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Onicomicosis por Scytalidium sp. Revisión de infecciones por Scytalidium
(scytalidiosis) a propósito de un caso de melanoniquia
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168 Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 4, julio-agosto, 2005
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Onicomicosis por Scytalidium sp. Revisión de infecciones por
Scytalidium (scytalidiosis) a propósito de un caso de melanoniquia
Heriberto Vázquez Flores,* Cynthia Mendoza Rodríguez,** Roberto Arenas***
RESUMEN
Las afecciones de la piel y las uñas por Scytalidium dimidiatum y S. hyalinum son más frecuentes en áreas tropicales debido a las
migraciones; sin embrago, recientemente se encontraron en países de clima templado. Semejan el cuadro clínico de dermatofitosis y son
resistentes a los tratamientos antifúngicos habituales. La melanoniquia fúngica, causada por estos hongos emergentes, puede confundir-
se con melanoma. Se informa el caso de un paciente masculino de 48 años de edad, con afección de la uña del cuarto dedo del pie
derecho, de tres meses de evolución, diagnóstico clínico de melanoma subungueal y la confirmación micológica de Scytalidium sp.
Palabras clave: hongo negro, onicomicosis, Scytalidium dimidiatum, dermatomicosis, inmigrantes.
ABSTRACT
Infections of the skin and nails by Scytalidium dimidiatum and S. hyalinum are more frequent in tropical areas; however, because of recent
migrations skin diseases have been found also in temperate climates. These conditions are similar to dermatophytosis and are resistant
to common antifungal drugs. Fungal melanonychia, due to emergent mohos, could be confused with melanoma. We report a 48 year-old
male with a 3-month history of melanonychia of the fourth toenail, with clinical diagnosis of subungueal melanoma and isolation of
Scytalidium sp.
Key words: black fungus, onychomycosis, Scytalidium dimidiatum, treatments, dermatomycosis, immigrants.
Caso clínico
Dermatología Rev Mex 2005;49:168-73
* Profesor de la Escuela de Medicina.
** Médico interno de pregrado de la Escuela de Medicina.
Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey.
*** Jefe de la sección de micología, Departamento de Dermatolo-
gía, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México, DF.
Correspondencia: Dr. Roberto Arenas. Sección de micología, De-
partamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea
González. Calzada de Tlalpan núm. 4800, Col. Toriello Guerra, CP
14000, México, DF.
Recibido: febrero, 2005. Aceptado: mayo, 2005.
Nattras describió por primera vez los mo-hos del género Scytalidium en 1933, enEgipto, causados por la llamada citrusdieback disease. La especie se encontró en
detritos del suelo y plantas de áreas tropicales y
subtropicales,1,2 para después reconocerse como pa-
tógeno de diversos árboles frutales, viñedos, papas y
mandioca (cassava, yuca), árbol que crece en México
y América tropical.1,3 Los primeros casos en humanos
datan de 1970. Siete años después se aisló S. hyalinum
de lesiones cutáneas, sin haberse cultivado del am-
biente hasta ahora.1 Asimismo, pudo aislarse en la
vegetación de lugares en los que no se ha descrito nin-
gún caso de infección por S. dimidiatum en el hombre.4
Se encuentra en el Mediterráneo y oeste de Esta-
dos Unidos y, al parecer, es endémico en la región sur.5
En Nigeria, Scytalidium afecta del 9 al 12% de la po-
blación, 22% en las islas Tobago y 24% en Gabón. En
un estudio reciente representó del 34 al 47% de las
dermatomicosis, cifras apenas menores a las de la
dermatofitosis.1 Las dos especies de Scytalidium (S.
hyalinum 56%, S. dimidiatum 44%) son responsables del
3.6% de las onicomicosis en Francia, donde la mayo-
ría de los afectados había vivido o estado en países
tropicales y subtropicales. Hace 10 años un estudio
inglés informó que 3% de las afecciones ungueales se
debe a Scytalidium.1 Se han reportado pocos casos de
occidentales autóctonos.5
Al parecer, la infección por S. hyalinum es más res-
tringida para las islas del Caribe, Sudamérica y oeste
de África. Mientras que los pacientes de Asia, Océano
http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htm
http://www.medigraphic.com/medi-artemisa
169Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 4, julio-agosto, 2005
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Índico y la mayor parte de África central son infecta-
dos por S. dimidiatum. En algunas zonas endémicas,
como el sudeste asiático, las infecciones por S.
dimidiatum son más significativas que las causadas por
dermatofitos.1 La India, América Central y Guinea
ecuatorial son otros países afectados. En Gran Breta-
ña se detectaron algunos casos de infección por S.
dimidiatum en pacientes de zonas no endémicas y sin
antecedentes de viajes a dichas áreas, debido a la alta
tasa de inmigrantes de zonas endémicas.1
Scytalidium dimidiatum es un coelomycete dematiá-
ceo que actualmente se considera la forma anamorfa
artroconidial del hongo Nattrassia mangiferae, antes
conocida como Hendersonula toruloidea.2,6,7 Es un orga-
nismo queratolítico que causa enfermedades crónicas
de la piel, onicomicosis e infecciones raras profundas.5
Algunos autores consideran que Scytalidium hyalinum
es mutante albina de S. dimidiatum.7
Llama la atención el hecho de la diseminación de
agentes fúngicos, como Scytalidium, a zonas de climas
templados donde antes no se sospechaba y, al pare-
cer, se relaciona con la migración de poblaciones de
áreas endémicas.1 Su semejanza clínica con
onicomicosis por dermatofitos, sobre todo T. rubrum,
es un reto diagnóstico.8 Desde el punto de vista clíni-
co, la variante pigmentada puedeconfundirse con
melanoma maligno, como el caso que se describe a
continuación.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 48 años de edad, que fue envia-
do a consulta dermatológica de los servicios médicos
del municipio de Monterrey, con diagnóstico clínico de
melanoma subungueal. A la exploración física se ob-
servó: afección de la uña del cuarto dedo del pie
derecho, constituida por melanoniquia homogénea de
la lámina ungueal, sin hallazgos clínicos de invasión
del pigmento a los pliegues ungueales (signo de
Hutchinson negativo) y cabalgamiento del tercer dedo
del pie sobre el cuarto (figura 1). Refirió evolución
asintomática de tres meses, sin tratamientos previos.
Se tomaron fragmentos ungueales de las láminas
afectadas y se extrajo la mancha en su totalidad, de-
jando la porción ungueal subyacente aparentemente
limpia. Los fragmentos se analizaron con KOH-DMSO
y se observaron hifas pigmentadas tanto en el examen
micológico como en la biopsia con HE (figura 2). El
cultivo realizado en medio de Sabouraud demostró
colonias oscuras (figura 3). En el estudio microscópi-
co sólo se observaron hifas y algunas artrosporas. El
material fue insuficiente para el estudio molecular.
Onicomicosis por Scytalidium sp
Figura 1. Onicomicosis por Scytalidium sp.
Figura 2. Examen directo con filamentos dematiáceos (KOH 40x).
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El paciente fue tratado con urea al 40% por la ma-
ñana y terbinafina tópica por la noche, durante 30 días
con remisión completa. El seguimiento de un año no
reveló nueva infección por este moho.
DERMATOSIS CAUSADAS POR SCYTALIDIUM
No hay diferencias clínicas entre infecciones por S.
hyalinum y S. dimidiatum.9 Se sabe que el hombre ad-
quiere la infección por contacto directo con la tierra
y se sugiere la posibilidad de transmisión
interhumana. Aproximadamente 9% de los pacien-
tes infectados por S. dimidiatum manifiesta infección
mixta con un dermatofito (T. rubrum; combinación
de T. rubrum y T. mentagrophytes var. interdigitale;
Epidermophyton floccosum; T. soudanense); los dos de-
ben considerarse patógenos.1
Scytalidium afecta la piel y las uñas, con manifes-
taciones clínicas muy similares a las producidas por
dermatofitos. En las plantas de los pies se observa
descamación, hiperqueratosis o ambas. En los espa-
cios interdigitales de los dedos de los pies hay
descamación y, en ocasiones, maceración.9 La grave-
dad de las lesiones varía desde el clásico “pie en
mocasín” hasta la ausencia de signos de infección
(portadores asintomáticos).9 A pesar de que la ma-
yor parte de los casos publicados de infección por S.
dimidiatum afecta los pies, es conveniente examinar
las manos de los pacientes, pues pueden estar afec-
tadas en 9.1%, sobre todo las palmas,1 por lo general
con afectación unilateral con descamación; la
hiperqueratosis es menos frecuente. La infección con-
junta de pies y manos se informa en 7.8% de los
pacientes, a veces con signos inflamatorios y prurito
variable.1 La extensión de la lesión al dorso de las
manos y los pies es excepcional. Los daños en las uñas
de las manos son idénticos a los de las uñas de los
pies.1 La prevalencia de mohos no dermatofitos que
invaden la uña varía del 1.45 al 17.60%, según las
zonas geográficas y los métodos de diagnóstico.6
En las uñas de los pies se observa onicomicosis
subungueal lateral y distal,2 onicólisis6 y, en ocasio-
nes, distrofia total.9 No es rara la paroniquia en las
uñas de las manos y de los pies en ausencia de infec-
ción por Candida spp.1,9 Puede haber depresiones
transversales y melanoniquia8,10 en la región proximal
de la uña. Hay localizaciones poco frecuentes en la
ingle y en la piel cabelluda.9 Las infecciones invaso-
ras son muy raras; sin embargo, se han descrito casos
de infección subcutánea, sinusitis maxilar,
micetoma,9,11,12 lesiones faciales, endoftalmitis y
fungemia en pacientes inmunodeprimidos luego de
una lesión traumática cutánea.13,14 Se reportó un caso
de queratitis por Nattrassia mangiferae después de la
utilización del láser para corregir la miopía.15 En una
comunicación marroquí se reportaron tres casos en
pacientes inmunocomprometidos y un caso disemi-
nado con lesiones necróticas en un niño de 13 años
de edad, quien recibía tratamiento por un linfoma,
S. dimidiatum se aisló en el hemocultivo y en las le-
siones de abdomen. 1 Se ha observado que la
oncocercosis, propia de pacientes africanos, coexiste
con sowda.9 Se sugiere que la cronicidad de las infec-
ciones por S. hyalinum y S. dimidiatum se debe a la
deficiencia de la respuesta inmunológica del hués-
ped.9,14
MÉTODOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Deberá sospecharse infección por S. dimidiatum en
enfermos provenientes de áreas endémicas, aun en si-
tios donde antes no se consideraba.
Vázquez Flores H y col.
Figura 3. Cultivo de Scytalidium.
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Por lo regular, en el examen directo de las mues-
tras con KOH-DMSO 30% se observan filamentos
escasamente distinguibles de dermatofitos. En infec-
ciones localizadas de la piel y las uñas pueden
observarse hifas contorneadas o elongadas y artroconi-
dios rectangulares que descartan dermatofitosis, los
cuales producen artroconidios cortos y redondeados.2,9
Los medios para siembra pueden ser agar Sabouraud
con cloranfenicol y sin cicloheximida.9
Por lo que se refiere a los mohos oportunistas, se
ha señalado que al menos 5 de cada 20 inoculaciones
sembradas en un medio de cultivo pueden inducir el
crecimiento del moho como agente causal, y que el
conteo de 11 o más cultivos positivos de 15 siembras
(en combinación con un KOH positivo) aumenta la
probabilidad de que la causa de la infección sea un
agente no dermatofítico.6
Las colonias crecen rápida o lentamente, según la
variante implicada, y producen el micelio aéreo lano-
so o aterciopelado de crecimiento rápido.6
La superficie de S. dimidiatum, que en un inicio
es pálida, se oscurece de inmediato y adquiere un
tono gris verdoso, gris o moteado de negro. En va-
riantes de crecimiento rápido, la mayor parte del
micelio aéreo se diferencia dentro de los primeros
siete días en cadenas de artroconidios cilíndricos,
oblongos que pueden contener una o dos células
según el tamaño y grado de pigmentación. En va-
riantes de crecimiento lento se observan formas
similares de artroconidios, pero después de cinco
semanas de cultivo.6
Las colonias de S. hyalinum son pulverulentas
blanquecinas en la superficie y amarillas pálidas por
el reverso; los artroconidios generalmente se forman
en 14 días y son hialinos.
En las infecciones por Scytalidium las hifas pueden
tener las siguientes características: irregularidad de
anchura, patrón sinuoso y apariencia de doble con-
torno. Las hifas en infecciones por S. dimidiatum casi
siempre son hialinas y, con menor frecuencia,
pigmentadas con paredes rugosas. En las infecciones
por S. hyalinum las hifas son hialinas.6 Si S. hyalinum
es sólo una mutación de S. dimidiatum, como lo sugi-
rieron Roeijmans y colaboradores, la pérdida de la
pigmentación puede ser causada por factores ambien-
tales.16
Debido a que la coexistencia con la infección por
dermatofitos es frecuente, el KOH y el cultivo para
ambos patógenos permiten realizar el diagnóstico.9
TRATAMIENTO
Son infecciones fúngicas difíciles de curar, ya sea con
antifúngicos orales o tópicos, en lesiones de las uñas
de los pies y de las manos. En infecciones mixtas con
hongos dermatofitos, el enfermo puede aliviarse par-
cialmente con un tratamiento adecuado.
El tratamiento de la scytalidiosis es complicado,
dada la resistencia a la mayor parte de los antimi-
cóticos utilizados, como: griseofulvina, ketoconazol,
fluconazol, itraconazol y terbinafina.5 La anfotericina
B es efectiva en pocos casos de infecciones profundas;
no obstante, su preparado en loción es eficaz para ca-
sos localizados en espacios interdigitales. Por
desgracia, no es activa en infecciones de las uñas, plan-tas y palmas.1 Se indica ungüento de urea al 40% antes
de la aplicación de ciclopiroxolamina crema durante
dos a cuatro meses y, de ser necesario, continuar o re-
petir amorolfina tópica al 5% dos veces al día, durante
meses y la solución de tioconazol al 28% durante más
de 12 meses.6 Otro tratamiento descrito es fluconazol,
a dosis de 300 a 400 mg semanales.5
COMENTARIOS
Los hongos no dermatofíticos son agentes causales
cada vez más frecuentes de onicomicosis y dermato-
micosis, y sugieren que la infección puede adquirirse
por transmisión geofísica, especialmente en individuos
sin ropa protectora o zapatos.6,9
Sólo se ha aislado Scytalidium (Hendersonula
toruloidea) de cabellos de la piel cabelluda en un niño
de 15 meses de edad; sin embrago, algunos conside-
ran que es poco fiable puesto que no se realizó estudio
micológico con KOH y podría ser sólo una contami-
nación de los cultivos.1
El examen directo con negro de clorazol que efec-
túa un observador sin experiencia siempre demuestra
hifas fúngicas indistinguibles de las hifas producidas
por dermatofitos.1
Con el fin de diagnosticar un moho no dermatofitico
como causa de enfermedad, deben tomarse muestras
Onicomicosis por Scytalidium sp
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en dos o más intervalos de tiempo separados y en au-
sencia de crecimiento de dermatofitos. Los cultivos
repetidos disminuyen la posibilidad de que el no
dermatofito sea un contaminante y ayudan en el diag-
nóstico de infecciones mixtas.
Algunas pistas para sospechar que un moho no
dermatofítico puede causar onicomiocosis son: ausen-
cia de tiña de los pies, afección de una o dos uñas de los
pies, antecedente de traumatismo previo a distrofia
ungueal y pérdida de la reacción a tratamientos
antifúngicos sistémicos. También puede observarse
paroniquia,1 la cual puede confundirse con Candida
albicans o Fusarium sp en las uñas de las manos, sobre
todo en pacientes con piel negra en quienes también se
observa melanoniquia por el proceso inflamatorio.1 La
melanina o los compuestos parecidos a ésta se han im-
plicado en la virulencia de otros patógenos fúngicos.
Sin embargo, en infecciones por S. dimidiatum, con
múltiples nódulos subcutáneos, se demostró que las
hifas y artroconidios tratados con enzimas proteolíticas,
desnaturalizantes y concentrados de ácidos conducen
a la formación de partículas que se confunden con
melanina. También se han marcado partículas de
melanina extraídas de S. dimidiatum, con anticuerpos
monoclonales unidos a melanina (MAbs) de Sporothrix
schenckii, Aspergillus fumigatus, y Cryptococcus
neoformans, que forman partículas oscuras que fueron
reactivas; mientras que en S. hyalinum no hubo produc-
ción de dichas partículas.7
No está aclarada la clasificación y diferenciación de
estas dos especies; en ambas se han tratado de identifi-
car inserciones específicas para especie y polimorfismo
en la subunidad del gen ribosomal 18S. Se encontró un
intrón IE en S. dimidiatum y un polimorfismo singular
(A en S. dimidiatum, G en S. hyalinum) en la región de
codificación, lo que podría ayudar a diferenciar ambas
especies en la mayor parte de los casos. Además, en
estudios de S. dimidiatum se aisló un intrón grupo IC1
que contenía genes de endonucleasa truncada de His-
Cys, enzima que demuestra fuerte similitud con la
endonucleasa de Physarum polycephalum.17,18
CONCLUSIONES
Las afecciones de la piel y las uñas por S. dimidiatum
son cada vez más frecuentes debido al creciente nú-
mero de inmigrantes procedentes de zonas tropicales
y subtropicales. Esto hace necesaria la familiarización
con los signos clínicos y la epidemiología de las infec-
ciones por S. dimidiatum para el correcto diagnóstico
micológico y el tratamiento más adecuado. Deben con-
siderarse estos casos debido a la elevada frecuencia
de aislamiento de dicho agente en algunas áreas geo-
gráficas, su semejanza clínica con las dermatofitosis, su
potencial para producir infecciones profundas y su alto
grado de resistencia a los tratamientos antifúngicos. Por
lo tanto, se requieren pruebas micológicas, sobre todo
en pacientes que han estado en áreas tropicales. Aun-
que aún no es posible la curación total, es necesario el
correcto diagnóstico de scytalidiosis a fin de evitar el
efecto tóxico de los antifúngicos.
Se reporta un caso, al parecer autóctono, de
onicomicosis por Scytalidium, el cual se informa por
primera vez en nuestro país; éste se demostró median-
te examen directo, estudio histopatológico y aislamiento
en el cultivo. La confusión con melanoma debe
alertarnos ante otros casos de localización ungueal o
cutánea.
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