Implantología - conceptos avanzados y casos complejos

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Implantología: conceptos avanzados 
y casos complejos
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
COLOCACIÓN DE IMPLANTES INMEDIATAMENTE DESPUÉS 
DE LA EXTRACCIÓN 
INJERTOS DE HUESO Y SUSTITUTOS DE LOS INJERTOS 
Injertos autógenos 
Aloinjertos 
Xenoinjertos 
Proteínas morfogénicas del hueso 
AUMENTO DEL MAXILAR INFERIOR 
AUMENTO DEL MAXILAR SUPERIOR 
Injerto de hueso por aposición 
Elevación del seno 
SEPARACIÓN DEL BORDE ALVEOLAR 
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y PLANIFICACIÓN VIRTUAL 
DEL TRATAMIENTO 
IMPLANTES ESPECIALES 
Implantes cigomáticos 
Implantes extraorales 
CASOS COMPLEJOS 
En el capítulo anterior se abordaron principalmente la evaluación clínica 
y quirúrgica, así como las consideraciones protésicas del tratamiento 
básico con implantes. Las técnicas que se describen en el capítulo 14 se 
centran sobre todo en las situaciones clínicas en las que existen hueso 
y tejidos blandos suficientes y se pueden colocar los implantes en una 
zona de hueso bien cicatrizada sin poner en peligro las estructuras 
anatómicas, tales como el seno maxilar o el nervio alveolar inferior. 
Existen situaciones en las que la colocación de implantes se hace más 
compleja. En algunos casos es conveniente emplazar un implante en 
el momento de la extracción, pero en la mayoría, el hueso y los tejidos 
blandos que existen no son suficientes para colocar un implante, de 
manera que para hacer esto más fácilmente es preciso aumentarlos. En 
este capítulo se describirán los tipos de casos que exigen la colocación 
inmediata del implante, así como aquellos en que es posible que se 
necesite aumentar hueso y tejidos blandos para llevarlo a cabo. Este tipo 
de procedimientos lo realizan cirujanos con gran formación y experiencia 
en injertos y en implantes.
COLOCACIÓN DE IMPLANTES 
INMEDIATAMENTE DESPUÉS 
DE LA EXTRACCIÓN
Cuando se planifica el implante antes de extraer el diente, se debe es-
tudiar cuál sería el momento más conveniente para colocar el implante: 
puede hacerse inmediatamente (es decir, en el momento de la extrac-
ción), en un período breve (2 meses después de la extracción) o más 
tarde (más de 6 meses después de la extracción). Cada uno de estos 
momentos tiene sus propias indicaciones, sus ventajas y sus desventajas.
La principal ventaja de la colocación inmediata es que tiene un tiem-
po de cicatrización más breve y combina la extracción del diente con la 
colocación quirúrgica del implante. Poner una restauración provisional 
durante el mismo procedimiento quizá sea la mejor oportunidad de 
mantener la anatomía del tejido blando y los mejores resultados estéticos 
tanto inmediatos como a largo plazo. También tiene una desventaja 
básica que se relaciona con la diferencia en la anatomía de la raíz o 
las raíces del diente extraído en comparación con la forma y la medida 
del implante. Esto es especialmente cierto en el caso de un diente con 
múltiples raíces que se sustituye por un implante. Incluso si se trata de 
un incisivo, la diferencia en cuanto a la forma de la raíz y la forma del 
implante plantea determinadas dificultades a la hora de colocarlo. Otra 
desventaja es que si el implante se expone a fuerzas oclusales excesivas, 
puede peligrar su estabilidad a corto y a largo plazo.
Se pensará en la colocación inmediata si el diente que se va a extraer 
no está infectado y se puede quitar sin pérdida de hueso alveolar. Es 
crítico para el éxito de esta técnica finalizar la extracción con mínima 
eliminación de hueso y sin distorsionar ni debilitar el soporte óseo. 
La técnica de extracción atraumática que utiliza periótomos ayudará a 
reducir al mínimo el daño del hueso y a facilitar el posicionamiento del 
implante. También es crítica, de cara a un éxito duradero, la estabilidad 
inicial del implante en el momento de su colocación. Al colocarlo, por 
lo menos 4 mm del ápice del implante deben asentarse exactamente 
sobre hueso firme para que exista esa estabilidad inicial (fig. 15-1). Las 
guías quirúrgicas son extremadamente útiles en este sentido, ya que en 
ocasiones es difícil fresar el sitio del implante en la angulación correcta 
y es fácil que las fresas sufran una deflexión cuando rebotan en la pared 
del alveolo (fig. 15-2). El implante debe introducirse ligeramente por 
debajo de la altura del hueso crestal para que se pueda producir la 
reabsorción ósea después de la extracción. En la zona estética (parte 
CIRUGIA ORAL Y 
MAXILOFACIAL
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Figura 15-1 Los	implantes	colocados	en	las	cavidades	de	extracciones	acabadas	de	realizar	deben	tener	4	mm	de	encaje	perfecto	a	lo	largo	de	la	cara	
apical	del	implante.	Deben	estar	introducidos	ligeramente	por	debajo	de	la	cresta	ósea.	Las	aberturas	entre	el	implante	y	la	pared	facial	de	la	cavidad,		
con	mucha	frecuencia	se	injertan	con	hueso	autógeno	o	alógeno,	con	proteína	morfogénica	ósea	(BMP),	o	con	ambos.
Figura 15-2 Colocación	del	implante	inmediatamente	después	de	la	extracción.	A,	Diente	n.°	11	antes	de	su	extracción	por	fractura	y	reabsorción		
de	la	raíz.	B,	La	extracción	atraumática	con	periótomos	causa	una	pérdida	mínima	de	tejido	blando	o	de	hueso.	C,	Sitio	de	la	extracción.	D,	Implante	
colocado	en	el	sitio	de	la	extracción.	El	implante	está	precisamente	en	contacto	con	el	hueso	en	el	ápice,	pero	existe	una	pequeña	brecha	entre	la	parte	
superior	del	implante	y	la	cara	crestal	del	sitio	de	la	extracción.
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delantera del maxilar superior), lo ideal es colocar la plataforma del 
implante 3 mm por debajo del margen gingival libre. Esto permite que 
se cree un contorno de emergencia óptimo de la restauración final y 
que se preserve el tejido blando. En general, el implante también se co-
loca 1 mm en dirección palatina hacia el centro de la raíz dental extraída. 
Esto se realiza a cuenta del remodelado de los huesos faciales y los te-
jidos blandos, que disminuye el volumen de la cresta facial.
Se evaluará el hueco entre el implante y el alveolo del diente residual 
y se tratará de acuerdo con su tamaño. Si el hueco es de menos de 1 mm 
y el implante es estable, muchas veces no necesita modificarse. Si es 
mayor de 1 mm es posible que sea conveniente injertar materia ósea 
desmenuzada. En estos momentos existe controversia en relación con 
esto último. En la mayor parte de los casos puede que no sea posible ni 
deseable realizar un cierre primario si la técnica de extracción ha sido 
sin colgajo y atraumática. En esta situación se puede colocar un pellet 
de colágeno reabsorbible sobre el implante y sujetarlo con una sutura 
en forma de ocho. El cirujano podrá pensar en alargar el tiempo de 
integración antes de insertar la carga.
En casos aislados sí es conveniente pensar en una restauración en 
el momento del implante. Es extremadamente importante asegurarse 
de que la restauración está en contacto firme e ideal con los dientes 
adyacentes, lo que ayudará a reducir las cargas desfavorables sobre el 
implante hasta que esté osteointegrado.
INJERTOS DE HUESO Y SUSTITUTOS 
DE LOS INJERTOS
En muchos casos, las zonas que se deben restaurar por medio de im-
plantes no tienen suficiente hueso para colocarlos. Tal situación es con-
secuencia de una extracción y atrofia ósea, de la neumatización del seno, 
Figura 15-2 (cont.) E,	Injerto	de	hueso	liofilizado.	F,	Membrana	de	colágeno	reabsorbible	situada	sobre	el	implante	y	el	injerto	y	mantenida	con	sutura	
crómica	reabsorbible.	G,	Zona	del	implante	cicatrizado.	H,	Implante	descubierto.	I,	Restauración	final.
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de un defecto congénito o de lesiones patológicas. En estos casos será 
necesario aumentar el hueso para que la colocación del implante tenga el 
soporte apropiado. Hay que analizar varias posibles fuentes de material 
para injerto,según la configuración y el volumen de hueso que se precise.
Injertos autógenos
Se puede obtener hueso autógeno de varias zonas anatómicas. Dentro 
de la boca, por ejemplo, de la sínfisis mandibular, de la rama o de la 
tuberosidad maxilares. El hueso de la tuberosidad es básicamente trabe-
cular, en tanto que en la rama y el cuerpo posterior de la mandíbula es 
básicamente cortical. La sínfisis constituye la mejor fuente intraoral de un 
volumen razonable de hueso tanto trabecular como cortical (fig. 15-3). 
Cuando se necesita más hueso para casos tales como una mandíbula 
desdentada atrófica o para elevaciones bilaterales del seno, hay que tener 
en cuenta alguna localización extraoral si es que se va a emplear hueso 
autógeno. El sitio más común para la obtención de injertos es la cresta 
ilíaca anterior. Otras localizaciones de donde a veces se extrae hueso son 
la tibia, el peroné y la calota craneal.
Aloinjertos
Los injertos de hueso alógeno de cadáveres se procesan para esterilizarlos 
y disminuir la posibilidad de una reacción inmunitaria. El proceso de 
esterilización destruye la naturaleza osteoinductora del injerto; sin em-
bargo, este proporciona una estructura que permite el crecimiento hacia 
dentro (osteoconducción). La incorporación de hueso, seguida por su 
remodelación y reabsorción, se produce durante la fase de cicatrización. 
Las formas granuladas de material para injertos alógenos ofrecen una 
mayor superficie y mejor adaptación dentro del injerto y son las que más 
habitualmente se emplean para aumentar el borde alveolar y así corregir 
los defectos del contorno. Las ventajas del injerto de hueso alógeno son: 
se evita la molestia adicional del paciente al ser él mismo el donante, su 
disponibilidad es ilimitada y permite que los pacientes se sometan al 
procedimiento de manera ambulatoria. La desventaja es que se reabsorbe 
una importante cantidad del hueso injertado, lo que deja mucho menos 
volumen para colocar el implante.
Xenoinjertos
Los xenoinjertos derivan de la parte inorgánica del hueso recogido de 
alguna especie genéticamente diferente del receptor del injerto. La fuente 
más común de xenoinjertos es el hueso bovino. Sus ventajas y des-
ventajas son similares a las de los aloinjertos, incluso la gran reabsorción 
después de injertado.
Proteínas morfogénicas del hueso
Uno de los avances recientes más emocionantes por lo que respecta a 
los injertos óseos ha sido la importante investigación de las proteínas 
morfogénicas del hueso (BMP, por su nombre en inglés bone morphoge-
netic proteins). Se trata de una familia de factores proteínicos que se han 
aislado y aplicado a la reconstrucción del esqueleto maxilofacial. Estas 
proteínas poseen la capacidad de aumentar la cicatrización de los injertos 
óseos y, en muchos casos, de sustituir otros materiales injertables. Se ha 
aislado la BMP recombinante humana (rhBMP-2) y ahora se produce y 
Figura 15-3 Sitios	de	recogida	de	los	injertos	de	hueso	autógeno.	A,	Del	cuerpo	posterior	de	las	regiones	de	la	rama	y	la	sínfisis.	B,	Fotografía	clínica		
de	recogida	de	la	zona	de	la	sínfisis.	C,	Anatomía	de	la	recogida	de	la	cresta	ilíaca.	D,	Fotografía	clínica	de	la	recogida	de	la	cresta	ilíaca.	(C,	De	Bagheri	SC,	
Jo	C.	Clinical review of oral and maxillofacial surgery.	St.	Louis:	Mosby;	2008.)
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se empaca para su uso en procedimientos de injertos. La BMP se coloca 
en portadores, por lo general esponjas de colágeno absorbibles, para 
facilitar su contacto con el sitio del injerto. Se pueden poner alrededor 
de los implantes dentro de los sitios de extracción para que ayuden a 
la osteointegración. Cuando el defecto es de mayor tamaño, la BMP se 
suele combinar con materiales alógenos osteoconductores con el fin de 
expandir el volumen del injerto y ayudar a colocar, formar y contener 
el material injertado. La BMP con una esponja de colágeno portadora 
también se utiliza en elevación del seno y en la reconstrucción de defec-
tos de huesos que no soportan carga (fig. 15-4). Sus ventajas evidentes 
son la eliminación de cirugía local del donante y la mayor formación 
de hueso en el sitio del aumento. Sus principales desventajas son un 
importante edema postoperatorio y el coste de la BMP.
Cualquier tipo de injerto plantea dos problemas: la contención y la 
formación del material injertado, así como la prevención del crecimiento 
hacia dentro de tejido fibroso durante la fase de cicatrización. Para la colo-
cación de injertos en partículas para aumentar los bordes alveolares suele 
ser necesario utilizar algún tipo de dispositivo o de material de contención 
para alcanzar el tamaño y la forma ideales del borde. Los materiales que 
se aplican en este sentido también suelen ser eficaces para eliminar la 
invasión poco oportuna de tejido blando en el curso de la cicatrización.
La regeneración ósea guiada es un proceso que permite que el hueso 
crezca mientras retrasa el crecimiento hacia dentro de tejido conjuntivo 
fibroso y de epitelio. Muchos defectos óseos se regenerarán gracias al 
hueso nuevo si es posible evitar la invasión de tejido conjuntivo desde 
el tejido blando adyacente. La regeneración ósea guiada comprende el 
uso de una barrera que se coloca sobre el defecto óseo para evitar que 
el tejido fibroso crezca hacia dentro mientras el hueso que está debajo 
de la barrera tiene tiempo de crecer y rellenar el defecto (fig. 15-5). Esta 
técnica es especialmente útil en el tratamiento de la dehiscencia bucal, 
donde se necesita un aumento labiobucal (horizontal) del hueso. Esta 
regeneración se puede efectuar simultáneamente con la colocación 
del implante o antes de la etapa I. Son muy variados los materiales 
que pueden actuar como barrera del crecimiento de tejido fibroso: el 
politetrafluoroetileno expandido (Gore-Tex; W.L. Gore & Associates, 
Inc., Flagstaff, AZ) es el material que más se ha probado para este fin. 
Ahora también se dispone de materiales reabsorbibles, que limitan la 
necesidad de extraerlos. También suele emplearse una malla fina de 
titanio maleable, que facilita el mantenimiento de la forma del injerto 
a la vez que elimina el exceso de crecimiento fibroso hacia dentro. Se 
pueden crear placas de malla de titanio recortando y contorneando una 
malla plana en el momento de la cirugía, o bien pueden fabricarse antes 
de operar por medio de moldes dentales hechos para diagnóstico, o de 
la tecnología CAD-CAM (diseño asistido por informática y fabricación 
asistida por informática).
AUMENTO DEL MAXILAR INFERIOR
Los injertos para aumento confieren fuerza a un maxilar inferior extrema-
damente deficitario y mejoran la altura y el contorno del hueso existente 
para colocar implantes en zonas en las que hay prótesis. El aumento del 
borde superior por medio de un injerto de hueso suele indicarse cuando 
una intensa reabsorción del maxilar provoca que la altura y el contorno 
sean insuficientes y que haya probabilidad de fractura, o cuando el plan 
de tratamiento requiere la colocación de implantes en zonas de altura y 
anchura insuficientes. Las alteraciones neurosensoriales por hipersensibi-
lidad del nervio alveolar inferior debido a la proximidad al borde superior 
alveolar también mejoran con un injerto en el borde superior. Las fuentes 
del material que hay que injertar son: hueso autógeno, hueso alógeno, o 
ambos, en ocasiones combinados con BMP (uso no incluido entre las in-
dicaciones oficiales). Históricamente, el hueso autógeno ha sido el material 
biológicamente más aceptable para el aumento del maxilar. Sus desventajas 
comprenden la necesidad de operar el sitio de la donación y la importante 
reabsorción de hueso que se produce después de haber implantado el 
injerto. El empleo de hueso alógeno elimina la necesidad de un segundo 
sitio a operar y ha demostrado ser útil para el aumento de pequeñas zonas 
deficientes del maxilar. El uso de hueso alógeno parece extremadamente 
eficaz a la hora de aumentarel ancho del borde alveolar y mucho menos efi-
caz en cuanto a aumentar la altura (aumento vertical) de un maxilar de-
ficiente. Las técnicas actuales para aumentar el borde superior del maxilar con 
frecuencia combinan el injerto en bloque complementado con un ma-
terial alógeno, como por ejemplo hueso liofilizado mezclado con BMP, con 
frecuencia contenidos en algún tipo de placa de malla (fig. 15-6).
AUMENTO DEL MAXILAR SUPERIOR
La reabsorción intensa del borde alveolar del maxilar superior constituye 
un gran reto para la reconstrucción protésica de la dentadura. Cuando 
hay una reabsorción de moderada a grave del maxilar superior, la mayor 
zona protésica de este maxilar puede sobrellevar una rehabilitación arti-
ficial sin aumento óseo. En algunos casos, cuando hay un gran aumento 
del espacio entre arcadas, pérdida de bóveda palatina, interferencia desde 
la zona del arco cigomático y ausencia del orificio de la tuberosidad pos-
terior, puede resultar difícil elaborar unas prótesis apropiadas y habría 
que pensar en hacer un aumento.
Injerto de hueso por aposición
El injerto de hueso en el maxilar superior edéntulo atrófico con costilla 
autógena fue descrito por primera vez en 1984 por Terry et al. El injerto 
óseo por aposición en el maxilar superior se indica principalmente en 
presencia de una intensa reabsorción del alveolo que provoca ausencia 
del borde alveolar clínico y pérdida de forma de la bóveda palatina. Suele 
realizarse con algún tipo de combinación de hueso autógeno (bloques 
corticotrabeculares y partículas de médula), hueso alógeno y BMP (uso 
no incluido entre las indicaciones oficiales), muchas veces contenido por 
una bandeja de malla (v. fig. 15-5). Cuando se emplean bloques de hueso 
corticotrabecular puede fijarse al maxilar por medio de tornillos pequeños, 
eliminando así la movilidad y disminuyendo la reabsorción (fig. 15-7). A 
continuación se empaqueta hueso trabecular alrededor de los injertos para 
mejorar el contorno. En algunos casos, en el momento del injerto se pueden 
colocar los implantes, pero en la mayoría de las ocasiones estos últimos se 
retrasan para permitir el comienzo de la cicatrización del hueso injertado.
Elevación del seno
La rehabilitación del maxilar superior con implantes con frecuencia es 
problemática porque el seno maxilar se prolonga dentro del borde alveo-
lar. En muchos casos, el tamaño y la configuración reales del maxilar son 
satisfactorios en cuanto a altura y anchura de la zona del borde alveolar. 
Pero la prolongación de los senos maxilares hasta el interior de dicho 
borde puede impedir la colocación de implantes en la zona posterior 
del maxilar debido a que el soporte óseo es insuficiente. La elevación 
del seno es un procedimiento de aumento óseo que pone material de 
injerto dentro de la cavidad sinusal pero por fuera de la membrana, y 
aumenta el soporte del hueso en la zona del borde alveolar.
Cuando solo se necesitan pocos milímetros de aumento junto con la 
colocación simultánea de un implante, es eficaz realizar una elevación 
indirecta del seno. Este es un procedimiento que se basa en la falta de 
densidad que se encuentra en el hueso trabecular del maxilar. Se emplea 
la fresa inicial para localizar la angulación y la posición del implante 
previsto. Se fresa la profundidad hasta justo antes del suelo sinusal. 
Después se utilizan osteótomos para ir ampliando poco a poco la zona. 
El osteótomo tiene la punta en forma de taza y comprime las paredes 
del sitio osteotomizado; también rasca hueso de los lados de la pared, 
empujándola hacia delante. El hueso del suelo sinusal se empuja hacia 
arriba mediante la elevación de la membrana sinusal y el depósito de 
hueso de la pared lateral y del ápice de la osteotomía dentro del seno 
debajo de la membrana (fig. 15-8). Si es necesario se puede introducir 
más material de injerto por el sitio del implante.
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Figura 15-4 La	proteína	morfogénica	del	hueso	(BMP).	A,	Estuche	que	contiene	BMP	líquida	y	esponjas	de	colágeno.	B,	Tomografía	computarizada	
(TC)	tridimensional	que	muestra	un	espacio	edéntulo	con	un	defecto	en	la	pared	facial.	C,	El	implante	colocado.	D,	Material	de	injerto	óseo	alógeno	
combinado	con	BMP	en	esponja	de	colágeno	que	cubre	el	defecto	óseo.	E,	TC	tridimensional	que	muestra	la	excelente	regeneración	del	hueso	después	
de	la	operación.	F,	Implante	restaurado.
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Figura 15-5 Diversas	aplicaciones	de	la	regeneración	ósea	guiada.	A,	Para	aumentar	el	borde	se	utiliza	membrana	y	«material	de	relleno»,	como	por	
ejemplo	hueso	alógeno.	B,	Igual	que	A,	salvo	que	aquí	el	implante	se	coloca	simultáneamente.	C,	La	membrana	está	aguantada	por	tornillos	que	preservan	
el	espacio	debajo	del	injerto	para	permitir	que	se	rellene	de	hueso.	D,	Borde	anterior	atrófico	del	maxilar	superior.	E,	Malla	de	titanio	que	contiene	el	injerto	
hecho	en	el	maxilar	superior	anterior.	F,	Contorno	del	borde	una	vez	quitada	la	malla.
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Figura 15-6 Aumento	de	un	maxilar	inferior	desdentado	atrófico.	A,	Radiografía	preoperatoria.	B,	Exposición	del	maxilar	inferior	atrófico	por	medio	de	un	
abordaje	extraoral.	C,	Injerto	de	hueso	en	su	sitio.	Este	injerto	fue	una	combinación	de	proteína	morfogénica	del	hueso	(BMP),	células	madre	recogidas	por	
aspiración	de	la	médula	de	la	cresta	ilíaca	y	hueso	liofilizado.	D,	Radiografía	obtenida	6	meses	después	de	la	operación.	(En	el	momento	del	injerto,	en	el	
maxilar	inferior	se	colocaron	un	injerto	de	hueso	del	maxilar	e	implantes	cigomáticos.)	Nótese	que	la	zona	del	injerto	óseo	no	es	tan	densa	como	el	hueso	
subyacente.	Cuando	se	colocan	implantes	y	se	aplica	tensión	al	hueso	injertado,	la	densidad	aumenta.
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Figura 15-8 Procedimiento	indirecto	de	elevación	del	seno.	A,	Seno	neumatizado	con	hueso	suficiente	para	la	estabilidad	inicial.	B,	Después	de	fresar	los	
orificios	piloto	se	utilizan	osteótomos	para	ampliar	la	osteotomía	mientras	se	coloca	el	material	del	injerto.	C,	La	presión	creada	por	el	material	del	injerto	
cuando	se	inserta	en	la	osteotomía	expande	la	membrana	intacta	del	seno	y	eleva	el	suelo	de	este,	lo	que	permite	colocar	los	implantes.
Figura 15-7 Reconstrucción	del	maxilar	superior	con	aposición	de	hueso	de	la	cresta	ilíaca.	A,	Diagrama	de	la	mandíbula	atrófica.	B,	Fotografía	clínica	que	
muestra	un	borde	alveolar	insuficiente	para	la	reconstrucción.	C,	Se	aseguran	en	su	sitio	tres	segmentos	de	hueso.	D,	Estabilización	del	injerto	por	aposición	con	
fijación	rígida.	Los	defectos	pequeños	se	rellenan	con	hueso	trabecular	y	con	proteína	morfogénica	ósea	(BMP).	Después,	se	coloca	una	membrana	reabsorbible	
sobre	el	injerto	antes	de	cerrar	los	tejidos.	E,	Resultado	de	la	operación	que	muestra	el	aumento	de	altura	y	contorno	del	borde	alveolar.
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Figura 15-9 Procedimiento	de	elevación	del	seno.	A,	Diagrama	que	ilustra	la	neumatización	del	seno	maxilar	dentro	del	borde	alveolar	con	insuficiente	
soporte	para	una	reconstrucción.	B,	El	acceso	se	logra	mediante	una	ventana	en	el	hueso:	se	eleva	la	membrana	sinusal.	C,	Se	colocan	los	implantes,	que	
sobresalen	hacia	el	seno.	D,	Diagrama	que	describe	la	elevación	de	la	membrana	sinusal,	la	colocación	del	implante	y	el	injerto	de	la	zona	alrededor	de	los	
implantes	por	debajo	de	la	membrana.	E,	El	injerto	(combinación	de	hueso	autógeno	y	material	alógeno)	en	su	lugar.
Cuando hay que realizar un aumento de hueso se necesita acceso 
abierto a los senos. En esta técnica se hace una abertura en la pared 
lateral del maxilar y se eleva cuidadosamente el recubrimiento del 
seno desde su suelo óseo (fig. 15-9). Despuésde elevar la membrana 
sinusal se coloca el material de injerto en la parte inferior del seno, 
por debajo y por fuera de la membrana. Como fuente del injerto se 
utiliza hueso alógeno, autógeno o xenógeno, BMP o una combinación 
de estos materiales. Durante la exposición del suelo del seno maxilar 
puede producirse la perforación de la membrana. Estas perforaciones 
normalmente se cubren con sobrantes de la membrana elevada y con 
un «parche» de material membranoso reabsorbible. Estas maniobras 
permiten colocar el material del injerto con protección contra una 
comunicación directa con el seno. Si no hay hueso suficiente para 
dar la estabilidad primaria al implante, se deja que el injerto cicatrice 
durante 3 a 6 meses, y después ya puede comenzar la primera etapa 
de la colocación del implante tal como se describe en el capítulo 14. 
Si el hueso es suficiente para que el implante disfrute de estabilidad 
inicial (generalmente de 4 a 5 mm), se puede colocar simultáneamente 
con el injerto en el seno. Este procedimiento se realiza como cirugía 
ambulatoria. Por regla general, después de esta cirugía se puede llevar 
una prótesis extraíble ligera durante el período de cicatrización.
SEPARACIÓN DEL BORDE ALVEOLAR
Los traumatismos, los defectos congénitos y la resección de hueso 
por trastornos patológicos suelen crear un defecto óseo que los hace 
insuficientes para una reconstrucción inmediata con implantes. Con 
frecuencia, este desfase óseo se acompaña de importantes defectos de los 
tejidos blandos, como pérdida de parte de la encía y tejidos o mucosa 
queratinizados. Para corregir estas deficiencias alveolares se ha aplicado 
la osteogenia de separación, que consiste en realizar una osteotomía 
en el borde alveolar (fig. 15-10). Después, se atornilla un dispositivo 
directamente dentro de los segmentos de hueso. Tras un período de 
latencia inicial de 5 a 7 días, se activa el dispositivo poco a poco para que 
separe los segmentos de hueso a razón de aproximadamente 1 mm al día. 
La tensión gradual que se coloca sobre la superficie de contacto con la 
separación ósea estimula continuamente la formación de hueso. Además, 
los tejidos adyacentes (la mucosa y la encía) se expanden y se adaptan 
a esta tensión gradual. Debido a que la adaptación y la formación de 
tejidos afecta a una diversidad de tejidos además del hueso, este concepto 
debería incluir el término histogenia de separación. Se deja que el segmento 
separado y el hueso acabado de generar (que se denomina regenerado) 
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cicatricen durante 3 a 4 meses. A continuación se extrae el dispositivo 
separador y, por lo general, se colocan los implantes en el momento de 
extraer el dispositivo. Es posible que todavía se necesite aumentar más 
el hueso. La separación horizontal del alveolo para aumentar su ancho, 
seguida de la colocación del implante, se han realizado con éxito.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y PLANIFICACIÓN 
VIRTUAL DEL TRATAMIENTO
El uso y la disponibilidad cada vez mayores de la tomografía computa-
rizada (TC) y de la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), 
junto con los importantísimos avances en software, han cambiado 
drásticamente la forma de planificar los casos de implantes desde los 
puntos de vista tanto quirúrgico como protésico. Las exploraciones 
mediante TCHC con reconstrucción tridimensional proporcionan 
imágenes detalladas de la anatomía ósea en los tres planos espaciales. 
Las vistas transversales de la anatomía ósea permiten analizar deta-
lladamente todas las estructuras anatómicas importantes, entre ellas 
el tamaño y la forma de los bordes, la posición del seno maxilar con 
relación al borde y la localización del nervio alveolar inferior o de 
las raíces de los dientes adyacentes (fig. 15-11; v. también fig. 14-10). 
Disponemos de software patentado que facilita la integración de los 
resultados protésicos finales con la anatomía ósea subyacente. Al uti-
lizar la tecnología informática para «visualizar virtualmente» esos dos 
elementos, es posible planificar con enorme precisión la necesidad de 
injertar hueso así como la posición y la angulación del implante que 
va a colocarse (fig. 15-12). Con la tecnología de prototipos rápidos 
Figura 15-10 Osteogenia	de	separación	alveolar.	A,	Deficiencia	vertical	pronunciada	de	los	alveolos	frontales	del	maxilar	superior.	B,	Posicionamiento	
del	separador	en	el	alveolo.	C,	Dos	semanas	más	tarde	es	evidente	la	mejora	del	posicionamiento	alveolar	con	separación	del	segmento.	D,	Radiografía	
preoperatoria	que	ilustra	la	deficiencia	vertical	alveolar.	E,	Radiografía	después	de	la	separación	donde	se	aprecia	el	aumento	de	la	altura	de	los	alveolos.
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Figura 15-11 Imagen	de	una	tomografía	computarizada	de	haz	cónico	(TCHC)	en	que	se	ve	una	reconstrucción	tridimensional	junto	con	vistas	
transversales	del	maxilar	inferior	donde	se	identifica	el	sitio	previsto	de	colocación	de	los	implantes	y	su	relación	con	el	nervio	alveolar	inferior.
podemos crear una guía quirúrgica por polimerización de resina con 
láser. En esta guía quirúrgica podemos incrustar cilindros guía que 
se corresponden exactamente con la medida de las fresas quirúrgicas 
utilizadas para preparar el sitio del implante. La guía, que se fija con 
seguridad al maxilar superior o al inferior, dicta la posición, la angu-
lación y la profundidad exactas de cada implante. En algunos casos es 
posible colocar implantes a través de la guía quirúrgica, lo cual puede 
constituir un parámetro para las configuraciones de retención interna 
o externa del implante. Esto permite construir la restauración pros-
tética provisional antes de la cirugía y aplicarla inmediatamente en el
momento de la colocación del implante.
IMPLANTES ESPECIALES
Implantes cigomáticos
Al comienzo de este capítulo hemos hablado sobre las consecuencias 
de la neumatización del seno maxilar y la posible necesidad de realizar 
injertos. Hay ciertas situaciones en que no es posible injertar el suelo 
sinusal. Son casos en los que la salud del paciente está afectada, o son 
personas que se resisten a la cirugía en varias etapas y con períodos 
prolongados de tratamiento. En estos casos habría que pensar en un 
implante cigomático. Este implante fue creado a principios de la década 
de 1990 por el profesor Brånemark y luego sufrió varias modificaciones. 
Los implantes son extremadamente largos: entre 35 y 55 mm. Se colocan 
intraoralmente, con exposición hacia la cresta del borde alveolar y tam-
bién el cuerpo del cigoma y con acceso visual al seno maxilar. Después 
de elevar la membrana, el implante atraviesa el seno maxilar y su punta 
conecta con el cuerpo del cigoma, y la parte hexagonal externa emerge 
en la zona del segundo premolar o del primer molar del maxilar superior 
(fig. 15-13). La porción del implante introducida exactamente medial a la 
cresta alveolar o hueso cigomático experimenta osteointegración de forma 
similar a otros implantes. Los implantes cigomáticos posteriores suelen 
combinarse con cuatro implantes anteriores, todos ellos soportando una 
prótesis fija (v. fig. 15-18).
Implantes extraorales
En vista del éxito de los implantes para aplicaciones orales, los pros-
todontólogos y cirujanos maxilofaciales diversificaron el uso de los 
elementos de titanio hacia aplicaciones extraorales. Actualmente se 
hacen implantes extraorales para sujetar orejas, ojos y narices protésicos 
en pacientes con defectos provenientes de enfermedades congénitas, 
traumatismos o estados patológicos (fig. 15-14).
CASOS COMPLEJOS
Con frecuencia, los casos complejos exigen la combinación de muchos 
componentes, como imágenes avanzadas, planificación del tratamiento 
y técnicas de tratamiento quirúrgicas y protésicas. A continuación pre-
sentamos cinco ejemplos de casos en que se necesitó la combinación de 
varias opcionesde tratamiento:
• Pérdida de los dientes anteriores en que hizo falta la colocación de
injertos e implantes (fig. 15-15).
• Espacios desdentados en los maxilares superior e inferior,
aumentados con injertos autógenos (fig. 15-16).
• Espacio desdentado en el maxilar inferior aumentado con BMP y
un injerto de hueso alógeno (fig. 15-17).
• Maxilar inferior totalmente edéntulo que necesitó injertos
(fig. 15-18).
• Dentadura superior no restaurable que se pudo restaurar con
implantes anteriores convencionales y con implantes cigomáticos
posteriores (fig. 15-19).
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Figura 15-12 Planificación	virtual	de	un	tratamiento	asistido	informáticamente.	A,	Vista	tridimensional	del	maxilar	superior	creada	mediante	datos	de	
la	tomografía	computarizada	de	haz	cónico	(TCHC).	B,	Prótesis	«virtual»	colocada	sobre	la	anatomía	del	maxilar.	Se	pueden	determinar	la	posición	y	la	
angulación	ideales	del	implante.	También	se	valoran	las	secciones	transversales.	C,	Vista	transversal	del	maxilar	superior	anterior,	con	un	implante	virtual	
colocado	para	ver	la	posición,	la	angulación	y	la	suficiencia	del	soporte	óseo	de	esta	zona.	D,	Guía	quirúrgica	diseñada	por	medios	informáticos	que	
establece	la	colocación	exacta	de	los	implantes.	E,	Guía	quirúrgica	rígidamente	fijada	en	su	posición	con	pernos	de	anclaje	en	el	momento	de	la	operación	
a	fin	de	garantizar	el	emplazamiento	exacto	de	los	implantes.
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Figura 15-14 A,	Ausencia	congénita	de	una	oreja	que	sufrió	una	reconstrucción	autógena	insatisfactoria.	B,	Implantes	de	hueso	endógeno	colocados	
dentro	del	hueso	temporal,	con	marco.	C,	Oreja	protésica	aguantada	por	implantes.	(Por	cortesía	del	Dr.	Peter	Larsen.)
Figura 15-13 Implante	cigomático.	A,	Diagrama	que	muestra	la	colocación	del	implante	cigomático.	B,	Fotografía	hecha	en	la	clínica	de	la	colocación	
del	implante	cigomático.	(A,	Por	cortesía	de	Nobel	Biocare	USA,	LLC,	Yorba	Linda,	CA.)
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F
C
B
D
E G
A
Figura 15-15 Ausencia de dientes anteriores que necesitan la colocación de un injerto y de implantes. A,	Perfil	de	la	paciente	antes	de	la	
operación.	Nótese	la	deficiencia	en	la	parte	media	de	la	cara.	B,	Parte	frontal	del	maxilar	superior	después	de	la	extracción	de	los	dientes	no	restaurables.	
C,	Radiografía	cefalométrica	superior.	Nótese	la	retracción	del	maxilar	superior	en	comparación	con	el	inferior.	D,	Radiografía	panorámica.	E,	Exposición	
quirúrgica	de	la	sínfisis	del	maxilar	inferior.	F,	Recogida	de	hueso	de	dicha	sínfisis.	G,	Fijación	del	hueso	sinfisario	recogido	a	la	pared	facial	del	frente	del	
maxilar	superior.
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Figura 15-15 (cont.) H,	Radiografía	cefalométrica	lateral	con	el	injerto	óseo	en	su	sitio.	I,	Vista	oclusal	de	la	arcada	maxilar	después	del	injerto.	J,	Guía	
quirúrgica	para	la	colocación	de	los	implantes.	K,	Implantes	colocados.	L,	Tornillos	para	cubrir	los	implantes	colocados	con	miras	a	una	cicatrización	en	dos	
etapas.	M,	Pilar	de	cicatrización	quitado	6	meses	después	de	la	colocación	de	los	implantes.	N,	Prótesis	parcial	fija	retenida	por	tornillos,	totalmente	de	
circonio,	soportada	por	implantes.
N
M
L
K
J
I
H
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T
S
RQ
P
O
Figura 15-15 (cont.) O,	Vista	oclusal	de	la	prótesis	definitiva	en	su	sitio.	P,	Resultado	final	de	la	prótesis.	Q,	Fotografía	final	de	todo	el	rostro.	
R,	Fotografía	final	del	perfil.	S,	Radiografía	cefalométrica	lateral	final.	T,	Radiografía	panorámica	final.
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F
E
D
C
BA
Figura 15-16 Espacios edéntulos en los maxilares superior e inferior aumentados con injertos autógenos. A,	Vista	frontal	antes	de	la	operación.	
B,	Vista	oclusal	del	maxilar	superior	antes	de	la	operación.	C,	Vista	oclusal	del	maxilar	inferior	antes	de	la	operación.	D,	Radiografía	panorámica	
preoperatoria.	Nótense	los	senos	maxilares	neumatizados	y	la	anatomía	atrófica	de	la	parte	posterior	del	maxilar	inferior.	E,	Exposición	de	la	cresta	ilíaca		
y	comienzo	de	la	recogida	de	hueso	cortical.	F,	Hueso	cortical	y	trabecular	recogido	de	la	cresta	ilíaca.
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Figura 15-16 (cont.) G,	Exposición	quirúrgica	del	maxilar	inferior	atrófico.	H,	Fijación	del	injerto	de	hueso	cortical.	I,	Colocación	del	implante	
simultáneamente	con	elevación	del	seno	antes	del	emplazamiento	del	injerto	óseo.	J,	Finalización	de	la	colocación	del	injerto	en	el	seno	maxilar.	
K,	Radiografía	panorámica	después	del	injerto.
K
J
I
H
G
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Figura 15-16 (cont.) L,	Colocación	de	implantes	en	el	maxilar	inferior.	M,	Radiografía	después	de	haber	colocado	los	implantes	en	el	maxilar	inferior.	
N,	Vista	frontal	de	la	prótesis	completa.	O,	Vista	oclusal	de	la	prótesis	superior	completa.	P,	Vista	oclusal	de	la	prótesis	inferior	completa.	Q,	Radiografía	final.
Q
PO
N
M
L
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F
E
D
C
BA
Figura 15-17 Espacio sin dientes en la mandíbula inferior aumentada con BMP e injerto de hueso alógeno. A,	Esta	vista	periapical	de	los	dientes	
de	la	parte	posterior	derecha	del	maxilar	inferior	revela	una	pérdida	avanzada	y	localizada	de	hueso	periodontal.	B,	Vista	lateral	de	la	parte	posterior	
derecha	del	maxilar	inferior	a	los	5	meses	de	la	extracción	de	los	molares	primero	y	segundo.	C,	La	parte	posterior	izquierda	del	maxilar	inferior	cicatriza	
después	de	haber	extraído	el	segundo	molar.	D,	Vista	quirúrgica	del	defecto	del	maxilar	inferior	derecho	ahuecado.	E,	Envase	que	contiene	la	proteína	
morfogénica	ósea	(BMP).	F,	Vista	de	las	esponjas	absorbibles	de	colágeno	(EAC)	impregnadas	con	la	BMP-2	recombinante	humana	(rhBMP-2)	reconstituida	
y	esterilizada.	A	los	15	minutos,	la	BMP	se	adhiere	a	las	esponjas	de	colágeno	húmedas.
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Figura 15-17 (cont.) G,	Esponjas	de	colágeno	cortadas	en	tiras	pequeñas	y	mezcladas	con	hueso	corticotrabecular	pulverizado.	H,	Fina	malla	de		
titanio	adaptada	en	la	forma	de	un	borde	alveolar	ideal	y	rellena	de	BMP	sobre	EAC	con	hueso	en	partículas.	La	«malla	de	titanio»	se	asegura	al	borde		
existente	con	tornillos	autofijadores	de	1,2	mm.	(Este	tipo	de	reconstrucción	del	borde	alveolar	es	una	prolongación	de	la	aplicación,	o	un	empleo	«fuera	
de	indicaciones»	de	la	BMP.)	I,	Sobre	la	malla	de	titanio	se	extiende	una	membrana	de	colágeno	de	tipo	I	antes	del	cierre.	Esto	hace	las	veces	de	vendaje	
interno	y	de	estructura	en	caso	de	alguna	ligera	pérdida	o	separación	de	la	herida.	J,	Cierre	primario	del	tejido	blando	sin	tensiones.	K,	Radiografía	
panorámica	tomada	una	semana	después	de	la	operación	que	muestra	la	malla	de	titanio	y	el	injerto	que	devuelven	su	altura	normal	al	borde	alveolar.		
L,	Vista	de	la	cuba	de	titanio	al	abrir,	8	meses	después	del	injerto.	M,	Borde	mandibular	derecho	con	hueso	maduro	regenerado.
ML
K
JI
HG
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Figura 15-17 (cont.) N,	Vista	lateral	de	los	amplios	(6	mm)	sitios	de	osteotomía	preparados,	con	pernos	guía	que	verifican	el	espaciado,	el	paralelismo	
y	la	alineación	con	los	dientes	naturales	opuestos.	O,	Aspecto	del	borde	derecho	del	maxilar	inferior	10	días	después	de	la	operación	con	pilares	de	
cicatrización	de	5	mm	de	altura.	Al	colocarse,	los	implantes	exhibieron	buena	estabilidadprimaria,	lo	que	permitió	operar	en	una	sola	etapa	y	optimizar	
la	cicatrización	de	los	tejidos	blandos.	P,	Implantes	molares	restaurados	uno	a	uno.	Q,	Radiografía	periapical	al	año	de	seguimiento.	Obsérvese	la	mejor	
calidad	del	hueso	sobre	la	cara	distal	de	la	bicúspide.
QP
ON
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GF
ED
C
B
A
Figura 15-18 Maxilar inferior totalmente desdentado que necesita un injerto. A,	Fotografía	inicial	en	la	que	se	ve	un	maxilar	inferior	gravemente	
atrofiado.	B,	Radiografía	cefalométrica	lateral.	C,	Radiografía	hecha	con	Panorex	que	muestra	una	atrofia	extrema	de	todo	el	maxilar.	D,	Acceso	extraoral	
para	el	injerto	de	hueso.	E,	Exposición	de	la	parte	anterior	del	maxilar	inferior.	F,	Hueso	autógeno	recogido	de	la	cresta	ilíaca.	El	injerto	se	compuso	de	un	
bloque	de	hueso	corticotrabecular	adicionado	con	médula	ósea.	G,	Injertos	colocados.
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M
LK
J
IH
Figura 15-18 (cont.) H,	Cierre	de	la	herida.	I,	Radiografía	cefalométrica	después	del	injerto.	J,	Radiografía	con	Panorex	del	injerto	tras	su	colocación.		
K,	Exposición	intraoral	del	maxilar	anterior	en	el	momento	de	la	colocación	de	los	implantes.	L,	Colocación	de	los	implantes.	M,	radiografía	cefalométrica	
después	de	la	colocación	de	los	implantes.
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Q
PO
N
Figura 15-18 (cont.) N,	Radiografía	con	Panorex	después	de	la	colocación	de	los	implantes.	O,	Implantes	descubiertos	listos	para	la	restauración.		
P,	Prótesis	totalmente	aguantada	por	implantes.	La	prótesis	está	elevada	debido	al	aumento	del	espacio	entre	arcadas	como	consecuencia	de	la	atrofia	de	
los	dos	maxilares.	Q,	Recubrimiento	protésico	para	rellenar	el	espacio	entre	la	mucosa	y	la	prótesis	con	el	fin	de	dar	más	soporte	a	la	zona	del	labio	inferior.
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F
3.5mm x 10mm
E
3.5mm x 10mm
1.0mm
1.0mm
D
C
BA
Figura 15-19 Dentadura superior no restaurable, reconstituida por medio de implantes anteriores convencionales e implantes posteriores 
cigomáticos.	A,	Vista	oclusal	del	maxilar	superior	desdentado.	B,	Guía	radiográfica	(duplicada	a	partir	de	la	prótesis	provisional	aprobada)	y	registro		
de	la	mordida.	C,	Reconstrucción	tridimensional	del	maxilar	superior	desdentado.	D,	Planificación	virtual	de	la	colocación	de	los	implantes	en	el	maxilar	
superior	desdentado,	con	la	prótesis	simulada	en	su	sitio.	E,	Colocación	virtual	de	los	implantes.	F,	Guía	quirúrgica	y	pernos	fijadores.
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Figura 15-19 (cont.) G,	Guía	quirúrgica	en	su	sitio	con	registro	de	la	mordida	e	inserción	de	los	pernos	fijadores.	H,	Guía	quirúrgica	colocada		
con	las	fijaciones	provisionales.	I,	La	fresa	prepara	la	osteotomía.	J,	Colocación	del	implante.	K,	Exposición	quirúrgica	de	la	colocación	del	implante	
cigomático.	L,	Diagrama	de	la	operación	prevista,	una	combinación	de	implantes	cigomáticos	e	implantes	en	el	hueso	endógeno.
Precisión
Estabilidad en el marco del puente
Precisión en las articulaciones de los tornillos de conexión
Estabilidad
L
K
J
I
HG
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Figura 15-19 (cont.) M,	Colocación	del	implante	cigomático.	N,	Vista	
inmediatamente	después	de	la	cirugía	de	colocación	de	todos	los	implantes.	
O	y	P,	Radiografías	de	los	implantes	colocados.	Q,	Vista	oclusal	del	maxilar	
superior	después	de	6	meses	de	cicatrización.	R,	Molde	de	laboratorio	del	
maxilar	superior.
R
Q
P
O
NM
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Z
Y
X
W
VU
T
S
Figura 15-19 (cont.) S,	Diseño	informático	del	marco	de	circonio	previsto	para	la	prótesis	híbrida.	T,	Preparación	para	una	impresión	de	transferencia	en	
cubeta	abierta.	U,	Transferencias	de	la	impresión	en	su	sitio	para	la	impresión	del	maxilar	inferior.	V,	Marco	de	circonio	en	CAD-CAM	(diseño	y	fabricación	
asistidos	por	medios	informáticos).	W	y	X,	Prótesis	híbridas	de	porcelana	sobre	circonio.	Y,	Prótesis	finales.	Z,	Sonrisa	de	la	paciente	a	la	finalización	del	
tratamiento.	(L,	Por	cortesía	de	Nobel	Biocare	USA	LLC,	Yorba	Linda,	CA.)
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