Gammapatia monoclonal esencial

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Gammapatia monoclonal esencial CAPITULO 68 503
CAPÍTULO 68
G a m m a p a tia m onoclonal esencial
DEFINICIÓN_________________________________________________________________________
• La presencia de inmunoglobulina (Ig) monoclonal sérica o una cadena ligera de inmunoglo­
bulina sérica o urinaria en ausencia de evidencia de un tumor de linfocitos B (p. ej., linfoma 
de linfocitos B, macroglobulinemia, mieloma, plasmacitoma, amiloidosis) durante un perio­
do de observación.
• La inmunoglobulina monoclonal puede ser de cualquier isotipo y, en ocasiones, puede ser de 
múltiples isotipos (cuadro 68-1).
• Algunos sinónimos para la gammapatia monoclonal esencial son: a) gammapatia monoclo­
nal; b) gammapatia monoclonal benigna; c) gammapatia monoclonal de significado incierto, 
con el acrónimo MGUS. Al parecer, este último es menos apropiado, ahora que se conoce 
con precisión el significado del diagnóstico, y es uno de varios ejemplos de trastornos clóna­
les, sin progresión, con predisposición a someterse a evolución clonal para desarrollar un 
trastorno maligno (como pólipo colónico adenomatoso).
EPIDEMIOLOGÍA_____________________________________________________________________
• Se puede presentar a cualquier edad, pero es muy poco común antes de la pubertad y se vuelve 
más frecuente con la edad. Se presenta en casi 1 % en mayores de 25 años, 3% en mayores de 
70 años y 10% en mayores de 80 años de edad, con base en estudios de electroforesis zonal.
• La frecuencia se eleva cuando se aplican técnicas inmunitarias más sensitivas (p. ej., punto 
isoeléctrico o inmunotransferencia).
• La frecuencia es mucho mayor entre descendientes de nativos estadounidenses y de africanos 
que entre quienes descienden de europeos en grupos comparati vos por edad.
• La frecuencia es mayor en hombres que en mujeres.
• La agregación familiar de personas con gammapatia monoclonal esencial se llega a presentar.
• La gammapatia monoclonal esencial puede anunciarel desarrollo futuro de una neoplasia de 
célula B, de manera notable el mieloma. Una gran proporción de pacientes con mieloma evo­
luciona a partir de una gammapatia monoclonal esencial precedente.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA______________________________________________________________
• Se debe al crecimiento de un solo linfocito B en un clon de células que elaboran una inmuno- 
globulina monoclonal, cadenas ligeras monoclonales, o ambas. El cese de la expansión del 
clon se presenta cuando el tamaño del clon se conserva estable, en un estado estacionario de 
casi 1 a 5 X 109 células, de manera indefinida.
• En este tamaño del clon, no se presenta patología de órganos como osteólisis, hipercalcemia, 
nefropatía o supresión hematopoyética. La síntesis de inmunoglobulina policlonal suele ser 
normal y, por tanto, la mayor frecuencia de infecciones noes una característica.
• La gammapatia monoclonal IgA o IgG se origina en una célula preplasmática que presenta 
mutación somática posviraje, y la gammapatia monoclonal IgM se origina en un linfocito B 
de centro germinal mutado sin evidencia de viraje de isotipo. Esta característica influye en el 
resultado de la progresión clonal: las gammapatías monoclonales IgA e IgG tienden a evolu­
cionar hacia mieloma o amiloidosis, y la gammapatia monoclonal IgM tiende a progresar a 
linfoma o macroglobulinemia.
• La inmunoglobulina monoclonal puede reaccionar contra autoantisenos. lo que conlleva a 
enfermedad sintomática (como neuropatía) que depende del autoantígeno involucrado y de 
su distribución sanguínea o tisular (cuadro 68-2).
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504 Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
Tipos deinmunoglobulina monoclonal sintetizada por un clon anormal 
de iinfocito B
IgG, IgA, IgM, IgE, IgD
IgG + IgA, IgG + IgM, IgG + IgA + IgM
Cadena ligera k o X monodonal (proteinuria de Bence Jones
, cuadro
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS____________________________________________________________
• Las personas con gammapatía monoclonal esencial no presentan síntomas o signos de mielo- 
ma o de otro tipo de enfermedad linfoproliferativa de linfocitos B (anemia, plasmacitosis de 
médula ósea, crecimiento de ganglios linfáticos, lesiones óseas o depósitos amiloides).
• A los individuos suele detectárseles mediante la identificación inesperada de una proteína 
monoclonal en plasma u orina mediante electroforesis de proteína zonal o por otra técnica 
(ver "Detección de laboratorio”, más adelante).
• En ocasiones, los pacientes presentan características patológicas que pueden deberse a la in­
teracción de la proteína monoclonal con especificidad de anticuerpo de proteína plasmática o 
celular (p. ej., enfermedad de von Willebrand adquirida, neuropatía, otros). En el cuadro 
68-2 se presenta una lista de las enfermedades que se pueden presentar como resultado de 
este efecto de la proteína monoclonal.
DETECCIÓN DE IABOBATORIO__________________________________________________________
Electroforesis zonal y ensayo de cadena ligera en suero
• Electroforesis de proteína sérica y ensayos de cadena ligera en suero para determinar la pro­
porción de cadenas li geras k: X.
• Las moléculas de cada proteína monoclonal presentan tamaños y cargas idénticos, por lo que 
mi gran como una banda estrecha.
• También se puede realizar electroforesis en muestras concentradas de orina o de líquido cefa­
lorraquídeo (CSF).
• Lainmunoelectroforesisy la electroforesis de inmunofijación se emplean para identificar los 
tipos de cadenas pesadas y ligeras de las proteínas monoclonales.
CUADR068-2 Anormalidadesfuncionales relacionadas con gammapatía 
monoclonal esencial
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Gammapatia monoclonal esencial 
CARACTERÍSTICAS DE LABORATORIO
CAPÍTULO 68 505
• La proteína monoclonal suele ser IgG, pero puede ser IgM, IgA, IgD e IgE, cadenas ligeras 
libres en suero y orina, o gammapatia biclonal o triclonal (ver el cuadro 68-1).
• IgG en 70%, IgM en 15% e IgA en 10% de los casos. Un bajo porcentaje presenta proteí­
nas de imagen biclonal o triclonal o sólo cadenas ligeras en la orina (proteinuria de Bence
• En la gammapatia monoclonal de IgG, la concentración de proteína M suele ser menor de 
3.0 g/dl y, en IgA e IgM, menor de 2.5 g/dl, pero existen excepciones significativas a esta 
regla.
• Están ausentes las características de una neoplasia maligna de linfocitos B.
• Los pacientes con gammapatia monoclonal suelen presentar concentraciones de inmunoglo­
bulina policlonal normales, en oposición a los pacientes con mieloma o macroglobulinemia 
que no la presentan.
• Las cifras de glóbulos sanguíneos y el examen de la médula ósea son normales. La propor­
ción de células plasmáticas en la médula ósea suele ser <5%.
• El índice de mareaje de célula plasmática es bajo (< 1 %).
• Los subconjuntos de linfocitos B en sangre son normales.
• La concentración sérica de microglobulina-(32 no es elevada.
• La densidad de la microvasculatura medular es tres veces mayor que en individuos normales, 
pero menor que la de pacientescon mieloma (aunque se presenta cierta superposición).
• La hibridación in situ fluorescente en interfase con frecuencia descubre anormalidades nu­
méricas (monosomía o trisomía) de cromosomas, pero la progresión aenfermedad de linfoci­
tos B sintomática no se correlaciona con la presencia o ausencia de hiperdiploidía o hipodi-
INMUNOGLOBULINAS OLIGOCLONALES__________________________________________________
• Se le detecta mediante electroforesis de alta resolución en pacientes con reactantes de fase 
aguda ocon hiperglobulinemia policlonal.
• Las inmunoglobulinas oligoclonales son frecuentes en el CSF de pacientes con trastornos 
neurológicos, como esclerosis múltiple.
• Las inmunoglobulinas séricas oligoclonales o monoclonales se presentan en pacientes con
NEUROPATÍAS Y GAMMAPATÍ A MONOCLONAL
Presentación, datos clínicos, de laboratorio y patológicos
• Casi 4% de los pacientes con gammapatia monoclonal presenta neuropatía.
• La gammapatia monoclonal IgM se asocia de maneramás estrecha con neuropatía que los 
pacientes con IgG o IgA.
• Casi 10% de los pacientes con neuropatía idiopática presenta una proteína monoclonal, con 
una frecuencia casi ocho veces mayor que la de grupos comparables de la misma edad.
• La patogenia noesclara (ver Williams Hematology, 8aed,cap. 108,p. 1637 para conocer una 
exposición sobre el tema).
• Se pueden presentar disestesias de manos y pies, pérdida del sentido de vibración y posición, 
ataxia, temblor de intención y atrofia de grupos musculares distales, sobre todo en relación 
con gammapatia IgM.
• Los pacientes con gammapatia IgG o IgA suelen presentar neuropatía desmielinizante infla­
matoria crónica. Una minoría presenta neuropatía sensitiva axonal o mixta.
• La gravedad de la neuropatía puede variar de: a) leve con signos motores o sensitivos meno­
res, con o sin alteración funcional leve, b) discapacidad moderada, pero con rango completo 
de actividades oc) discapacidad grave que interfiere con la marcha, o los actos de vestirse y 
alimentarse.
• El curso puede remitir o ser progresivo.
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506 PARTE VIII Enfermedades linfoides dónales y de célula plasmática
• La gammapatia IgA se puede relacionar con la disautonomía.
• La disminución de la velocidad de la conducción nerviosa indica desmielinización; la dismi­
nución de los potenciales sensitivos indica pérdida axonal; la electromiografía puede indicar 
denervación de los músculos.
• Las biopsias de nervios pueden detectar desmielinización de las fibras nerviosas o degenera­
ción axonal.
Tratamiento
• Por lo menos se han empleado siete métodos para mejorar los datos neuropáticos: a) IgG in­
travenosa; b) glucocorticoides; c) inmunoabsorción de sangre perfundida con proteína A de 
estafilococo; d) intercambio de plasma o plasmaféresis; e) quimioterapia citotóxica inmuno- 
supresora con ciclofosfamida, fludarabina o clorambuci lo, con osin glucocorticoides; f) ritu­
ximab; g) tratamiento citotóxico de dosis alta con rescate de citoblastos hematopoyético au- 
tólogos.
• El intercambio de plasma (beneficio agudo) seguido de quimioterapia inmunosupresora (be­
neficio crónico) es una secuencia que se emplea algunas veces.
• En pacientes con IgM y neuropatía, los terapeutas pueden iniciar con IgG intravenosa, como 
un método inicial menos tóxico.
• Las tasas de respuesta a cada tipo de tratamiento son bajas y la duración de la respuesta es 
i mpre decible.
• Es probable que los síntomas leves no sean una indicación para el tratamiento, debido a la 
tasa baja de respuesta y al efecto deletéreo del tratamiento.
TRASTORNOS COINCIPENTES___________________________________________________________
• Se ha reportado que la gammapatia monoclonal esencial es coincidente con diversos trastor­
nos (cuadro 68-3).
• Dado que la incidencia de la gammapatia monoclonal esencial aumenta con la edad, es de es­
perar que coincida con otros trastornos que también aumentan con la edad, sin presentar rela­
ción patogénica, y en pocos estudios se ha explorado de manera formal si existe una relación 
causal.
• La enfermedad de Gaucher es un trastorno en que puede existir una relación patogénica.
TRATAMIENTO, EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO_______________________________________________
• Patrones de resultados en pacientes con gammapatia monoclonal esenci al:
— Un 25% de los pacientes desarrolla mieloma, amiloidosis, macroglobulinemia, linfoma, 
leucemia linfocítica crónica durante un periodo de observación de 25 años. (Un estimado 
de 1% anual desarrolla alguna forma de neoplasia maligna de linfocitos B.)
— Un 25% de los pacientes presenta un aumento modesto de las concentraciones de proteí- 
na Igcon el tiempo, pero no progresa a neoplasia maligna de linfocitos B.
— Un 50% de los pacientes fallece por causas no relacionadas.
— Aunque en los estudios se han mostrado algunas variables al momento del diagnóstico 
que pueden predecir la progresión temprana en grupos de pacientes (p. ej., concentracio­
nes más elevadas de células plasmáticas en la médula ósea, mayores niveles de Ig mono­
clonal, concentraciones bajas de Igpoliclonal, proporción anormal de cadena ligera séri­
ca), no son lo bastante predictivos en un solo paciente. Además, aún no existe evidencia 
de que el tratamiento temprano sea pertinente.
— En la actualidad, ni el análisis de expresión de genes ni los hallazgos citogenéticos son 
suficientes para predecir el tiempo de progresión.
— En muy pocas ocasiones, la proteína monoclonal desaparece de manera espontánea.
— Es necesaria la revaluación periódica para determinar la estabilidad de la evolución clíni­
ca posterior al diagnóstico y para identificar la evidencia de progresión durante largos 
periodos de observación.
• Por lo general, no se requiere tratamiento para la gammapatia monoclonal esencial, a menos 
que la proteína monoclonal altere la función de un constituyente normal del plasma (como la 
antitrombina adquirida) o constituyente tisular (neuropatía) (verel cuadro 68-2).
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Gammapatía monoclonal esencial CAPITULO 68 507
Trastornos reportados que coinciden con gammapatía monoclonal
Fractura de huesos de la cabeza y el tronco
Enfermedades del tejido conjuntivo y enfermedades autoinmunitarias: enfermedad de Crohn, 
crioglobulinemia, tiroiditis de Hashimoto, lupus eritematoso, miastenia grave, anemia perni­
ciosa, polimialgia reumática, artritis psoriásica, artritis reumatoide, esderodermia, enferme­
dad de Sjógren
Enfermedades de la córnea: seudoanillo de Kayser-Fleischer, gammapatía corneal 
Enfermedades cutáneas: síndrome de Schnitzler, urticaria, espículas hiperqueratósicas, pioder- 
mia gangrenosa (dermatosis neutrofílica), psoriasis, esderomixedema 
Hiperostosis esquelética idiopática difusa 
Enfermedades endocrinas: hiperparatiroidismo 
Enfermedad de Gaucher, tipo I 
Hepatopatía: cirrosis,hepatitis 
Esferocitosis hereditaria
Enfermedades infecciosas: endocarditis bacteriana, espedes de Corynebacterium, citomegalovi- 
rus, virus de la inmunodeñcienda humana, Mycobacterium tuberculosis, púrpura fulminante 
Enfermedad metabólica: hiperlipidemia 
Neutropenia crónica 
Osteoporosis
Macroadenoma hipofisario 
Embarazo
Seudomieloma (osteoporosis grave)
Cardnomas: colon, pulmón, próstata, otro
Enfermedades mieloproliferativas: leucemias mielógena aguda y crónica,leucemia neutrofílica 
crónica, policitemia vera 
Linfomas linfocíticos T, linfoma de Hodgkin.
Posterior a quimioterapia, radioterapia o trasplante de médula ósea, riñón o hígado
Gammapatías transitorias, monodonales u oligodonales
Hiperferremia simulada
Aumento simulado de proteína C-reactiva
Deficiencia de vitamina B)2
Fuente: Williams Hematology, 8aed,cap. 108, cuadro 108-3,p. 1638.
• Para una descripción más detallada, ver Marshall A. Lichtman: Es­sential Monoclonal Gammopathy, cap. 108, p. 1635, en Williams He­matology, 8a ed.
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