CAVIDADES EXTENSAS Y COMPLEJAS

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CAVIDADES EXTENSAS
 Y COMPLEJAS
resinas, resultan restauraciones semipermanentes o
sirven de base a restauraciones coladas que son más
resistentes a la corrosión y menor incidencia de frac-
turas.
Estos dientes se presentan frecuentemente con
problemas en la retención del material seleccionado
para su restauración que en múltiples ocasiones se re-
suelve con el uso de pernos o pines resistentes a la
corrosión.
Los pines de titanio son muy recomendados por su
fácil maniobrabilidad y las ventajas que proporciona su
uso en estomatología restaurativa, parte de estos adi-
tamentos se insertan en la dentina remanente del dien-
te, la cual es fijada por diferentes medios y el resto del
pin queda insertado o atrapado en el material de res-
tauración que se considere. Cuando se ha perdido el
largo del diente, así como su posición, el ángulo de in-
serción del pin debe ser cuidadosamente planeado por
el operador.
Las cavidades complejas incluyen dientes que han
perdido una o más cúspides, por lo tanto, se hace ne-
cesario la utilización de las denominadas retenciones
adicionales ya sea mediante el uso de pines
parapulpares o intradentarios (Fig. 8.1), pernos o pines
intraconductos y ranuras o rieleras de retención.
Durante varias décadas Black planteó que las pre-
paraciones cavitarias debían extenderse hasta el tejido
dental sano, o sea, llevarlas hasta zonas menos sus-
ceptibles a la incidencia de caries dental, existieran estas
o no, realizando la llamada extensión por prevención.
En la actualidad, con el desarrollo e investigación
de las ciencias biológicas, que incluye a la estomatolo-
gía, se trata básicamente de no eliminar tejido dentario
más que el estrictamente necesario, sin dañar el tejido
vivo remanente en la cavidad, teniendo en cuenta como
premisa fundamental que el tejido dentario destruido
es irremplazable y que los materiales de restauración
conocidos no llegan a sustituir al esmalte o a la dentina.
El cambio de los conceptos de extensión preventi-
va en las preparaciones cavitarias como consecuen-
cias de la aparición de nuevos obturantes es un criterio
avalado por autores como Lambert, Markley, Mondelli,
Gilmore y Calab.
Las cavidades complejas son las que tienen afec-
tación o destrucción de tres o más superficies dentales
como resultado de la lesión original, ya sea caries o
trauma, o debido de la preparación cavitaria conve-
niente para su posterior restauración, difieren en crite-
rios de extensión y profundidad en relación con los
diferentes tipos de cavidades descritas por Black.
Características de las cavidades
complejas en dientes posteriores
Resistencia y retención
Generalmente este tipo de cavidades se presenta
con gran pérdida del tejido dentario tanto en extensión
como en profundidad, en dientes que han perdido de
un 25 % a un 75 % de tejido. En ocasiones al tener que
restaurar grandes superficies, ya sea con amalgama o Fig. 8.1. Colocación de pines. A. Parapulpares. B. Intradentarios.
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Sin embargo, no todas las cúspides que se han
perdido pueden ser reemplazadas con pernos o pines,
un ejemplo pudieran ser un molar que haya perdido
una cúspide no significa que necesariamente esta ten-
ga que ser reemplazada por el pin, ahora bien, en un
premolar es mucho más difícil obtener suficiente re-
tención sin la utilización de un pin.
Es un grave error la utilización de mayor cantidad
de pines que los absolutamente necesarios porque
entonces el diente resulta más débil, con mayores lí-
neas de fracturas potencialmente, obteniéndose me-
nos resistencia para el diente y para la propia restauración.
La selección del tipo de retención adicional depen-
de de:
– La fuerza que incida sobre el tejido remanente.
– El patrón de oclusión y la articulación temperoman-
dibular.
Se puede establecer que la retención adicional se
obtiene con la utilización de pines retentivos y ranuras,
surcos o rieleras retentivas, que su uso es recomenda-
do para brindar retención al material obturarte y refor-
zar el diente.
Tipos de pines o pernos según formas de retención
al tejido dental (Fig. 8.2):
– Pines cementados.
– Pines de fricción.
– Pines de rosca.
– Amalga pins.
La diferencia mayor entre ellos radica en el diá-
metro de los pines y sus cabezas; el diámetro de las
cabezas de los pines cementados es mayor que el diá-
metro de los de fricción y de rosca. En relación con la
retención, los pines cementados en la dentina presen-
tan menor retención que los de fricción y de rosca.
La anatomía interna del diente debe ser revisada
con mucho cuidado antes de la preparación y coloca-
ción del pin, una radiografía indica la posición y forma
de la cámara pulpar para evitar fracturas del diente en
las superficies cavo superficiales, por lo menos 1 mm
de dentina debe estar presente entre el pin y la inter-
sección con el esmalte (unión o línea amelodentinal)
(Fig. 8.3).
Fig. 8.2. Tipos de pines o pernos según formas de retención al
tejido dental.
Fig. 8.3. Esquema de la distancia que debe tener el pin respecto a
la línea amelodentinal.
Fig. 8.4. Perforaciones en el diente por pines mal posicionados.
La anatomía externa del diente y la posición de la
mandíbula deben ser examinadas para evitar perfora-
ción de la superficie de la raíz, cámara pulpar y liga-
mento periodontal (Fig. 8.4).
Nunca debe colocarse un pin en el área de la bi-
furcación de la raíz.
Cada sistema de pines incluye el pin, el perforador
y la fresa taladradora. El punto de penetración en la
dentina se realiza con una fresa redonda de pequeño
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Características y composición de MaxTm Pins:
– Excelente resistencia a la fatiga.
– Resistente a la corrosión.
– Biocompatible
– Aleación: 90 % titanium, 6 % aluminio y 4 %
vanadium.
También han salido al mercado pines de cerámi-
cas, que tienen la ventaja además de su dureza, de
tener la suficiente susceptibilidad ante un trauma en
los dientes anteriores al fracturarse el perno sin dañar
la raíz del diente, por ejemplo, en los deportistas, boxea-
dores, entre otros, además de su color blanquecino que
le imprime un valor estético para los dientes anteriores
donde se aplican.
En estas grandes restauraciones con amalgama,
antes de realizarlas deben tenerse en cuenta algunos
factores como:
– Edad del paciente.
– Extensión y profundidad de la caries.
– Cantidad de dentina remanente.
– La no reconstrucción de paredes axiales,
– El relleno de paredes socavadas utilizando ionóme-
ros o composite de adhesión a la dentina.
– Rebajar las cúspides débiles aproximadamente 2 mm.
La retención del material restaurativo está a cargo de:
– La retención adicional diseñada, ya sean pines
intradentarios, intraconductos o rieleras.
– Lograr que las paredes gingival y pulpar de sopor-
te sean lo más planas posibles y perpendiculares al
eje longitudinal del diente.
– Lograr el mayor número de paredes verticales o
paralelas ligeramente convergentes hacia oclusal.
La base intermedia por conveniencia es preferible
colocarla después de haber logrado la retención adi-
cional al efecto. Esta protección del complejo dentino-
pulpar debe tener un espesor aproximado mayor o igual
que 0,5 mm utilizando materiales como los ionómeros,
cementos de policarboxilato, hidróxido de calcio y agre-
gado trióxido mineral.
Las matrices utilizadas se pueden clasificarlas en
cuanto a:
– Construcción:
• Convencional.
• Individuales.
– Material:
• Metálicas.
• Plásticas.
– Superficies que abarcan:
• Circunferenciales.
• Faciales.
Fig. 8.5. Profundidad de los pines en la dentina y en la restauración.
diámetro a baja velocidad, tratando de evitar la dese-
cación de la dentina, así como la generación de calor y 
facilitar el trabajo del estomatólogo.
La profundidad requerida para los pines 
cementados y de fricción oscila de 3 a 4 mm, aunque 
los pines de rosca necesitan de 1,5 a 2 mm de profun-
didad en dentina (Fig. 8.5).
Fig. 8.6. Waledent´s Max Tm Pins.
En la amalgama deben extenderse también de 1,5
a 2 mm para lograr la retención, así como 2 mm de la
superficieoclusal o incisal, lo que reduce el riesgo de
una fractura de la restauración.
Los pines cementados logran buen efecto al utili-
zar para su fijación cementos de ionómeros de vidrio y
cemento de policarboxilato, estos materiales son lleva-
dos con un espiral de léntulo a la perforación y en los
mismos pines. Los de fricción y de roscas son colocados con
instrumentos diseñados especiales y se dificulta su
inserción en las zonas posteriores, actualmente exis-
ten piezas de manos con aditamentos diseñados para
cumplir este cometido
Todos se fabrican de acero inoxidable, titanio y alea-
ciones de oro, con sus ventajas y desventajas.
Recientemente Waledent´s MaxTm Pins es consi-
derado el material de elección en la confección de pines
de titanio y aleación libre de níquel para ser utilizado
con materiales restaurativos modernos (Fig. 8.6).
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Todas deben lograr una adaptación gingival firme.
La utilización de cuñas plásticas o de madera es
sumamente importante y su tamaño depende de los
espacios interdentarios en que serán colocadas.
Mediante su uso se logra:
– La estabilización y fijación de los matrices.
– La restitución correcta de la zona de contacto.
– El adecuado contorno proximal.
– Evitar el exceso cervical del material.
– Se condensa el espesor de la matriz en la zona
cervical.
La condensación del material obturante debe ser
vigorosa y uniforme, comenzando con condensadores
de menor a mayor diámetro, hacia todas direcciones y
en pequeñas porciones del material, siempre debe rea-
lizarse una condensación en exceso.
Se realiza el bruñido de la amalgama cuando aún
está en estado de plasticidad en todas las direcciones.
El tallado se inicia con cierta resistencia al corte
del material, eliminando los excesos, tratando de dejar
lisas las superficies y márgenes, se disminuye el mer-
curio residual y se adapta la amalgama a los ángulos
cavosuperficiales logrando disminuir la filtración mar-
ginal.
Se recomienda realizar un ajuste oclusal retirando
las interferencias en oclusión céntrica y en movimien-
tos de balanceo.
El pulido puede realizarse después de 24 h utilizan-
do cepillos, piedras, discos y gomas con pastas de pie-
dra pómez, teniendo en cuenta evitar grandes aumento
de la temperatura.
Técnicas de preparación
y restauración de las cavidades
complejas de dientes anteriores
Resistencia y retención
Muchos son los autores que han afirmado que la
sonrisa es una de las más importante técnicas de
comunicación interactiva, los dientes del sector ante-
rior son una gran parte los responsables de esta ex-
pectativa, pero no es menos cierto que estos dientes
también desde muy temprano edad y en ocasiones
durante toda la vida se ven expuestos a fracturas que
comprometen desde un sencillo ángulo a borde incisal
hasta gran superficie de su contorno clínico anatómi-
co, no se descarta también la incidencia del proceso
carioso que puede tener un avance lento o más rápido
en dependencia de la motivación estética del paciente
en recurrir a la rutina del cuidado dental y tomar con-
ciencia del valor de mantener sus dientes sanos.
Generalmente este tipo de cavidad compleja en el
sector anterior, no se realiza extensión por prevención
sino que se elimina solamente el tejido cariado, los pri-
mas del esmalte sin soporte dentinario no se eliminan,
excepto que estén expuestos a fuerzas masticatorias.
Estas cavidades son restauradas en su totalidad
por compuestos adhesivos, por lo cual sus paredes la-
terales no tienen que ser definidas ya que no forman
ángulo en el fondo cavitario, resultando un requisito
que la interfase entre esmalte y material restaurador
no pueden estar sometida a impactos masticatorios.
Para lograr una mayor resistencia dependerá de:
– Edad del paciente.
– Extensión y profundidad del tejido cariado o perdido.
– Cantidad de dentina remanente.
– No se reconstruyen paredes axiales en su prepa-
ración.
– Relleno de paredes socarradas.
En cuanto a la retención se puede lograr mediante:
– La acción química o grabado ácido.
– Biselado de los bordes cavosuperficiales.
– Rieleras o ranuras.
– Pines intradentinarios e intraconductos.
– Ángulos redondeados.
– Paredes verticales redondeadas u orales.
En la actualidad con el advenimiento de los nuevos
materiales de restauración, resinas híbridas y
nanopartículas, así como las características de los nue-
vos adhesivos dentales, la retención adicional de pines
se encuentra en una etapa de desuso y es recomenda-
da solamente en casos de pérdida excesiva del tejido
dental.
Sin embargo, ha tomado gran relevancia el bisela-
do de todas los bordes cavosuperficiales al aumentar
el área de sellado periférico y facilitar así la retención
del material restaurador, como también el corte
trasversal o diagonal de las prismas del esmalte facili-
ta la acción del grabado ácido, se mejora el sellado
marginal, dando como resultado mejor estética a la
restauración ya preparada la cavidad, convenientemen-
te diseñada en relación con la resistencia y retención
según se estime en los diferentes casos, por ejemplo,
dos o más paredes o superficies dentales, borde incisal.
Los adhesivos dentales actuales de nueva genera-
ción, tiene indicaciones del fabricante que pueden co-
locarse sobre la dentina ya gravada sin previa
colocación de una base intermedia como protección
del complejo dentino-pulpar. Esto depende de cada caso
un particular y será decidido por el operador (Fig. 8.7).
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Fig. 8.7. A. Cavidad compleja en el 21 por fractu-
ra no complicada de la corona B. Restauración
compleja en el 21.
Fig. 8.8. Diferentes tipos de matrices.
El material de restauración de estas cavidades es
por preferencia las resinas compuestas fotopolime-
rizables, las generaciones actuales presentan cualida-
des de alta resistencia y diversidad de colores que
permite una estética impecable.
Las matrices de celuloide en diferentes formas y
tamaños ayudan a conformar las paredes a restaurar
(Fig. 8.8) aunque pueden utilizarse también matrices
metálicas que por su rigidez evitan deformaciones en
el contorno del diente y ayudan a restaurar el punto de
contacto adecuadamente, también las formas plásti-
cas de los grupos dentarios son de fácil adaptación y
aplicación.
El rebajado de los excesos y el pulido de las res-
tauraciones se efectúan con fresas de diamantes, pie-
dras, discos plásticos de lija, bandas abrasivas, gomas
y pastas pulidoras, siempre bajo hidratación constante
para evitar calentamientos por fricción (Fig. 8.9).
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Fig. 8.9. Materiales para la terminación y pulido de restauraciones. A. Fresas de diamantes. B. Discos plásticos de lija y gomas para pulir.
C. Caja de terminado y pulido de restauraciones.
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