2-Apuntes Farmacología -Médicos_del_Perú ,-Alvarado

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APUNTES DE
Farmacología ©
Apuntes Médicos del Perú
j v í r :CDiCij
de Juan C.AIvaradoA.
Apuntes de Farmacología.
Tercera Edición - Primera Reimpresión 
© 2008, Juan C. Al varado Alva.
Editado por: Apuntes Médicos del Perú, de Juan C. Al varado Alva. 
Pje. Colón 152, Carmen de la Legua, Callao, Perú.
Teléfono: (051) 464-4312 
e-mail: webmasteramp@gmail.com
Este libro no podrá ser reproducido total ni parcialmente, sin permiso 
previo y por escrito del editor. Todo los derechos reservados.
Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 
N° 2008-11389
ISBN: 978-603-45362-0-3
Registro de Proyecto Editorial: 30701030800889
Impreso por: Juan C. Alvarado Alva.
Pje. Colón 152, Carmen de la Legua, Callao, Perú.
Tirada: 1000 ejemplares.
mailto:webmasteramp@gmail.com
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9 .
H
Presentación
Los “Apuntes de Farmacología” han sido desarrollados sobre la base 
de las clases teóricas y syllabus del curso de Farmacología que se dicta a los 
alumnos de la Facultad de Medicina Humana de la UNMSM, los cuales han 
sido complementados con la información general que actualmente se encuentra 
disponible.
La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida 
como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, 
habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de 
información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación 
de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su 
combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.
Al redactarlos hemos tenido especial cuidado en adaptarlo al entorno 
nacional. Siempre hacemos referencia a los medicamentos por su nombre 
genérico, pero, además, incluimos un listado de los principales preparados 
comerciales disponibles en nuestro medio (*). También presentamos algunos 
regímenes posológicos, según lo descrito en la Guía Farmacoterapéutica 
Nacional, pero éstos únicamente deberán ser tomados como referencia 
pues, como se sabe, la dosificación debe individualizarse de acuerdo con las 
particulares condiciones de cada paciente.
El deseo de todos los que hemos colaborado en la elaboración final de 
estos manuales es que sean útiles, en la medida de lo posible, a los estudiantes 
y profesionales de las Ciencias de la Salud. Por esta razón, sus objeciones y 
sugerencias nos ayudarán a cumplir un propósito que nos hemos fijado desde el 
inicio: reeditar y actualizar periódicamente su contenido.
- 7. C.A.A
(*) Las denominaciones de las especialidades farmacéuticas (nombres comerciales) y de los 
laboratorios están registradas ante la autoridad competente y son propiedad de aquellos que los 
registraron, y su mención es exclusivamente a título informativo.
Contenido
Tercera sección: 
FARMACOLOGIA DEL SNC
h.
CAP. 15: ANESTÉSICOS GENERALES............................................... 319
I. Anestésicos generales endovenosos.....................................331
1. Tiopental; 2. Propofol; 3. Ketamina; 4. Midazolam;
5. Etomidato
II. Anestésicos generales inhalatorios........................................ 349
1. Clasificación; 2. Farmacocinética; 3. Mecanismo de 
acción; 4. Óxido Nitroso; 5. Halotano; 6. Enflurano;
7. Isoflurano; 8. Sevoflurano; 9. Desflurano
III. Neuroleptoanalgesia...............................................................370
CAP. 16: ANESTÉSICOS LOCALES...................................... ................373
1. Química; 2. Clasificación; 3. Mecanismo de acción;
4. Cinética específica; 5. Farmacocinética general;
6. Efectos farmacológicos; 7. Farmacología clínica;
8. Toxicidad y RAMs
CAP. 17: ANALGÉSICOS OPIOIDES........ ........................................... 401
I. Fisiopatologia del dolor........................................................ 402
1. Tipos de dolor; 2. Neurofisiologia del dolor;
3. Bioquímica del dolor
II. Sistema opioide endógeno.................................................... 411
1. Péptidos opioides endógenos; 2. Receptores opioides;
_J3. Mecanismo de acción
■, III. Fármacos opioides..................................................................418
* 1. Clasificación de los fármacos opioides;
2. Efectos farmacológicos; 3. Farmacocinética;
4. Utilidad terapéutica; 5. RAMs y toxicidad
Cuarta Sección: FARMACOLOGÍA 
DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
CAP. 18: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES.........................443
1. Anatomía y fisiología de la placa mioneural;
2. Transmisión sináptica en la placa mioneural;
3. Clasificación de los BNM; 4. Estructura química;
5. Mecanismo de acción; 6. Farmacocinética;
7. Efectos farmacológicos; 8. Utilidad terapéutica;
9. RAMs y toxicidad.
Quinta Sección: 
PSICOFARMACOLOGÍA
') V
CAP. 19: ANSIOLÍTICOS.........................................................................475
I. Benzodiazepinas.....................................................................477
1. Farmacoquímica; 2. Clasificación; 3. Mecanismo de 
acción; 4. Farmacocinética; 5. Efectos farmacológicos;
6. Farmacología clínica
II. Ansiolíticos no benzodiazepínicos........................................ 500
1. Buspirona; 2. Zopiclone; 3. Zolpidem; 4. Hidrato de 
doral; 5. Meprobamato; 6. Propranolol; 7. Barbitúricos
CAP. 20: ANTEDEPRESIVOS........................ .......................................... 503
I. Antidepresivos heterocíclicos............................................... 508
1. Es tructuraquímica; 2. Farmacocinética; 3. Mecanismode 
acción;4. Efectos farmacológicos, 5. Farmacologíaclínica.
II. Inhibidores selectivos déla recaptación de serotonina......... 523
Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, 
Mirtazapina
III. Inhibidores de la MAO........................................................... 529
— ' . \ .
CAP. 21: NEUROLÉPTICOS......______________________________ 534
¡.Clasificación; 2. Mecanismo de acción; 3. Farmacocinética;
*
4. Efectos farmacológicos; 5. Farmacología clínica
Litio................................ .............................. ...............................553
• r 1 * 1
CAP. 22: ANTIPARKINSONIANOS...................................................... .556
I. Levodopa...............................................................................562
II. Anticolinérgicos antiparkinsonianos.....................................569
III. Agonistas dopaminérgicos............................... :....................572
IV. Amantadina........................................................................... 577
CAP. 23: ANTICONYULSIVANTES---------------------------------------- .578
I. Fenitoína................................................................................ 581
II. Fenobarbital.......................................................................... 586
III. Primidona.............................................................................. 589
IV. Carbamazepina...................................................................... 591
V. Benzodiazepinas.... ............................................................... 594
VI. Ácido valproico..................................................................... 597
VII. Etosuximida.......................................................................... 599
r -
Sexta Sección: FARMACOLOGÍA DEL 
AP. RESPIRATORIO
CAP. 24: BRONCODILATADORES----------------------------------------- 601
I. Metilxantinas.................................................?.......................604
II. Agonistas beta-adrenérgicos.................................................612
II. Anticolinérgicos.................................................................... 618
CAP. 25: ANTITUSÍGENOS, EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS 621
I. Antitusígenos............................................................................ 623
II. Expectorantes........................................................................... 628
III. Mucolíticos............................. ............................................... 631
1. Acetilcisteína; 2. Carbocisteína;3. Bromhexina y 
ambroxol; 4. Tiloxapol; 5. Domasa
<rt
VI
Cap. 15: Anestésicos generales 319
Farmacología del 
Sistema Nervioso Central
La farmacología del sistema nervioso central (SNC) comprende el 
estudio de 2 tipos de fármaco:
- Depresores nerviosos: disminuyen la excitabilidad de determinados 
centros nerviosos, llegando inclusive a producir una depresión total del 
SNC.
•i
- Estimulantes nerviosos, cuyo mecanismo de acción es la 
despolarización neuronal. Estos fármacos aumentan la actividad de 
determinados centros nerviosos.
Los depresores nerviosos son, desde el punto de vista farmacológico y 
terapéutico, los más importantes debido a su mayor uso clínico.
Clasificación de los depresores centrales:
■ No selectivos o inespecífícos: Actúan sobre muchas células efectoras, 
mediante mecanismos de acción que no son bien conocidos. Estos fármacos 
disminuyen la función de los centros nerviosos en sentido descendente 
(ley de la parálisis descendente de Jackson): primero se afectan los centros 
corticales, luego los subcorticales; después los medulares y, por último, los
320 Sección III: Farmacología del SNC 0
bulbares. En este grupo se incluye a los siguientes fármacos:
- Anestésicos generales.
- Alcohol etílico.
- Sedantes hipnóticos.
■ Selectivos o específicos: Actúan por mecanismos moleculares identificables; 
es decir, se conocen los receptores sobre los que actúan. Estos fármacos 
disminuyen la función de ciertos centros nerviosos, pero sin seguir la ley de 
Jackson. En este grupo se incluye:
- Tranquilizantes (mayores y menores).
- Anticonvulsivantes.
- Antiparkinsonianos.
- Relajantes musculares centrales.
- Analgésicos opioides.
Anestésicos Generales
El término anestesia se usa para describir un estado en el cual se 
ha perdido la sensibilidad, en particular por la administración de fármacos 
anestésicos (pues la sensibilidad también puede ser abolida por enfermedades 
de los nervios periféricos, de la médula espinal o del encéfalo).
La anestesia general se define como un estado transitorio y reversible de 
depresión del SNC, caracterizado por pérdida de la sensibilidad (analgesia) y de 
la conciencia (hipnosis), así como depresión de la actividad refleja (protección 
neurovegetativa) y de la motilidad voluntaria (miorresolución).
~ 7
También se puede afirmar que la anestesia general es un estado de coma 
farmacológico en el que el paciente es incapaz de despertar al provocar
un estímulo sobre él.
1. TIPOS DE ANESTESIA GENERAL
Según la vía de administración empleada para administrar el anestésico 
se distinguen tres tipos de anestesia:
.A.
\
Cap. 15: Anestésicos generales 321
■ AG inhalatoria: se utilizan los siguientes agentes:
- AG gases: se encuentran en estado gaseoso a temperatura y presión 
ambiental, pudiendo ser administrados directamente por vía 
inhalatoria:
o Óxido nitroso (protóxido o gas hilarante) 
o Ciclopropano (en desuso)
- AG Líquidos volátiles: a temperatura y presión ambiental se encuentran 
en estado líquido, pero se volatilizan con el uso de vaporizadores 
especiales para administrarse por vía inhalatoria.
✓
o Eter (en desuso).
o Anestésicos halogenados: halotano, cloroformo (en desuso), 
enflurano, isoflurano, metoxiflurano (en desuso), sevoflurano, 
desflurano.
i
■ AG endovenosa: se utilizan los siguientes agentes:
- Barbitúricos:
o Tiopental (pentotal sódico), de acción ultracorta, 
o Metohexital.
- Agentes no barbitúricos:
o Ketamina (ketalar®). 
o Propofol (Diprivan®), 
o Etomidato.
o Benzodiazepinas: lorazepam, diazepam, midazolam. 
o Fentanilo. 
o Droperidol.
■ AG balanceada: se refiere al uso de cualquier combinación de anestésicos 
inhalatorios con anestésicos EV. Su objetivo es el aprovechamiento óptimo 
de las ventajas de cada forma de aplicación, especialmente:
- Fácil dosificación de los anestésicos inhalatorios.
- Ausencia de excitación con hipnóticos EV.
- Analgesia prolongada hasta la fase postoperatoria de los opiáceos.
Las formas de anestesia balanceada son muy variadas; un esquema 
bastante generalizado es: inducción rápida con un agente EV, utilización de 
bloqueadores neuromusculares, mantenimiento con opiáceos y neurolépticos, 
y complemento ocasional con algún anestésico inhalatorio. Dentro de este 
esquema existen múltiples variantes según el tipo de intervención quirúrgica, 
el estado del paciente y la experiencia personal.
322 Sección III: Farmacologia del SNC
Por este motivo, la anestesia balanceada sigue siendo la forma de anestesia más 
frecuente, a pesar de la aparición, en los últimos años, de técnicas anestésicas
EV más novedosas, extendidas y con una buena aceptación general.
t
2. OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL
El principal objetivo de la anestesia general es facilitar la realización 
de intervenciones quirúrgicas de diversa índole con la menor molestia para el 
paciente. Para cumplir este objetivo,la anestesia general clásica debe producir 
cuatro efectos:
- Analgesia central (insensibilidad al dolor), de modo que el paciente no 
sienta los estímulos dolorosos y no responda a ellos.
- Hipnosis (pérdida de la conciencia), de modo que al dormir al paciente 
se evita la angustia propia del procedimiento. Además, este efecto suele 
producir cierto grado de amnesia
- Estabilización neurovegetativa (pérdida la actividad reñeja que 
pueda afectar a los signos vitales), que sólo se alcanza con planos muy 
profundos de la anestesia.
- Miorresolución (relajación muscular o parálisis fláccida), para producir 
la inmovilidad del paciente, reducir la resistencia de las cavidades 
abiertas por la cirugía y permita la ventilación mecánica mediante 
aparatos respiradores que aseguran la oxigenación y la administración 
de anestésicos volátiles en la mezcla gaseosa respirada.
Estos son los efectos fundamentales que debe cumplir una buena 
anestesia general, pero actualmente no existe ningún medicamento único 
que satisfaga con estas cuatro características, de ahí la necesidad de utilizar 
los coadyuvantes de la anestesia general, que permiten acercarse más a las 
características del “anestésico ideal”.
Desde el punto de vista quirúrgico, la analgesia central y la
estabilización neurovegetativa deben considerarse como elementos
esenciales, y la hipnosis y miorresolución como factores accesorios.
Características del “anestésico general ideal”
- Inducción y recuperación rápidas y agradables.
- Cambios rápidos en la profundidad de la anestesia, fáciles de manejar 
de acuerdo a la dosis administrada.
- Analgesia adecuada.
Cap. 15: Anestésicos generales 323
- Adecuada relajación de los músculos esqueléticos.
- Amplio margen de seguridad.
- Adecuada estabilización neurovegetativa.
\
- Ausencia de reacciones adversas y efectos tóxicos a dosis normales
Dado que no existe el anestésico ideal, se deben combinar diversos 
agentes a efectos de lograr una anestesia general balanceada
3. ETAPAS DE LA ANESTESIA
La anestesia moderna se caracteriza por la denominada “técnica 
equilibrada”, en la que se utilizan fármacos y agentes anestésicos de forma 
específica, para conseguir que el paciente pase por las siguientes etapas 
anestésicas:
- Premedicación.
- Inducción.
- Mantenimiento.
- Recuperación.
\
No existe fármaco ni agente capaz de producir, por sí solo, estos 
efectos; por ello se utiliza una combinación de agentes en las etapas clínicas 
de la anestesia.
■ Medicación preanestésica (premedicación): suele iniciarse en la habitación 
del paciente, antes de que sea llevado al quirófano. Su fin es prevenir o 
contrarrestar los efectos indeseables derivados tanto de los anestésicos como 
del propio acto quirúrgico. En consecuencia, las medidas se orientan a:
- Aliviar la ansiedad. Las benzodiazepinas orales de acción larga (ej., 
diazepam o lorazepam por VO) favorecen el descanso durante la noche 
anterior a la cirugía, y tienen 3 funciones útiles:
o Alivian la ansiedad antes de la anestesia, 
o Disminuyen la cantidad de anestésico general que serequiere, 
o Posiblemente facilitan la sedación postoperatoria.
Actualmente se tiende a utilizar benzodiazepinas de inicio de acción rápido y duración 
corta, como el midazolam, administrado el día de la cirugía inmediatamente antes de 
la inducción anestésica, ya sea por vía IM o EV, siendo de gran utilidad en cirugía 
ambulatoria.
- Prevenir el riesgo de aspiración del contenido gástrico: se trata de 
intentar aumentar el vaciado gástrico y disminuir la acidez del contenido 
del mismo (NPO, antagonistas H-2, antiácidos, metoclopramida).
324 Sección III: Farmacología del SNC
- Usodeafl//cc?//w¿rgíc0s:laatropinaesunodelosfánnacosporexcelencia 
cuando se plantea cualquier tipo de anestesia general. Su uso permite:
o Prevenir el riesgo de bradicardia refleja mediada por el 
parasimpático. Por un lado, durante los procedimientos 
quirúrgicos se produce un predominio del sistema parasimpático, 
lo que hace más frecuente la aparición de bradicardias reflejas e 
hipotensiones; por otro lado, la mayoría de fármacos utilizados 
durante la anestesia general son cardiodepresores. Por lo tanto, 
la atropina (anticolinérgico) protege al corazón de arritmias, 
especialmente de la bradicardia originada por algunos agentes 
inhalatorios y bloqueantes neuromusculares.
o Reducir las secreciones mediadas por el parasimpático. Los 
anticolinérgicos disminuyen la salivación (antisialogogo) y la 
secreción bronquial y de ácido, siendo útil en exploraciones de 
la cavidad oral, endoscópica o broncoscópica.
- Prevenir la emesis postoperatoria. Las náuseas y vómitos son comunes 
luego de la anestesia general, y se deben con frecuencia a la administración 
de opiáceos en los períodos perioperatorio y postoperatorio. Para inhibir 
estos fenómenos se suelen administrar fármacos antieméticos con la 
premedicación (metoclopramida, droperidol).
- Aportar cierto nivel de analgesia. Es frecuente el uso de analgésicos 
opiáceos, como el fentanilo antes de la cirugía, con el fin de bloquear 
las reacciones fisiológicas al sufrimiento que produce el dolor.
■ Inducción. Esta etapa sucede en el quirófano, y se define como el tiempo 
que transcurre desde que el anestesiólogo administra el primer fármaco, hasta 
que el cirujano comienza a operar. Durante esta transición, la ventilación, 
la respiración y los reflejos circulatorios se deprimen progresivamente en 
función de la dosis del anestésico.
En la inducción de la anestesia general se debe cumplir, en términos generales, 
con tres objetivos:
- ///pjiosw: se puede conseguir mediante el empleo de AGEV o inhalatorios; 
sin embargo, para inducir de forma rápida la supresión de la conciencia 
generalmente se utilizan los anestésicos generales endovenosos.
- Analgesia: se consigue con el uso de analgésicos de gran potencia 
como son los opiáceos (morfina, meperidina, fentanilo, sulfentanilo, 
alfentanilo, remifentanilo).
Cap. 15: Anestésicos generales 325
- Relajación muscular: el uso de relajantes musculares se plantea 
cuando la cirugía que se va a realizar requiera la relajación de los 
tejidos musculares para su realización, y también cuando se requiere 
intubación endotraqueal, debido a que los tejidos de esta zona son muy 
reflexógenos.
■ Mantenimiento. Consiste en conservar al paciente dentro del plano anestésico 
durante toda la cirugía. Durante la operación, el anestesiólogo debe controlar 
las funciones autonómicas del paciente y asegurarse de que no se pierda la 
eficacia anestésica.
Para mantener el nivel anestésico adecuado suelen usarse los anestésicos 
generales inhalatorios.
■ Recuperación. Es el proceso inverso a la inducción. Luego de finalizar 
la cirugía, el anestesiólogo debe revertir los efectos logrados para que el 
paciente retome a su habitación o, si la cirugía es más importante, pase a la
' sala de recuperación anestésica. De ser necesario, se instituirá también un 
plan analgésico adecuado para brindar mayor comodidad al paciente durante 
el postoperatorio inmediato.
Características a controlar en la anestesia general:
- Nivel de conciencia.
- Hipnosis o sedación profunda.
- Dividida clásicamente en 4 etapas, cuyas etapas 3 y 4 constituyen el 
plano quirúrgico.
- Nivel de parálisis bulbar.
Esta sistematización por planos se da con el uso de un solo fármaco; 
pero en la práctica sólo se tiene en cuenta el manejo de las 4 variedades 
(características a controlar) de acuerdo a los controles fisiológicos.
Los anestésicos deprimen todos los tejidos excitables, entre ellos las 
neuronas del SNC, al músculo cardíaco y la musculatura lisa y estriada.
Etapas clásicas de la anestesia general (Según Guedel):
Al administrar éter se observa que el paciente pasa por 4 etapas o períodos en la 
anestesia general. En el transcurso de estos períodos se puede comprobar:
- Síntomas (manifestaciones subjetivas, referidas por el paciente), sólo 
se evidencian durante el primer período de la anestesia.
326 Sección III: Farmacología del SNC
- Signos (objetivos, observables por el examinador), que sirven como 
guía al anestesista y permiten vigilar el proceso de la anestesia general. 
Estos signos se describen en la tabla 15-1.
Actualmente, la distinción entre estos 4 períodos sólo tienen valor
didáctico, ya que en la práctica moderna de la anestesia los signos
distintivos de cada período no se diferencian con facilidad debido al 
comienzo de acción relativamente rápido de muchos anestésicos y a la 
utilización de otros agentes farmacológicos antes del acto quirúrgico o
durante éste.
■ Período I: INDUCCIÓN Y ANALGESIA.
Corresponde a la acción del fármaco sobre los centros superiores. Comienza 
con la administración del anestésico y termina cuando el paciente pierde la 
conciencia.
- Síntomas: trastornos de la percepción, no existe pérdida de la conciencia, 
disminuyen las sensaciones dolorosas y, a medida que ingresa el AG, se 
produce abolición del dolor (sin pérdida del tacto y otros sentidos).
- Signos: los hallazgos son normales.
- Utilidad: este período puede usarse en la analgesia obstétrica y en 
extracciones dentales (no obstante, la extracción dental no justifica el 
uso de anestesia general).
■ Período II: EXCITACIÓN Y DELIRIO.
Corresponde a la acción depresora del anestésico sobre los centros corticales 
superiores. Al inicio se inhiben los centros motores superiores, lo cual 
conlleva a la liberación de los centros motores inferiores, originando un 
descontrol de los movimientos del paciente. También se deprime el sistema 
activador reticular ascendente, con pérdida de la conciencia y sueño.
Este período comienza con la pérdida de la conciencia y termina en la 
anestesia quirúrgica.
- Signos: A partir de este período el paciente no refiere síntomas pues 
pierde la conciencia. Aparece un estado de excitación motora y 
liberación emocional; puede haber movimientos de lucha, risa, llanto, 
gritos, cantos.
o Respiración: rápida e irregular (no rítmica).
Cap. 15: Anestésicos generales 327
o Pupilas: dilatadas (por liberación de catecolaminas). 
o Secreción lagrimal: presente.
o Movimientos oculares: ojos se desplazan rápidamente, 
o Reflejos: acentuados, 
o Tono muscular: aumentado, 
o Pulso: elevado (taquifigmia). 
o Presión arterial: aumentada.
- Utilidad: ninguna (no se pueden realizar intervenciones quirúrgicas).
■ Período III: ANESTESIA QUIRÚRGICA.
Corresponde a la depresión de los centros voluntarios del tronco cerebral y, 
principalmente, de la médula espinal.
Este período comienza cuando la respiración se hace rítmica y con la pérdida 
del reflejo palpebral (tras levantar un párpado y soltarlo, el ojo no se cierra), 
y termina con la aparición de la parálisis respiratoria.
De acuerdo con la profundidad de la anestesia se ha dividido este período en 
4 planos:
Plano 1: Comienza cuando la respiración se hace rítmica y con la pérdida del 
reflejo palpebral. Termina cuando los ojos quedan inmóviles.
- Signos:
o Respiración: amplia y rítmica, 
o Pupilas: mióticas. 
o Secreción lagrimal: presente, 
o Movimientosoculares: disminuyen progresivamente, 
o Reflejos: el palpebral y el conjuntival desaparecen, mientras que 
los otros reflejos están disminuidos, 
o Tono muscular: relajación ligera, 
o Pulso y presión arterial: normales.
- Utilidad: en este plano se realiza la cirugía plástica, neurocirugía y se 
operan fracturas y hernias.
Plano 2: Es el de mayor interés. Comienza cuando los ojos están fijos y 
termina al iniciarse la parálisis de los músculos intercostales inferiores.
- Signos:
o Respiración: disminuye en amplitud, pero continúa siendo 
rítmica.
328 Sección III: Farmacología del SNC
o Pupilas: algo mióticas. 
o Secreción lagrimal: presente, 
o Movimientos oculares: ausentes (ojos fijos), 
o Reflejos: todos los reflejos desaparecen, pero los reflejos comeano 
y peritoneal se mantienen hasta el final de este plano, 
o Tono muscular: relajación moderada, 
o Pulso y presión arterial: normales.
- Utilidad: se realiza todo tipo de intervenciones quirúrgicas mayores, 
por ej., cirugía abdominal, torácica, urológica, etc. Sin embargo (Litter), 
para abrir y cerrar el abdomen se requiere un plano más profundo.
Plano 3: Comienza con la parálisis de los músculos intercostales inferiores y 
termina con la de todos los músculos intercostales.
- Signos:
o Respiración: disminuye la respiración torácica y la respiración se 
toma más diafragmática o abdominal, 
o Pupilas: su diámetro comienza a aumentar; la reacción a la luz es
escasa.
o Secreción lagrimal: escasa, 
o Movimientos oculares: ausentes (ojos fijos), 
o Reflejos: todos están abolidos, 
o Tono muscular: relajación acentuada, 
o Pulso: aumentado, 
o Presión arterial: disminuida.
- Utilidad: para algunas intervenciones obstétricas. Además, este plano 
se emplea para abrir y cerrar el abdomen (debido a la abolición del 
reflejo peritoneal y a la relajación de la musculatura abdominal).
Plano 4: Comienza con la parálisis completa de ios músculos intercostales y 
termina con la del diafragma. En este plano debería hacerse la reversión de la 
anestesia ya que se está alcanzando una fase muy peligrosa.
- Signos:
o Respiración: se reduce la torácica (la respiración es más de tipo 
abdominal), 
o Pupilas: midriáticas. 
o Secreción lagrimal: muy escasa, 
o Movimientos oculares: ausentes, 
o Reflejos: abolidos.
Cap. 15: Anestésicos generales 329
o Tono muscular: relajación bastante acentuada, 
o Pulso: más aumentado, 
o Presión arterial: disminuida.
- Utilidad: en este plano se requiere respiración artificial para revertir la
anestesia (el paciente todavía puede recuperar sus funciones vitales).
• i
■ Período IV: PARÁLISIS BULBAR.
Corresponde a una depresión generalizada de los centros bulbares, lo que 
pone en peligro la vida del paciente. Este período comienza con la detención 
de la respiración y termina con el paro cardíaco.
- Signos:
o Respiración: detenida.
o Pupilas: midriáticas (la midriasis es fija, a diferencia del período 
III donde aun existe cierta respuesta a la luz), 
o Secreción lagrimal: ausente, 
o Movimientos oculares: ausentes, 
o Tono muscular: flaccidez extrema, 
o Pulso: llega a desaparecer, 
o Presión arterial: llega a desaparecer.
- Utilidad: Ninguna.
y
Estos 4 períodos se observan muy especialmente con el éter. No todos 
los AG siguen esta marcha estándar pues algunos suprimen el segundo 
período (excitación y delirio), que es el más molesto y, en consecuencia, 
pueden provocar una inducción mucho más rápida y satisfactoria.
Durante la anestesia general puede ser difícil diferenciar entre los 
distintos períodos, por lo que se describen algunos signos que indican 
anestesia superficial: reflejo palpebral aumentado, lagrimeo, presencia. 
de midriasis y conjuntivas enrojecidas, apnea y los movimientos que se 
presentan luego de una intervención quirúrgica.
En la tablal5-l se grafican los períodos y planos de la anestesia general:
- Los signos + y - indican aumento y disminución respectivamente, salvo para los reflejos, 
donde evidencian presencia o ausencia.
- Los rectángulos negros indican las zonas de desaparición de reflejos; a saber, en la 
columna del reflejo conjuntival la desaparición del mismo; en la del reflejo faríngeo, el 
rectángulo de la izquierda indica la desaparición de los movimientos de deglución y el 
de la derecha la desaparición del reflejo del vómito (modificado de Litter)
PUPILA
MOVI­
MIENTOS
OCULARES
® Voluntarios
REFLEJOS
coUJ
8
o
LUO oz
<*>o
o
TONO
MUSCULAR
Normal
EEG
c/5
U J
iO> p
+ + + + Aumentado + + + +
®
+ + + + 
+ + + 
+ +
Relajación
ligera N N + +
Fijos Relajaciónmoderada N N
Fijos Relajaciónacentuada
® Fijos Relajaciónacentuada + +
Fijos Flaccidezextrema
+ + + 
a 
0
a
0
a
0
a
0
\
Tabla 15-1 : Períodos y planos de la anestesia general.
. \
330 
Sección 
ill: Farm
acología 
del S
N
C
Cap. 15: Anestésicos generales 331
/. Anestésicos EV
Los anestésicos generales EV se pueden utilizar solos para inducir 
y mantener la anestesia (por ej, en procedimientos quirúrgicos breves). Sin 
embargo, estos agentes por lo general se emplean para la inducción de la 
anestesia, debido a laTapidez con que producen su efecto, a que su administración 
es más confortable para el paciente y a que, salvo el sevoflurano, el resto de AG 
inhalatorios provocan irritación bronquial.
Por estas razones, los AG EV se emplean para la inducción de la 
anestesia, en tanto que el uso de los AG inhalatorios se reserva para el 
mantenimiento de la anestesia.
Fig. 15-1. Principales anestésicos endovenosos.
Características generales:
- Todos los AG EV son sustancias altamente liposolubles. *
- Inicio de acción muy rápido (< 30 seg) debido a que atraviesan 
con rapidez la BHE (debido a su alta liposolubilidad) y al alto flujo 
sanguíneo cerebral.
332 Sección III: Farmacología del SNC
- Producen anestesia a través de una depresión relativamente selectiva 
del SRA del encéfalo.
- Duración de acción corta (minutos), pues sus efectos terminan 
principalmente por redistribución del fármaco desde el SNC hacia 
otros tejidos no tan bien perfundidos (por lo tanto, la finalización de los 
efectos centrales del anestésico EV no dependen de la rapidez con que 
es metabolizado).
4
1. TIOPENTAL
Es un barbitúrico hidrosoluble de acción ultracorta, de potente efecto 
hipnótico. Provoca un nivel profundo de alteración de la conciencia, pero con 
escaso o nulo efecto analgésico.
■ Farmacocinética: el tiopental se administra por vía EV:
- Circula ligado en un 85% a las proteínas plasmáticas, siendo distribuido 
rápidamente en el organi smo, especialmente en la grasa. Su Vd es 2,5 L/kg.
- Por su gran liposolubilidad atraviesa fácilmente la BHE y llega con 
rapidez al cerebro, provocando la pérdida de la conciencia en 10-20 
segundos (“tiempo brazo-cerebro” -, es decir, el tiempo que tarda el AG 
en llegar desde el brazo -el sitio de inyección EV- hasta el cerebro). 
Esto refleja un tiempo de latencia muy corto. La duración de su acción 
es de 20-30 minutos, porque el tiopental se redistribuye, vuelve a la 
sangre y pasa a los tejidos muscular y adiposo, en donde se acumula.
- Posee un t de 7.4-10,6 hs, sufriendo un metabolismo hepático rápido 
y extenso. Posee un metabolito activo, el pentobarbital. Se excreta por 
vía renal.
■ Mecanismo de acción: actúa en forma inespecífica sobre complejo poli- 
receptor GABA-A (que es el NT inhibidor más potente del cerebro), a nivel 
de uniones menos específicas que para las BZD, estimulando la actividad 
inhibitoria del GABA, lo cual aumenta la conducción de cloro a través de la 
membrana celular postsináptica y produce inhibición funcional de la neurona 
postsináptica.
■ Efectos farmacológicos: la profundidad de la anestesia y la depresión de las 
diversas funciones son proporcionales a la dosis.
- SNC:
, o Anestésico (depresión del SNC). El tiopental deprime la 
formación reticular ascendente y el sistema de activación,
.) Cap. 15: Anestésicos generales 333
provocando una depresión progresiva del SNCde acuerdo con la 
dosis, que puede ir desde la sedación hasta la anestesia general. 
A dosis bajas no produce analgesia. Tampoco es buen relajante 
muscular.
o Antihipertensivo endocraneal: disminuye el consumo 
neuronal de oxígeno y puede proteger al tejido cerebral de la 
isquemia y la hipoxia. Reduciría la actividad funcional del 
cerebro eliminando radicales libres de oxígeno y disminuyendo 
la tasa metabólica. Estos hechos pueden ayudar en situaciones 
de hipertensión intracraneal, TEC, etc.
- Respiración: gran depresión respiratoria dosis-dependiente, que 
inicialmente puede alcanzar la forma de apnea para mantenerse después 
en cierto grado de hipoventilación. Si la depresión no es profunda, 
pueden aparecer salivación, broncospasmo y laringospasmo, en especial 
en respuesta a estímulos químicos o mecánicos.
- CV: dosis bajas ejercen poco efecto cardiovascular, pero las dosis altas 
ocasionan depresión ganglionar, deprimiendo el tono vasomotor, lo que 
se traduce inicialmente en una depresión cardiovascular significativa: 
efecto inotrópico negativo y marcada hipotensión, (hipotensión por 
depresión cardíaca y vasodilatación), que se recupera pronto y que, 
en general, no afecta la función cardiovascular. Sin embargo, en casos 
de hipovolemia, toxemia, sepsis o shock, la dosis normal de tiopental 
puede causar colapso circulatorio.
- Otros: Disminuye la temperatura corporal.
Tabla 15-2: Tiopental: características farmacológicas
• Barbitúrico hidrosoiuble, alto metabolismo hepático, vida media corta, con efecto 
residual
• Acción inespecífica sobre el receptor GABA-A
• Gran depresión respiratoria
• Depresión cardiovascular significativa: inotrópico negativo y marcada hipotensión
• Disminuye el consumo neuronal de oxígeno
• No produce analgesia
• Libera histamina
■ Indicaciones:
- inducción y mantenimiento de la anestesia general. El tiopental es 
un anestésico de base (excelente inductor de la anestesia antes de
334 Sección III: Farmacología del SNC
administrar otros anestésicos).
- AG para procedimientos breves.
- Manejo de las crisis convulsivas.
- Hipertensión endocraneana.
- Narcoanálisis en trastornos psiquiátricos.
Dosificación: Vía EV exclusiva (sol. al 2-2,5%):
- Anestesia general.
o Inducción: adultos, 50-70 mg a intervalos de 20-40 seg, EV lenta, 
o Mantenimiento (operaciones cortas): una sol. al 0,2-0,4% EV continua.
- Status epiléptico: 75-125 mg (EV lenta) y hasta 250 mg.
Preparados comerciales:
- Pentotal sódico (vial x lg).
Contraindicaciones: *
- Hipersensibilidad a barbitúricos.
- Crisis asmática.
- Porfiria.
Precauciones:
- Usar con cuidado en pacientes con disfunción respiratoria, cardiaca, renal, circulatoria o 
hepática; en anemia severa, shock, mixedema y estado asmático, pues puede empeorar 
estas condiciones.
- Suspender si se presenta colapso vascular periférico, paro respiratorio o hipersensibilidad.
- Cuando se emplee como AG, debe usarse atropina como premedicación para disminuir 
los reflejos laríngeos y prevenir el laringospasmo.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría C (FDA). El fármaco puede ser útil en 
gestantes a pesar de sus riesgos potenciales.
- Uso durante lactación: se excreta en la leche materna. Suspender la lactancia
- Uso pediátrico: no se dispone de estudios adecuados y bien controlados.
- Uso geriátrico: recuperan sus funciones superiores en forma más lenta. Prescribir con 
cautela y reducir la dosis.
- Uso en IR: Prescribir con cautela.
- Uso en IH: reducir la dosis en hepatopatía severa.
RAMs:
- Sobredosis: signos clínicos de sobredosis incluyen depresión, paro respiratorio, 
hipotensión y shock.
- SNC: ansiedad, somnolencia prolongada, amnesia retrógrada, delirio agudo, 
nerviosismo, inquietud.
- CV: taquicardia, shock periférico, depresión miocàrdica, arritmias.
- TGI: náuseas y vómitos, diarrea.
- TGU: insuficiencia renal. , ^
- Respiratorio: depresión respiratoria (es típica el apnea momentánea después de cada 
inyección), laringospasmo, broncospasmo, hipo.
Cap. 15: Anestésicos generales 335
- Locales: dolor, edema ulceración y necrosis cuando hay extravasación (poco probable 
a concentraciones menores de 2,5%).
- Otras: gangrena después de la administración intra-arterial, reacciones alérgicas, tos, 
estornudos, escalofríos, irritación local, parálisis del nervio radial, fiebre, hipotermia.
Interacciones:
- Soluciones de succinilcolina, tubocurarina o atropina no deben mezclarse con el 
tiopental, pero sí pueden administrarse concomitantemente.
- Potencia el efecto depresor de sedantes, hipnóticos, antihistamínicos, narcóticos, 
fenotiazinas, BZD y alcohol.
- Produce una alteración dosis dependiente en el patrón del ECG.
- Depresores del SNC: riesgo de mayor depresión del SNC.
- Prometazina: riesgo de mayor depresión del SNC e hipotensión.
- Ketamina: incrementa el riesgo de hipotensión y depresión respiratoria.
- Agentes que producen hipotermia: incrementan la hipotermia.
- Diuréticos antihipertensivos: mayor riesgo de hipotensión.
- Succinilcolina y atropina: incompatibles.
Tabla 15-3. Propiedades farmacodinámicas de los AG EV
AG EV Inicio de acción Duración del efecto
Ketamina EV 30 seg 5-10 min
Ketamina IM 3 - 4 min 12-25 min
Propofol 40 seg 3 -5 min
Tiopental 30 - 60 seg 10-30 min
2. PROPOFOL
Es un AG EV, alquifenol hipnótico, insoluble en agua (necesita de un. 
agente específico para solubilizarse) y altamente liposoluble (emulsión), de 
rápido efecto y eliminación, brindando una rápida recuperación con agradable 
despertar, por lo que es muy usado en procedimientos ambulatorios. No tiene 
efecto analgésico.
■ Mecanismo de acción: existen dos hipótesis:
- Alteración de la membrana, como lo hacen los agentes inhalatorios 
(alteración de la permeabilidad al sodio).
- Interacción con un sitio alostérico para anestésicos generales en el 
receptor GABA-A, facilitando la abertura del canal de cloro.
■ Farmacocinética: el propofol sólo se administra por vía EV.
- Modelo bi o tricompartimental según se administre en un solo bolo o 
en infusión continua (con fenómeno de acumulación) respectivamente.
336 Sección III: Farmacología del SNC
Circula ligado a las proteínas en un 95%.
- La administración EV de propofol, a la dosis de 2-2,5 mg/kg, causa 
pérdida de la conciencia con la misma rapidez que el tiopental.
- Lipofílico, gran volumen de distribución.
- Metabolismo hepático: el metabolismo del propofol es diez veces más 
rápido que el del tiopental. Su tm de eliminación es de 30-60 minutos.
- Excreción: renal (70% en 24 hs), principalmente en forma conjugada 
con sulfato y con ácido glucorónico.
t
Tabla 15-4. Características farmacológicas del Propofol.
• Altamente liposoluble (emulsión), irritante al administrar por vía EV.
• Alto metabolismo hepático: vida media muy corta.
• Rápida recuperación, con agradable despertar.
• Acción mediada por receptores GABA-A.
• Depresión respiratoria según dosis.
• Produce disminución de la PA según dosis.
• Disminuye la presión intracerebral y la presión intraocular.
• No tiene efecto analgésico.
• No inhibe la función corticosuprarrenal.
■ Efectos farmacológicos:
- SNC:
o Potente efecto hipnótico, no produce analgesia. A dosis bajas 
sólo produce sedación y amnesia, 
o Control de actividad epiléptica no desencadenada, 
o Disminuye el metabolismo cerebral.
o Disminuye el aporte sanguíneo cerebral, el consumo de oxígeno 
y la presión intracerebral. 
o El propofol es el agente de inducción con menos posibilidades de 
provocar náuseas y vómitos.'
- CV: produce una marcada disminución de la función cardiovascular:
o Efecto hipotensor dosis-dependiente : por su efecto simpaticolítico 
provoca vasodilatación que disminuye la PA y el gasto cardíaco, 
o Deprime la respuesta del reflejo barorreceptor, originando 
bradicardia que puede llegar al paro cardíaco, 
o Disminuye el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo miocàrdico 
(pero no se han descrito casos de isquemia miocàrdica).
Cap. 15:Anestésicos generales 337
- Respiratorio: produce un efecto depresor pronunciado:
o Depresión respiratoria (hasta el apnea), dosis-dependiente. Este 
efecto es potenciado por los opioides.
- Otros: disminuye la presión infraocular
■ Utilidad clínica:
- Anestesia general: inducción y mantenimiento.
- Cirugía ambulatoria.
- Cirugía oftalmológica.
- Sedación en pacientes en cuidados intensivos.
Propofol es adecuado para la inducción y el mantenimiento de la 
anestesia. Su rápida recuperación le confiere características muy interesantes 
en pacientes para cirugía ambulatoria, cirugía oftalmológica y para técnicas 
de sedación de pacientes con ventilación mecánica prolongada en terapia 
intensiva. Una ventaja con respecto a los barbitúricos es que se puede emplear 
en pacientes con porfiria y, a diferencia de los anestésicos halogenados, no 
existe el riesgo de hipertermia maligna. Tiene además, un efecto antiemético 
benéfico que está ausente los demás AG EV.
Dosificación:
- Inducción de anestesia general:
o Adultos, por inyección EV lenta en bolo (al 1%) o bien en perfusión continua (al 
1% o al 2%): 40 mg propofol cada 10 seg hasta síntomas de inicio de anestesia; 
en general se necesitan 1,5-2,5 mg/kg en < 55 años; en > 55 años, dosis inferior; 
en pacientes grado ASA 3 y 4: 20 mg cada 10 seg. 
o Adultos, mediante sistema Diprifusor TCI (perfusión controlada 
electrónicamente): concentración sanguínea diana de propofol de 4-8 mcg/mL. 
o Niños mayores de 1 mes: titulación lenta según respuesta; para niños > 8 años:
2,5 mg/kg; edades inferiores pueden requerir dosis mayores; dosis más bajas en 
niños grado ASA 3 y 4. Nó usar Diprifusor TCI en niños.
- Mantenimiento de la anestesia general.
o Adultos, en perfusión EV continua (al 1% o al 2%): 4-12 mg/kg/h; o bien en 
bolos repetidos (al 1%): incrementos de 25-50 mg según necesidad. Ancianos: 
reducir tasa de perfusión y no usar técnica de bolos repetidos, 
o Adultos, mediante Diprifusor TCI: concentración sanguínea diana de propofol 
de 3-6 mcg/mL. Niños > 1 mes: perfus. de 9-15 mg/kg/h; o bien bolos repetidos 
(sólo con concentración al 1%); no usar sistema Diprifusor TCI en niños.
- Sedación en cuidados intensivos en pacientes mayores de 17 años: 0,3-4,0 mg/kg/h en
perfusión continua. No usar sistema Diprifusor TCI.
- Sedación superficial para intervenciones quirúrgicas y técnicas diagnósticas en adultos.:
0,5-1 mg/kg durante 1-5 min para iniciar sedación; para mantenerla: perfusión de 1,5-
338 , Sección Ut: Farmacologia del SNC
4,5 mg/kg/h; si se requiere mayor sedación, inyectar además en bolos 10-20 mg. En 
pacientes grado ASA 3 y 4, menor dosis. No usar sistema Diprifusor TCI.
Preparados comerciales:
- Diprivan (Amp x lOmg/mL).
Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad al propofol.
- Evaluar el riesgo/beneficio en las siguientes condiciones: embarazo, trastornos 
cardiovasculares, incremento de la presión intracraneal o disfunción circulatoria cerebral, 
trastornos de lípidos o pancreatitis, epilepsia, insuficiencia renal, hepática y respiratoria.
- Hipercolesterolemia: el propofol puede provocar un mayor aumento de los triglicéridos 
séricos en estos pacientes.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría B. Puede producir depresión neonatal.
- Uso durante lactación: se excreta en la leche materna, pero no hay reporte de los 
efectos en el lactante.
- Uso pediátrico: no está indicado en la terapia intensiva. No se ha establecido la 
seguridad y eficacia en niños menores de 3 años. Contraindicado en niños menores de 
un mes para la inducción y mantenimiento de la anestesia. También contraindicado en 
pacientes menores de 16 años para sedación en cuidados intensivos.
- Uso geriátrico: no se recomienda la administración en bolo por el riesgo de hipotensión 
y apnea.
- Uso en IR: no hay información específica.
- Uso en IH: Usar con precaución.
- Riesgo de infección. La emulsión lipídica favorece la proliferación bacteriana y 
fúngica. Es indispensable aplicar una asepsia segura en la manipulación del propofol.
Interacciones:
- Relajantes musculares: existen casos de broncospasmo grave en pacientes que reciben 
atracurio tras el propofol. Es preferible administrar
- Depresores del SNC: mayor riesgo de depresión del SNC.
- Morfina, petidina, fentanilo, BZD, barbitúricos, droperidol: incrementan los efectos 
anestésicos.
3. KETAMINA
Es un AG EV no barbitúrico, de acción rápida y corta, derivado 
liposoluble de la fenciclidina (“polvo de ángel”) introducido en la práctica 
clínica en el año 1970. x
. La ketamina provoca un estado particular de anestesia que se 
denomina anestesia disociativa, en la cual la profunda analgesia que provoca 
el medicamento va acompañada de un estado de somnolencia en el que el 
paciente no parece anestesiado, sino “desconectado o disociado” del ambiente 
que lo rodea. Esta es una condición similar a la neuroleptoanalgesia (véase más
Cap. 15: Anestésicos generales 339
adelante), pero que en este caso se consigue con un solo fármaco.
El preparado comercial de ketamina contiene una mezcla racémica al 50% -de los 2 isómeros 
ópticos o enantiómeros que existen. Los dos isómeros difieren en sus efectos farmacocinéticos 
y farmacodinámicos. El dextroisómero S(+)-ketamina posee un efecto analgésico 3 ó 4 veces 
superior, y su acción hipnótica es 1,5 veces superior al levoisómero R(-)-ketamina. Actualmente 
se realizan estudios para utilizar sólo al isómero S con fines clínicos.
■ Mecanismo de acción:
- Acción antagónica sobre el complejo NMDA (N-metil-D-aspartato, 
con un sitio específico a nivel del sitio ligando del glutamato).
- Acción antinociceptiva, asociada a receptores alfa-2 y 5-HT.
- Acción muscarínica a nivel del SNC: es agonista colinèrgico débil, por
lo cual siempre debe ser usado con atropina.
■ Farmacocinética:laketaminaseadministraporvíaIMoEV.Despuésdeunbolo 
EV se alcanza la anestesia quirúrgica en 30-60 segundos. El despertar aparece 
en 10-15 minutos. Por vía IM, la inconsciencia aparece en unos 5 minutos.
- Es un producto muy lipofílico. Se absorbe rápidamente por vía IM, 
distribuyéndose ampliamente. Alcanza elevadas concentraciones 
en el cerebro, tejido adiposo, pulmones e hígado. En el cerebro sus 
concentraciones son 4-5 veces superiores a las del plasma en los 
primeros minutos después de la inyección.
- Metabolismo: hepático, por N-desmetilación e hidroxilación, siendo 
activo uno de los metabolitos. El t1/2 = 4 horas.
- Distribución tricompartimental.
- Excreción: renal 90%, inalterado 4%, fecal 5%.
Tabla 15-5. Ketamina: propiedades farmacológicas
• Derivado de la fenciclidina.
• Hidrosolüble. Metabolismo hepático con metabolitos activos.
• Comienzo de acción rápido.
• Antagoniza al complejo NMDA.
• Efectos analgésicos importantes.
• Pérdida de la conciencia relacionada con la dosis, y anestesia disociativa.
• No deprime la respiración.
• Efecto inotrópico positivo y aumento de la PA.
• Aumenta el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
• Salivación aumentada.
• No tan amnésica como las benzodiazepinas.
• Contraindicado en enfermedad psiquiátrica y neurològica.
340 Sección III: Farmacología del SNC
■ Efectos farmacológicos: Ketamina es un potente agente hipnótico y 
analgésico
- SNC: produce una depresión de los centros tálamo-corticales y activa 
el hipocampo y otras zonas de asociación, provocando una anestesia 
disociativa, caracterizada por analgesia y amnesia sin pérdida de la 
función respiratoria ni de los reflejos faríngeos y laríngeos. Además 
se mantienen los movimientos coordinados pero no conscientes. Los 
pacientes anestesiados con ketamina frecuentemente se quedan con los 
ojos abiertos y parecen hallarse en estado cataléptico.
o La analgesia y anestesia que produce la ketamina es profunda, 
pero la amnesia puede ser incompleta, 
o Aumento de la presión intracraneal, del flujo sanguíneo cerebral 
y del metabolismo cerebral (hiperactividad del SNC).
- CV: Aumenta la eferenciasimpática por acción central, produciendo:
o Aumento de la frecuencia cardíaca.
o Aumento de la PA, del gasto cardíaco y consumo de oxígeno por 
el miocardio.
*
- Respiratorio:
o Broncodilatación por estímulo de los receptores beta-2, y por un 
efecto dilatador directo en el músculo liso bronquial, 
o Incremento de las secreciones salivares y bronquiales (por lo 
tanto, puede ser necesaria la premedicación con atropina)
- Ojo: midriasis, nistagmos, aumento de la presión intraocular.
- Otros: aumento del tono muscular. Pueden aparecer movimientos 
espontáneos.
La hiperactividad que induce la ketamina sobre el SNC se manifiesta 
durante la anestesia, pero sobre todo al despertar, lo que se traduce en sensaciones 
psíquicas muy vivas, modificaciones del humor, experiencias disociativas de 
la propia imagen, pesadillas y estados ilusorios (la aparición de estos efectos 
puede prevenirse mediante el uso benzodiazepinas: lorazepam y midazolam).
La primera sensación de disociación se experimenta en 15 segundos, y la inconsciencia en 
30 segundos; rápidamente se llega al estado de anestesia y analgesia. La inconsciencia dura 
10-15 minutos, y la analgesia persiste por 40 minutos. La amnesia puede durar 1-2 horas. 
Si se necesita un período de anestesia mayor se puede dar dosis adicionales. El fármaco no 
disminuye la respuesta a la hipoxemia ni a la hipercapnea; los reflejos faríngeos y laríngeos no 
están deprimidos y, asimismo, persiste el reflejo de la tos. /
Cap. 15: Anestésicos generales 341
La ketamina aumenta el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneal 
(PIC) y el metabolismo cerebral a través de la estimulación del SN 
simpático. Los restantes anestésicos generales EVprovocan una 
disminución de la PIC mediante la reducción del flujo sanguíneo cerebral
y la tasa metabòlica
■ Indicaciones: ketamina no se suele utilizar como agente de inducción, debido 
a sus acciones simpáticas y a la alta incidencia de disforia y alucinaciones 
durante la reanimación en adultos. Estos efectos son menos marcados en 
niños y, por este motivo, se usa conjuntamente con una benzodiazepina en 
procedimientos menores en pediatría, en que se requieren niveles altos de 
analgesia:
- Inducción de anestesia para procedimientos quirúrgicos o diagnósticos, 
particularmente breves, que no requieran relajación del músculo 
estriado.
- Anestesia EV, asociado a una benzodiazepina.
- Sedación para procedimientos de corta duración en niños o jóvenes.
- También tiene amplia utilización en la inducción de pacientes 
asmáticos.
Dosificación:
Ketamina tiene un amplio margen de inocuidad, por lo que puede ser administrado como agente 
único, como inducción para otros anestésicos generales, para suplementar agentes de baja 
potencia y para suplementar la anestesia regional (bloqueos tronculares, anestesia peridural, 
anestesia raquídea, etc.).
En dosis de 2 mg/kg IV produce anestesia quirúrgica en 30 seg y el efecto dura 5-10 min; 10 
mg/kg IM produce anestesia quirúrgica en 3-4 min y el efecto dura 12-25 min.
o Como único agente anestésico, para intervenciones de diagnóstico y 
quirúrgicas.
o Mantenimiento: administrar dosis adicionales de V2 a una inducción completa 
como se recomienda anteriormente, según vía de mantenimiento elegida, 
independientemente de la vía usada para inducción. •
- Inducción de anestesia previa a administración de otros anestésicos generales: una dosis 
completa parenteral como se indica antes; se puede requerir una 2a dosis.
- Para completar a otros agentes anestésicos: dosis indicada anteriormente.
- Obstetricia:
o Parto vaginal con fórceps: una dosis no > de 5 mg/kg cuando la cabeza del bebé 
corona el perineo
o Abolición del dolor durante el 2o período del parto: 8 mcg/kg/min en infusión 
continua.
o Cesárea: inducción: dosis no > 1 mg/kg + óxido nitroso/oxígeno + relajantes 
musculares.
342 Sección III: Farmacología del SNC
- Intervenciones ginecológicas menores: inducción: 0,5 mg/kg en paciente premedicada 
y 0,75-1 mg/kg en paciente no premedicada.
- Cirugía general y torácica (Infusión EV por goteo):
o Inducción, 5 mg/min.
o Mantenimiento, 1-4 mg/min; administrar premedicación, ventilación y 
administrar 2,5-5 mg de diazepam justo antes de finalizar la intervención.
Preparados comerciales disponibles en el Perú:
- Ketalar (vial x 50mg/10mL).
- Calypsol
- Cost
- Ketamin
Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad a la ketamina.
- Pacientes en los que la elevación de la PA puede ser peligrosa (ICC, HTA grave, infarto 
de miocardio, TEC).
- Pacientes en los qüe la elevación de la presión intracerebral resulte peligrosa: enfermedad 
vascular cerebral.
- Enfermedades neurológicas y/o siquiátricas.
- Infección respiratoria (por su efecto depresor del tránsito ciliar).
- Usar con cuidado en alcoholismo crónico, intoxicación alcohólica y en pacientes con 
presión elevada del LCR previo al inicio de la anestesia.
- Suspender si aparece laringospasmo, hipotensión o hipertensión severa.
- Debe evitarse la estimulación mecánica de la faringe y laringe.
- La administración EV debe ser lenta y, en lo posible, con el estómago vacío para 
prevenir la aspiración.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría D.
- Uso durante lactación: se excreta en la leche materna, pero no se han descrito 
problemas en lactantes.
- Uso pediátrico: se reporta menor incidencia de RAM en menores de 15 años
- Uso geriátrico: tener precaución, especialmente en pacientes con ACV, hipertensión o 
enfermedad cardíaca.
- Uso en IR: sin información específica.
- Uso en IH: sin información específica.
RAMs:
- SNC: El efecto adverso más destacado que aparece por el uso de la ketamina es un 
fenómeno conocido como delirio de emergencia. Este ocurre después de algunas horas 
de la anestesia y se manifiesta con confusión, ilusiones y temor. La incidencia en adultos 
es del 10-30%, pero es mucho más bajo en la población pediátrica (edad < 16 años). 
También se pueden presentar: fenómeno de disociación, alucinaciones, confusión, 
excitación, pesadillas, movimientos tónico-clónicos, semejantes a convulsiones,
• depresión respiratoria, apnea (si se administra rápidamente).
- CV: HTA, taquicardia, hipotensión (bradicardia si se usa con halotano).
Cap. 15: Anestésicos generales 343
- Piel: eritema transitorio, rash morbiliforme.
- Ojo y ORL: diplopía, nistagmos, laringospasmo, salivación.
- TGI: Anorexia, náuseas, vómitos, sialorrea.
Interacciones:
- Evitar la mezcla con diazepam y otros barbitúricos.
- Halotano: puede bloquear los efectos cardiovasculares de la Ketamina.
- Barbitúricos o narcóticos: pueden prolongar el tiempo de recuperación de la anestesia.
- Depresores del SNC: riesgo de mayor depresión del SNC.
- Antihipertensivos: riesgo de hipotensión.
- Ketamina puede incrementar el efecto neuromuscular de la tubocurarina y otros 
relajantes musculares no despolarizantes.
- Hormonas tiroideas pueden causar hipertensión y taquicardia.
4. MIDAZOLAM
Es una benzodiazepina de acción corta, con propiedades sedantes, 
ansiolíticas, anticonvulsivantes y relajantes musculares.
Otras benzodiazepinas que también se usan en el perioperatorio son
lorazepam y diazepam.
«a
A dosis de 0,05-1 mg/kg EV, el midazolam tiene un efecto sedante, 
mientras que a partir de una dosis de 0,15 mg/kg, tiene efecto hipnótico.
El midazolam es tanto hidrosoluble como liposoluble. Los preparados 
comerciales son altamente hidrosolubles; al entrar al torrente sanguíneo, el pH 
de la sangre modifica la estructura del midazolam y la convierte en la forma 
liposoluble. Esta propiedad mejora la comodidad al paciente, al administrarse 
por vía EV o IM, y brinda un comienzo rápido de acción y una duración 
relativamente corta (el despertar que sigue a la dosis de inducción de midazolam 
de 0,15 mg/kg se produce a los 17 minutos).
■ Mecanismo de Acción: Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio 
del ácido aminobutírico (GABA) en las neuronas del SNC en losreceptores 
benzodiazepina. Estos receptores están localizados cerca de los receptores 
del GABA-A dentro de la membrana neuronal. La combinación del 
GABA ligando/receptor mantiene un canal del cloro abierto ocasionando 
hiperpolarización de la membrana que haciendo a la neurona resistente a la 
excitación.
■ Farmacocinética: Midazolam se puede administrar por vía EV o IM:
344 Sección III: Farmacología del SNC
- Después de la administración EV, la sedación aparece en 3-5 minutos (el 
inicio ocurre antes de 3 minutos con dosis altas o con la coadministración 
de narcóticos). La recuperación total es en menos de 2 horas.
- Después de la administración IM, al iniciación se produce en 
aproximadamente 15 minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. 
La biodisponibilidad es aproximadamente del 90% después de la 
administración intramuscular.
- Sigue una cinética denominada “de paso único”, es decir, da lugar a 
un único metabolito, el hidroximidazolam, menos potente y de efecto 
más corto que la sustancia madre. Esto evita la acumulación de 
metabolitos.
- Circula ligado en gran proporción a las proteínas plasmáticas, por eso 
produce un efecto residual importante. La vida media de eliminación es 
de 1-12 horas, y el volumen de distribución grande (95-6.6 L/kg).
- El midazolam es rápidamente metabolizado en el hígado a 1 -hidroxiacetil 
midazolam y excretado por la orina.
■ Efectos farmacológicos:
- SNC: midazolam reduce el metabolismo cerebral por disminución 
del consumo, de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral de una forma 
dosis dependiente. También aumenta el umbral de excitación para las 
convulsiones.
- CV: deprime el miocardio y produce vasodilatación arterial, lo cual 
disminuye la presión arterial y gasto cardíaco.
- Respiratorio: midazolam produce depresión del centro respiratorio, 
según la dosis.
Tabla 15-6. Midazolam: características farmacológicas
• Benzodiazepina hipnótica y sedante con acción amnésica y leve relajación muscular.
• Liposoluble y con gran unión a las proteínas plasmáticas.
• Actúa sobre sitio específico en receptor GABA-A.
• Deprime la respiración según dosis.
• Deprime al miocardio y produce disminución de PA.
. • Disminuye el metabolismo cerebral.
■ Utilidad terapéutica: El midazolam es efectivo parala sedación preoperatoria, 
sedación consciente y amnesia (anterógrada) en procedimientos diagnósticos, 
inducción de la anestesia general y sedación en UCI.
Cap. 15: Anestésicos generales 345
Dosificación:
- Sedación consciente antes y durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos con o 
sin anestesia local: EV:
o Adultos < 60 años: inicial: 2-2,5 mg; dosis de ajuste: 1 mg; total: 3,5-7,5 mg. 
o Adultos > 60 años/debilitados o con enfermedades crónicas: inicial: 0,5-1 mg;
ajuste: 0,5-1 mg; total: < 3,5 mg. 
o Niños de 6 meses a 5 años: inicial: 0,05-0,1 mg/kg; total: < 6 mg. 
o Niños de 6-12 años: inicial: 0,025-0,05 mg/kg; total: < 10 mg. 
o Rectal: niños > 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. IM: niños 1-15 años: 0,05-0,15 mg/kg.
- Premedicación de la anestesia: IM:
o Adultos < 60 años: 0,07-0,1 mg/kg.
o Adultos > 60 años /debilitados o con enfermedades crónicas: 0,025-0,05 mg/kg. 
o Niños de 1-15 años: 0,08-0,2 mg/kg. Rectal: Niños > 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg.
- Inducción de la anestesia: EV:
o Adultos < 60 años: 0-15-0,2 mg/kg (0,3-0,35 sin premedicación). 
o Adultos > 60 años/debilitados o con enfermedades crónicas: 0,1 -0,2 mg/kg (0,15- 
0,3 sin premedicación).
- Componente sedante en anestesia combinada: EV:
o Adultos < 60 años: dosis intermitentes de 0,03-0,1 mg/kg o perfus. continua de 
0,03-0,1 mg/kg/h.
o Adultos > 60 años/debilitados o con enfermedades crónicas: dosis < a las 
recomendadas para adultos < 60 años.
- Sedación en UCI: EV:
o Adultos: inicial: 0,03-0,3 mg/kg en incrementos de 1-2,5 mg; mantenimiento: 
0,03-0,2 mg/kg/h. 
o Recién nacidos < 32 sem de edad gestacional: 0,03 mg/kg/h. 
o Recién nacidos > 32 sem. y hasta 6 meses: 0,06 mg/kg/h. 
o Niños > 6 meses: inicial 0,05-0,2 mg/kg/h; mantenimiento: 0,06-0,12 mg/kg/h.
Solución para infusión: diluir 15 mg en 100-1.000 mi de CINa 0,9% o glucosa 5% y 10% o 
levulosa 5% o solución de Ringer y de Hartmann, las soluciones más concentradas pueden 
precipitar.
Niños con peso < a 15 kg no utilizar concentraciones de midazolam > 1 mg/ml. - Insomnio, 
cuando limita la actividad del paciente o lo somete a una situación de estrés importante: Oral, 
adultos: 15 mg/día. Ancianos o insuficiencia renal: 7,5 mg. En insuficiencia hepática: reducir 
dosis. No sobrepasar 2 sem; proceso de reducción gradual; ajustar en cada paciente.
Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad a benzodiazepinas.
- Mi astenia gravis.
- Insuficiencia respiratoria severa, síndrome de apnea del sueño
- Niños (oral)
- Insuficiencia hepática severa, para sedación consciente de pacientes con insuficiencia 
respiratoria grave o depresión respiratoria aguda.
- Hipersensibilidad y glaucoma agudo del ángulo.
346 Sección ill: Farmacología del SNC
- El midazolam nunca debería utilizarse sin tener disponible un equipo de monitorización, 
oxígeno, y equipo de resucitación por la potencial depresión respiratoria, apnea, parada 
respiratoria y parada cardiaca.
- El midazolam debe ser utilizado con cuidado y a dosis bajas cuando se asocia fallo
*
cardiaco agudo congestivo y/o fallo real, enfermedad pulmonar crónica obstructiva y 
en pacientes ancianos/debilitados. Asimismo, es necesario bajar las dosis cuando se 
administra con otros depresores del SNC como narcóticos, barbitúricos, anticolinérgicos 
y alcohol.
RAMs:
- La sobredosis de benzodiazepinas se manifiestan por excesiva somnolencia, confusión, 
coma hipotensión y depresión respiratoria que puede ser tratada con flumazenil. El 
Flumazenil es un antagonista competitivo de los receptores de las benzodiazepinas de 
acción corta administrado a dosis de .2 mg EV en 15 segundos cada 60 segundos hasta 
conseguir el nivel deseado de consciencia
Interacciones:
- Acción y toxicidad potenciada por: verapamil, diltiazem, itraconazol, fluconazol, 
ketoconazol, eritromicina, claritromicina.
- Toxicidad potenciada por: inhibidores de proteasa.
- Disminución de concentración mínima alveolar de: anestésicos en inhalación (vía EV).
- Acción potenciada por: antipsicóticos, hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, 
analgésicos narcóticos, antiepilépticos, anestésicos, antihistamínicos sedantes, 
antihipertensivos de acción central.
Efecto sedante potenciado por: alcohol.
Tabla 15-7. Indicaciones en anestesia y dosis de las BZD más utilizadas.
Agente Indicaciones Vía adm. Dosis (h)
Diazepam Premedicación VO 0,2-0,5 mg/kg(1) 20-40
Sedación EV 0,04*0,2 mg/kg
Inducción EV 0,3-0,6 mg/kg
Midazolam Premedicación IM 0,07-0,15 mg/kg 1-4
Sedación EV 0,01-0,1 mg/kg
Inducción EV 0,1 *0,4 mg/kg
Lorazepam(2) Premedicación VO 0,05 mg/kg 10-20
IM 0,03-0,05 mg/kg
Sedación . EV 0,03-0,04 mg/kg
(,) Dosis máxima 15 mg 
(2) No recomendado para niños.
Cap. 15: Anestésicos generales 347
5. ETOMIDATO
Es un AG EV nobarbitúrico, derivado carboxilado del imidazol, conocido 
por su estabilidad cardiovascular, introducido en la práctica clínica en 1972. No 
está relacionado con ningún otro anestésico EV. Es una base débil soluble en 
solución acuosa a un pH < 3; sin embargo, su núcleo imidazólico, al igual que el 
midazolam, es el'responsable de que a pH fisiológico sea altamente liposoluble.
■ Farmacocinética: El etomidato se administra por vía EV:
- El inicio de la acción después de una dosis de inducción es de 30-60 
seg. La rápida redistribución es responsable de la reversión de los 
efectos hipnóticos del etomidato, que ocurre en un t1/2 de 29 minutos. 
Los pacientes despiertan después de la dosis de inducción dentro de los 
3 a 10 minutos. La duración del sueño producido por el etomidato está 
linealmente relacionado con la dosis; un bolo de 0,1 mg/kg produce 
unos 100 segundos de sueño, 0,2 mg/kg producirán 200 segundos, etc.
- Se une alas proteínas en un 75% y tiene un Vd de 2,5-4,5 L/kg.
- Se metaboliza en el hígado y sólo un 2% se excreta en forma inalterada 
por la orina.
El aclaramiento plasmático es de 18-25 ml/kg/min. En pacientes 
cirróticos el aclaramiento disminuye por el aumento del Vd. La 
eliminación tI/2en pacientes normales es de 3-5 horas.
■ Efectos farmacológicos:
- SNC. La inducción de la anestesia con etomidato es breve, aunque menos 
suave que con tiopental; además, pueden aparecer hipo y movimientos 
involuntarios; estos últimos también han sido descritos junto con 
distonía al despertar. El etomidato, al igual que los barbitúricos, reduce 
la presión intracraneal, el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral.
- CV. El etomidato tiene menor efecto depresor sobre el aparato 
cardiovascular que el resto de hipnóticos conocidos, por lo que su 
uso se recomienda en la inducción del paciente hipovolémico y/o con 
reserva cardiovascular disminuida.
- Respiratorio: El etomidato al igual que los barbitúricos y el propofol 
deprime la respuesta ventilatoria a la hipercapnea.
- Otros: El etomidato inhibe la enzima 11-beta-hidroxilasa hepática, la 
cual es esencial para la producción de mineralocorticoides y cortisol. 
Este efecto tiene gran trascendencia clínica ya que cuando se administra 
en perfusión continua se reduce la producción de esteroides.
348 Sección III: Farmacología del SNC
El etomidato produce dolor en el lugar de la inyección. La incidencia 
de este efecto depende de la dosis, del ritmo de la inyección, del tamaño 
de la vena y de la premedicación.
■ U til id a d te r a p é u tic a :
- Etomidato se usa primariamente como agente para la inducción en 
pacientes con enfermedad cardiovascular significativa.
- Debido a su capacidad de disminuir la presión intracraneal, también se 
usa como agente inductor en procedimientos neuroquirúrgicos.
- Además es útil para procedimientos breves, como la terapia 
electroconvulsiva y para dar anestesia durante el bloqueo retrobulbar.
Dosificación: Inyección EV lenta. Ajustar dosis según respuesta.
- Adultos: 0,15-0,3 mg/kg. Se puede prolongar el efecto con inyecciones adicionales; 
. dosis máx. total, 60 mg.
- Niños > 6 meses: 0,15-0,4 mg/kg (máx.).
- Ancianos: dosis única de 0,15-0,2 mg/kg.
Contraindicaciones y precauciones: v
- El etomidato debería ser usado con precaución en pacientes epilépticos debido a la 
capacidad de activar el foco epiléptico.
- Es considerado un fármaco de categoría C, por lo que no debería usarse en gestantes.
- No se usa para la sedación prolongada o anestesia debido a la supresión 
corticoadrenal.
- Niños menores de 6 meses.
- Reducir dosis en pacientes con cirrosis hepática o que han recibido neurolépticos, 
opioides o sedantes.
- Es porfirogénico.
- Produce mioclonía en pacientes no premedicados.
- Carece de acción analgésica.
RAMs:
- Etomidato puede producir movimientos de los ojos y mioclonías hasta en 1/3 de pacientes.
- Se asocia con una incidencia alta de náuseas y vómitos (del 30-40% en algunos estudios).
- Produce dolor en el punto de inyección EV y se ha informado de incidencias de 
tromboflebitis debido a su uso.
Interacciones:
- Efecto potenciado por: neurolépticos, opioides, sedantes y alcohol.
- El fentanilo, cuando se usa con el etomidato, aumenta la incidencia de náuseas y vómitos.
- Los efectos depresores ventilatorios del etomidato son aumentados por el uso a la vez 
de opiáceos.
- Los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes son potenciados por el 
etomidato.
i l AG Inhalatorios
_____________ Cap. 15: Anestésicos generales_____________349
Este grupo incluye a gases y líquidos volátiles que, introducidos por 
inhalación, producen anestesia general.
Aunque, en general, estos fármacos poseen características que facilitan 
el proceso de inducción, en la práctica clínica se prefiere inducir la anestesia 
con agentes endovenosos y reservar los inhalatorios para el mantenimiento 
de la anestesia (esto, debido a que los anestésicos inhalatorios se eliminan 
rápidamente dado que no requieren ser metabolizados antes de ser eliminados 
por el pulmón).
Tabla 15-8. Clasificación cronológica de los AG inhalatorios
Familia de anestésicos Representantes
Primera generación Óxido nitroso. 
Cloroformo.
Segunda generación Etileno
Ciclopropano.
Fluroxano
Tercera generación Halotano.
Metoxiflurano.
Enflurano.
Cuarta generación Isoflurano.
Desflurano.
Sevoflurano.
1. CLASIFICACIÓN
Con la evolución de la anestesiología se han utilizado múltiples AG 
inhalatorios, que se presentan en la tabla 15-8:
- Entre los AG de primera generación, el óxido nitroso es el más 
importante y el único gas que aun se utiliza satisfactoriamente.
- Los AG de segunda generación han sido dejados de lado por su alto 
poder explosivo.
350 Sección III: Farmacología del SNC
- Entre los AG de tercera generación, el principal es el halotano, que 
constituye el AG más estudiado y conocido, y uno de los más usados, 
aunque en la actualidad la disponibilidad de nuevos AG hacen que su 
uso esté siendo desplazado.
- Los AG de cuarta generación han superado algunas características del 
halotano y se cuentan entre los más seguros, sobre todo el desflurano y 
sevoflurano, que evidencian una mejor performance farmacológica.
Los agentes inhalatorios más usados son el halotano, óxido nitroso, 
enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano; en tanto el metoxiflurano suele 
usarse como analgésico en procedimientos obstétricos.
2. FARMACOCINÉTICA
Los agentes inhalatorios pueden ser gases o líquidos volátiles, pero 
se administran en forma de mezcla gaseosa, que se disuelve en el plasma y 
comparte las características de otros gases que también circulan disueltos en el 
plasma, como el Or C02 y N. Por lo tanto, cumplen las leyes generales de los 
gases y su movilización en la sangre obedece a las leyes de los fluidos.
Los gases (ej. óxido nitroso) pueden administrarse directamente por vía inhalatoria, pero 
los líquidos volátiles como el halotano (punto de ebullición 50°C), el isoflurano (punto de 
ebullición 56 °C), el isoflurano (punto de ebullición 48 °C) y las sustancias más nuevas de este 
grupo, desflurano y sevoflurano, necesitan ser vaporizados con aparatos especiales para poder 
ser administrados por vía inhalatoria.
La profundidad de la anestesia producida por los anestésicos 
inhalatorios depende de la presión parcial que alcanza el anestésico en el 
cerebro, la cual se aproxima siempre a la presión parcial en sangre arterial que, 
a su vez, es función de la presión parcial en el aire alveolar. Por lo tanto, los 
factores que determinan la presión del gas anestésico en la sangre arterial y el 
cerebro son:
- La concentración del anestésico en el aire inspirado (concentración 
alveolar).
- La ventilación pulmonar, que hace llegar al anestésico a los alvéolos.
- El gasto cardíaco, que mantiene un nivel adecuado de perfusión 
pulmonar, permitiendo el paso del anestésico desde el alvéolo hacia la 
sangre arterial*
- La solubilidad del anestésico en sangre (coeficiente de partición sangre/ 
gas), que permite el paso del anestésico desde la sangre hacia ios tejidos, 
incluido el SNC.
Cap. 15: Anestésicos generales 351
La velocidad de la inducción de la anestesia está determinada por dos 
propiedades del anestésico: su solubilidad en sangre (coeficiente de partición 
sangre/gas) y su solubilidad en el tejido adiposo (liposolubilidad). Así pues:
- Los agentes con alta solubilidad en sangre (halotano) presentan una 
velocidad de inducción y recuperación lentas, debido a que se requiere 
mucha más solución del anestésico antes de que la presión parcial en 
sangre arterial se aproxime a la del gas inspirado.
- Los agentes con baja solubilidad en sangre (óxido nitroso, enflurano) 
producen una inducción y recuperación rápidas, ya que se requieren 
cantidades relativamente pequeñas para que se saturen en la sangre, 
motivo por el cual la presión parcial en sangre arterial (y,por lo tanto, 
en el cerebro) se eleva y disminuye rápidamente.'
- Los agentes muy liposolubles (éter) se acumulan gradualmente en 
la grasa corporal, de donde pueden ser paulatinamente liberados, 
prolongando la acción del anestésico.
Los AG inhalatorios cumplen las leyes generales de los gases; es decir, su cinética está en relación 
con la presión ambiental, el volumen en que se administra y la temperatura ambiental.
Concentración alveolar mínima (CAM):
Se define como la concentración alveolar mínima que debe alcanzar el anestésico 
inhalatorio, a una atmósfera de presión, para prevenir el movimiento en 50% de 
individuos sometidos a estímulos dolorosos (generalmente incisión de la piel).
La CAM se usa para comparar la potencia de los AG inhalatorios (a 
mayor CAM, menor potencia). Ej.: el halotano con una CAM de 0,75% es más 
potente que el Isoflurano con una CAM de 1,15%.
En general, la anestesia general se mantiene entre 0,5 y 2 CAM, según 
las características del enfermo y la presencia de otros fármacos. En la tabla 
15-9 se muestran las características fisicoquímicas más importantes de los AG 
inhalatorios.
«i*
Factores que modifican la concentración alveolar:
- Gradiente de presiones parciales:
o Gas administrado - Cerebral
o FI / FA (fracción inspirada en relación con la fracción alveolar 
del gas)
- Concentración del agente anestésico en el gas inspirado.
- Ventilación alveolar.
352 Sección III: Farmacología del SNC
Absorción y captación del anestésico:
Ambos fenómenos se relacionan íntimamente:
- Absorción: es el proceso mediante el cual el agente pasa de los alvéolos 
al torrente sanguíneo.
- Captación (consumo del agente anestésico): es el proceso mediante el 
cual el gas, ingresa a la célula blanco.
La absorción depende principalmente de la captación pues, si bien al principio el gas 
se absorbe por simple difusión, al saturarse la sangre se reduce el ingreso del gas a la 
sangre, que sólo se mantiene si el gas sanguíneo es captado y consumido por la célula 
blanco, lo que crea una gradiente entre la concentración del gas en la sangre y en el 
aire inspirado.
La captación es producto de los siguientes factores:
Captación = X, O (Pa - Pv)
PB
donde:
X = coeficiente de solubilidad del gas 
Q = gasto cardíaco.
(Pa - Pv) = diferencia entre presión alveolar y venosa del agente gaseoso. 
PB = presión barométrica.
Estos mismos factores regulan la eliminación del gas.
f.
Tabla 15-9. Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos inhalatorios.
Oxido
nitroso Halotano m— Desflurano Sevoflurano
PM 44 197,5 184,5 184,5 168 200
Presión de 
vapor
39 244 172 240 669 160
CAM (%) 105(1> 0,75 1,7 1,2 6,0 2,0
CAM (%) (con 
60% de N20
- 0,29 0,6 0,5 2,8 1,1
Coef. partición 
sangre/gas(2)
0,47 2,4 1,9 1,4 0,42 0,65
(1) Con una CAM > 100 deben usarse condiciones hiperbáricas para conseguir una CAM de 1.
(2) El coeficiente de partición sangre/gas es mayor cuanto más soluble sea el agente. La captación será 
mayor, la presión parcial alveolar aumentará más lentamente y la inducción será más lenta.
Cap. 15: Anestésicos generales 353
Metabolismo y excreción:
- En general, sólo una pequeña parte de los gases anestésicos se 
metaboliza (0,1-0,01%), principalmente a nivel hepático por un 
proceso de biotransformación de fase I, que en la mayoría de los casos 
se produce por oxidación, a excepción del halotano que es el único 
agente que sufre reducción.
- La mayor parte de anestésico inhalado se elimina en forma inalterada 
por vía pulmonar (en el aire espirado), y una parte por vía renal. La 
velocidad de eliminación depende de los mismos factores que influyen 
en la captación. Así, las sustancias poco solubles en la sangre se 
eliminan con mayor rapidez.
3. MECANISMO DE ACCIÓN
La correlación entre la estructura química de los AG (todos ellos 
diferentes) y la acción farmacológica (que es la misma para todos), indica que 
no interaccionan con un único receptor específico, o que su acción obedece más 
a un mecanismo físico que químico (tal como se describió en la pág. 122, estos 
son fármacos de acción no específica que siguen el principio de Ferguson).
Existen 3 teorías que intentan explicar el efecto anestésico de estos
agentes:
■ Teoría lipídica (Meyer y Overton): se basa en la estrecha correlación que 
existe entre la potencia anestésica y la liposolubilidad. Según esta teoría, 
los anestésicos se disolverían en los lípidos de la membrana y afectarían el 
estado físico de esta a través de dos posibles mecanismos:
- Expansión del volumen de la membrana.
- Fluidificación de la membrana.
Sin embargo, ninguno de estos posibles mecanismos ha podido ser demostrado 
hasta el presente.
■ Teoría de la hidratación: surgió porque las moléculas de los anestésicos 
estabilizan a las moléculas de agua en su vecindad. Se ha sugerido que una 
alteración de la membrana por este mecanismo podría explicar los efectos de 
los anestésicos.
■ Teoría proteica: existen cada vez más indicios de que los anestésicos pueden 
actuar mediante fijación a dominios hidrófobos discontinuos de las proteínas 
de la membrana. Actualmente esta teoría goza de cierta popularidad, pero
la naturaleza de las proteínas diana en el SNC no ha sido identificada. Entre 
las posibles dianas estarían incluidos los canales dependientes de voltaje, los 
canales activados a través de receptores y los sistemas de segundos mensajeros.
Tabla 15-10. Factores que influyen en la velocidad de inducción.
• Factores que aumentan la velocidad de comienzo de la concentración alveolar del anestésico:
- Aumento de las concentraciones liberadas del anestésico.
- Flujo alto en el circuito respiratorio
- Aumento de la ventilación minuto
• Factores que disminuyen la concentración alveolar y producen un comienzo lento de la 
inducción inhalatoria:
- Aumento del gasto cardíaco.
- Disminución de la ventilación minuto.
- Alta liposolubilidad del anestésico.
- Flujo bajo en el circuito respiratorio.
354_____________ Sección III: Farmacología del SNC____________________________
Tabla 15-11. Propiedades farmacodinámicas de los AG inhalatorios
AG Inicio de acción
Duración del 
efecto
Óxido nitroso Según anestésico asociado Rápida
Halotano Rápida < 1 hora
Isoflurano Rápida Rápida
Desflurano 2 -4min 5-10 min
Sevoflurano 1 - 2 min 4 • 14 min
Acciones sobre la membrana de las células excitables:
- Incrementan el umbral del potencial de acción mediante los siguientes 
mecanismos:
o Aumentan la permeabilidad al sodio y al potasio, 
o Modulan la permeabilidad al calcio y al cloro en forma indirecta.
- Alteran el estado físico de la membrana.
Consecuencias:
- Interrupción de la transmisión sináptica a nivel general.
- Alteración de los sistemas neurorreguladores:
Cap. 15: Anestésicos generales 355
o Disminuyen la velocidad de recambio de la ACh, alterando el 
nivel de respuesta de los reflejos parasimpáticos y simpáticos, 
o Alteran la disponibilidad de catecolaminas {acción antiestrés 
directa)
o Aumentan la concentración de serotonina en zonas específicas, 
o Modifican de la producción de nucleótidos cíclicos, es decir, de 
segundos mensajeros, 
o Interactúan con los opioides endógenos (discutible).
4. ÓXIDO NITROSO (N20)
También conocido como protóxido o gas hilarante. Es un gas inorgánico 
inflamable y no irritante, con una CAM muy elevada: 105,2% (poco potente) 
y un comienzo y terminación de acción rápidos. Es el gas anestésico más 
utilizado, y el único AG de primera generación que se usa actualmente.
Ofrece la ventaja de producir una inducción y una recuperación rápida, 
ya que su solubilidad en sangre es pequeña, y su capacidad analgésica es buena.
Sus desventajas son que carece de acción relajante muscular y que 
puede producir hipoxia por la alta concentración a la que se utiliza. Además, 
por su alta solubilidad (es 20 veces más soluble que el nitrógeno), tiende a 
difundir en cavidades rápidamente, por lo que no debe utilizarse en casos de 
neumotorax, obstrucción intestinal aguda, neumocefalia,