PREPARACIÓN BIOMECÁNICA D LOS CONDUCTOS RADICULARES

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PREPARACIÓN BIOMECÁNICA
DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
 La preparación biomecánica consiste en obtener
un acceso directo y franco a la unión cemento-denti-
na, límite cemento-dentina-conducto y se prepara para
seguir el conducto dentinario, “campo de acción del
endodoncista”, logrando una completa desinfección, así
como una fácil y perfecta obturación.
El vocablo preparación biomecánica fue intro-
ducido en la terminología odontológica a través de la
Segunda Convención Internacional de Endodoncia, de
la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Estados Uni-
dos, en 1953, para designar el conjunto de intervencio-
nes técnicas que preparan la cavidad pulpar para su
ulterior obturación. Reemplazó los términos que hasta
entonces se empleaban: preparación mecánica, pre-
paración químico-mecánica e instrumentación.
El término “biomecánica” se justifica porque al rea-
lizar este acto operatorio, se debe tener siempre pre-
sente los principios y las exigencias biológicas que rigen
el tratamiento endodóntico.
Objetivo
La limpieza y conformación de los conductos
radiculares es de gran importancia en la terapia
endodóntica, cumpliéndose así los objetivos biológicos
y mecánicos. El primer objetivo es la total limpieza, y
el segundo es conseguir una conicidad uniforme man-
teniendo la forma y posición original del conducto
radicular en toda su extensión.
Diagnóstico clínico
El diagnóstico clínico consta de la inspección
extraoral e intraoral.
Inspección extraoral
Se valora la simetría facial, la presencia de infla-
mación y de fístulas, así como la apertura bucal y el
estado de la articulación temporomadibular. Se obser-
va el aspecto físico general del paciente.
Inspección intraoral
Se valoran los tejidos blandos mucosa y encías,
observando su coloración, presencia de inflamación,
úlceras y fístula.
Se observa el estado de los dientes, que pueden
presentar cambio de coloración, pérdida de la trasluci-
dez, abrasión, atrición, erosión, caries, restauraciones
y anomalías del desarrollo.
Palpación
Se realiza presionando suavemente la mucosa con
el dedo índice. Se busca determinar la existencia de
inflamación o tumefacción en la zona perirradicular o
en su extensión. También se localiza la presencia de
abscesos y nódulos submandibulares.
Percusión
Se busca, al igual que con la palpación, determinar
la inflamación en la zona perirradicular. Los
propioceptores de esta zona son los que ayudan a iden-
tificar si existe o no dolor en las estructuras de soporte
del diente. La percusión no ofrece información del es-
tado de la pulpa del diente.
Después que el paciente comprenda cuál es el
objetivo del endodoncista, se comienza percutiendo los
dientes sanos próximos al o los dientes supuestamente
afectados. Esto sirve tanto al paciente como al profe-
sional para comparar la sensibilidad de un diente sano,
con la de otro que no lo está.
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Se percute sobre el diente con una fuerza progre-
siva, comenzando con el dedo y terminando con el ex-
tremo del mango del espejo. De forma sistemática y
ordenada se percute en las caras vestibular, oclusal y
lingual.
Una respuesta positiva de esta prueba es reflejo
de una afectación del ligamento periodontal. También
se puede tener una respuesta positiva en los casos de
movimiento ortodóncico rápido de los dientes, restau-
ración reciente en hiperoclusión, oclusión traumática,
absceso periodontal lateral, entre otras.
Movi l idad
El grado de movilidad dentaria puede determinar
el estado de las estructuras de soporte del diente y
ayuda a establecer su pronóstico.
Para conocer el grado de movilidad dentaria, se
apoya el extremo del mango del espejo en la superficie
vestibular del diente y el dedo índice en su cara lingual,
se intenta mover suavemente el diente en sentido ves-
tíbulo lingual o también pueden utilizarse dos instru-
mentos romos y realizar la misma maniobras. Una
movilidad de más de 2 a 3 mm o la depresión vertical
del diente indican un mal pronóstico.
Sin embargo, a veces un absceso apical agudo
puede, de forma temporal, causar movilidad a un dien-
te, que desaparece al remitir este. También pueden
ocasionar movilidad dentaria una fractura radicular,
algunas luxaciones, fuerzas ortodóncicas lesivas o un
bruxismo crónico.
Diagnóstico radiográfico
La radiografía es un medio auxiliar para el diag-
nóstico, que se realiza antes del tratamiento pulporra-
dicular, ya que ayuda a determinar la anatomía del
espacio pulpar y periradicular.
Determinación de la forma, tamaño
y profundidad de la cámara pulpar
En primer término se observa la forma de la cá-
mara pulpar que varía según el grupo dentario, ya que
en los dientes monorradiculares la cámara se compo-
ne de paredes y techo, no así en los multirradiculares
que además se presenta el piso. Cuando se trata de
dientes con más de un conducto, se define donde está
localizado el piso de la cámara y la inclinación de sus
paredes, que orienta para la correcta localización del
conducto.
El tamaño de la cámara pulpar varía en dependen-
cia de la edad. La radiografía debe utilizarse para
visualizar la localización de la cámara pulpar y obser-
var su posición en relación con la corona del diente.
En individuos jóvenes el techo de la cámara puede es-
tar en relación con el tercio medio de la corona, mien-
tras que en las personas mayores puede estar
relacionado con el tercio cervical.
Igualmente se busca la presencia de nódulos o
cálculos pulpares, hay que tener presente que aunque
este tipo de calcificaciones es bastante común en la
cámara pulpar, tan solo el 10 % de ellos llega a ser
visibles en los rayos X.
Estudio de la dirección, la forma
y el número de conductos
Para iniciar el estudio de estos aspectos, hay que
tener en cuenta que en muchos casos, especialmente
en molares, la orientación, la forma y el número de los
conductos es de gran complejidad.
La dirección de los conductos varía también mu-
cho de un diente a otro. Puede ser recta, como sucede
en la mayoría de los incisivos superiores o inferiores,
con excepción de los incisivos laterales superiores que
puede terminar formando una curva distal en el tercio
apical. También puede observarse esta curvatura en
dientes que han sufrido migración. En otros casos la
dirección es tortuosa y difícil de recorrer como puede
verse en algunos premolares y molares.
En los caninos superiores es común observar que
estos terminan formando una curva que mira hacia
vestibular o labial, la que puede presentarse de igual
forma en la raíz palatina de los molares superiores.
Al considerar los aspectos sobre el número de
conductos hay que conocer cuantos conductos pre-
sentan los dientes, así como las numerosas ramifica-
ciones que pueden tener.
Las variantes más comunes que son:
– Incisivos inferiores con dos conductos.
– Canino inferior con dos conductos.
– Primer premolar inferior con dos conductos.
– Raíz mesio vestibular del primer molar superior con
dos conductos.
– Raíz distal del primer molar inferior con dos con-
ductos.
En cuanto a las variaciones en la forma y la distri-
bución de los conductos radiculares hay que tener en
cuenta la complejidad y gran cantidad de variantes que
dentro de lo normal pueden presentarse. Mención espe-
cial merecen la presencia de los conductos accesorios
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200 ESTOMATOLOGÍA GENERAL INTEGRAL
que se presentan en la mayoría de los dientes. Res-
pecto a su localización, siempre que se observen zo-
nas radiolúcidas laterales se debe pensar seriamente
en la presencia de un conducto lateral (Fig. 15.1).
de goma, para la ulterior medición del diente o
conductometría.
En conductos amplios se aconseja que se realice
por medio de limas de mayor grosor, números 20 o 25
y en los estrechos la utilización de limas más finas nú-
meros 8, 10 o 15.
En los premolares con dos raíces, la localización
se hace deslizando los instrumentos sobre el piso, ha-
cia vestibular y lingual. El piso convexo y liso favorece
el deslizamiento de los instrumentos.
En los molares la localización es más difícil,por la
anatomía interna de la cámara pulpar que presenta una
estrechez a nivel cervical, lo cual hace una ligera con-
vexidad a la entrada de los conductos, lo que dificulta
el acceso a estos (Fig. 15.2).Fig. 15. 1. Esquema de conductos accesorios.
Esterilización del instrumental
La esterilización del instrumental es indispensa-
ble para el éxito del tratamiento endodóntico. Este pro-
cedimiento se detalla en “Capítulo 12. Antisepsia y
esterilización” de la “Parte II. Operatoria dental”.
Aislamiento absoluto
El aislamiento del campo operatorio es un requisi-
to indispensable para el éxito del tratamiento
endodóntico. Las técnicas a utilizar para este procedi-
miento se detallan en el “Capítulo 10. Aislamiento, se-
paración y matrices” de la “”Parte II. Operatoria
dental”.
Localización y exploración
de los conductos radiculares
La localización de la entrada de los conductos se
realiza antes de la exploración o simultáneamente con
esta. Requiere de conocimientos teóricos de la anato-
mía interna del diente que se está tratando, así como
de los principios fundamentales que rigen y orientan
este acto operatorio. En los dientes monorradiculares
no hay dificultad, porque la cámara y el conducto se
continúan recíprocamente.
Esta maniobra tiene por objetivo ofrecer, a tra-
vés del tacto, un examen cuidadoso del trayecto del
conducto, detectar constricciones y obstáculos en la
penetración del instrumento. Generalmente el instru-
mento utilizado es una lima fina provista de un tope
Fig. 15.2. Búsqueda del conducto con la sonda.
Conductometría
Es el conjunto de maniobras necesarias para la
determinación clínica de la longitud de trabajo. Se de-
nomina longitud de trabajo a la distancia comprendida
entre el punto de referencia coronaria y otro punto si-
tuado en el ápice del diente (Fig. 15.3).
Para obtener la longitud de trabajo se recomienda
regularizar las áreas susceptibles de fractura coronaria,
sobre todo cuando estas van a servir de referencia
para el tope de goma ya que una fractura posterior
puede dar lugar a la pérdida del dato de la longitud del
diente. El tope de goma es de uso obligatorio.
En la actualidad existen diferentes métodos para
la obtención de la conductometría, como la radiografía y el
localizador electrónico del ápice, principalmente.
Longitud de trabajo
Conductometría radiográfica
Es un método sencillo y fiable. Se debe utilizar para
cada conductometría un instrumento de calibre ade-
cuado, que permita su fácil y completa introducción en
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el conducto, a la vez que su debida retención para evitar
posteriores desplazamientos, el cual ocurre cuando se
realiza la radiografía periapical.
Debe observarse minuciosamente la radiografía y
determinar la longitud aproximada del conducto, tenien-
do en cuenta las posibles alteraciones de longitud que
pueda tener la placa radiográfica como escorzo o
elongación, para obtener así una cabometría tentativa.
Para facilitar la medición del conducto véase un
promedio de longitud de conductos hecho con base en
los estudios publicados por Black (1902), Pucci y Reig
(1944), Aprile (1960), Grossman (1965) y Ontiveros
(1968).
Conductometría electrónica
Los localizadores electrónicos de ápice son actual-
mente de gran precisión y muy fiables. Su precisión
alcanza de 90 a 95 %. A pesar de que son instrumen-
tos de medición no sustituyen la primera radiografía
con los instrumentos colocados en el conducto. Cons-
tituye un método fiable para detectar la constricción
apical cuando se usa correctamente y se adquiere ex-
periencia.
La conductometría electrónica debe realizarse
siempre con dique de goma, para evitar mediciones
inexactas, debido a que la saliva es conductora de la
electricidad y pudiera falsear el resultado. Su uso re-
quiere entrenamiento previo, es un equipo muy sensi-
ble que debe utilizarse en conductos permeables
después de la irrigación, pues estos deben estar ligera-
mente húmedos para favorecer la conducción.
Longitud promedio de los conductos
Longitud promedio de los conductos (mm):
– Dientes superiores:
• Central: 22,4.
• Lateral: 22,1.
• Canino: 26,2.
• Primer premolar: 20,8.
• Segundo premolar: 21,2.
• Primer molar: 20,9.
• Segundo molar: 20,1.
– Dientes inferiores.
• Central: 20,5.
• Lateral: 21,5.
• Canino: 25,2.
• Primer premolar: 21,5.
• Segundo premolar: 22,2.
• Primer molar: 21,0.
• Segundo molar: 20,3.
Cuando se realiza la conductometría debe tenerse
cuidado para no cambiar la posición del instrumento,
pues un giro daría dos medidas completamente dife-
rentes.
En caso de existir desviaciones o cambios de di-
rección apical como en el incisivo lateral superior, ca-
nino superior, raíz palatina de molares superiores, es
de gran utilidad curvar el instrumento en su extremo.
Si se insiste en estos aspectos es por el convenci-
miento de que en endodoncia el más simple de los de-
talles puede complicar el más sencillo de los
tratamientos, como de igual manera, el más complica-
do de los tratamientos puede ser resuelto por el más
sencillo de los detalles.
Irrigar abundantemente con el fin de evacuar la
mayor cantidad posible de “escombros” presentes en
el conducto, acompañado de la debida suavidad en la
introducción del instrumento y de su adecuado tama-
ño, va a impedir o por lo menos a disminuir, el paso del
material irrigante a través del foramen apical con sus
correspondientes complicaciones.
Fig. 15.3. Medición de la longitud de trabajo.
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Se debe introducir el instrumento hasta el tope. 
Algunas veces y con la práctica se aumentan estas, se 
puede tener la sensación de obstrucción que presenta 
la constricción apical formada por la unión cemento-
dentinaria. Una radiografía periapical dará a conocer 
la conductometría definitiva.
Aunque existen muchos, variados y algunas veces 
sofisticados procedimientos para conseguir una con-
ductometría, el descrito, mediante su buena aplicación, 
puede dar tan buenos resultados como cualquiera de 
estos.
En los dientes multirradiculares, la conductometría 
hay que hacerla individualmente para cada conducto, 
así como todos los otros pasos y nunca hacer la de 
todos los conductos a la vez para evitar errores y con-
fusiones en las mediciones, al igual que grandes 
dificultades operatorias, debido a las posibles superpo-
siciones radiográficas y el desplazamiento de los topes 
al retirar los instrumentos.
En la radiografía tomada con el instrumento en 
posición, se debe confirmar la medida exacta que per-
mita preparar el conducto hasta una discrepancia de 
0,5 a 1 mm del foramen apical, punto este en el cual 
se encuentra normalmente la unión cemento-dentinaria. 
No detecta la constricción apical, solo se aprecia con 
exactitud el ápice radiográfico en un 82 %.
De inmediato deben anotarse la longitud y el punto 
de referencia de la corona para tomar esta medida, 
por ejemplo: borde incisal, cúspide lingual, entre otras. 
La medida obtenida se denomina conductometría 
definitiva.
Una vez definida la conductometría, se procede a 
trasladar esta medida a cada uno de los instrumentos 
que se vayan a utilizar en la instrumentación biome-
cánica del conducto por medio de los topes de caucho.
Limpieza y conformación
de los conductos radiculares
Se realiza la preparación biomecánica o instru-
mentación de los conductos, utilizando limas 
estandarizadas de una manera gradual ascendente, en 
relación con su diámetro (Fig. 15.4). Cada instrumen-
to se lleva al conducto y con él se realizan tres movi-
mientos: impulsión, rotación y tracción, los cuales 
se repiten varias veces hasta que el instrumento avan-
ce completamente libre toda la longitud del conducto. 
La instrumentación debe realizarse en un conduc-
to humedecido por la acción de un irrigante como el 
hipoclorito de sodio, cuya acción consiste en barrer y
disolver restos necróticos y microorganismos que en
forma progresiva van quedando dentro del conducto
durante la instrumentación. El hipoclorito de sodio se
lleva al conducto mediante la ayuda deuna jeringa
hipodérmica de 5 cc acompañada de una aguja de punta
roma calibre 22 o 23, a la cual previamente se le ha
dado una angulación de 110o a 120o. En casos de con-
ductos curvados o muy estrechos, la rotación de los
instrumentos no podrá efectuarse. El ensanchamiento
y la disminución de la curvatura se logran mediante
movimientos repetidos de impulsión y tracción. La
utilización de sustancias quelantes es obligatoria en estos
casos.
Fig. 15.4. Inicio de la preparación biomecánica con lima de calibre 10.
La instrumentación no solo hace el barrido mecá-
nico de restos necróticos, tóxicos y bacterianos, sino
que también prepara el conducto de una manera cir-
cular en sus últimos milímetros apicales, para facilitar
así la adaptación del cono de gutapercha estandariza-
do, de igual tamaño a la última lima utilizada en la pre-
paración del conducto.
La instrumentación debe avanzar hasta lograr los
objetivos anteriores y en ningún caso debe ser inferior
al número 40 del instrumento estandarizado. Se dice
que el tamaño del último instrumento es diferente para
cada conducto y no puede exigirse que se instrumente
todos los conductos hasta el mismo número. Una bue-
na guía para determinar en que momento debe
suspenderse la instrumentación, es cuando se tiene la
sensación de que el instrumento, a nivel apical, está
trabajando en toda su circunferencia y entre sus es-
trías o filos se observa la presencia de material seco,
de color blando y limpio o dentina sana.
En ningún caso ni ante ninguna circunstancia, debe
existir sobreinstrumentación, no solo por la irritación
de los tejidos periapicales, que constituye uno de los
factores etiológicos más comunes de posoperatorios
dolorosos durante un tratamiento de conductos, sino
también por el daño del complejo endodóntico que difi-
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culta al máximo la obturación, debido al paso transapical
del material obturante, al no tener una barrera o tope
en apical que lo detenga durante la condensación lateral.
Es también importante considerar en los casos de
sobreinstrumentación, la dificultad para el secado de
los conductos como consecuencia de la hemorragia, la
cual puede ser fácilmente reactivada con las puntas
de papel absorbente no recortada debidamente.
Luego de pasar progresivamente cada instrumen-
to hasta conseguir los niveles de la instrumentación
biomecánica, se llega a la etapa final de la preparación
de un conducto: el secado. Este puede realizarse por
medio de torundas de algodón en la cámara, conos de
papel debidamente seleccionados y aire de la jeringa
aplicado a cierta distancia de la cámara pulpar, con lo
cual se debe tener mucho cuidado ya que puede pro-
vocar un enfisema.
Cuando se trabaja en dientes multirradiculares la
instrumentación biomecánica, como los otros pasos,
debe efectuarse conducto por conducto.
La irrigación con hipoclorito de sodio debe alter-
narse con el uso de cada lima. No es necesario secar
el conducto entre el uso de una lima y otra. Por el
contrario, este tiene que estar húmedo para facilitar la
acción mecánica del instrumento.
El número del último instrumento utilizado debe
quedar debidamente anotado para la posterior selec-
ción del cono principal.
Las limas deben utilizarse en orden riguroso sin
omitir ningún número. Su rotación inicial no debe ser
mayor que un cuarto de vuelta, sobre todo cuando se
inicia el trabajo con cada una de ellas.
La introducción de los instrumentos en los con-
ductos debe efectuarse lenta y suavemente con el fin
de evitar la acción de bombeo, tanto de aire como de
material necrótico, con la consiguiente irritación
transapical.
En casos de pulpa no vital en estado crónico, si no
se tiene la seguridad de instrumentar completamente
un conducto en la correspondiente cita, no debe
intervenirse, pues se agudiza el proceso infeccioso.
A pesar de que actualmente se ha demostrado
mediante el uso del microscopio de superficie (scanning
electron microscope), que la preparación ideal del
conducto se consigue con el uso combinado de
ensanchadores y limas, en la práctica se ha limitado al
uso exclusivo de limas, con las cuales se consigue una
suficiente preparación biomecánica del conducto, que
tiene además la ventaja de disminuir el tiempo de tra-
bajo y el instrumental.
En casos de conductos estrechos o de difícil ins-
trumentación, puede acompañarse con el uso de sus-
tancias quelantes o lubricantes, tales como el ácido
etilen-diamino-tetracético y el largal ultra. Para el uso
de cada una de estas sustancias deben consultarse las
instrucciones del fabricante.
La fractura de los instrumentos, específicamente
de las limas, es una seria preocupación en la prepara-
ción de los conductos radiculares. Los instrumentos
de acero inoxidable usualmente se deforman antes de
que se fracturan por lo que se deben inspeccionar bus-
cando algún signo de fractura y descartarlo.
Las limas se pueden fracturar por:
– Comenzar la instrumentación sin el adecuado ac-
ceso a los conductos radiculares.
– No realizar la curvatura previa de la lima cuando
la anatomía del conducto así lo requiere.
– No ser utilizadas en riguroso orden.
– Exagerar su rotación.
– Usarlas cuando están estiradas o con pequeños
defectos.
– Usarlas luego de haber sido sometidas varias ve-
ces a la acción del calor, lo cual debilita su resistencia
física.
– Utilizarlas sin las debidas condiciones de humedad
dentro del conducto, es decir, sin la adecuada irri-
gación.
– Utilizarlas sin sustancias quelantes cuando la es-
trechez de los conductos así lo exige.
Cuando se presenta la fractura de un instrumento
la conducta varía de acuerdo con las circunstancias de
cada caso y no puede generalizarse una técnica co-
mún. Si la fractura se presenta en el tercio cervical o
en el tercio medio del conducto se debe tratar de retirar el
fragmento, para esto se puede sobrepasar utilizando
limas de menor calibre y de esta forma ampliar el con-
ducto facilitando su extracción, si esto es imposible hay
que pensar en una obturación retrograda apical por
medios quirúrgicos.
Cuando la fractura se presenta en el tercio apical
el fragmento puede dejarse como material obturante,
realizando la obturación convencional del resto del con-
ducto. Se debe advertir al paciente de lo acontecido y
realizar un examen radiográfico a los 6 meses para
observar su comportamiento.
El buen pronóstico de la complicación de una frac-
tura de instrumentos está en relación directa con:
– El grado de instrumentación biomecánica que se
haya conseguido hasta el momento de la ruptura
de la lima.
– El grado de desinfección lograda en el conducto
según el estado en que se encontraba la pulpa, ya
sea vital o no vital.
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– La posición en la cual quedó el instrumento, mien-
tras más apical mejor pronóstico.
– La calidad del acero del instrumento.
– El tipo de instrumento fracturado, por la manera
como puede sellar un ápice, una lima es de mejor
pronóstico que un extirpador pulpar.
Sin embargo, debe recordarse que la mejor técni-
ca para solucionar los problemas con los instrumentos
fracturados es no fracturarlos.
Medios de desinfección
La preparación biomecánica se realiza a través del
conducto radicular, la cual es complementada por la
irrigación y la aspiración (Fig. 15.5), constituyen estos
recursos insuperables en la remoción del material or-
gánico, inorgánico, bacterias y otros detritus del con-
ducto radicular.
– Compuestos halogenados:
• Hipoclorito de sodio al 2,5 % .
• Hipoclorito de sodio al 1 % o solución de Milton.
• Hipoclorito de sodio al 0,5 % o solución de Dakin.
– Quelantes:
• Soluciones del ácido etilendiaminotetraacético
(ETDA).
• Gel (ETDA).
– Otras soluciones irrigadoras:
• Solución de hidróxido de calcio o agua de cal.
• Clorhexidina acuosa al 0,2 %.
• Suero fisiológico.
Compuestos halogenados
El hipoclorito de sodio al 2,5 % se considera la
sustancia de elección en el tratamiento de los dientes
necróticos e infectados con rarefacción periapical cró-
nica, aunque otros autores como Leonardolo utilizan a
concentraciones más altas.
Propiedades del hipoclorito de sodio:
– Baja tensión superficial: gracias a esa propiedad
penetra en todas concavidades del conducto
radicular y crean condiciones para mejorar la efi-
ciencia del medicamento.
– Neutraliza los productos tóxicos: esta propiedad
permite neutralizar y remover todo el contenido
tóxico del conducto radicular en la sesión inicial
del tratamiento, posibilita la instrumentación en un
medio antiséptico en la misma sesión.
– Bactericida: al entrar en contacto con los restos
orgánicos pulpares, libera oxígeno y cloro, que son
los mejores antisépticos conocidos. Ese despren-
dimiento convierte al hipoclorito de sodio en un
producto inestable, motivo por el cual debe ser usado
solamente durante la instrumentación del conduc-
to radicular y no como apósito tópico dentro del
conducto.
– pH alcalino: el hipoclorito neutraliza la acidez del
medio, volviéndolo por tanto inadecuado para el
desarrollo bacteriano.
– Acción disolvente: de acuerdo con las experien-
cias de Grossman y Meiman es el disolvente más
eficaz del tejido pulpar. Una pulpa puede ser di-
suelta por este agente entre 20 min y 2 h.
– Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas: los
restos pulpares y alimentarios, así como los
microorganismos de la luz del conducto radicular,
las fibrillas de Tomes, las bacterias alojadas en los
conductillos laterales, colaterales y accesorios, es-
tán constituidos en gran proporción por prótidos.
Estas sustancias proteicas son deshidratadas y
Fig. 15.5. Irrigación y aspiración de los conductos.
Existen diferentes medios de desinfección:
– Medios químicos: por medio de sustancias irri-
gadoras.
– Medios físicos: comprenden el acto de irrigar y
aspirar la solución simultáneamente.
– Medios mecánicos: a través de la acción de los
instrumentos.
Los medios químicos y físicos ayudan a los medios
mecánicos, de donde se concluye que la instrumentación,
complementada por la aplicación y la aspiración de
sustancias o soluciones irrigadoras, constituye un pro-
ceso único, simultáneo y continuo.
Medios químicos
Las sustancias más comúnmente indicadas en
endodoncia como soluciones irrigadoras son:
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solubilizadas por la acción del hipoclorito de sodio,
trasformándolas en materias que se eliminan fácil-
mente del conducto.
– Acción rápida: la interacción del hipoclorito con
los restos orgánicos ocurre rápidamente y es enér-
gicamente efervescente, forzando a los residuos y
las bacterias fuera del conducto radicular.
– Doble acción detergente: los álcalis actúan sobre
los tejidos grasos saponificándolos, es decir, trasfor-
mándolos en jabones solubles de fácil eliminación.
Los álcalis, así como los jabones, reducen la ten-
sión superficial de los líquidos, por eso el doble poder
humectante y detergente de este medicamento.
– No es irritante: el hipoclorito de sodio a una con-
centración menos del 6 % no es irritante bajo
condiciones de uso clínico, cuando se lo emplea en
el tratamiento del conducto radicular de los dien-
tes necróticos.
Sustancias quelantes
Se denominan quelantes las sustancias que tienen
la propiedad de fijar los iones metálicos de un determi-
nado complejo molecular. El término quelar es deriva-
do del griego khele que significa garra, así como de la
palabra quelípodo, pata de ciertas especies de crus-
táceos que terminan en pinza o garra, como el cangre-
jo, y que sirven para aprisionar a sus alimentos.
La quelación es, por lo tanto, un fenómeno
fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son
secuestrados de los complejos de que forman parte,
sin constituir una acción química con la sustancia
quelante, aunque sí una combinación.
La dentina es un complejo molecular, en cuya com-
posición figura el ión calcio. Aplicando un quelante sobre
la superficie dentinaria, esta podrá quedar desprovista
de iones calcio, determinando una mayor facilidad para
desintegrarse.
El ácido etilendiaminotetracético es una sustancia
que se presenta en forma de solución o gel, con una
gran afinidad por el ión calcio formando un nuevo com-
puesto denominado quelato de calcio, ayudando de
esta forma a desintegrar la dentina.
Las soluciones quelantes están indicadas para la
preparación biomecánica de los conductos constrictos
o calcificados. Prácticamente inocuos para los tejidos
apicales y periapicales, son recomendados tanto para
los tratamientos de biopulpectomía como para las
necropulpectomías. A pesar de los excelentes resulta-
dos obtenidos con este producto no se indican como
solución irrigadora, sin embargo, se puede utilizar al-
ternándolo con el hipoclorito de sodio a diferentes
concentraciones, ya que al descalcificar la dentina fa-
vorece la acción del hipoclorito a través del sistema de
conductos.
Otras soluciones
En las biopulpectomías, es decir, en el tratamiento
de los conductos radiculares de los dientes con vitali-
dad pulpar, la irrigación del conducto radicular puede
realizarse por medio de la solución de hidróxido de
calcio, esta presenta un elevado poder bactericida y,
debido a su pH fuertemente alcalino, puede neutralizar
la posible acidez del medio.
La solución de hidróxido de calcio tiene gran po-
der hemostático, inhibiendo la hemorragia sin provocar
vasoconstricción, elimina de este modo la posibilidad
de una hemorragia tardía.
Medios físicos
La irrigación y la aspiración en endodoncia consis-
ten en hacer pasar un líquido a través de las paredes
del conducto radicular y la herida pulpar o muñón, con
la finalidad de remover restos pulpares, barro dentinario
que aparece como consecuencia de la instrumenta-
ción, microorganismos y otros detritus.
Durante la preparación biomecánica, la solución
irrigadora debe permanecer en el interior del conducto
radicular con la finalidad de facilitar la instrumentación.
Después de la terminación del acto operatorio, se
debe continuar la aspiración durante unos segundos
más, lo que facilita el secado final por medio de puntas
absorbentes estériles.
La irrigación se puede realizar antes, durante y
después de la instrumentación de los conductos
radiculares:
– Antes: en los tratamientos endodónticos de dien-
tes necróticos e infectados, la solución irrigadora,
precediendo la acción de los instrumentos, neutra-
liza los productos tóxicos y los restos orgánicos
antes de su remoción mecánica. En los dientes con
vitalidad pulpar, la irrigación de la cámara después
de la remoción de la pulpa coronaria con solucio-
nes bactericidas, posibilita una instrumentación
mecánica aséptica en el interior del conducto
radicular.
– Durante: mantiene húmedas las paredes del con-
ducto radicular y favorece la instrumentación.
– Después: remueve los detritus orgánicos, princi-
palmente el barro dentinario, como consecuencia
del ensanchamiento y el limado, evita su acúmulo
sobre el muñón pulpar o los tejidos vivos periapi-
cales.
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Objetivos de la irrigación y la aspiración:
– Eliminar restos pulpares, sangre y barro dentinario
que puede actuar como verdaderos nichos de bac-
terias.
– Disminuir la flora bacteriana, aunque transitoria-
mente.
– Humedecer o lubricar las paredes dentinarias, para
facilitar la acción de los instrumentos.
Medios mecánicos
La desinfección por medios mecánicos es la que
se realiza a través de la acción de los instrumentos,
para lo cual existen diferentes técnicas.
Técnica estandarizada
Una vez establecida la longitud de trabajo se de-
termina la libertad de movimiento en el tercio apical
del conducto, o sea, cuando la lima inicial se ubica có-
modamente en la longitud de trabajo, entonces se pue-
de pasar a la siguiente. Es necesario eliminar la materia
orgánica y la dentina reblandecida aumentando el cali-
bre de la lima, pero siempre manteniendo la longitud
de trabajo.
En los conductos curvos no se deben dar giros de
cuarto de vuelta a las limas que muerdan la dentina, ni
se les debe traccionar con fuerte presión lateral a lo
largo de todas las paredes, sería una manera de estirar
los conductosen el ápice y correr los agujeros apicales,
lo cual resulta inadecuado (Fig. 15.6). Todos los con-
ductos son curvos en algún sentido, en especial
apicalmente, es por esto que en la zona apical se de-
ben usar limas precurvadas y pasarlas hasta el ápice
con una acción de sondeo. Con práctica esto se hace
sin esfuerzo y por rutina, introduciendo y retirando la
lima a lo largo de esa curva repetidamente.
El barro dentinario puede obstruir un conducto, en
tal caso se debe volver a los instrumentos precedentes
antes de seguir adelante.
Hay que instrumentar hasta lograr la amplitud su-
ficiente para poder obturar con gutapercha. El grosor
de la última lima está en dependencia del diente que
trata, ya sea monorradicular o multirradicular. Si se
ensanchara más de lo necesario, es a costa de elimi-
nar dentina sana y de introducir instrumentos de ma-
yor calibre, por lo tanto más rígidos, lo que deformar el
conducto y debilitan el diente.
Actualmente esta técnica se sustituye por otras
que permiten conservar la anatomía del conducto para
permitir un mejor relleno y por lo tanto mayores proba-
bilidades de éxito. Algunos autores consideran que
deforma los conductos haciéndolos rectos, empaqueta
barro dentinario, realiza escalones, desgarros apicales
y perforaciones.
Técnica escalonada, Steep Back
o retropreparación
El objetivo de esta técnica es mantener la prepa-
ración apical lo más pequeña posible con una forma de
llama incrementada a través de todo el conducto.
El método consta esencialmente de dos fases:
1. Preparación apical: para mantener el foramen
pequeño, pero limpio, por lo general solo es nece-
sario pasar dos tamaños más grandes que la pri-
mera lima que ajustó, la lima apical maestra.
2. Recapitulación: consiste en pasar la lima inmedia-
ta más gruesa reduciendo 1 mm de la longitud de
la lima apical maestra y proceder a limpiar el con-
ducto y así sucesivamente. Esto va a generar una
limpieza adecuada y una forma de llama suficien-
te para permitir la adecuada obturación.
Es importante repasar constantemente con la lima
apical maestra para evitar y eliminar escalones en la
pared del conducto y prevenir el empaquetamiento de
restos de dentina. Es muy importante irrigar abundan-
temente con hipoclorito de sodio entre lima y lima, el
secado con puntas de papel solamente se lleva a cabo
a la hora de obturar, la limpieza en conductos húmedos
es más fácil, pues la sustancia irrigadora sirve como
lubricante.
Técnica corona-raíz, Crown Down
o corona hacia abajo
Es la técnica más reciente de preparación de los
conductos, se realiza por medio de la instrumentación
mecánica. Consiste en usar limas de níquel-titanio conFig. 15.6. Desplazamiento del agujero apical.
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rotación constante en piezas de mano de baja veloci-
dad, primeramente las más gruesas y luego la inme-
diatamente más delgada y así sucesivamente hasta
alcanzar la longitud de trabajo. De esta manera,
lógicamente al empezar por las más gruesas, en un
principio las limas se introducen muy poco en el con-
ducto radicular, pero conforme se van usando las li-
mas más delgadas se pueden introducir más
profundamente hasta alcanzar la longitud de trabajo.
Lo que sucede con esta técnica es que al realizarse
con instrumentos muy resistentes y también al variar
su diseño de un fabricante a otro, no se ha podido esta-
blecer un protocolo de procedimiento hasta el momen-
to, este es el tema de preocupación y de investigación
de muchos científicos.
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