CONDUCTA ANTE EL PARTO NORMAL

Vista previa del material en texto

TRABAJO DE PARTO
Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales maternos.
El trabajo de parto se divide en tres periodos: el primero corresponde al borramiento y dilatación del cuello uterino. Va desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta la dilatación completa. Dura como promedio 6 horas en la multípara y 8 horas en la primípara
El segundo a la expulsión del feto, Se extiende desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Dura como promedio de 15 a 30 minutos en la multípara y de 30 a 45 minutos en la primípara. 
El tercer periodo consiste en la salida de los anexos fetales (placenta y membranas) y se lo denomina periodo placentario o de alumbramiento. Va desde el nacimiento del feto hasta la expulsión completa de la placenta y sus membranas. Dura como promedio de 5 a 10 minutos. 
CONDUCTA DURANTE EL PERÍODO DE DILATACIÓN: (PRIMER PERIODO DEL PARTO)
 CONTROLES DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN
 CONTROLES MATERNOS
· Temperatura corporal: Se debe registrar al comienzo y luego cada 4 horas. Una elevación sobre los límites normales puede ser el primer signo de una infección, especialmente si el parto se prolonga con las membranas rotas. 
· Pulso radial: La frecuencia cardiaca materna puede variar durante las contracciones uterinas por los cambios circulatorios y por el aumento del tono simpático debido al dolor producido por las mismas. Por ello se debe medir durante un minuto siempre entre dos contracciones, con la embarazada en decúbito lateral (preferentemente izquierdo) o en posición sentada. 
· Presión arterial sistémica: Se recomienda registrarla cada 4 horas junto con la frecuencia cardiaca y la temperatura materna. Puede modificarse con las contracciones uterinas. Para obtener los valores basales de la presión arterial, ésta se medirá siempre fuera de las contracciones y con la gestante sentada o en decúbito lateral (preferentemente izquierdo). 
· Posición de la madre y duración del parto: Además de modificar los parámetros cardiovasculares, la posición materna también influye sobre la duración del parto. Se ha demostrado que la deambulación, comparada con la posición horizontal en cama, acorta significativamente la duración de este periodo. La conducta es permitir, según los deseos y la comodidad de la madre, caminar, estar parada o sentada siempre que la bolsa de las aguas esté íntegra. En los casos con bolsa rota se aconseja la permanencia en cama, permitiéndose la posición de pie y la deambulación después que la presentación se ha fijado. Si la madre no desea estar sentada, de pie o caminar, la mejor posición en cama es el decúbito lateral izquierdo. 
CONTROLES OBSTÉTRICOS 
· Contractilidad uterina: El trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias, rítmicas y dolorosas. la contractilidad debe ser observada durante lapsos de 10 minutos, cada 30 minutos. Se investigarán el tono uterino (normal: cuando se palpan partes fetales entre las contracciones), la frecuencia contráctil. en 10 minutos (normal: 2-5 contracciones/lO min; .alerta: 6-7 contracciones/lO m in), la duración clínica desde el comienzo del endurecimiento hasta su relajación {normal: 20 a 50 seg) y la intensidad de las mismas (baja: el útero se deprime en la acmé de la contracción; alta: cuando no se puede deprimir durante toda la contracción). 
· Dolor: como una propiedad inherente a la contracción del útero durante el trabajo de parto. El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes de que el útero se relaje, para desaparecer completamente en los intervalos. Aumenta con la progresión del trabajo y con la intensidad y duración de la contracción. Su localización al principio es abdominal; después se irradia hacia la pelvis
· Frecuencia cardiaca fetal (FCF): Se expresa en latidos por minuto. Se debe auscultar durante el mayor tiempo posible hasta un máximo ideal de un minuto, cada media hora. La auscultación se realiza entre las contracciones y durante las mismas, especialmente en su acmé y en su fase de relajación. De este modo se auscultará la frecuencia cardíaca fetal basal y las 3 variaciones clásicas asociadas a las contracciones: los dips tipo 1 o desaceleraciones precoces, los dips tipo 2 o desaceleraciones y los dips funiculares o desaceleraciones variables por compresión del cordón. El control intermitente de· la FCF se facilita si se cuenta con un instrumento manual portátil que aplica el efecto Doppler. A medida que el trabajo de parto progresa, la vigilancia de la FCF deberá ser más frecuente. 
· Oximetría de pulso fetal: De la misma manera que el dispositivo utilizado en el adulto, se ha desarrollado, para el feto durante el trabajo de parto, un dispositivo similar para evaluar el porcentaje de saturación de oxihemoglobima Fetal. Esta técnica invasiva consiste en colocar a través del cuello uterino contra la cara fetal la almohadilla censora. Requiere que las membranas ovulares estén rotas y que haya un cierto grado de dilatación cervical. Con este dispositivo se encontró que la saturación de oxigeno fetal normal durante el parto varía entre el 3O% y el 70%. 
Progreso del parto. Hay tres factores que determinan la velocidad del progreso del parto. Estos son la paridad de la mujer, el estado de integridad de las membranas ovulares y la posición que adopta la madre durante el periodo de dilatación (primer período). 
El período más largo es el de borramiento. Una vez comenzada la dilatación cervical, la duración necesaria para alcanzar los 5 cm es aproximadamente el doble de la necesaria para llegar de 5 cm a 10 cm. Se evalúa por el grado de dilatación del cuello uterino y por el descenso y rotación de la presentación. En cada tacto se estimará el borramiento y la dilatación del orificio interno (en cm), el estado de las membranas ovulares, si estas están rotas, las características del líquido amniótico (aspecto, cantidad y olor). Además se diagnosticará el plano de Hodge y la variedad de posición de la presentación. 
Membranas ovulares. Su rotura se produce en forma espontánea en algún momento del parto. Se denomina amniotomía a la rotura artificial de las membranas ovulares, esté o no formada la bolsa de las aguas. Se ha demostrado que cuando las embarazadas de término inician su parto con las membranas ovulares integras y el mismo trascurre sin interferencias del equipo de salud, llegan al periodo expulsivo con la bolsa íntegra. Por ello, para no interferir con el momento fisiológico de la ruptura espontánea de las membranas, los exámenes y maniobras por vía vaginal deberían ser cuidadosos, Sin embargo, se ha demostrado que con esta maniobra artificial se suprimen los efectos protectores de las membranas sobre el feto y aumenta la compresión de la cabeza fetal durante las contracciones produciéndose una iatrogenia negativa. Además la rotura de membranas facilita y aumenta significativamente la aparición de dips de tipo 1 o desaceleraciones precoces y la de dips variables o umbilicales. Cuando las membranas están Integras, estas alteraciones de la FCF provocadas por las contracciones uterinas del parto, o no están presentes o son mínimas
Indicación de amniotomia precoz 
· Trabajo de parto detenido diagnosticado preferentemente por el partograma y después de descartar una hipodinamia primaria o un parto obstruido (desproporción cefalopélvica, presentación anormal, etc.). 
· Necesidad de acortar el tiempo del periodo de dilatación por alguna patología materna o fetal que se beneficie de ella. 
· Ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo intraparto, para obtener un registro interno de la frecuencia cardiaca fetal (señal electrocardiognifica por el electrodo colocado en cuero cabelludo fetal). o para obtener una muestra de sangre fetal. 
· Feto muerto o con malformaciones severas. 
· Hemorragia por placenta previa marginal en presentación cefálica.
· Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. 
· Polihidramnios. 
Partogramacon curvas de alerta Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación cervical en función del tiempo. 
CONDUCTA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO (SEGUNDO PERIODO DEL PARTO} 
Se inicia cuando la madre siente espontáneamente la necesidad de pujar y se constata por el tacto la dilatación completa del cuello uterino. Si las contracciones uterinas, con la ayuda de los esfuerzos de pujo, hacen progresar el descenso y la rotación de la cabeza fetal sin obstáculos, se mantendrá Integra la bolsa de las aguas hasta la coronación de la cabeza. En este momento se practicará la amniotomia. Si el periodo expulsivo se detiene está indicada la amniotomia. En ese caso ·se procede de la siguiente manera: con el máximo rigor en la asepsia: se introduce una rama de una pinza de Kocher entre el dedo índice y el mayor de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa y rasgarla con la punta dentada de dicha rama, eligiendo como momento de preferencia el intervalo entre las contracciones si la presentación no está encajada. Si la presentación se encuentra fija, la amniotomia se realizará durante la contracción, pues ésta facilita el procedimiento. 
Se recordará a la parturienta la disciplina de su preparación psicofísica para este momento. En virtud de ello: 1) flexionará sus muslos sobre el abdomen y las piernas sobre ellos durante la contracción, y se tomará de sus rodillas para aumentar el esfuerzo; 2) se le enseñará que en cada contracción debe colaborar pujando.
CONDUCTA DURANTE EL DESPRENDIMIENTO 
· Asepsia: Se preparará el campo aséptico vulvoperineal y vecino, así como los elementos de uso inmediato (mesa con instrumentos, compresas, gasas, etc.)
· Vejiga urinaria: Sólo ante una vejiga muy distendida (globo vesical) se realizará cateterismo de la misma, extremando las medidas de antisepsia.
· Posición de la parturienta: En un período expulsivo normal pueden utilizarse varias posiciones: la de litotomía (decúbito dorsal con las piernas elevadas). la ginecológica (decúbito dorsal· con los talones al mismo nivel que los glúteos), la semisentada (semejante a la ginecológica, pero con el respaldo inclinado unos 130'), la sentada (para la cual se han diseñado sillones obstétricos), la de cuclillas. la más recomendable es la posición semisentada con las piernas y tobillos libres sin atar y los pies apoyados en dos plataformas.
· Participación de la madre: Se recordará a la parturienta la técnica psicofisica aprendida para este tiempo.
· Protección del periné: Es la principal función del obstetra en este periodo para evitar los desgarros y sus mayores inconvenientes (propagación hasta el ano, el esfínter y el recto). Este está asociado a una deficiente elasticidad de los tejidos del periné, a la primiparidad, al tamaño de la presentación, a la actitud de ésta durante el desprendimiento y a la velocidad con que este tiempo se efectúe. 
Para proteger al periné se procederá de la siguiente manera: 
• Se permitirá el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido
• Se solicitará a la parturienta suspender los pujos y mantener su respiración jadeando
• Se enlentecerá el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la deflexión se realice lentamente, a los fines de distender progresivamente los tejidos y así evitar desgarros
 • Se colocará la mano derecha, provista de un apósito, sobre el periné, abarcándolo entre el pulgar de un lado y los dedos restantes de la mano del otro, sosteniendo la presentación para que no efectúe su avance y deflexión bruscamente, y acercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné, como si se quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensión
 • Se terminará el desprendimiento, siempre con la máxima lentitud posible, con la salida de la frente, la cara y el mentón sucesivamente. El curso del desprendimiento puede efectuarse espontáneamente en forma acelerada o retardada; en ambos casos, con sus consiguientes riesgos. Si se acelera puede haber riesgo de rotura del periné. Si se retarda, el peligro es el sufrimiento fetal. 
Episiotomía. Consiste en la sección perineovagínal realizada en el sentido mediolatcral o en la línea media. Se realiza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza fetal coronando distiende excesivamente el periné sin ceder a la dilatación necesaria para su salida y cuando en periodos expulsivos prolongados con buenas contracciones y pujos eficientes, el periné resistente es el impedimento para el nacimiento del niño. La episiotomía no debe practicarse como una rutina.
Técnica de la episiotomía. Se infiltra con lidocaína ·al 1 o 2% el trayecto de los tejidos a incidir, tanto en el plano superficial como profundo. Se incide luego con la tijera en el sitio elegido. Existen tres trazos de incisión: el mediano que se extiende desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano siguiendo la línea del rafe perineal; el medianolateral, que parte de la comisura vulvar posterior y sigue un trayecto diagonal en el periné, y el lateral, que nace en el labio mayor en la unión de sus dos tercios anteriores con el tercio posterior y se dirige en forma diagonal hacia la tuberosidad isquiática, abarcando en la sección todos los tejidos del labio mayor. Se incide en profundidad, en la medida de la ampliación vulvar necesaria. Se prefiere la episiotomía medianolateral. La episiotomía se repara por la episiorrafia, el momento de elección para realizarla es después de terminado el parto, inclusive el periodo de alumbramiento. 
Técnica de la episiorrafia. Generalmente no es necesaria la reinfiltración de los tejidos. Se afrontan tejidos iguales de ambos lados de la incisión, es decir, mucosa con mucosa vaginal y piel con piel del periné. Se procede a la sutura: primero, afrontando los planos musculares y celulares, evitando dejar espacios ·"muertos", con puntos separados; luego con una sutura continua la mucosa vaginal comenzando por el ángulo de la misma y por último la piel. 
· Nacimiento: Con la protección perineal termina el desprendimiento de la cabeza. Aunque el resto del cuerpo con frecuencia se desprende espontáneamente, es habitual ayudar a su salida final. Para ello, una vez desprendida la cabeza y rotada espontáneamente hada su posición primitiva (rotación externa de la cabeza), se observa si hay alguna circular de cordón ajustada al cuello que, de existir, debe deslizarse sobre la cabeza o sobre el hombro. Si la tensión de la circular lo impide, se secciona de inmediato el cordón entre dos pinzas de Kocher. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales anterior y posterior y se la tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, para invertir de inmediato el sentido de la tracción, ahora hacia arriba, con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro posterior. El resto del cuerpo, al ser menos voluminoso que los segmentos ya desprendidos, se expulsa fácilmente, debiéndose contener al feto para que no lo haga con brusquedad. 
· Ligadura oportuna (tardía) del cordón umbilical: Se debe realizar en todos los recién nacidos con el objeto de prevenir hemorragias en las primeras horas de vida. Para contribuir a prevenir la anemia ferropénica del· niño, el momento oportuno para proceder a la ligadura es el del cese de las pulsaciones o latidos del cordón, tiempo que varía entre 1 y 3 minutos del nacimiento, con el niño colocado a unos 20 cm por debajo del plano materno. Con ésta la ligadura oportuna o tardía pasan de la placenta al recién nacido entre 80 y 100 ml de sangre. Los eritrocitos de esta sangre pronto se destruyen por hemólisis y proveen a las reservas del niño unos 50 mg de hierro que es el adicional necesario para contribuir a evitar anemias ferropénicas en el primer año de vida.
Han existido algunos temores respecto a demorar el momento de la ligadura del cordón pero laevidencia acumulada brinda los siguientes resultados: 
Riesgo de hemorragia materna: la ligadura oportuna (tardía), en comparación con la inmediata al nacimiento o la precoz (antes del minuto de vida}, puede demorar algo la duración del periodo placentario pero no aumenta el sangrado posparto 
Ictericia neonatal: la ligadura oportuna no aumenta su frecuencia en el recién nacido de término o en los prematuros.
Quejido neonatal: con la ligadura precoz su aparición se reduce. Cuando se realiza la ligadura tardía (oportuna) el quejido que pudiera presentarse en algunos niños es transitorio y no implica riesgo 
Hiperviscosidad sanguínea en el recién nacido: aumenta levemente con la ligadura tardía pero no tiene implicancias clínicas. 
Dificultad respiratoria del recién nacido: no se asocia con el momento de la ligadura del cordón.
Por las evidencias encontradas hasta el momento se puede afirmar que la ligadura precoz (antes del minuto) y la inmediata al nacimiento no es recomendada como rutina y su práctica debe estar justificada. Las indicaciones para realizar la ligadura inmediata al nacimiento son: asfixia al nacer, para facilitar las maniobras de reanimación. Si se sospechó un sufrimiento fetal ante o intraparto, o se hicieron maniobras por esta causa (fórceps, cesárea, etc.). 
Técnica para la ligadura del cordón umbilical: 
• Mantener al niño unos 20 cm por debajo del nivel de la madre (del útero/placenta). Con ello se facilita la trasfusión placentaria deseada. 
• No realizar ninguna maniobra para mantener el flujo de sangre que circula desde la placenta hacia el recién nacido (no exprimir ni ordeñar el cordón). 
• Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y medio y 3 minutos), colocar una pinza tipo Kocher esterilizada a una distancia de 2 a 3 cm del ombligo y una segunda pinza a 3 cm de la primera, en el extremo placentario del cordón. 
• Seccionar entre ambas pinzas con una tijera esterilizada. Luego de realizar la ligadura definitiva, se retira la pinza colocada junto al ombligo. Para ligar se utilizan distintos materiales, como hilo de seda, algodón o lino grueso o un clamp de plástico. 
• Verificar el ajuste perfecto de la ligadura, así como mantener la asepsia. No tapar el cordón con el pañal y dejarlo expuesto al aire (evita la colonización con gérmenes intrahospitalarios). 
PERÌODO PlACENTARIO NORMAL ALUMBRAMIENTO O TERCER PERIODO DEL PARTO Es el periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En este lapso la placenta se separa de su inserción y se expulsa junto con las membranas ovulares. 
Tiempos del alumbramiento: Este período comprende cuatro etapas: 1) el desprendimiento de la placenta; 2) el desprendimiento de las membranas; 3) el descenso; 4) la expulsión. 
1) Desprendimiento de la placenta. Tan pronto como el feto se desprende el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido. La placenta permanece un tiempo (algunos minutos] adherida a él, pero luego del nacimiento, sobre la retracción señalada se agregan fuertes contracciones rítmicas, que no son sino continuación de las del parto. El útero continúa contrayéndose con las mismas características que durante el parto. las contracciones de una intensidad de alrededor de 50 mm Hg y frecuencia que varía entre 3 y 5 cada 10 minutos ejercen presión sobre la placenta; Esta actividad es la que determina el desprendimiento y descenso de la placenta. El tiempo que se demora oscila entre 4 y 8 minutos, con un término medio de 6 minutos. Este tiempo es denominado tiempo corporal. A pesar de su potencia, las contracciones descritas son indoloras, motivo por el cual no son apreciadas clínicamente. 
El mecanismo por el que puede desprenderse la placenta se verifica de dos maneras distintas: 
a) El de Baudeloeque-Schultze responde al proceso en el que la placenta inicia su desprendimiento en el centro de su zona de inserción, con la consiguiente hemorragia: ésta, al intensificarse, se convierte en el hematoma retroplacentario, que termina de desprender la placenta invirtiéndola y alojándose en su concavidad; la placenta asi desprendida y empujada por el hematoma descrito es expulsada al exterior por su cara fetal, y tras ella la acumulación de sangre del citado hematoma retroplacentario
b) b] El de Baudelocque-Duncan: se cumple al iniciarse el desprendimiento en el borde de la placenta y extenderse hacia el centro de la misma: al expulsarse aparecerá primero, el borde de la placenta. La pérdida sanguínea será notoria desde que se inicia e/ desprendimiento, antes de la expulsión. 
2] Desprendimiento de las membranas. Las contracciones del útero que sobrevienen, al accionar sobre un tejido distinto, lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden después; finalmente, el mismo peso de la placenta, en su descenso, terminará de desprenderlas por simple tironeamiento. El proceso finaliza luego de expulsada la placenta que aun cuelga de las membranas no completamente desprendidas. 
3) Descenso de la placenta. Desprendida la placenta, ésta desciende del cuerpo al segmento y de aquí a la vagina, lo que ocurre en parte porque continúa cierta actividad contráctil y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las membranas invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario. 
4) Expulsión de la placenta. Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-Schultze), terminen la expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento espontáneo), o bien b) la placenta desprendida y descendida a la vagina continua allí alojada, por lo que es menester extraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento natural]. 
Atención del periodo de alumbramiento (tercer periodo del parto) 
Existen distintos enfoques para el manejo clínico de este período. 
· Manejo expectante, conservador o fisiológico: expectación hasta la expulsión natural de la placenta. Conocidos los fenómenos clínicos de este tiempo del parto, si trascurren normalmente, el criterio del equipo de salud será permitir que se desarrollen espontáneamente sin ninguna intervención. Lo contrario o sea, las maniobras intempestivas, producto de la impaciencia significa la mayor contribución para el desprendimiento parcial de los anexos, su expulsión incompleta con insuficiente retracción uterina. Todo ello, a su vez, es origen de dos grandes complicaciones: en el alumbramiento mismo, la hemorragia, y en el puerperio, la hemorragia y la infección. 
· Manejo expectante más oxitócico preventivo: esta alternativa agrega un oxitócico de rutina como única intervención. Su uso reduce: a) en el alumbramiento normal el monto de la pérdida sanguínea hasta unos 120 ml; b) el riesgo de hemorragia, y e) la necesidad de administrar oxitócicos, como terapéutica, en el puerperio inmediato. La oxitocina administrada profilácticamente, está indicada individualmente en las mujeres con riesgo aumentado de hemorragia posparto. Como rutina, puede ser considerada por aquellas instituciones que presentan en su población una alta prevalencia de desnutrición y anemia materna. En estos casos se administran a la madre 10 Ul de óxitocina intramuscular en el momento de la salida de los hombros o inmediatamente después del nacimiento. Si hay una via intravenosa instalada se puede administrar 5 a 10 Ul diluidas lentamente en unos minutos. 
· Manejo activo: se contrapone con el manejo expectante o conservador. Consiste en practicar tres intervenciones simultáneas: a) la administración de un oxitócico en el momento de la salida de los hombros o inmediatamente al nacimiento; b) la tracción manual controlada del cordón umbilical seccionado y ligado precozmente (inmediato al nacimiento), y c) la presión simultánea ejercida desde el abdomen sobre el fondo del útero Es una maniobra iatrogénica negativa porque interfiere con los beneficios de la ligadura oportuna (tardía) del cordón umbilicaly presenta el riesgo adicional de la rotura del cordón. Cuando los hechos se desarrollan con toda normalidad durante el período de reposo clínico se debe vigilar: 
1) la facies, el· pulso y la presión arterial, tratando de reconocer precozmente la palidez y la taquicardia, índices de posible hemorragia;
 2) La pérdida sanguínea, sin olvidar que en la evolución de este tiempo normalmente es de 300 ml en promedio.
 3) El tamaño del útero, recordando que al final de la expulsión fetal se halla a nivel del ombligo y que durante el desprendimiento se eleva y disminuye su diámetro trasverso, para descender a dos traveses de dedo por debajo cuando la placenta se encuentra en la vagina. 
Terminada la expulsión, se vigilará, en primer lugar, la constitución del globo de seguridad de Pinard (retracción del útero), en su defecto, si el útero está blando se estimulará su contracción por el masaje suave del fondo uterino a través del abdomen y si esto no fuese suficiente, se deberá recurrir a los oxitócicos. También puede no observarse salida de sangre por los genitales y sin embargo acumularse ésta dentro del útero. En este caso, la cavidad uterina distendida puede guardar 1000 mL o más de sangre. Por ello hay que vigilar cuidadosamente la retracción del útero en especial durante las primeras 2 horas del puerperio inmediato. 
En segundo lugar, se procederá al examen minucioso de la placenta y de las membranas para asegurarse su integridad. Se debe observar la placenta primero por su cara fetal y luego, invirtiéndola, se examina su cara materna, siempre apoyándola en una superficie plana. El examen de las membranas ovulares comprende la observación de su orificio de rotura, cuyo reborde más cercano deberá tener no menos de 10 cm de longitud hasta el borde placentario Tratando de reconstruir la bolsa amniótica, se tendrá la sensación de la integridad de las membranas en extensión. Para reconocer su integridad en espesar debe recordarse que ambas membranas, corion y amnios, pueden desprenderse artificialmente entre sí.
 Asimismo, durante la observación de las membranas podrá reconocerse la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada). La duda o la seguridad de retención de restos de placenta obligará a recurrir al tacto intrauterino y a la extracción inmediata de las porciones no eliminadas. Luego, si aún quedara alguna duda, se recurrirá al raspado con la cureta roma de Pinard. No siempre el curso del alumbramiento es absolutamente espontáneo y la expulsión de la placenta se retarda sin que ello signifique entrar en el terreno de la patología. El tiempo de expectación es variable. Algunos esperan una hora o más, mientras no exista pérdida de sangre importante, pero en general se admite un máximo de 30 minutos. Las directivas son distintas si la placenta se ha desprendido o no: 1) si no está desprendida, debe excitarse la contractilidad, recurriendo al masaje u terina o a los oxitócicos si estos no fueron administrados inmediatamente después del nacimiento (5-10 unidades de oxitocina intramusculares); si no producen el efecto deseado, se considerará al alumbramiento como patológico (véase Periodo placentario patológico, Alumbramiento patológico); 2) si está desprendida del útero y no se expulsa, puede quedar alojada en la vagina aún atónica por fa expulsión fetal reciente. En este caso puede recurrirse a la presión níndica, a las tracciones controladas del cordón o a ambas a la vez. La presión fúndica (que no debe confundirse con fa expresión de Credé) significa abarcar el útero desde su fondo con la mano a través de la pared abdominal para presionarlo hacia la pelvis y empujar con él la placenta por el canal hacia el exterior (como el émbolo [litera] en la jeringa [pelvis] proyecta hacia afuera el liquido [placenta]). Las tracciones por el cordón se realizan tironeando el mismo primero hacia abajo, luego hacia adelante y por fin hacia arriba; si estas se realizan deben ser muy suaves porque corre peligro de desgarrarse. La combinación de ambos procedimientos (expresión y tracción desde el cordón) ofrece menor riesgo de desgarro del cordón. 
Cuidados al final del parto y del alumbramiento {segundo y tercer periodo de( parto) Al termino del periodo placentario (véase más adelante] antes de dar por finalizada la atención del parto, corresponde aún cumpIir ciertas directivas: 
1) Se vigilarán el pulso, la tensión arterial, la perdida sanguínea y las-condiciones de seguridad del utero (globo de seguridad de Pinard). 
2) Se inyectará un oxitócico si se comprueba relajación del útero (10 unidades de·oxitocina o derivados ergotínicos, estos ultimas sólo er madres normotensas). 
3) Se procederá al lavado de las genitales externos, cerrando las labios de la vulva para impedir la entrada de agua hacia los genitales Profundos. 
4) Se observará la existencia de desgarros perineales, los que se procederán a suturar. 
5] La madre permanecerá junto con su niño en la sala de observación en previsión de cualquier irregularidad. 
6) Posteriormente la madre y el niño serán alojados conjuntamente hasta su alta. 
Prácticas y procedimientos para la asistencia del parto y del puerperio normales (con baja riesgo) 
· Prácticas beneficiosas en el parto normal: Evaluación del riesgo perinatal y reevaluación en cada etapa del proceso. - Plan individual sobre el lugar y el personal que atenderá el parto informando Y; respetando la elección de la mujer en lo que se refiere a la privacidad, presencia de otras personas, etc. - Métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor como nilajació1; y masajes. - Apoyo emocional y físico dado por un acompañante. - Vigilancia intermitente de las contracciones uterinas por palpación abdominal y de la frecuencia cardiaca fetal por auscultación con estetoscopio obstétrico o detección con un simple equipo electrónico manual (tipo Doppler). - Vigilancia de la evolución del parto por medio del partograma con curva de alerta. - Libertad de movimiento durante el trabajo de parto, evitando la posición supina durante el periodo expulsivo. ingesta moderada de líquidos. - Uso de materiales estériles para el parto incluyendo guantes. - Ligadura tardía (oportuna] del cordón umbilical. - Corte limpio y estéril del cordón umbilical. Examen de la placenta y de las membranas ovulares. Prevención de la hipotermia al nacer. - Evaluación del recién nacido. Prevención de la oftalmía gonocócica con nitrato de plata o tetraciclina. - Prevención de la hemorragia neonatal con vitamina K. - Contacto precoz madre-hijo. - Apoyo para el inicio precoz de la lactancia dentro de la primera hora del nacimiento. - Administración profiláctica de oxitocina en el alumbramiento en mujeres con riesgo de hemorragia posparto en especial las anémicas. 
· Prácticas beneficiosas en el puerperio normal - Contacto precoz madre-hijo y puesta a pecho en la primera hora de nacido. - Asesorar e informar a los padres de manera conjunta sobre ventajas de la lactancia natural a demanda y elección de contraceptivos durante este periodo - Suprimir la lactancia en madres portadoras de VI H. - Evitar al recién nacido el contacto con personas con herpes. - Alojamiento conjunto madre-hijo- Inmunizaciones. BCG y hepatitis B al nacer. - Posición del niño en la cuna en decúbito dorsal o lateral. - Apoyo psicosocial a la pareja. - Evaluación diaria de la salud de la madre y el niño durante la primera semana (diuresis materna, periné, mamas, nutrición general, evolución de la lactancia y condiciones neonatales). - Alta no antes de las 48 hs. Control conjunto madre-hijo, 12 a la semana. - Instruir a la madre sobre signos de alarma y autocuidados. - Control de hemoglobina a la madre··en la primera y sexta semana. 
PUEDEN LEER ESTA PARTE Y LO QUE LES QUEDE OK.