TUBERCULOSIS Y OTRAS MICOBACTERIAS

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Tumicoberbcauclteriasosis y otras
TUBERCULOSIS PULMONAR
La tuberculosis (TB) es una infección transmisible cau-
sada por bacterias del complejo Mycobacterium tuber-
culosis. La infección pulmonar es la forma más frecuente 
de presentación y también la causante del contagio de 
persona a persona. Las formas extrapulmonares son 
menos frecuentes y difíciles de diagnosticar.
 EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la 
TB como una “emergencia mundial”, ya que su alta in-
cidencia y prevalencia se acompañan de tasas elevadas 
de mortalidad: se considera que un tercio de la pobla-
ción del mundo ha sido infectada por Mycobacterium 
tuberculosis en algún momento. Cada año se detec-
tan entre 8 y 10 millones de casos nuevos y mueren 
2 a 3 millones. África y Asia son los continentes con 
mayor número de casos, seguidos por América Latina, 
con México en tercer lugar en esta región. En las tres 
últimas décadas, los casos mundiales se incrementaron 
por varias razones: epidemia de SIDA, migración, toxi-
comanía, cierre de programas de control de TB, falta 
de recursos económicos en los programas existentes 
y creciente epidemia de casos resistentes a los trata-
mientos, la llamada TB resistente a fármacos (TBRF). 
Este último fenómeno es de gran magnitud según la 
OMS: 630 000 casos nuevos por año. Otro trastorno 
que propicia la TB y hace difícil su control es la diabetes 
mellitus (DM), un padecimiento con alta prevalencia.
La tasa de TB en México es mayor de 15 por 
100 000 habitantes. Los estados más afectados son los 
ubicados en los extremos de la frontera con EUA, las cos-
tas del Golfo de México y el Pacífi co, así como la frontera 
sur con Guatemala y Belice, es decir, en los corredores 
migratorios. En estos sitios es también donde se ha regis-
trado la más elevada prevalencia de TBRF. Es necesario 
mencionar que la epidemiología real de la TBRF en Méxi-
co aún no se conoce bien, ya que este problema no se 
busca en todos los casos diagnosticados. El problema de 
TBRF en México se había subestimado por muchos años 
y sólo hasta fecha reciente se le ha concedido atención.
ETIOLOGÍA
El complejo Mycobacterium tuberculosis incluye a varias 
micobacterias capaces de causar TB: M. tuberculosis, M. 
bovis, M. africanum, M. microti. M. canetti, M pinnipedii 
y el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Las micobacte-
rias que no pertenecen a este grupo se conocen como 
micobacterias no tuberculosas (MNTB), antes llamadas 
micobacterias atípicas.
En la actualidad, M. tuberculosis causa el mayor nú-
mero de casos en seres humanos. Antes de la pasteuri-
zación reglamentaria de la leche, al M. bovis, patógeno 
del ganado bovino, se le atribuían muchos casos en el 
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Tuberculosis y otras micobacterias 199
hombre. Las micobacterias son bacilos caracterizados 
por tener una pared celular gruesa rica en lípidos. Re-
quieren tinciones especiales para visualizarse, son difí-
ciles de cultivar en el laboratorio y su tiempo de 
replicación es lento. La tinción tradicional es la de 
Ziehl-Neelsen (ZN), la cual usa una solución a base de 
alcohol y ácido. Es de ahí de donde surge el término 
bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Otra modali-
dad de tinción que ha ganado aceptación en los últi-
mos años es la fl uorescencia con auramina-rodamina y 
microscopia de campo oscuro, más sensible que la ZN 
pero más costosa. El cultivo convencional ha sido por 
muchos años el de Lowenstein-Jensen (LJ). Considera-
da la norma de oro para el diagnóstico, tiene el incon-
veniente de requerir un periodo de incubación hasta 
de dos meses. Con la fi nalidad de superar este proble-
ma se han creado cultivos líquidos que usan medios 
automatizados, de tal modo que sea posible identifi car 
el crecimiento de las micobacterias en días o semanas. 
El más recomendado de éstos es el BACTEC MGIT 960. 
FISIOPATOGENIA
La micobacteria por sí misma no ocasiona daño tisular. 
No produce enzimas ni toxinas nocivas. Su compleja 
pared celular genera una reacción inmunitaria intensa, 
durante la cual los mecanismos defensivos del hués-
ped, al tratar de eliminar la micobacteria, lesionan los 
tejidos donde se encuentra. El tipo de reacción inmu-
nitaria es la hiperreactividad celular tardía. De manera 
inicial hay un fenómeno infl amatorio inespecífi co que 
evoluciona con lentitud a una reacción muy específi ca 
que culmina en la formación de granulomas, estructu-
ras microscópicas con una capa externa de macrófagos 
y células de Langerhans, que contienen la infección en 
su interior, lo cual produce necrosis caseosa en los teji-
dos afectados. Si la respuesta inmunitaria no es efecti-
va, las micobacterias rompen el granuloma, con lo que 
se hallan otra vez libres y con la capacidad de despla-
zarse a otros sitios, ya sea dentro del pulmón a través 
de la vía respiratoria (diseminación broncogénica) o 
por la circulación sanguínea (diseminación hematóge-
na). La necrosis del parénquima pulmonar da lugar a la 
alteración de tabiques alveolares y que lleva a la for-
mación de las características cavernas pulmonares si es 
repetitiva. Al mismo tiempo, el proceso de infl amación 
crónica genera sustitución del tejido elástico por fi bro-
sis, lo cual impide una correcta expansión pulmonar.
La forma habitual de contagio es de un enfermo 
con TB pulmonar a un huésped susceptible. El paciente 
arroja al medio ambiente micobacterias, sobre todo al 
toser, pero incluso también al hablar. Las micobacterias 
se movilizan en gotas microscópicas que pueden que-
dar suspendidas en el aire y ser viables por varios días 
en ausencia de luz ultravioleta o ventilación. Otras per-
sonas pueden inhalar estas micobacterias pero, por 
fortuna, la mayoría no adquiere la infección. Las mico-
bacterias tienen que depositarse en los alveolos para 
poder reproducirse. Cuanto mayor sea el número de 
micobacterias inhaladas, y entre más repetido sea el 
suceso, mayor es la posibilidad de contagiarse. Ade-
más, hay que considerar la virulencia de la micobacte-
ria y las defensas del huésped. La TB no es una infección 
oportunista, pero las personas con defi ciencias inmu-
nitarias son más propensas. 
Ya en los alveolos, las micobacterias se reproducen 
y pueden llegar a los vasos linfáticos para pasar de ahí 
a la sangre y luego alcanzar cualquier parte del orga-
nismo. El pulmón es el órgano más afectado y en don-
de se anidan con más frecuencia. La inmunidad 
específi ca requiere cuatro a ocho semanas para acti-
varse por completo. En este tiempo, la micobacteria 
puede multiplicarse y difi cultar su control. Si la res-
puesta inmunitaria fue oportuna y adecuada, el foco 
inicial de infección se contiene. Esta etapa se conoce 
como primoinfección y es autolimitada en la mayor 
parte de los casos. En esta etapa pueden ocurrir mani-
festaciones extrapulmonares, como la TB ganglionar, 
pero las más graves y temidas son la meningitis y la TB 
miliar. Después de la primoinfección, los pacientes pa-
san a una fase de latencia que puede durar meses o 
años. Sólo 10% de los pacientes progresa de la fase de 
latencia a la siguiente etapa: la reactivación, caracteri-
zada por afectación pulmonar. Existen condiciones de 
riesgo para que una TB latente evolucione a la reactiva-
ción. El sida es el factor que implica mayor riesgo para 
desarrollar TB, si bien la DM, en virtud de su mayor 
prevalencia, es la comorbilidad relacionada más a me-
nudo con TB en México. El consumo de fármacos o 
compuestos biológicos inmunomoduladores adminis-
trados en enfermedades reumatológicas y neoplásicas 
también favorece la reactivación de la TB.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA TB 
PULMONAR
Primoinfección
En países con elevada prevalencia de TB, como México, 
los niños y adultos jóvenes son los más afectados por 
esta forma de TB, caracterizada por afectación extra-
pulmonar, pero en la que pueden predominar la lesión 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 15)200
del parénquima pulmonar y los ganglioslinfáticos me-
diastínicos.
Los síntomas son casi siempre inespecífi cos, auto-
limitados, y rara vez puede establecerse el diagnóstico. 
Un cuadro subagudo de tos irritativa, fi ebre, mialgias, 
artralgias y malestar se confunde con facilidad con 
otras infecciones. Por su comportamiento subagudo, la 
pérdida de peso no es un dato prominente.
La exploración física es irrelevante las más de las 
veces, pero cuando hay obstrucción bronquial debida 
a compresión linfática se pueden detectar sibilancia 
unilateral o signos de atelectasia. La radiografía de 
tórax puede ser normal y mostrar infi ltrados inespecí-
fi cos, adenopatía mediastínica, atelectasias y consoli-
daciones indistinguibles de una neumonía bacteriana. 
Es raro encontrar las lesiones cavitadas características 
de las formas de reactivación. La transmisión de TB 
durante la primoinfección es inusual. 
Debido a la vacunación universal contra la TB, la TB 
meníngea y la TB miliar, formas agresivas de la pri-
moinfección, son cada vez más raras, pero aún son 
muy importantes por su elevada mortalidad. 
TB latente
Después del control de la primoinfección inicia la 
fase de latencia, en la cual los pacientes son asinto-
máticos por defi nición. La radiografía es normal en la 
mayor parte de los casos, pero algunas veces se pue-
de evidenciar una cicatriz de la primoinfección, como 
un nódulo pulmonar solitario o foco de Ghon (fi gura 
15-1). En todos estos pacientes, la evidencia que apo-
ya el diagnóstico de TB latente es la huella inmuno-
lógica que deja la primoinfección y que se manifi esta 
por inmunidad celular a antígenos de la TB. La forma 
tradicional de elucidar esta respuesta se basa en la in-
tradermorreacción, conocida por lo regular como PPD 
(purifi ed protein derivate), sinónimo de tuberculina o 
prueba de Mantoux (fi gura 15-1). En la actualidad se 
cuenta además con dos pruebas in vitro llamadas ELIS-
POT TB y QuantiFERON TB Gold Test (QFTB). Sólo esta 
última está disponible en México y, aunque muy sensi-
ble y específi ca, tiene el inconveniente de ser costosa.
En poblaciones sin factores de riesgo que alteren 
la inmunidad, 90% de los casos de TB latente permane-
ce en esta etapa y sólo 10% progresa a la forma de 
reactivación. La TB latente tampoco es contagiosa de 
persona a persona.
Reactivación
Éste es el último estadio de la TB pulmonar y es la fase 
en la que se diagnostica casi siempre la mayoría de 
los casos. En términos epidemiológicos, esta etapa es 
importante porque es la única en que los pacientes son 
contagiosos.
El cuadro clínico se caracteriza por un curso cróni-
co, lento y progresivo, de semanas a meses, en el que 
hay afección sistémica además de los síntomas respi-
ratorios. La pérdida de peso relacionada con hiporexia 
puede llevar a la caquexia. La fi ebre típica es vesperti-
na o nocturna y acompañada de diaforesis profusa, 
pero no todos los casos manifi estan este patrón. La 
fi ebre y la pérdida de peso pueden pasar inadvertidas 
Figura 15―1. TB latente. La radiografía muestra, en la región parahiliar derecha, un nódulo pequeño que corresponde a un foco de Ghon. 
La fotografía muestra la reacción observada al aplicar PPD. Aunque se generó un gran eritema, la zona de induración 
correspondía al tamaño de la moneda.
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Tuberculosis y otras micobacterias 201
y por lo general preceden a los síntomas respiratorios. 
La tos es el síntoma más constante en la TB pulmonar. 
La tos puede ser irritativa de manera inicial, si bien 
evoluciona a productiva de expectoración mucosa, 
mucopurulenta o purulenta. Se debe buscar de forma 
intencionada TB en cualquier paciente con más de dos 
semanas con tos si no se tiene otra explicación. La he-
moptisis es otro de los síntomas característicos de la 
TB y se debe descartar TB en cualquier paciente con 
este síntoma. Algunos individuos comienzan con he-
moptisis, aunque lo habitual es que se presente du-
rante la progresión de la infección y la destrucción 
pulmonar. El sangrado puede ser mínimo, pero en al-
gunos sujetos llega a ser masivo, lo cual constituye 
una emergencia médica. Aunque es característica de 
TB, la hemoptisis no siempre se presenta, por lo que 
su ausencia no debe descartar la posibilidad de TB.
Los síntomas mencionados pueden aparecer en 
conjunto y facilitar la sospecha de TB, pero no es inusual 
que los individuos presenten síntomas aislados. La ex-
ploración física es casi siempre irrelevante. La caquexia 
ya mencionada puede no estar presente y algunos indi-
viduos, como los diabéticos, pueden ser obesos. La TB 
pulmonar no cursa con adenopatías sistémicas ni visce-
romegalias. En la mayoría de los enfermos no se puede 
integrar ningún síndrome pleuropulmonar y la ausculta-
ción puede ser normal. Lo anterior es importante dado 
que lleva a concluir que una exploración física normal 
no descarta la TB.
Por otro lado, un paciente con tos crónica y sibi-
lancias difusas, por ejemplo, orienta el pensamiento 
hacia un diagnóstico diferente de la TB.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de TB empieza con la sospecha clínica: se 
recomienda descartar TB en cualquier caso con fi ebre 
de origen desconocido o tos crónica o pérdida de peso 
inexplicable, ya sea en forma conjunta o monosinto-
mática. La hemoptisis debe llevar al clínico de modo 
directo a la búsqueda de TB. El primer paso es la reali-
zación de una telerradiografía de tórax, puesto que la 
mayoría de los pacientes revela anormalidades radio-
lógicas, algunas de ellas muy sugestivas de la infección 
(fi gura 15-2). Los hallazgos típicos de TB son infi ltrados 
fi brocavitarios en los lóbulos superiores, unilaterales o 
bilaterales, en relación con pérdida de volumen. Estas 
lesiones son efecto de necrosis, destrucción de tabi-
ques alveolares y subsecuente cicatrización. La presen-
cia de infi ltrados fi brocavitarios obliga a considerar la 
TB como la causa más probable en el medio de los 
autores, pero no es patognomónica. Por desgracia, los 
hallazgos radiológicos son pleomórfi cos y puede en-
contrarse casi todo tipo de alteraciones que semejen 
neoplasias u otras infecciones, lo cual torna confuso 
el diagnóstico. En personas con inmunidad alterada, 
como los individuos con sida y diabetes, las manifesta-
ciones radiológicas son más variadas con afección de 
lóbulos inferiores y lesiones bilaterales (fi gura 15-3).
La suma de un cuadro clínico característico y ha-
llazgos radiológicos típicos de TB incrementa en grado 
notable la posibilidad diagnóstica, aunque no son sufi -
cientes para declarar a un paciente con TB: es necesa-
rio demostrar la presencia de la micobacteria, ya sea 
Figura 15―2. Telerradiografía de tórax de un paciente con TB en la que se observa una gran cavitación en el lóbulo superior derecho. En 
la topografía del lóbulo medio hay broncograma aéreo y nodulaciones. La baciloscopia fue positiva.
Caverna
Nodulaciones 
en lóbulo medio
Festón
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 15)202
por visualización directa al microscopio o por su recu-
peración en un cultivo. Este último se considera la nor-
ma dorada del diagnóstico; no obstante, debido a que 
no se encuentra disponible con facilidad en la mayor 
parte de las zonas endémicas de TB, todavía se reco-
mienda la baciloscopia, consistente en la búsqueda mi-
croscópica de BAAR en el esputo teñido con ZN. La 
baciloscopia es simple, rápida y económica, pero tiene 
notables limitaciones. En México, la Norma Ofi cial 
Mexicana para la Prevención y Control de la TB (NOM-
TB) recomienda la baciloscopia seriada directa de tres 
muestras de esputo de días consecutivos. La técnica 
directa implica realizar un extendido de la secreción 
tomada tal y como se expectoró. La sensibilidad diag-
nóstica de esta recomendación es de 40 a 70%, es de-
cir, que un resultado negativo no descarta la posibilidad 
de TB. La razón de la baja sensibilidad se relaciona con 
la limitación del estudio: se requieren por lo menos 
10 000 bacterias/mL para poderdetectarse. Si la canti-
dad es menor, el sujeto padece TB aunque no puede 
diagnosticarse mediante baciloscopia. Al paciente que 
arroja micobacterias en las secreciones respiratorias se 
lo denomina bacilífero y, según sea la cantidad que 
emita, se considera como muy bacilífero o poco bacilí-
fero. Estos últimos son los de más difícil diagnóstico. 
Los más bacilíferos son los más contagiosos y los que 
tienen lesiones cavitadas. Esta información se deriva 
del informe de la baciloscopia que se efectúa en cru-
ces, de + a ++++. A mayor número de cruces, mayor 
número de BAAR observados. En fecha reciente, la 
OMS ha recomendado que el análisis de sólo dos 
muestras pueda ser sufi ciente. En los países desarrolla-
dos, la baciloscopia no se efectúa en muestras directas 
sino en muestras concentradas por centrifugación. 
Esto incrementa la sensibilidad en los pacientes poco 
bacilíferos. El recurso de tomar más de tres bacilosco-
pias se recomienda sólo cuando no hay otra alternativa 
diagnóstica. Si se comprende la fi siopatogenia de la TB 
es posible inferir que tener una baciloscopia positiva es 
cuestión de tiempo, la enfermedad evoluciona y el pa-
ciente llega a ser bacilífero tarde o temprano.
Tener una baciloscopia positiva en el medio de los 
autores debe considerarse como TB, a menos que se 
demuestre lo contrario. Existen otras causas de BAAR 
positiva, en especial las MNTB, que no son muy fre-
cuentes en México y que sobre todo afectan a grupos 
particulares de enfermos, como aquéllos con sida.
En condiciones ideales, el cultivo debe realizarse 
en todos los pacientes, pero esto no es posible si no se 
tiene la infraestructura necesaria. El cultivo es más sen-
Figura 15―3. Afectación extensa bilateral en un paciente con sida. En el lado derecho hay colapso parcial del lóbulo superior y una zona 
de consolidación con incipiente cavitación. También se observan infi ltrados mal defi nidos y una pequeña caverna en el lóbulo 
inferior. El lóbulo superior izquierdo está ocupado en su totalidad por infi ltrados nodulares, una zona de cavitación y hay 
engrosamiento pleural. La baciloscopia de esputo fue negativa. En el lavado bronquial creció M. tuberculosis.
Colapso parcial de lóbulo 
superior con área de 
consolidación
Caverna en el 
lóbulo inferior
Engrosamiento 
pleural
Infiltrados 
nodulares
Caverna
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Tuberculosis y otras micobacterias 203
sible y específi co que la baciloscopia, aunque requiere 
más tiempo para su informe, que puede variar de se-
manas a meses según sea la técnica usada. En México, 
debido a que la especifi cidad de la baciloscopia es su-
perior a 90%, la principal utilidad de los cultivos son los 
casos sospechosos no bacilíferos y la detección de 
TBRF. El tradicional cultivo de LJ se considera aún de 
elección, si bien ahora se le suma el uso de cultivos 
automatizados como el BACTEC MGIT 960. En el pa-
ciente con sospecha de TB que tiene baciloscopias ne-
gativas, si está disponible, se recomienda realizar una 
broncoscopia para recuperar secreciones o tejido pul-
monar en el que se investiga la presencia de BAAR. El 
hallazgo en las biopsias de granulomas, caseifi cados o 
no, debe considerarse con TB a menos que se demues-
tre otra causa. 
Los conceptos anteriores pueden resumirse de la 
siguiente manera: ante la sospecha clínica y radiológi-
ca de TB, todos los pacientes deben someterse a una 
baciloscopia de esputo concentrado y cultivos de cre-
cimiento rápido, en condiciones ideales. Si lo anterior 
no es posible, está indicada la baciloscopia directa. Si la 
baciloscopia es negativa y la sospecha es alta, se puede 
solicitar una broncoscopia. Un resultado de BAAR po-
sitivo o negativo debe interpretarse en el contexto clí-
nico de cada enfermo sin perder de vista que una 
baciloscopia positiva puede tener otras causas y que 
una negativa no descarta TB.
En los años recientes se ha difundido el uso de una 
nueva herramienta diagnóstica basada en la biología 
molecular mediante la reacción en cadena de la poli-
merasa (PCR, por sus siglas en inglés). En sus inicios, 
esta técnica era compleja y costosa. En la actualidad se 
ha trasformado en un procedimiento muy simplifi cado 
que no requiere personal especializado y puede reali-
zarse fuera de un laboratorio, incluso en un consulto-
rio. El único equipo avalado por la OMS para su uso en 
el campo clínico es el Xpert MTB/RIF de la marca Gen 
Xpert. La sensibilidad diagnóstica varía de 59 a 100% y 
la especifi cidad de 95 a 100%. Los resultados se obtie-
nen en un par de horas y esta prueba permite, además, 
la detección de resistencia a rifampicina.
El PPD en el estudio de un sujeto activo tiene un 
papel limitado. Su mayor utilidad se consigue cuando, 
ante la ausencia de anergia, un resultado negativo 
hace muy improbable el diagnóstico de TB. Los anti-
cuerpos para TB siguen sin encontrar un lugar especí-
fi co en el abordaje diagnóstico.
A pesar de la diversidad de los recursos diagnósti-
cos disponibles en la actualidad, existe un grupo de 
pacientes de difícil diagnóstico en quienes no es posi-
ble identifi car un BAAR. En ellos se puede justifi car el 
tratamiento empírico; éste, si es exitoso, confi rma en 
retrospectiva el diagnóstico de TB
TRATAMIENTO
La TB se trata con esquemas compuestos por cierto 
número de fármacos administrados por un tiempo pre-
determinado. El tratamiento ha evolucionado en gra-
do sustancial a medida que se ha entendido cómo se 
comporta la micobacteria dentro del huésped y cómo 
funcionan los compuestos. Los tratamientos invasivos 
y radicales que fueron los de elección en el siglo pa-
sado, han quedado en la historia y el manejo actual es 
por completo médico, salvo en contadas excepciones. 
Por desgracia no se han desarrollado nuevos antitu-
berculosos capaces de sustituir a los que ya tienen más 
de 50 años. Las fl uoroquinolonas (FQ), y en fecha más 
reciente la bedaquilina y el delamanid, se han sumado 
al arsenal terapéutico, pero sólo para administrarse en 
casos seleccionados. La mala experiencia que dejó la 
monoterapia con estreptomicina o ácido paraamino-
salicílico (PAS), los primeros fármacos disponibles, son 
todavía la piedra angular en el diseño de un esquema: 
la monoterapia es inefectiva y dañina en la TB, y siem-
pre deben usarse de manera simultánea por lo menos 
dos compuestos efi caces. 
Fármacos antituberculosos
Debido a su efi cacia se clasifi can en cinco grupos:
1. Isoniacida (INH), rifampicina (RP), etambutol
(ETB) y pirazinamida (PZA).
2. Fluroquinolonas (FQ): moxifl oxacina (Mfx) y levo-
fl ocaxina (Lfx).
3. Inyectables: amikacina (Ak), kanamicina (Km), ca-
preomicina (Cm) y estreptomicina (SM).
4. Cicloserina (Cs), etionamida/protionamida (Eto/
Pto) y ácido paraaminosalicílico (PAS).
5. Otros: linezolid, imipenem/meropenem, claritro-
micina, amoxicilina clavulanato, clofazimina, be-
daquilina y delamanid.
El primer grupo de fármacos incluye a los más bacteri-
cidas y esterilizantes. También son menos tóxicos, ba-
ratos y de amplia disponibilidad y por tanto son los de 
elección en los casos nuevos pansensibles en el primer 
nivel de atención; los médicos que trabajen en este ni-
vel deben estar familiarizados con ellos. La dosis están-
dar de INH en el adulto es de 300 mg/día. La principal 
toxicidad es el daño hepático (tipo hepatítico) que 
ocurre en 3 a 4% de los casos y que es más frecuen-
te a mayor edad. La neuritis periférica es otro de sus 
efectos adversos, pero puede prevenirse con la admi-
nistración concomitante de piridoxina. Los diabéticos 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 15)204
y alcohólicos son propensos a este problema. La RP se 
indica en dosis estándar de 600 mg/día. La hepatotoxi-
cidad (colestasis) es su principal inconveniente, aunque 
es infrecuente. La PZA debe indicarse, si es posible, con 
base en el peso, 25 a 35 mg/día, pero casi siempre se 
administra en dosis estándar de 1 600 mg/día. La PZA 
también es hepatotóxica (dañomixto) y puede ocasio-
nar hiperuricemia. El ETB se prescribe en dosis están-
dar de 1 200 mg/día. En condiciones ideales, también 
debe suministrarse en dosis ponderal de 15 a 25 mg/
kg/día. Su toxicidad se relaciona con disminución de 
la agudeza visual y difi cultad para distinguir el color 
verde. Se debe disminuir la dosis cuando hay daño re-
nal. Los fármacos de los grupos 2 a 5 se recomiendan 
sólo para casos seleccionados, en particular aquéllos 
con algún tipo de resistencia, y deben utilizarse sólo 
bajo recomendaciones específi cas de los comités de 
resistencia farmacológica.
Comportamiento biológico de 
M. tuberculosis
Una vez dentro del huésped, las micobacterias se adap-
tan a las condiciones del medio. Sin son muy favorables, 
se reproducen con rapidez y si son muy adversos tien-
den a mantenerse en un estado indefi nido de latencia. 
Con base en lo anterior se consideran cuatro subgrupos 
de micobacterias: crecimiento rápido, crecimiento lento, 
crecimiento intermitente y latente. Las de crecimiento 
rápido son las más abundantes, viven en las paredes de 
las cavernas, son las causantes de los contagios y las al-
canza con facilidad cualquier fármaco. Las de crecimien-
to lento se localizan dentro de los macrófagos. 
En el interior de los granulomas viven las de creci-
miento intermitente. Las bacterias latentes se ubican 
en tejidos poco vascularizados cicatrizales. Los últimos 
tres grupos incluyen a la minoría de las micobacterias 
dentro del huésped, pero son importantes porque son 
más difíciles de destruir dado que no las elimina con 
facilidad cualquier compuesto. En el interior del ma-
crófago sólo funciona la PZA y dentro del granuloma la 
RP. El entendimiento de este concepto hizo posible el 
diseño de los actuales esquemas acortados. Al incluir 
RP y PZA en el esquema se pudo atacar a estas subpo-
blaciones bacilares desde el tratamiento inicial. Con 
anterioridad debía esperarse a que abandonaran tales 
nichos para poder exponerse a otros fármacos, para lo 
cual era necesario administrar tratamientos muy pro-
longados. En los tejidos avasculares ningún compuesto 
llega de forma adecuada. Las bacterias latentes pue-
den reactivarse después de la suspensión del trata-
miento y producen recaídas.
Resistencia a los antituberculosos
En la actualidad se padece una epidemia de TBRF en el 
mundo y en México. La documentación de resistencia 
se basa en un informe de laboratorio en el que se iden-
tifi có que más del 1% de las colonias recuperadas es 
resistente a un fármaco. En la práctica, todos los casos 
nuevos de TB albergan a un subgrupo de micobacterias 
que son resistentes, pero debido a su número tan pe-
queño la resistencia no puede documentarse en el la-
boratorio y por tanto se etiquetan como pansensibles. 
Es importante tener este concepto en mente por-
que su desconocimiento da lugar a que los pacientes 
no reciban un tratamiento adecuado. La resistencia en-
tre las micobacterias es consecuencia de mutaciones 
genéticas que ocurren de modo espontáneo durante 
su reproducción, sin necesidad de exposición a los fár-
macos. Mediante modelos matemáticos se ha determi-
nado que se requiere un millón de reproducciones (1 x 
106) para que nazca una micobacteria con una muta-
ción que le confi era resistencia a INH. Se necesitan 100
millones de reproducciones (1 x 108) para desarrollar
resistencia a RP. La posibilidad de resistencia simultá-
nea a INH y RP existe en 1 x 1014 reproducciones. Un
paciente promedio alberga al momento del diagnósti-
co 1 x 1010 micobacterias, por lo que es esperable que
existan pequeñas cantidades de micobacterias resis-
tentes a INH y un número menor de resistentes a RP,
pero la gran mayoría será pansensible. Lo anterior ex-
plica por qué las monoterapias no son efi caces y que,
por el contrario, al aniquilar sólo a las bacterias sensi-
bles se facilita la proliferación de cepas resistentes.
Al referirse a la resistencia se puede caer en confu-
sión por las múltiples defi niciones usadas. En la mono-
rresistencia el patógeno muestra resistencia a un solo 
fármaco, cualquiera que sea. Se emplea el término po-
lirresistencia cuando hay resistencia a dos o más com-
puestos, siempre y cuando no se incluyan INH y RP de 
manera simultánea. Si se identifi ca resistencia a los dos 
mejores fármacos, INH y RP, se utiliza el término de 
resistencia a múltiples fármacos (RMF), la cual pue-
de ser pura, sólo INH y RP o relacionada con otros fár-
macos. Una nueva forma de resistencia que se ha 
detectado es la XDR. Se trata de una RMF en la que 
hay además resistencia a FQ y alguno de los inyecta-
bles, como Ak, Km o Cm. Si sólo es el inyectable o sólo 
la FQ se conoce como Pre-XDR. La importancia de es-
tas defi niciones radica en que se emiten las recomen-
daciones terapéuticas con base en ellas. En términos 
epidemiológicos es importante clasifi car a los casos 
resistentes como primarios (sin tratamiento previo) o 
secundarios (con antecedentes de tratamiento). En los 
primarios se desconoce el patrón de resistencia, mien-
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Tuberculosis y otras micobacterias 205
tras que en los secundarios se puede predecir a partir 
de su historial.
Esquemas de tratamiento
El número de fármacos y su duración dentro de un es-
quema dependen de cuáles se administren. En la ac-
tualidad se emplea el término de esquemas acortados 
para aquellos cuya duración es de seis meses. Al mo-
difi car un medicamento dentro de un esquema, en la 
mayoría de los casos es necesario adecuar el esquema 
completo, reforzarlo con otros compuestos o prolon-
gar su duración, o ambas cosas.
La NOM-TB recomienda el tratamiento de los ca-
sos nuevos con el TAES PLUS (tratamiento acortado 
estrictamente supervisado), que utiliza la combinación 
de los cuatro fármacos del primer grupo (INH, RP, ETB 
y PZA) con una efectividad de 95% en casos pansensi-
bles, si el tratamiento es estrictamente supervisado.
En México, el Programa Nacional de TB provee de 
modo gratuito el compuesto. El esquema dura seis 
meses: en los dos primeros se administran cuatro com-
primidos diarios que contiene los cuatro medicamen-
tos (DoTBal PLUS) en la llamada fase intensiva. Las 
dosis son regulares por día (isoniacida, 300 mg; rifam-
picina, 600 mg; pirazinamida, 1 600 mg; y etambutol, 1 
200 mg). A partir del tercer mes se avanza a la fase in-
termitente de mantenimiento en la que sólo se admi-
nistran dos pastillas tres veces por semana (DoTBal-S), 
que contiene sólo INH (800 mg) y RP (600 mg). La ma-
yor parte de los casos nuevos, que tienen tan sólo TB, 
y sin factores de riesgo para resistencia, puede tratarse 
con este esquema. Cualquiera otra afección exige una 
evaluación personalizada para decidir el mejor esque-
ma. Se debe tener siempre presente que un esquema 
inadecuado no sólo no ayuda al enfermo, sino que 
puede propiciar además la generación de resistencias 
y su extensión.
Se recomienda realizar una valoración integral de 
cada enfermo para determinar la presencia de enfer-
medades coexistentes, en particular, DM, VIH, hepato-
patías y nefropatías. Si los estudios de laboratorio son 
normales al inicio, no es necesario repetirlos de forma 
sistemática si no hay datos clínicos que lo justifi quen. 
Lo anterior es aplicable al caso nuevo que recibe DoT-
Bal. En los sujetos que reciben otros fármacos de los 
grupos 2 a 5, la vigilancia de la toxicidad se ajusta se-
gún sean los compuestos utilizados.
La vigilancia de la evolución de la TB requiere citas 
mensuales en las que se evalúan los síntomas y las ba-
ciloscopias. Aunque la NOM TB recomienda este estu-
dio cada mes, para los clínicos la baciloscopia más 
importante es la del segundo mes. La persistencia de 
BAAR positivo en este momento es un sólido indicador 
de la posibilidad de fracaso terapéutico. En este mo-
mento deben solicitarse cultivos y sensibilidades si an-
tes no se habían indicado. El paciente debe continuar 
en la fase intensiva del tratamiento y referirse al Comi-
té Estatal de Fármaco Resistenciapara su evaluación.
La telerradiografía de tórax es un indicador indi-
recto de buena evolución, pero puede ser muy útil para 
identifi car progresión. Se solicita de forma individuali-
zada, pero por lo menos al inicio y fi n del tratamiento.
Los pacientes con buena evolución pueden consi-
derarse curados si al sexto mes las baciloscopias (y el 
cultivo) son negativas y los individuos están asintomáti-
cos. En el paciente que persistió bacilífero al cuarto mes 
de tratamiento se considera el fracaso, con muy alta po-
sibilidad de sufrir TB RMF. Las recaídas se refi eren a los 
sujetos que después de clasifi carse como curados vuel-
ven a experimentar actividad de TB. Los abandonos, de 
acuerdo con la NOM-TB, son los que dejan su trata-
miento por más de 30 días. En la práctica, los patrones 
de abandono son múltiples y complejos y ello resalta la 
importancia de la supervisión estricta del tratamiento. 
Esto obliga a la intervención de un responsable de ob-
servar de manera personal la ingestión de todas las pas-
tillas y todas las dosis del tratamiento; en la práctica esto 
se complica cuando el número de pacientes es mayor 
que el personal que los puede supervisar.
Resistencia farmacológica y situaciones 
especiales
No es posible en este apartado revisar de forma ex-
haustiva estos temas tan complejos. En términos gene-
rales, los pacientes deben referirse a comités o centros 
de referencia especializados en estos problemas. Los 
fracasos, abandonos y recaídas deben considerarse 
como resistentes hasta no demostrar lo contrario. El 
manejo de los diferentes patrones de resistencia es 
complejo y representa un reto aun para los expertos.
Los individuos que además presentan DM, sida, 
embarazo y otros padecimientos requieren valoración 
individualizada y, en ocasiones, tratamiento conjunto 
de varios especialistas.
PREVENCIÓN
Vacunación con BCG
La vacuna contiene una cepa especial de M. bovis anti-
génica, pero de baja virulencia y previene el desarrollo 
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Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 15)206
de una primoinfección después de la exposición. Por 
desgracia, su efi cacia no es la ideal. Su principal uti-
lidad es la prevención de la TB meníngea en un 75%. 
Para la TB pulmonar su efi cacia es sólo de 50%. La OMS 
recomienda su uso en países con alta prevalencia de 
TB, como México, en donde se aplica al momento del 
nacimiento y en menores de 16 años que no se vacu-
naron al nacer.
Profi laxis con INH
La intención de esta intervención es prevenir la pro-
gresión de una TB latente a una de reactivación. Debe 
recordarse que en la TB latente los enfermos están 
asintomáticos por defi nición y tienen una telerradio-
grafía de tórax sin evidencia de actividad tuberculosa. 
Se identifi can por un PPD o QFTB positivos. A diferen-
cia de la TB activa, en la profi laxis con INH es posi-
ble usar monoterapia, ya que la carga bacilar de estos 
pacientes es muy baja, por lo que no se considera la 
posibilidad de tener cepas resistentes. El esquema ha-
bitual de profi laxis incluye INH (300 mg/día) durante 
seis a nueve meses. Está indicado en personas con TB 
latente menores de 34 años y en aquéllos con factores 
de riesgo para reactivación. El VIH incrementa el riesgo 
170 veces y la DM cuatro. Un grupo que en particular 
se benefi cia de la profi laxis son los convertidos recien-
tes: las personas que eran negativos a PPD se tornan 
positivos en los dos años anteriores a su valoración. 
Los contactos de un sujeto activo que son positivos 
a PPD también se consideran aptos para la profi laxis. 
En situaciones especiales se pueden administrar otro(s) 
fármaco(s) en vez de la INH. 
PPD
El PPD es un extracto de caldos de M. tuberculosis que 
contiene múltiples antígenos de la micobacteria. Su 
aplicación intradérmica no genera inmunidad, sólo 
activa la memoria del sistema inmunitario en indivi-
duos que antes se han expuesto a M. tuberculosis. Su 
aplicación activa una reacción infl amatoria que tiene 
dos componentes: el eritema en la superfi cie y la in-
duración en la dermis. Para evaluar la prueba se mide 
la induración genera 72 h después de su aplicación, 
la cual en términos generales se considera positiva 
cuando mide 10 mm o más. En pacientes con VIH se 
considera positiva con 5 mm. La interpretación del sig-
nifi cado de la prueba positiva o negativa debe reali-
zarse en el contexto clínico de cada caso individual. 
Un PPD positivo no es diagnóstico de TB por sí solo 
de la misma manera que un PPD negativo no descarta 
la enfermedad. La dosis de PPD recomendada es la de 
5 UI, pero en algunas regiones se usan preparaciones 
de menor concentración. Para documentar de manera 
categórica que un PPD es negativo se debe efectuar un 
reto inmunológico con una segunda aplicación dos a 
tres semanas después de la primera. La memoria pue-
de atenuarse si la exposición a M. tuberculosis fue muy 
remota y requiere este reto (booster en inglés) para ha-
cerse evidente. Esto es más común en la tercera edad. 
Las personas vacunadas con BCG pueden desarrollar 
un PPD positivo debido a la vacunación. Éste no es casi 
nunca mayor de 15 mm y desaparece alrededor de los 
10 años de edad si la vacunación se realizó al naci-
miento. El QFTB y el ELISPOT tienen la misma aplica-
ción clínica que el PPD.
MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS
El término de micobacterias no tuberculosas (MNTB) 
engloba a un grupo muy numeroso de diferentes mi-
cobacterias que se denominaban con anterioridad “mi-
cobacterias atípicas”. Casi todas son microorganismos 
saprofi tos con amplia distribución ambiental que sólo 
de modo ocasional afectan al pulmón, pero que repre-
sentan un gran reto diagnóstico y terapéutico cuando 
lo hacen. Al ser micobacterias comparten muchas de 
las características microbiológicas ya descritas para M. 
tuberculosis. Su aislamiento e identifi cación son com-
plicados. Crecen en los medios de cultivo de LJ y MGIT 
960, pero se usan sondas genéticas para su tipifi cación. 
Por lo regular no se someten a pruebas de susceptibi-
lidad. A diferencia de M. tuberculosis, las MNTB no se 
transmiten de un paciente a otro y no son susceptibles 
a los esquemas terapéuticos de la TB. 
Se consideran pacientes propensos a infecciones 
por MNTB aquellos que tienen defi ciencias inmunita-
rias o alteraciones estructurales del pulmón. Entre es-
tos últimos se incluyen bronquiectasias de cualquier 
origen, secuelas de TB, neumoconiosis, fi brosis quística 
y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La 
relación con DM también se ha descrito. El diagnóstico 
empieza tras excluir la presencia de TB, ya que los pa-
cientes pueden padecer los mismos síntomas y hallaz-
gos radiológicos que hacen confuso el diagnóstico. Se 
requieren estudios de laboratorio de micobacterias 
para establecerlo. El diagnóstico clínico necesita, ade-
más de síntomas y radiografía consistente (infi ltrados 
fi brocavitarios, nódulos, bronquiectasias) (fi gura 15-4), 
cultivos positivos en por lo menos dos muestras de es-
puto o en una de lavado alveolar. Las biopsias pulmo-
nares con granulomas sustentan el diagnóstico de 
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Tuberculosis y otras micobacterias 207
invasión dado que las MNTB sólo son colonizadoras en 
ocasiones, término que se ha vuelto controversial en 
fecha reciente. La tomografía de alta resolución com-
plementa la valoración diagnóstica y determina mejor 
la extensión de la enfermedad, que puede subestimar-
se con la simple telerradiografía de tórax, sobre todo 
cuando no hay cavitaciones. Una vez que se confi rma 
el diagnóstico, la decisión de tratar o no se toma en el 
contexto clínico de cada enfermo. Los tratamientos no 
son lo efectivo que debieran y pueden ser tóxicos. Des-
cribir todas las MNTB supera los alcances de este capí-
tulo. Se revisan sólo las más frecuentes como causa de 
infección pulmonar: complejo Mycobacterium avium 
(CMA), M. kansassi y M. abscessus. En algunas regiones 
la prevalencia de las diferentes especies puede variar.El CMA es la MNTB más aislada en infecciones pul-
monares en la mayoría de las series publicadas. La in-
fección por CMA se relaciona casi siempre con la 
coexistencia de VIH, en el cual ocasiona por lo general 
infección sistémica. Un grupo de riesgo que se descri-
be sin la presencia de alteraciones inmunitarias es el de 
mujeres posmenopáusicas con bronquiectasias y de-
formidades torácicas, como escoliosis o pectum exca-
vatum. El tratamiento de CMA incluye la combinación 
de un macrólido (claritromicina o azitromicina) con ri-
fampicina y etambutol, administrados tres veces por 
semana. En la enfermedad fi brocavitaria se recomien-
da un esquema diario y la adición de amikacina una a 
tres veces por semana. El tratamiento se prolonga has-
ta conseguir un año de cultivos negativos. El trata-
miento de M. kansassi es muy parecido al de M. 
tuberculosis, pero sólo incluye INH, RP y ETB adminis-
trados hasta lograr un año de cultivos negativos. Para 
M. abscessus se recomienda combinar claritromicina
con amikacina (+/-) una FQ. La efi cacia de este esque-
ma es incierta. En cualquiera de estas tres infecciones,
cuando la afección pulmonar es localizada, el trata-
miento médico puede complementarse con resección
quirúrgica del tejido enfermo.
BIBLIOGRAFÍA
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ: Mandell, Douglas, and 
Bennett’s principles and practice of infectious diseases. El-
sevier Health Sciences, 2014.
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berculosis. American Journal of Respiratory and Critical 
Care Medicine 2003;167(4):603.
Bojorquez-Chapela I, Bäcker C, Orejel I et al.: Drug resis-
tance in Mexico: results from the National Survey on 
Drug-Resistant Tuberculosis. The International Journal of 
Tuberculosis and Lung Disease 2013;17(4):514-9.
Figura 15―4. M. abscessus: gran destrucción de ambos lóbulos superiores. Se observan bronquiectasias, cavidades, nódulos y 
engrosamiento pleural con retracción hacia arriba de ambos bronquios principales. El paciente había sido tratado sin éxito 
contra TB.
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