TRATAMIENTOS CONSERVADORES DE LA PULPA EN DIENTES PERMANENTES- RECUBRIMIENTOS PULPARES Y PULPOTOMIAS

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TRATAMIENTOS CONSERVADORES
DE LA PULPA EN DIENTES PERMANENTES.
RECUBRIMIENTOS PULPARES
Y PULPOTOMÍAS
Tratamientos conservadores
de la pulpa
El tratamiento de dientes permanentes con afec-
ción de la pulpa requiere que los esfuerzos sean dirigi-
dos a la conservación de la vitalidad pulpar, siempre
que sea posible, ya sea en dientes jóvenes con incom-
pleta formación apical o en dientes maduros.
Al establecerse un plan de tratamiento es lógico
partir del diagnóstico pulpar y en dependencia de este
define la conducta a seguir, con la experiencia clínica y
radiográfica se pueden aplicar métodos que varían en
dependencia del tipo de lesión pulpar y que son los lla-
mados tratamientos conservadores dentro de trata-
mientos endodónticos.
Los tratamientos conservadores son muy utilizados
en el mantenimiento de la vitalidad de la pulpa lesiona-
da, siempre que existan las condiciones propicias para
su conservación. Los tratamiento conservadores son el
recubrimiento pulpar, ya sea directo o indirecto y las
pulpotomías.
Recubrimiento pulpar indirecto
Este tipo de recubrimiento es llamado también pro-
tección pulpar ya que no hay en ese momento exposi-
ción de la pulpa. Consiste en la protección de una pulpa
que la capa de dentina que la cubre puede estar sana o
contaminada, mediante la colocación de un material o
sustancia con propiedades antisépticas y sedantes, para
facilitar su recuperación.
Pueden existir dos variedades:
1. Base o fondo de una cavidad: el objetivo es preve-
nir la acción tóxica o irritante de los materiales de
restauración. Consiste en colocar una capa aislante
de un medicamento en el fondo de una cavidad de
dentina sana, previa colocación de la restaura-
ción definitiva, con el propósito de proteger a la
pulpa de los cambios térmicos o químicos que
ocurren con los materiales de obturación perma-
nente.
2. Sobre dentina afectada pero no infectada: el ob-
jetivo es buscar la remineralización dentinaria o
producción de dentina reparativa. Se realiza so-
bre la dentina afectada que conserva la matriz o
componente orgánico libre de microorganismos y
en ausencia de exposición pulpar clínica.
Indicaciones
– En caries profundas, donde el nivel de aislamiento
de la pulpa es mayor o menor en dependencia de
la profundidad del proceso carioso.
– Si existe dolor este debe ser localizado, agudo, de
corta duración y desaparecer al suprimir el
estímulo, dolor dentinal.
Contraindicaciones
– Síntomas clínicos que indiquen ausencia de vitali-
dad pulpar.
– Dolor espontáneo.
– Sensibilidad a la percusión.
– Movilidad dentaria.
– Cambios radiográficos patológicos a nivel
periapical.
– Aumento de volumen.
Técnica para el recubrimiento
pulpar indirecto
El medicamento de elección para realizar esta
técnica es el hidróxido de calcio químicamente puro,
mezclado con agua destilada y sobre este se coloca
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una capa de una base intermedia resistente para evitar
que se diluya con los fluidos bucales o que sea despla-
zado al realizar la restauración definitiva. Se pueden uti-
lizar como base el óxido de zinc y eugenol, el cemento
de policarboxilato de zinc o el ionómero de vidrio.
Pasos de la técnica
– Anestesia.
– Buen aislamiento del campo operatorio.
– Limpieza superficial de la cavidad con cucharilla o
fresas redonda o en forma de pera de corte liso a
baja velocidad (contrangulo reductor), retirando la
dentina cariada, desorganizada o infectada.
– Limpieza de la cavidad con clorhexidina al 0,2 %
para desinfectarla.
– Colocación del hidróxido de calcio (Fig. 20.1).
– Colocación de una base intermedia.
– Restauración definitiva. De no realizarse en la mis-
ma sesión se procede a sellar el diente tempo-
ralmente con material de endurecimiento rápido
resistente a los fluidos bucales y a las fuerzas
masticatorias.
– Chequeos periódicos durante 6 meses.
Para el éxito de este tratamiento hay que valorar
el estado pulpar, la edad del paciente y su resistencia
general. El uso de sustancias favorables para el tejido
pulpar y las más rigurosas reglas de asepsia, incluyen-
do el aislamiento del campo operatorio, garantizan el
éxito de estos tratamientos.
Indicaciones
– Pulpas vitales en estado patológico reversible.
– Exposiciones pulpares por trauma.
– Exposiciones mecánicas en cavidades profundas.
Contraindicaciones
– Síntomas clínicos que indiquen ausencia de vitali-
dad pulpar.
– Dolor espontáneo.
– Sensibilidad a la percusión.
– Movilidad dentaria.
– Cambios radiográficos patológicos a nivel
periapical.
– Aumento de volumen.
Técnica para el recubrimiento
pulpar directo
El material utilizado en el recubrimiento pulpar in-
directo es el hidróxido de calcio químicamente puro
sobre la herida pulpar. La técnica varía de acuerdo
con el tamaño de la exposición pulpar:
– Cuando la exposición es pequeña.
– Cuando la exposición es amplia (mayor que 1 mm
de diámetro).
Técnica para exposiciones
pulpares pequeñas
– Anestesia, cuando sea necesario.
– Buen aislamiento del campo operatorio.
– Remoción de caries y preparación de la cavidad
retirando la dentina desorganizada (Fig. 20.2).
– Visualización de la exposición pulpar.
– Control de la hemorragia con bolillas de algodón
secas sin aplicar presión.
– Lavado con suavidad de la zona expuesta con so-
lución salina o clorhexidina acuosa al 0,2 % para
eliminar detritos y mantener la humedad de la pulpa.
– Colocación de una capa de hidróxido de calcio para
cubrir por completo la zona expuesta.
– Colocación de una base intermedia.
– Restauración definitiva.
– Chequeos periódicos durante 6 meses.
Fig. 20.1. Colocación del hidróxido de calcio.
Recubrimiento pulpar directo
Este tipo de recubrimiento se basa en la coloca-
ción de un medicamento directamente sobre la pulpa
expuesta llamada también herida pulpar, que estimu-
le su cicatrización para conservar la vitalidad y activi-
dad fisiológica, ya sea por una lesión traumática o por
un accidente mecánico en el momento de la prepara-
ción cavitaria. Cuando ocurre una exposición mecáni-
ca para poder realizar el recubrimiento, debe ser
pequeña y estar rodeada de tejido sano. No obstante,
en ambas se debe actuar rápidamente y mantener la
asepsia necesaria para evitar, en lo posible, la conta-
minación del tejido pulpar.
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TRATAMIENTO DE LA CARIES PROFUNDA Y DE LA PULPA 257
Técnica para exposiciones
pulpares amplias
Cuando la exposición pulpar es amplia, o sea, más
de 1 mm de diámetro, se procede a realizar una técni-
ca conocida como amputación pulpar que consiste
en retirar la porción de tejido pulpar que rodea la ex-
posición en todas las direcciones y sobre esta se aplica
el hidróxido de calcio, para buscar la acción de los
odontoblastos para la posterior construcción del “puente
dentinario”constituido por dentina reparativa.
Pasos de la técnica
– Anestesia.
– Aislamiento absoluto el campo operatorio.
– Preparación de la cavidad.
– Visualización de la exposición pulpar.
– Amputación del tejido pulpar que rodea la exposi-
ción en todas las direcciones, aproximadamente 1 mm.
– Control de la hemorragia con bolillas de algodón
secas sin aplicar presión.
– Lavado con suavidad de la zona expuesta con so-
lución salina o clorhexidina acuosa al 0,2 % para
eliminar detritos y mantener la humedad de la pulpa.
– Colocación de una capa de hidróxido de calcio para
cubrir por completo la zona amputada.
– Colocación de una base intermedia.
– Restauración definitiva
– Chequeos periódicos durante 6 meses.
Frecuentemente el posoperatorio de esta técnica
es un poco doloroso por lo que se debe prescribir
analgésicos.
Pulpotomía
La pulpotomía es el más controvertido de los pro-
cedimientos endodónticos, sin duda en la práctica
odontológica actual su uso ha quedado extremadamen-
te limitado a casos muy concretos donde se hace im-
posible el tratamiento radical total, su ineficacia en
dientes de pacientes adultos ha sido comprobada por
múltiples investigaciones que avalan este hecho, a pe-
sar de esto la polémicaacerca de su utilización se
mantiene a través del tiempo y hasta su nombre ha
sido motivo de grandes controversias, aparece en la
literatura denominaciones tales como necropul-
pectomía cameral, biopulpectomía cameral, momi-
ficación, pulpectomía parcial y otros, donde todas
se refieren básicamente a un procedimiento común que
la mayoría de los autores denominan simplemente
pulpotomía, por lo que se adopta este término para
hacer referencia a esta técnica.
En Cuba aparece la técnica de pulpotomía oficial-
mente normada en 1984. Desde mucho antes se ha-
blaba de remoción o amputación de solo una parte del
tejido pulpar y se practicaba comúnmente en los servi-
cios, su objetivo sin duda era la conservación de los
muñones pulpares en estado de vitalidad o “fijación
por acción medicamentosa”; desde esa época y hasta
ahora la técnica prácticamente se vio limitada al uso
del formocresol, tanto el tiempo como el avance en el
terreno investigativo aportaron otros medicamentos
válidos para ser usados en las pulpotomías, esto acre-
centó el debate y la polémica sobre esta técnica y su
efectividad, tanto en Cuba como en el mundo donde
los grandes críticos de esta apuntan hacia tres aspec-
tos fundamentales que justifican su rechazo:
 1. La presencia de infección en los conductos
radiculares.
 2. La instrumentación excesiva de la cavidad
endodóntica durante el tratamiento.
 3. El uso de sustancias que resultan tóxicas para los
tejidos circundantes.
A pesar de todo lo anterior, en la práctica de las
ciencias médicas no se debe absolutizar, la conducta
ecléctica es la de elección en el quehacer profesional
donde lo fundamental lo constituye un diagnóstico ade-
cuado y una correcta selección del caso, no obstante,
en el tratamiento de la enfermedad pulpar de dientes
permanentes nada sustituye la efectividad del trata-
miento radical total y que cuando sea posible esta debe
ser la conducta a seguir, sin embargo, siempre que se
cumplan sus indicaciones y se realice la técnica de
Fig. 20.2. Retirada de la dentina desorganizada, de ser necesario.
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forma correcta esta contribuirá decididamente a man-
tener dientes en la boca que de lo contrario quedarían
condenados irremediablemente a la extracción.
Concepto
La pulpotomía es la técnica que consiste en el cor-
te y la retirada del tejido pulpar coronal o cameral con
el objetivo de mantener la pulpa radicular en estado de
vitalidad y libre de infección, lo que se logra a través
de la colocación de diferentes medicamentos o sus-
tancias que además de desinfectar fijan el tejido re-
manente sin agredirlo ni irritarlo (Fig. 20.3).
supurativo, donde la anatomía del endodonto no
permita el tratamiento radical total.
– Pólipo pulpar en dientes temporales y permanen-
tes inmaduros.
– Dientes temporales con lesiones pulpares, expo-
sición pulpar, pulpitis y cavidades no retentivas
que necesitan profundización para su restaura-
ción. Ver capítulo “Tratamientos endodónticos en
dientes temporales y permanentes jóvenes” en el
Manual de odontopediatría.
Contraindicaciones
– Dientes permanentes sin vitalidad.
– Sobrecargas dentarias y bruxismo.
– Enfermedad periodontal crónica con pérdida ósea
del diente a tratar.
– Destrucción coronaria que no permita su restau-
ración.
– Dientes pilares de prótesis.
Se debes enfatizar que los dientes maduros afec-
tados por lesiones pulpares donde la anatomía de la
cavidad endodóntica permita la realización del trata-
miento radical total, este será siempre el tratamiento
de elección indicado, se debe desestimar la
pulpotomía.
Medicamentos más utilizados
Hidróxido de calcio
El hidróxido de calcio es un medicamento que es-
timula la formación de puente de dentina terciaria a la
entrada de los conductos radiculares, lo que lo ubica
como medicamento de elección en dientes permanen-
tes inmaduros y en dientes con formación radicular
completa de pacientes muy jóvenes, es el medicamen-
to más comúnmente usado en las pulpotomías en este
grupo de edad.
Formocresol
Muy utilizado en dientes temporales diluido al 1:5
(1 parte de formocresol, 1 de glicerina y 3 partes de
agua destilada). Posee gran poder bactericida, ade-
más de su acción para provocar la precipitación de las
proteínas, lo que evita que se descompongan, su
volatilidad le permite llevar su acción a lugares distan-
tes del punto en el que se aplica, su efecto citostático
es local si se coloca solo por unos minutos en contacto
con la pulpa, se previene de esta manera el daño a las
capas más profundas.
Fig. 20.3. Dientes anteriores traumatizados donde se ha realizado
pulpotomía con hidróxido de calcio.
Requisitos a tener en cuenta
para la realización de las pulpotomías
– Edad del paciente.
– Estado general de salud.
– Pulpa vital inflamada en estadios no avanzados no
supurativos.
– Sangramiento pulpar no más de 3 min.
– Buen estado periodontal.
Respecto a la edad del paciente se debe tener pre-
sente que los pacientes jóvenes, menores de 25 años,
tienen un alto poder reparativo y de cicatrización por
lo que tienen una mejor respuesta ante los medica-
mentos aplicados que los pacientes mayores, también
la edad es determinante en el medicamento a utilizar
en esta técnica y según el diente, sea temporal o per-
manente. En dientes permanentes jóvenes se utiliza el
hidróxido de calcio, el formocresol diluido u otros y en
los temporales solamente el formocresol diluido.
Indicaciones
– Dientes permanentes con formación radicular in-
completa que presenten inflamación pulpar en
estadio transitorio o irreversible no supurativo.
– Dientes permanentes maduros con inflamación
pulpar en estadio transitorio o irreversible, no
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TRATAMIENTO DE LA CARIES PROFUNDA Y DE LA PULPA 259
Formaldehído, paraformaldehído,
glutaraldehído, sulfato férrico
Son agentes muy utilizados en endodoncia, desna-
turalizan las proteínas y poseen un potente efecto de-
sinfectante, poseen baja toxicidad y han sido
investigados como medicamentos de fijación alternati-
va al formocresol.
Otros métodos
Se pueden utilizar además para realizar pulpotomías
elementos novedosos como electrocauterios, láser qui-
rúrgico, factor de crecimiento, pastas iodofórmicas y
otros, todos estos económicos, manipulables y exitosos.
Técnica para la pulpotomía
– Radiografía diagnóstica.
– Test eléctrico.
– Anestesia local.
– Aislamiento absoluto del campo.
– Limpieza de caries en caso necesario.
– Acceso cameral, retirada del tejido pulpar cameral
y visualización de la entrada de los conductos
radiculares (Fig. 20.4).
Se considera exitosa al año si no hay aparición de
sintomatología dolorosa o imagen periapical.
Frecuentemente el posoperatorio de esta técnica
también es un poco doloroso por lo que se deben pres-
cribir analgésicos.
Fig. 20.4. Acceso cameral, retirada de tejido pulpar cameral y
visualización de los conductos radiculares en un molar inferior.
– Lavado con solución salina estéril o agua destilada.
– Hemostasia con bolillas de algodón estériles no
agresivo del tejido remanente, no hacer presión.
– Selección del medicamento a utilizar para la con-
servación de la pulpa radicular:
• Si se utiliza hidróxido de calcio este se coloca
en forma de pasta a la entrada de los conductos
radiculares (Fig. 20.5).
• Si se utiliza formocresol se coloca con una bolilla
por 5 min diluido al 1:5 después se retira de la
cavidad.
– Relleno con sellado temporal o restauración defi-
nitiva (Fig. 20.6).
– Radiografía de comprobación.
– Chequeo periódico clínico y radiográfico.
Fig. 20.5. Colocación de hidróxido de calcio.
Fig. 20.6. Colocación de la base intermedia.
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