El_papel_y_el_valor_de_los_enfoques_de_modificación_de_síntomas

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El papel y el valor de los enfoques de modificación
de síntomas en la práctica musculoesquelética
Gregory J. Lehman, MSc, DC, MScPT, MSc, DC, MScPT
AFILIACIONES
Revista de fisioterapia ortopédica y deportiva
Publicado en línea el 31 de mayo de 2018 Volumen 48 Número 6 Páginas 430-435
https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2018.0608
Resumen
La diversidad de modelos de atención en la fisioterapia musculoesquelética contemporánea puede
resultar confusa para los pacientes y los médicos en ejercicio. Sin embargo, existe un tema común
a muchos de estos modelos de atención aparentemente dispares: la modificación de los
síntomas. La modificación de los síntomas tiene como objetivo reducir los síntomas y mejorar la
función con una variedad de enfoques clínicos. Este punto de vista explora el papel de la
modificación de los síntomas en la rehabilitación y aborda específicamente (1) la modificación de
los síntomas dentro del modelo kinesiopatológico del dolor, (2) la modificación de los síntomas en
la práctica clínica y (3) los puntos comunes potenciales en modelos aparentemente divergentes de
la práctica clínica.
J Orthop Sports Phys Ther 2018;48(6):430–435. doi:10.2519/jospt.2018.0608
Los médicos e investigadores que trabajan en la misma área clínica (p. ej., dolor lumbar) a
menudo hacen recomendaciones sobre la mejor manera de manejar a los pacientes, y estas
recomendaciones a menudo se caracterizan por diferentes enfoques clínicos y filosóficos que van
desde biomecánicos hasta psicológicos. La diversidad de modelos de atención en la fisioterapia
musculoesquelética contemporánea puede resultar confusa para los pacientes y los médicos en
ejercicio. Sin embargo, existe un tema común a muchos de estos modelos de atención
aparentemente dispares: la modificación de los síntomas.
La modificación de los síntomas tiene como objetivo reducir los síntomas y mejorar la función con
una variedad de enfoques clínicos. Este punto de vista explora el papel de la modificación de los
síntomas en la rehabilitación y aborda específicamente (1) la modificación de los síntomas dentro
del modelo kinesiopatológico del dolor, (2) la modificación de los síntomas en la práctica clínica y
(3) los puntos comunes potenciales en modelos aparentemente divergentes de la práctica clínica.
Los médicos a menudo se enfrentan a consejos contradictorios en la literatura y de los defensores
de un enfoque particular para el tratamiento de pacientes con dolor. Encontrar temas comunes
dentro de estos enfoques aparentemente dispares puede ayudar a reconciliar estas diferencias y
potencialmente delinear lo común en la práctica contemporánea. La modificación de los síntomas
puede servir como fundamento general para una variedad de técnicas y enfoques utilizados en la
práctica contemporánea.
Modificación de síntomas dentro del modelo kinesiopatológico del dolor
Uno de los objetivos de la práctica musculoesquelética ha sido identificar la estructura asociada
con el dolor y los síntomas del paciente. Para lograr esto, se desarrollaron pruebas ortopédicas
para implicar una fuente de síntomas. La capacidad para lograr este objetivo ha sido cuestionada
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https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2018.0608
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por múltiples investigaciones que sugieren que, por sí solas o en combinación, las pruebas
clínicas a menudo son incapaces de identificar la estructura asociada con los síntomas con
suficiente confianza. Además, generalmente existe una correlación deficiente entre los hallazgos
de las investigaciones por imágenes y los síntomas en ausencia de traumatismos y patología
siniestra. Estos 2 hallazgos sugieren que, en muchos casos, el dolor musculoesquelético puede
ser estructural y anatómicamente indeterminable. Para hacer frente a esta incertidumbre, La
presunción es que la corrección del movimiento a un movimiento ideal asumido y la corrección de
las deficiencias propuestas son necesarias para aliviar el dolor y promover la función ideal.
La identificación de una discapacidad supone que existe una posición ideal o un patrón de
movimiento y que las desviaciones de este ideal predisponen a un individuo al dolor y pueden
tener un impacto negativo en la recuperación. Una limitación del enfoque kinesiopatológico es el
hallazgo común de investigación de una relación inconsistente entre los supuestos impedimentos
en la postura, la cinemática, la cinética y el control motor y el dolor y la discapacidad. Por ejemplo,
la cinemática escapular alterada se relaciona de manera inconsistente con el dolor de
hombro, y se ha demostrado que la cinemática escapular alterada no predice el dolor de
hombro futuro. Por el contrario, otra investigación ha sugerido que las desviaciones en la
cinemática escapular predisponen a los atletas a futuros dolores de hombro. Se ha
documentado una mala relación entre la postura de la columna y el dolor de cuello y el dolor de
hombro . Del mismo modo, también se han informado resultados contradictorios en la
extremidad inferior, con hallazgos de investigación que sugieren que el aumento de la aducción de
la cadera está asociado con el síndrome de la banda iliotibial en los corredores. Otros no han
informado ninguna relación, mientras que algunos sugieren que la disminución de la aducción de
la cadera está relacionada con el síndrome de la banda iliotibial. Dentro del mismo estudio de
investigación, también se han documentado inconsistencias en los defectos cinemáticos
propuestos y su relación con las lesiones. Por ejemplo, en los corredores recreativos, el aumento
de la aducción de la cadera se ha relacionado prospectivamente con el dolor patelofemoral, pero
no con la eversión del calcáneo o la rotación interna de la cadera. La relación inconsistente
entre la biomecánica y el dolor desafía la existencia de movimientos ideales y el uso de un
patrón de movimiento ideal para guiar las decisiones clínicas.
Además, si bien el proceso de intentar cambiar las supuestas deficiencias cinemáticas o cinéticas
o los comportamientos de movimiento puede ser útil para disminuir el dolor y la discapacidad, esto
no siempre se asocia con cambios en la supuesta disfunción kinesiológica. Por ejemplo, los
estudios que investigan la cinemática del hombro después de intervenciones de ejercicio
diseñadas para cambiar la cinemática articular a menudo han mostrado mejoras en los síntomas
con poco o ningún cambio en la cinemática articular. Este punto de vista reconoce que el
enfoque clínico de cambiar los parámetros de movimiento y las supuestas deficiencias pueden
tener éxito clínico; por lo tanto, puede justificarse una justificación alternativa para cambiar los
comportamientos de movimiento y guiar los cambios en el movimiento, considerando que la
corrección del supuesto deterioro puede no ocurrir y puede ser innecesaria.
La hipótesis y el argumento de este punto de vista es que los comportamientos cinemáticos
pueden no abordarse con el objetivo de crear un movimiento ideal u óptimo en relación con un
estándar de movimiento, sino con el objetivo principal de alterar los síntomas. Entonces, el
movimiento corregido puede (1) ser indoloro, (2) permitir la reanudación de las actividades o (3)
funcionar como un desensibilizador de otros movimientos.
Modificación de síntomas en la práctica clínica
Muchos enfoques que utilizan la modificación de los síntomas se han basado, en parte, en un
paradigma biomecánico/kinesiopatológico, donde se supone que el dolor puede ser el resultado
de un movimiento articular restringido, alineación/control subóptimo de las estructuras anatómicas,
cargas estructurales excesivas, falta de estabilidad , o incapacidad para relajar los músculos
durante el movimiento. El tratamiento basado en cambios en los comportamientos de movimiento
y, por lo tanto, en la biomecánica, justifica las correcciones de movimiento basadas únicamente en
la respuesta delos síntomas. A través de diferentes modelos de tratamiento, las hipótesis que
sustentan los modelos y la aplicación de los procedimientos pueden parecer polarizadas y
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contradictorias. Por ejemplo, para reducir los síntomas lumbares, algunos modelos de
modificación recomiendan aparatos ortopédicos y otros recomiendan relajar la columna lumbar
durante actividades funcionales, como agacharse o ponerse en cuclillas.La TABLA destaca
cómo los enfoques aparentemente diferentes tienen componentes de tratamiento similares. Las
citas que describen cada enfoque ilustran que el objetivo principal y común (la aplicación práctica)
de parte de la intervención se basa y se guía por la modificación de los síntomas. La justificación
propuesta para el modificador de movimiento a menudo se basa o evoluciona a partir de la
biomecánica.
MESA
Modificación de síntomas en la práctica clínica contemporánea
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El objetivo común de estos enfoques es identificar los movimientos que provocan síntomas y
luego introducir un cambio en ese movimiento. La justificación del modificador de movimiento,
cómo se explica el movimiento al paciente y cómo se administra ese cambio puede diferir entre los
enfoques. Sin embargo, todos parecen estar de acuerdo en que el cambio correcto es el que
resulta en una reducción del dolor y los síntomas. Aunque estos modelos parecen sugerir que la
biomecánica puede ser parcialmente relevante con respecto a los síntomas, el fundamento rector
de la intervención es la modificación y el control de los síntomas, no la supuesta corrección
biomecánica. Una explicación biomecánica, aplicada post hoc, puede ser hipotetizada cuando se
intenta explicar el posible mecanismo de modificación del síntoma.
Esto está bien ilustrado en la serie de casos de Ikeda y McGill y contrastado con el enfoque de
la terapia cognitiva funcional. Ikeda y McGill identificaron los movimientos que provocaban
dolor y luego realizaron cambios (modificadores de movimiento) a los movimientos, con la
intención de reducir el dolor durante las medidas de actividad muscular, cinemática, cargas
articulares lumbares y estabilidad articular. Los autores informaron que cada participante tenía
diferentes actividades que provocaban dolor y diferentes respuestas a las intervenciones
sugeridas (es decir, modificaciones del movimiento). En esa serie de casos, se intentaron varias
modificaciones de movimiento, y la modificación "correcta" fue la que cambió los síntomas. Una
vez identificados, los autores cuantificaron la biomecánica espinal durante la actividad que ahora
se realiza con menos dolor. 
Por ejemplo, un participante experimentó reducciones dramáticas en el dolor durante una
sentadilla cuando se le enseñó a minimizar la flexión de la columna lumbar, aumentar la flexión de
la cadera y aumentar conscientemente la activación del dorsal ancho para crear una acción de
"reforzamiento". Los autores informaron que este nuevo movimiento menos doloroso se produjo
con una disminución de la flexión lumbar y un aumento de las fuerzas de cizallamiento
mediolaterales. Un segundo participante experimentó dolor con una tarea de sentarse y
pararse. Este dolor se eliminó cuando el participante realizó una modificación del movimiento que
consistió en un refuerzo abdominal e intentó minimizar la flexión de la columna lumbar mientras
aumentaba la flexión de la cadera. Sin embargo, en lugar de un aumento del cizallamiento
mediolateral (informado en el paciente anterior), se cuantificó una disminución del cizallamiento
mediolateral. Aquí tenemos un "éxito" clínico a corto plazo basado en síntomas con diferente
respuesta a la estabilidad de cizallamiento mediolateral. Los médicos no pueden medir estas
variables biomecánicas, y la complejidad de estos casos y lo que se correlaciona con los cambios
de los síntomas sugiere que la variable biomecánica no se puede utilizar para guiar el tratamiento.
Más bien, lo importante es la modificación de los síntomas, que a su vez está influenciada por el
cambio de la biomecánica. Pero el cambio biomecánico correcto solo puede validarse a través de
la modificación de los síntomas, no a través de un objetivo a priori (p. ej., cambiar el corte
mediolateral). Además, ambas modificaciones de movimiento exitosas minimizaron el tipo de
movimiento doloroso (flexión de la columna). Así, la estrategia de movimiento correcta era evitar el
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movimiento que dolía, es decir, modificar los síntomas. El uso de los síntomas como guía se
puede ilustrar aún más cuando se contrasta el enfoque de "estabilidad de la columna" con el
enfoque ostensiblemente diferente del grupo de investigación de terapia cognitiva funcional. 
La terapia funcional cognitiva es un enfoque que tiene como objetivo abordar la naturaleza
multidimensional del dolor lumbar. Dentro de este enfoque hay un respeto por los contribuyentes
biomecánicos al dolor del paciente. Al igual que el enfoque anterior de "estabilidad de la columna",
un médico capacitado en terapia cognitiva funcional realizará una evaluación física para encontrar
posturas dolorosas (p. ej., dormir, pararse) y movimientos dolorosos (p. ej., sentarse y pararse,
ponerse en cuclillas, inclinarse hacia adelante) .
La terapia funcional cognitiva tiene como objetivo abordar las múltiples dimensiones del dolor, y un
componente de la intervención implica cambiar el comportamiento de movimiento asociado con el
dolor. Muchas de las modificaciones de movimiento comunes que se observan en el enfoque de la
terapia cognitiva funcional para pacientes con dolor asociado con la flexión de la columna lumbar
contrastan con algunas de las estrategias observadas en el enfoque de "estabilidad de la
columna" descrito anteriormente. Por ejemplo, a un paciente que experimenta dolor mientras
realiza la flexión de la columna lumbar se le puede indicar que realice la tarea dolorosa en un
contexto o posición ligeramente diferente. Esto podría implicar la flexión de la columna
mientras está a cuatro patas, sentado o acostado boca arriba. Este ligero cambio en la técnica
también puede ir acompañado de cambios en la forma en que los músculos del tronco crean o
controlan ese movimiento.
En contraste con el modificador de movimiento que implica el refuerzo de la columna, estos
médicos pueden alentar a un paciente a que se incline con los músculos del tronco más relajados
y/o centrándose en una respiración relajada. La forma correcta de mover la columna o realizar la
tarea no está impulsada por un supuesto ideal de función de la columna, sino que la modificación
del movimiento elegido se justifica a través de la modificación de los síntomas. Si bien la terapia
funcional cognitiva puede haber justificado la modificación del movimiento con base en una lógica
biomecánica, parece que el modelo se ha expandido para reconocer también el papel de los
procesos inhibidores del dolor vinculados a la reducción del miedo al dolor mediante una
interacción de revelación de creencias sobre el dolor, así como también de emociones. y el
impacto físico del dolor durante la entrevista, combinado con la exposición a actividades temidas,
evitadas o dolorosas mientras se reducen las respuestas simpáticas,
Las justificaciones biomecánicas para ambos modelos parecen ser muy contradictorias, pero si se
miran desde la perspectiva del objetivo aparente de ambos enfoques, la modificación de los
síntomas, entonces la técnica adecuada es la que permite realizar el movimiento con una
reducción en la experiencia de dolor. Por lo tanto, los enfoques son bastante similares en sus
aplicaciones prácticas, aunque sus puntos de vista sobre el movimiento articular ideal o el
mecanismo de efecto propuesto difieren sustancialmente. Ambos enfoques también pueden
contribuir a mejorar los resultados al demostrarles a los pacientes que pueden controlar su dolor,
lo que a su vez puede influir en la autoeficacia, el lugar de control, las respuestas emocionales y la
reanudación deactividades significativas y funcionales. Por lo tanto,
Otros enfoques de modificación de síntomas incluyen la movilización con movimiento (MWM) y el
Procedimiento de modificación de síntomas del hombro (SSMP). De manera similar a la terapia
funcional cognitiva y la serie de casos de Ikeda y McGill, se identifica un movimiento o actividad
sintomática y luego se realiza una modificación para determinar si los síntomas se reducen
durante el movimiento. Con MWM, la justificación inicial para el tratamiento se basó
históricamente en artrocinemática articular aberrante “relacionada con fallas posicionales menores
que ocurren como consecuencia de una lesión y que conducen a un mal recorrido de la
articulación, lo que resulta en síntomas como dolor, rigidez o debilidad. ” Cabe señalar que, si
bien se ha propuesto esta explicación mecánica, los defensores de MWM también sugieren que
otras explicaciones de los posibles mecanismos de acción incluyen el papel de los sistemas
endocrino, neurofisiológico y neuroinmune. En la práctica, se identifica un movimiento doloroso
y luego una mano o un cinturón de tratamiento ejercen una fuerza en la región de la articulación
dolorosa o en una articulación remota a los síntomas que se ha determinado que influyen en el
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dolor. Sin embargo, como la artrocinemática articular aberrante o las fallas posicionales (al igual
que las medidas de estabilidad de la columna vertebral o las cargas de cizallamiento) no se
pueden medir o evaluar clínicamente y solo se pueden formular hipótesis, como tales, los cambios
en los síntomas guían la intervención.
El SSMP está integrado en un paquete de gestión integral que incluye asesoramiento, educación,
ejercicios para el manguito de los rotadores y, con frecuencia, rehabilitación de todo el cuerpo. Al
aplicar el SSMP, se identifica un movimiento sintomático y luego el médico realiza varios
cambios en 3 áreas (columna torácica, escápula, región glenohumeral) para determinar si los
síntomas relacionados con el hombro cambian. Si bien la justificación inicial de esos cambios
puede haber sido impulsada previamente por un posible efecto kinesiológico, es la modificación de
los síntomas lo que tiene una importancia primordial para guiar el tratamiento. En la práctica, las
técnicas SSMP son experimentos clínicos individuales que tienen como objetivo reducir los
síntomas. Por ejemplo, se puede experimentar dolor con la flexión del hombro que desaparece
con el reposicionamiento de la escápula. Podría plantearse la hipótesis de que esta disminución
del dolor se deba a alteraciones en el espacio subacromial, posicionamiento articular alterado,
cambios en las relaciones tensión-longitud muscular, cambios en la tensión neural, o compromiso
vascular reducido que resulta en una presión mecánica potencialmente menor sobre una
estructura sensibilizada. Se reconoce y se establece claramente que se desconocen los
mecanismos que sustentan cualquier reducción de los síntomas utilizando el SSMP. La
intención no es cambiar de postura, sino usar el cambio en los síntomas como una forma de
desafiar las creencias del individuo relacionadas con los síntomas (p. ej., que le digan que un
desgarro del manguito de los rotadores solo responderá a la cirugía), y luego usar la técnica que
reduce síntomas en el tratamiento (p. ej., repetir el movimiento sintomático anterior e incorporar el
cambio en movimientos funcionales, con el objetivo de interrumpir los recuerdos del
dolor). Muchos médicos habrán observado que después de repetir esta asistencia y luego quitarla
lentamente, el paciente seguirá sintiendo menos dolor, o el mismo paciente puede informar
síntomas reducidos con múltiples procedimientos de prueba. Esto puede deberse a una
superposición biomecánica en las diferentes técnicas oa un efecto no biomecánico del
procedimiento de modificación. Otra vez,
Las aplicaciones de modificación de síntomas se describen en muchos otros enfoques. Los que
tratan la tendinopatía a menudo abogan por 30 a 45 segundos de carga isométrica. Esto es
esencialmente un modificador de síntomas para permitir que una persona funcione con menos
dolor. Mechanical Diagnosis and Therapy utiliza técnicas de dirección preferida que se eligen
esencialmente por su capacidad para modificar los síntomas. Las técnicas neurodinámicas que
involucran el movimiento del tejido neural a menudo se eligen sobre la base de encontrar y
cambiar el dolor, y la reeducación de la carrera puede utilizar cambios en la marcha que
modifican los síntomas. 
La modificación de los síntomas es el hilo común entre muchos enfoques aparentemente dispares
utilizados en la práctica musculoesquelética contemporánea. Quizás hay un enfoque innecesario
en las supuestas diferencias entre los enfoques, similar a las suposiciones inexploradas que han
llevado a diferencias clínicas en cómo se tratan los trastornos de la columna versus los trastornos
de las extremidades. Es posible que los temas comunes vinculen el SSMP, la terapia cognitiva
funcional, el enfoque de McGill, MWM y otros enfoques de modificación de síntomas. Un objetivo
común es la reducción de los síntomas que, si se logra, permite que el individuo se mueva con
menos dolor. Se desconoce cómo se logra esto y puede involucrar una miríada de procesos
multidimensionales. Las personas se mueven de manera diferente cuando experimentan dolor, y
una reducción de los síntomas puede permitir cambios en la forma en que las personas se
mueven al disminuir la amenaza y el miedo asociados con ese movimiento. La modificación de los
síntomas puede demostrar a los pacientes que su dolor es reducible o controlable, y puede
aumentar la variabilidad del movimiento y también puede influir en la forma en que se procesa la
información aferente. Las explicaciones alternativas sugieren que moverse con menos dolor da
como resultado una violación de las expectativas que podría implicar procesos de aprendizaje
inhibidores que influyen en el dolor y el miedo. Quizás lo más importante es que todos los
enfoques mencionados parecen reducir los síntomas a través de movimientos repetidos que luego
se integran en actividades significativas y funcionales para el paciente.
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Incertidumbres con la modificación de los síntomas
Aunque la reducción de los síntomas puede ser parte de un enfoque integral que aborde la
naturaleza multidimensional del dolor, existen desafíos e incertidumbres asociados con este
enfoque.
Los modificadores de síntomas a menudo se usan como un desensibilizador temporal, pero
se desconoce cuánto tiempo deben persistir las modificaciones para contribuir a un cambio
significativo. Existe evidencia de que las modificaciones del movimiento deben persistir para
que se reduzca el dolor o la discapacidad. 
¿Son necesarias las técnicas de modificación de síntomas y confieren algún beneficio
adicional, o son suficientes otros componentes del manejo clínico?
La reducción de los síntomas no siempre debe verse como un fin en sí mismo,
especialmente si existen requisitos adicionales, como el entrenamiento de fuerza. Sin
embargo, una reducción de los síntomas puede facilitar el logro de otras metas y objetivos
del tratamiento.
La reducción de los síntomas puede no ser posible, e intentar cambiar los síntomas sin
lograr su objetivo puede crear una hipervigilancia o expectativas irrazonables del paciente
que, en última instancia, se vuelven desmotivantes y sensibilizantes. La incapacidad para
modificar los síntomas también puede causar consternación en el médico que, a su vez,
puede transmitirse al paciente. Este también es un problema potencial con otras formas de
manejo clínico, como los programas de ejercicio a largo plazo que tampoco logran reducir
los síntomas. La educación, los consejos y las explicaciones apropiados, junto con la
interacción adecuada entre el médico y el paciente, deben moderar esta preocupación.
La modificación de la biomecánica puede ser beneficiosa por otras razones más allá de la
modificaciónde los síntomas. La biomecánica puede ser relevante para los beneficios de
rendimiento y, quizás, lesiones en tejidos específicos donde la carga supera la capacidad
de las propiedades estructurales de ese tejido (p. ej., desgarros del ligamento cruzado
anterior).
El valor de la modificación de los síntomas
La similitud del enfoque de modificación de síntomas en la práctica musculoesquelética
contemporánea puede deberse en parte a una miríada de variables:
El alivio del dolor puede considerarse un resultado deseado por muchos pacientes y
terapeutas.
La reducción de la experiencia del dolor con la mejora concomitante de la función puede
contribuir a reducir el impacto de las influencias negativas, como la reducción de la
autoeficacia, el catastrofismo, el locus de control, la evitación del miedo y la kinesiofobia.
La modificación de los síntomas se puede utilizar para promover o reforzar otros mensajes
educativos relacionados con el dolor. Si el médico está comunicando información educativa
de que el dolor es una alarma, está poco relacionado con el daño y puede cambiar, entonces
la modificación de los síntomas puede ser útil para desafiar creencias potencialmente
conflictivas relacionadas con el dolor y puede reducir la amenaza impuesta por los síntomas.
Si los síntomas se reducen, entonces el paciente puede repetir la tarea varias veces e
introducir ese movimiento en tareas funcionales significativas y, al hacerlo, "interrumpir" la
memoria anterior y la asociación de esa tarea con los síntomas. 
Resumen
La modificación de los síntomas es un enfoque comúnmente utilizado en la práctica
musculoesquelética contemporánea y nació de la comprensión de que identificar la fuente
estructural de los síntomas generalmente no es posible y que hacer modificaciones de movimiento
basadas en ideales kinesiológicos puede ser innecesario y sin apoyo. Los defensores de los
procedimientos de modificación de síntomas han propuesto mecanismos aparentemente
divergentes para explicar la técnica. Los mecanismos definitivos que sustentan cualquier
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reducción de los síntomas mediante estos procedimientos no se comprenden claramente. Se
necesita investigación sobre las incertidumbres asociadas con este enfoque para comprender
completamente estos procedimientos de uso común en la práctica clínica contemporánea.