ESTÁTICA FETAL Y EXPLORACIÓN ABDOMINAL

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ESTÁTICA FETAL Y EXPLORACIÓN ABDOMINAL
1.- Estática Fetal: 
Es la relación que existe de las partes fetales entre sí, como se comporta el feto, las características intrínseca, para poder determinar cuál es la actitud fetal.
Actitud Fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre si, durante su permanencia en el útero. El feto normal tiene una actitud general de flexión activa: suele ser con la cabeza y el cuello inclinados sobre el pecho, los brazos cruzados y flexionados sobre el tórax, los muslos flexionados sobre el abdomen, las piernas dobladas y cruzadas sobre la cara posterior de los muslos y la columna vertebral en flexión máxima. 
La actitud fetal depende factores ambientales y fetales: 
· Ambientales: el volumen del líquido amniótico, la forma del útero, la capacidad pelviana y la tonicidad de la pared abdominal materna. 
· Fetales: el volumen cefálico y su relación con la pelvis materna, así como la presencia o ausencia de malformaciones. 
Ley de Pajot: cuando un cuerpo sólido es contenido por otro, si el continente (el útero) es susceptible de alteraciones de actividad y reposo y las superficies son lisas, deslizables y poco angulosas, el contenido (el feto) debe acomodar sus formas y dimensiones a la forma y capacidad del continente. Nos va a determinar la actitud fetal y la situación del feto.
Situación Fetal: es la relación existente entre el eje mayor del feto y el eje longitudinal (sagital) del útero o la madre. Puede ser de tres tipos: 
· Longitudinal: si coincide con el eje longitudinal materno, permite que el feto pueda presentarse en polo cefálico o podálico. Es la situación mas frecuente (99%) porque la cavidad uterina tiene un diámetro longitudinal mayor que el transverso, lo que permite un mejor acomodo del feto en su eje mayor, que es el longitudinal. 
· Transversal: cuando el eje longitudinal del feto forma un ángulo de 90° con el eje longitudinal materno. 
· Oblicua: el ángulo formado por ambos ejes es menor o mayor al transversal, es una situacion generalmente transitoria que al iniciarse el trabajo de parto pasa a ser longitudinal o transversal. 
Posición: es la relación que existe entre el dorso fetal con el hemiabdomen materno (izquierdo o derecho). Puede ser de 4 tipos: Si es longitudinal izquierda, derecha, si es transversa anterior y posterior. La izquierda anterior es la más frecuente, luego le sigue la derecha anterior, mientras que las otras son poco frecuentes. 
Variedad de Posición: es la relación que guarda el punto de referencia de la presentación fetal con los extremos de los diámetros anteroposterior, transverso y oblicuo de la pelvis materna. Se determina por medio del tacto vaginal. 
Por lo general pueden darse 8 variedades por cada presentación:
Así en la presentación de vértice, estas serán: 
· Occipito púbica, 
· Occipito-iliaca izquierda anterior (OIIA). 
· Occipito-iliaca izquierda transversa (OIIT).
· Occipito-iliaca izquierda posterior (OIIP). 
· Occipito sacra. 
· Occipito-iliaca derecha anterior (OIDA). 
· Occipito-iliaca derecha transversa (OIDT).
· Occipito-iliaca derecha posterior (OIDP). 
Si es la de bregma: Bregma- ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Si es la de frente: Naso-ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Si es la de cara: Mento-ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Si es podálica: Sacro-ilíaca (derecha, izquierda, anterior, transversa o posterior)
Presentación Fetal: es el polo fetal que se le ofrece al estrecho superior de la pelvis materna (pelvis menor), que es capaz de llenarla, de desencadenar cambios cervicales como dilatación y borramiento, con la consiguiente expulsión del producto de la concepción. Tiene que cumplir con todo esto para que podamos hablar con presentación.
Puede ser Cefálica, Podálico. No hay presentación oblicua, mi transversa porque no cumple con los parámetros, sino de situación.
Presentación Cefálica:
Es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho superior de la pelvis materna. 
Polo cefálico es duro, liso, móvil y cuando uno lo palpa produce un dolor referido.
Constituye la forma de presentación más frecuente (96.5%) porque la cavidad uterina tiene forma piriforme, con la parte más amplia hacia el fondo uterino y la más estrecha hacia el segmento uterino inferior. 
Dependiendo del grado de flexión o extensión de la cabeza se clasifican en: Vértice, Cara, Bregma y Frente. 
Vértice: 
· Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior completamente flexionada. 
· La barbilla se pone en contacto con la horquilla esternal y el punto de referencia al realizar el tacto vaginal es la fontanela posterior. 
· El punto guía para su diagnóstico es el occipucio (occipital). 
· Es la forma de presentación cefálica más frecuente. 
Cara: 
· Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior con extensión máxima de la cabeza. 
· Se palpa el contorno facial y sus huesos. 
· El punto guía para su diagnóstico es el mentón. 
· Es una forma de presentación cefálica poco frecuente. 
Bregma: 
· Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior con extensión minima de la cabeza. 
· El punto guía para su identificación es la fontanela anterior o sincipucio. 
· Es una forma rara de presentación cefálica con una incidencia del 0,04% a 1%. 
Frente: 
· Es cuando la cabeza se presenta en el estrecho superior con extensión parcial de la cabeza. 
· Se presenta la frente y por lo tanto se palpa la sutura metópica. 
· El punto guía para su diagnóstico son los huesos propios de la nariz. 
· Es una forma rara de presentación cefálica con una incidencia del 0,1% al 0,3%. 
Estas dos últimas presentaciones (bregma y frente) generalmente son transitorias porque, a medida que progresa el parto, la presentación de bregma suele convertirse en presentación de vértice y la de la frente, en presentación de cara, por los mecanismos de flexión o de extensión que suceden durante el descenso. Otro factor que explica esta transición, es el hecho que los diámetros que ofrecen las presentaciones de bregma y de frente, son incompatibles con un parto vaginal, por ser muy superiores a los diámetros normales de la pelvis. 
Presentación Pelviana o de nalgas: 
Es aquella situación longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior de la pelvis materna. 
El punto guía para su diagnóstico es el sacro. 
Constituye aproximadamente, el 3.5% de las presentaciones en embarazos a término. 
A medida que el embarazo progresa esta presentación se convierte espontáneamente, en la mayoría de los casos, en presentación de vértice. Cuando esto no sucede pueden existir factores fetales que impiden esa transición como lo son: tumores cervicales, circulares múltiples de cordón, etc; o factores maternos como los fibromas, anomalías congénitas del útero, etc. 
La presentación pelviana o de nalgas es más frecuente en prematuros que en fetos a término. 
La presentación pelviana o de nalgas se divide en: franca, completa e incompleta: 
· Franca: es aquella en la que las piernas extendidas están en flexión sobre el cuerpo; de tal manera que los pies están en contacto con la cara. Es la mas frecuente con el 63%. 
· Completa: es aquella en la que el muslo está en flexión sobre el cuerpo y las piernas entrecruzadas o flexionadas sobre el muslo. 
· Incompleta: es aquella en la que existe descenso de una o ambas extremidades inferiores y puede ser modo pie o modo rodilla, dependiendo de la parte que se presente en el estrecho superior. 
Situación Transversa-> Presentación de Hombros: 
Constituye la llamada situación transversa lo que se le ofrece al estrecho superior es la espalda o los miembros.
La presentación de hombros, para que culmine con la expulsión el feto tendría que hacer un duplicatus corpus: tiene que ser el feto muy pequeño o estar muerto.
El punto guía para su diagnóstico es el acromion. 
Es muy poco frecuente.
El parto vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño o en los casos de muertefetal intrauterina. 
Presentación Fúnica: 
Conocida también como prolapso del cordón. Es aquella en la que el cordón umbilical se prolapsa hacia la vagina y se convierte en la parte fetal que se presenta. Es una condición con una elevada mortalidad fetal, pero afortunadamente, ocurre con muy poca frecuencia. 
Presentación Compuesta: 
Es aquella en la que alguna de las extremidades se prolapsa con la parte que se presenta, de tal forma que ambas entran en la pelvis al mismo tiempo. La forma más frecuente es la presentación cefálica con descenso de la extremidad superior. Su frecuencia es muy baja. 
En estos dos últimos casos, cuando las membranas están intactas, se denominan procúbito de cordón o de brazo y cuando están rotas, procidencia de cordón o de brazo. 
· Encajamiento
Grado o profundidad del descenso de la presentación dentro de la pelvis.
En la presentación cefálica se hablará de encajamiento cuando el diámetro bi parietal atravesó el estrecho superior de la pelvis y el occipucio está a nivel de las espinas ciáticas. 
Al igual que la variedad de posición, el encajamiento se diagnostica a través del tacto vaginal, por medio del método de Hodge.
El método de Hodge se basa en determinar el descenso de la presentación en 4 planos imaginarios, paralelos a una distancia de 2,5 - 3 cm entre ellos.
Los planos de Hodge son:
1) Primer plano: Va desde el promontorio (eminencia sacrovertebral), al borde superior de la sínfisis púbica.
2) Segundo plano: Va desde la cara anterior de la segunda vértebra sacra, al borde inferior de la sínfisis púbica.
3) Tercer plano: Va desde la cara anterior de la tercera o cuarta vértebra sacra, al borde inferior del agujero isquiopubiano pasando por la espina ciática.
4) Cuarto plano: Va desde la articulación sacrocoxígea, pasa por debajo de la tuberosidad isquiática para terminar en los genitales externos.
Exploración Física.
Exploración Abdominal. 
Permite precisar la actitud, situación, posición, presentación y grado de descenso de la presentación. Debe ser sistemática, siguiendo los siguientes pasos:
Inspección: un vientre alargado hará pensar en situación longitudinal, mientras que la distensión en sentido transversal sugerirá situación transversal. Un volumen abdominal mayor a la edad gestacional puede sugerir feto voluminoso, embarazo múltiple o polihidramnios. 
Palpación: la palpación abdominal de la gestante debe realizarse del lado derecho, debe ser delicada e identificar al máximo las características del útero, así como las partes fetales, lo que nos permite llegar con mayor precisión a la sospecha de gestaciones múltiples, presentaciones viciosas, fetos grandes, CIUR, alteraciones del volumen del líquido amniótico, fetos pequeños y toda una gama de posibilidades diagnósticas que debemos valorar con calma, con un mejor seguimiento de la paciente y; sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnósticos tardíos que repercutan desfavorablemente con ella o en su feto. 
La técnica principalmente utilizada es la de las Maniobras de Leopold, son maniobras que van a determinar la actitud fetal dentro del útero, que consisten en palpaciones abdominales para determinar la situación, posición, presentación y grado de encajamiento fetal. Hay situaciones en las que se hace difícil determinarlo, el polihidramnios y más de un feto en el continente.
¿A partir cuándo se debe realizar la maniobra? Feto viable a partir de la semana 27, para poder determinar las 4 maniobras.
La px debe estar tranquila, explicarle lo que vamos a realizar, posición litotómica.
En la historia se describe en abdomen, altura, actitud fetal y foco. Y más abajo también mas específico.
Primera Maniobra: 
· Se realiza desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente. 
· Se palpa la altura del fondo uterino con los bordes cubitales de ambas manos, y determinar si está lleno o no el fondo., si esta lleno es porque uno de los 2 polos fetales está dentro del fondo.
· Permite identificar el polo fetal que ocupa el fondo uterino y así determinar la situación fetal. 
· Y así determinar el polo fetal (el cual puede ser cefálico o podálico), el polo cefálico es más pequeño, duro y pelotea en el fondo uterino (presentación podálica) mientras que el polo podálico es más ancho, blando y no pelotea en el fondo uterino (presentación cefálica) 
· Importante si no detecta ningún polo en el fondo uterino se concluye que el feto está en situación transversa.
· Tambien determina la altura uterina.
Segunda Maniobra: 
· Permite identificar la posición fetal.
· Se realiza desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente.
· Las manos del examinador se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, a la derecha e izquierda del útero.
· Y así determinar el dorso fetal, el cual es de superficie lisa y convexa ubicado en uno de los costados, y en el lado opuesto nódulos pequeños que pueden corresponder a las extremidades. 
· Importante en situación transversa una mano palpa una masa dura y regular que corresponde a la cabeza fetal, mientras que la otra mano palpa una masa irregular no tan dura que corresponde a las nalgas. 
· Lo más fisiológico y frecuente es dorso izquierdo.
Tercera Maniobra: 
· Determina e polo que está en contacto con el estrecho superior de la pelvis.
· Permite identificar la presentación fetal y el “grado de encajamiento”, es decir, cuan metida está el polo fetal en la pelvis. 
· Se realiza desde el lado derecho y mirando hacia la cabeza de la paciente.
· Con el dedo pulgar e índice se trata de ubicar el polo que se encuentra orientándose al estrecho sup de la pelvis.
· Colocar la mano sobre la sínfisis del púbis percibiendo el polo de la presentación fetal.
· Polo cefálico es duro, liso, móvil y cuando uno lo palpa produce un dolor referido.
· Polo podálico blando, abollonado, irregular y no produce dolor.
· Y así determinar tres niveles: Flotante: el polo fetal se mueve libremente, si está cefálica se puede verificar el peloteo de la cabeza fetal. Fijo: el polo fetal está insinuado en la pelvis, es posible palparlo; si está cefálica ya no es posible verificar el peloteo de la cabeza fetal. Encajada: el polo fetal está completamente metido en la pelvis, logrando palparlo con dificultad.
· Se estima que cuando la presentación está encajada es porque el ecuador de la presentación (punto más ancho) ya pasó el estrecho superior de la pelvis, y el punto más prominente de la presentación ya está a nivel de las espinas ciáticas. 
· Foco cardiaco fetal: Inmediatamente luego de la 3era maniobra. Donde se encuentra el polo cefálico y el dorso, en ese cuadrante se ausculta. Generalmente en un punto entre el ombligo y la cresta iliaca, pero va a depender de la actitud fetal. Auscultar foco de 1 a 2min, y luego verificar la asincronia entre el foco cardiaco y el pulso de la madre, porque a veces se escucha es la aorta abdominal de la mamá.
Cuarta Maniobra: 
· Permite identificar el grado de encajamiento solo para ver si esta móvil o no, y la actitud fetal.
· Se efectúa desde el lado derecho y mirando hacia los pies de la paciente. 
· Con el borde cubital de ambas manos se trata de elevar la presentación, para saber si está fija o esta móvil.
· Se identifica la flexión del polo cefálico ubicado en la pelvis materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal, hacia la pelvis. 
· Si esta móvil esta entonces en el primer plano de hodge, si esta fija 2do, 3ero, 4to.
· Esta maniobra es útil en las presentaciones cefálicas y permite determinar el grado de flexión de la cabeza fetal: Deflectado: cuando la mano que se desplaza por el dorso fetal choca con la nuca. Flectado: al contrario, si la mano llega a la pelvis sin haber chocado con la nuca del feto.
Occipucio: Protuberancia occipital. Sincipucio: punto donde se unen los 2 huesos parietales con el frontal.
Percusión: útil únicamente si se sospecha de polihidramnios, que se identifica por el signo de la oleada.
Auscultación Fetal: la auscultación de los LCF es posible mediante el uso del dopplerobstétrico (en embarazos mayores de 12 semanas) o del estetoscopio de Pinard (en embarazos mayores de 20 semanas) para lo cual es necesario conocer el Foco de Auscultación Máxima: En embarazos menores a 20 semanas se encuentra en la línea media, infraumbilical. Entre las 20-28 semanas el foco de auscultación máxima se encuentra sobre el ombligo, en situación paramediana. Después de las 28 semanas, se identificará el foco de auscultación máxima gracias a las maniobras de leopold. El foco de auscultación máxima se encuentra donde consideremos que se encuentre el hombro fetal, lo que en presentación cefálica suele estar bajo el ombligo en situación paramediana, y a derecha o izquierda según esté el dorso fetal. 
Uso del doppler obstétrico: se aplica una gota de gel para ultrasonido en el transductor doppler, se apoya el transductor sobre el abdomen materno (en el foco apropiado) presionando suavemente para evitar ruido, se enciende el aparato y se ajusta el volumen, el transductor se inclina lentamente en varias direcciones hasta oír los latidos. No es aconsejable usar una gran cantidad de gel, o mover el transductor rápidamente sobre el abdomen. El LCF con este instrumento se caracteriza por tener un ruido más rudo y definido. 
Uso del estetoscopio de Pinard: conocido también como método clásico o auscultación indirecta. Se coloca la parte ancha del estetoscopio de Pinard en el foco de auscultación máxima, se aplica el pabellón auricular sobre el extremo opuesto del estetoscopio, presionando suavemente; se quita la mano de modo que el estetoscopio queda aprisionado entre el abdomen materno y el pabellón auricular. Con el silencio ambiental necesario es posible detectar los LCF y medir su frecuencia en un minuto.
La Frecuencia Cardiaca Fetal normal oscila entre 120 y 160 latidos por min. Mejor punto de auscultación es el dorso fetal u hombro fetal anterior. 
Medición de la Altura Uterina (AU):
Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la distancia entre la sínfisis del pubis y el fondo uterino. La altura uterina es un reflejo del crecimiento fetal, y se correlaciona con la edad gestacional. La AU debe medirse en cada control prenatal desde las 20 semanas en adelante. 
Si la AU está bajo el percentil 10, debe sospecharse en una restricción del crecimiento fetal. Otras causas de AU bajo el percentil 10 son: Oligoamnios, Feto en transversa, Madre enflaquecida, Mal cálculo de la edad gestacional o Mala técnica de medición de la AU. 
Si la AU se encuentra sobre el percentil 90, debe sospecharse que se trata de un feto grande para la edad gestacional. Otras causas de AU mayor del percentil 90 son: Embarazo múltiple, Polihidramnios, Obesidad materna, Mal cálculo de la edad gestacional o Mala técnica de medición de la AU. 
La distancia de la AU debe aumentar 4cm cada mes de embarazo y alcanzar 32cm de promedio en la embarazada a término. 
	20 semanas.
	2-3 traveses de dedo bajo el ombligo.
	24 semanas.
	A nivel del ombligo. 
	28 semanas.
	2-3 traveses de dedo sobre el ombligo. 
	32 semanas.
	A medio camino entre el ombligo y el apéndice xifoides. 
	36 semanas.
	En el extremo distal del apéndice xifoides.