urbano, número de hermanos (ocupación, relación pasada y actual con los mismos), 
dificultades en la infancia y adolescencia (muertes, separaciones, situaciones de aco-
so, etc.), personalidad previa. Escolarización y nivel de estudios. Éxitos o fracasos 
académicos. Inclusión y adaptación a los grupos de edades similares, sobre todo en 
la adolescencia.
 • Edad adulta: estado civil, relación sentimental (edad y ocupación de la pareja, grado de 
satisfacción con la relación), hijos (número, edades, ocupación y relación con los mis-
mos). Personas que conviven actualmente en el hogar. Nivel socioeconómico, edad de 
inicio de la actividad laboral, distintas ocupaciones y motivos de cambios. Ambiciones 
y satisfacción en el trabajo actual. Si se trata de una persona jubilada, circunstancias de 
jubilación, situación económica y adaptación. Historial delictivo. Actividades sociales, 
existencia de personas de confianza, grupo de amigos, intereses y aficiones. Rasgos de 
la personalidad, definición del propio paciente sobre su forma de ser.
7. Enfermedad actual: en muchas ocasiones suele ser el inicio de la entrevista. En ella el 
paciente describe de forma cronológica la presentación de los síntomas, especificando la 
tipología, duración e intensidad, cómo han evolucionado y la repercusión en su funciona-
miento diario. Si existen factores desencadenantes, si cursaron con mejoría espontánea 
o si precisaron tratamiento farmacológico (anotar tipo y dosis de psicofármacos). En este 
último caso, es importante reflejar el efecto producido, tanto terapéutico como los efectos 
secundarios o indeseables. 
8. Exploración psicopatológica, diagnóstico (con los sistemas clasificatorios DSM y 
CIE) y plan de tratamiento.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
• Consciencia (capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno) y orientación (espacial, 
temporal y personal; auto y alopsíquicamente). 
• Atención: capacidad de captar estímulos, de realizar cálculos simples o la distraibilidad. La 
atención puede estar normal (euprosexia) o alterada:
 – Alteraciones cuantitativas: aprosexia (alteración total de la atención, p.ej.: estados de 
agitación o estupor), hiperprosexia (aumento de la atención, p.ej.: psicóticos) o hipo-
prosexia (disminución de la atención, p.ej.: depresión).
 – Alteración cualitativa o disprosexia: disrregulación de la atención (p.ej.: manía o tras-
torno por déficit de atención e hiperactividad -TDAH-).
• Concentración y memoria: inmediata (corto plazo, alterada en trastornos orgánicos, con-
versión y disociativos), reciente (días previos, alterada en trastornos orgánicos) y remota 
(acontecimientos pasados, alterada en demencias evolucionadas, pseudodemencias).
• Aspecto y comportamiento no verbal: descripción general del paciente y la impresión 
física, postura, porte, vestimenta, aseo, contacto visual, expresión facial. Destacar la 
presencia de fetor enólico, signos de intoxicación o abstinencia a tóxicos. Por ejemplo: 
aspecto descuidado y facies hipomímica en depresión, llamativo y extravagante en 
manía.
• Actitud: adecuada, afable, colaboradora, interesada, franca, seductora, defensiva, hos-
til, suspicaz o desconfiada, pueril, juguetona, halagadora, evasiva, demandante, etc. Por 
ejemplo: retraído y poco colaborador en depresión o suspicaz en paranoicos.
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• Actividad motora: 
 – Alteraciones cuantitativas:
 - Por aumento: inquietud psicomotriz, agitación, impulsividad, etc. (p.ej.: hiperactivi-
dad en manía o abuso de estimulantes).
 - Por disminución: inhibición, enlentecimiento, catatonia, negativismo, astenia, mutis-
mo, etc. (p.ej.: enlentecimiento en depresión o postura fija y extraña en esquizofre-
nia).
 – Alteraciones cualitativas (tics, temblores, acatisia, conductas estereotipadas, compul-
siones, distonías, discinesia).
• Humor y afectividad: descripción subjetiva del humor y ánimo observado (ánimo depresivo 
o subdepresivo, eutimia, disforia o irritabilidad, expansividad, hipertimia o euforia), con 
empeoramiento matutino o vespertino. Posible existencia de sentimientos de culpa o des-
esperanza, anhedonia, apatía, abulia, alexitimia. Reactividad y labilidad emocional. Planes 
de futuro adecuados, estructurados y coherentes. Ansiedad referida y manifiesta durante 
la entrevista, con síntomas somáticos asociados.
• Suicidio: ideas de muerte, ideas autolíticas o ideación autolítica, especificando la existen-
cia de planificación. Es importante diferenciar un intento autolítico de un gesto autolesivo, 
valorando la existencia de episodios previos y aspectos como la impulsividad, la rescatabili-
dad, la letalidad y la crítica que el paciente hace de lo ocurrido (si muestra arrepentimien-
to, se muestra ambivalente, etc.).
• Violencia: ideas heterolíticas.
• Lenguaje y discurso: velocidad (enlentecido, como en la depresión; fluido; o acelerado, 
como en la manía), continuidad, tono, articulación, espontaneidad, empobrecimiento, 
presencia de neologismos. Discurso coherente o incoherente.
• Pensamiento:
 – Curso: bradipsiquia o taquipsiquia (fuga de ideas como grado severo de taquipsiquia).
 – Forma: circunstancial, tangencial, perseverante, disgregado, incoherente, empobre-
cido. Puede haber pararrespuestas (p.ej.: esquizofrenia), bloqueos del pensamiento(p.ej.: depresión), asociaciones laxas (p.ej.: manía), etc.
 – Contenido:
 - Ideas delirantes (primarias) o deliroides (secundarias) de contenido referencial, perse-
cución, perjuicio, control o de influencia, celotípico, erotomaniaco, megalomaniaco 
o grandeza, religioso, culpa, ruina, somático-hipocondriaco, nihilista. Los delirios 
congruentes con el estado de ánimo son más frecuentes en trastornos afectivos 
(depresión o manía) y los incongruentes, en trastornos psicóticos.
 - Ideas sobrevaloradas: tienen gran carga afectiva y suelen ser de contenido religioso 
o político, se mantienen de forma menos intensa y con menor grado de convicción 
que una idea delirante, y pueden ser socialmente comprensibles.
• Alteraciones sensoperceptivas: distorsiones sensoriales en intensidad (hiperacusia, hipe-
restesia) y cualitativas (macropsia, desrealización, despersonalización).
 – Ilusiones: fenómenos que tienen lugar cuando un estímulo real es percibido de forma 
distinta, como si se tratara de otro objeto. 
 – Alucinaciones: percepción falsa, no hace referencia a ningún estímulo físico exterior 
concreto pero que, sin embargo, la persona asegura sentir. Pueden ser: auditivas, visua-
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les, olfativas, gustativas, somáticas (cenestésicas), hipnagógicas (si aparecen antes de 
dormir), hipnopómpicas (al despertar). Las alucinaciones visuales nos orientan hacia la 
organicidad; las auditivas, hacia la psicosis; y las táctiles, hacia el consumo de cocaína, 
los trastornos orgánicos o un delirium tremens.
 – Alucinosis: aparece una percepción sin objeto real. Se distingue de la alucinación por-
que en estas no se pierde el juicio de realidad.
• Ritmos biológicos:
 – Sueño:
 - Disomnias (insomnio, hipersomnia, narcolepsia, apnea del sueño). 
 - Parasomnias (pesadillas, terrores, sonambulismo, enuresis, bruxismo). 
 – Apetito (conservado, hiporexia con o sin pérdida de peso asociada, hiperfagia) y con-
ducta alimentaria (atracones, conductas purgativas o restrictivas).
• Juicio de realidad: capacidad de medir las consecuencias de sus actos.
• Conciencia de enfermedad o capacidad de introspección (Insight): reconocimiento del 
propio problema físico o mental. En su ausencia, se produce negación de la enfermedad, 
o se responsabiliza a factores externos.
BIBLIOGRAFÍA
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