GINECOLOGIA (341)

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320 Ginecología general
SECCIÓ
N
 1
FIGURA 11-8. Fotografía cistoscópica que muestra úlceras de Hunner. 
(De Reuter, 1987, con autorización.)
Tratamiento
La resolución de la dispareunia depende en gran parte de la causa 
de fondo. En caso de vaginismo, la desensibilización estructurada 
es bastante efi caz. Este tratamiento consiste en la inserción de 
dilatadores cada vez más grandes en el introito. Casi siempre se 
acompaña de asesoramiento psicológico. La lubricación escasa a 
menudo mejora explicando a la paciente las técnicas adecuadas de 
excitación y con el uso de lubricantes externos. 
Otras veces está indicado operar cuando existe una patología 
estructural o cuando es necesario realizar la ablación de endome-
triosis, lisis de adherencias, restablecimiento de la anatomía nor-
mal. Cuando la dispareunia es causada por un útero en retrofl exión 
se ha demostrado en estudios pequeños que la suspensión uterina 
es efi caz (Perry, 2005).
 ■ Disuria
La valoración de la disuria comienza con exploración pélvica deta-
llada para excluir la posibilidad de vaginitis, lesiones vulvares y 
divertículos uretrales. Los datos de un diario en donde se registre 
la micción de cada día puede ser informativo y en mujeres con dis-
pareunia coexistente también hay que conocer información sobre 
actividades sexuales. La causa más común de disuria es la infec-
ción, y por esta razón, entre los estudios iniciales se encuentran el 
examen y cultivos de orina. En forma similar habrá que descartar 
infecciones por N. gonorrhoeae, C. trachomatis y herpes simple. 
En caso de disuria crónica, los estudios urodinámicos ayudan a 
identifi car a las pacientes con hiperactividad del detrusor, elasti-
cidad muy reducida u obstrucción vesical (cap. 23, pág. 621). La 
cistoscopia se utiliza para identifi car los hallazgos principales en 
la mucosa de cistitis intersticial y excluir una neoplasia o cálculos 
(Irwin, 2005). Otras veces está indicado realizar una ecografía o 
laparoscopia para excluir un problema pélvico estructural o endo-
metriosis.
Cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa
Este trastorno infl amatorio crónico de la vejiga se caracteriza por 
polaquiuria, urgencia urinaria y dolor pélvico (Bogart, 2007). Con 
la cistitis intersticial (IC) esta tríada se combina con cambios carac-
terísticos en la mucosa y reducción de la capacidad vesical (Hanno, 
1994). En la cistoscopia, las úlceras de Hunner son lesiones de color 
café rojizo en la mucosa con pequeños vasos que irradian hacia una 
cicatriz central y se observan en casi 10% de los casos (fig. 11-8) 
(Messing, 1978; Nigro, 1997). El otro dato común es la presencia 
de pequeñas petequias o hemorragia submucosa. Además de los 
casos con los signos clásicos de cistitis intersticial, el llamado sín-
drome doloroso de la vejiga describe los síntomas crónicos de IC en 
personas sin signos cistoscópicos de IC ni otras alteraciones vesica-
les (Abrams, 2002).
Prevalencia. La prevalencia de la cistitis intersticial en Estados 
Unidos es variable y según señalamientos, es de 30 a 60 casos por 
100 000 personas (Curhan, 1999; Jones, 1997). Se diagnostica con 
mayor frecuencia en mujeres, en caucásicas, en fumadoras y en 
aquellas entre 40 y 49 años de edad (Kennedy, 2006; Propert, 
2000). Hay un vínculo importante entre la cistitis intersticial y 
la endometriosis. Las dos entidades comparten síntomas simila-
res y muchas mujeres en quienes se hace una valoración por el 
dolor pélvico crónico tienen uno o los dos cuadros en cuestión 
(Butrick, 2007; Paulson, 2007). Además, a menudo se acompaña 
de síndrome de colon irritable, trastornos de dolor generalizado, 
fi bromialgia, disfunción del piso pélvico y depresión (Aaron, 2000; 
Clauw, 1997; Novi, 2005; Peters, 2007). 
Fisiopatología. La causa precisa de la cistitis intersticial se desco-
noce y las teorías más actuales comprenden una mayor permeabi-
lidad de la mucosa o la activación de las células cebadas (Sant, 
2007; Warren, 2002). Los glucosaminoglucanos son componentes 
importantes de la capa de mucina que cubre y protege el urotelio 
vesical. Una teoría explica que las manifestaciones de IC nacen de 
un defecto del componente protector, el glucosaminoglucano de la 
vejiga, lo cual hace que se incremente la permeabilidad de la mu -
cosa de dicha víscera (Parsons, 2003).
Diagnóstico. Koziol (1994) publicó los síntomas en una serie de 
pacientes con cistitis intersticial y encontró que los más comunes 
son polaquiuria, urgencia urinaria y dolor pélvico. La polaquiuria 
ocurre durante el día y la noche y el promedio es de 16 micciones 
al día pero puede alcanzar hasta 40 veces diarias. El dolor puede ser 
vaginal, suprapúbico o en los cuadrantes inferiores del abdomen y 
aumenta durante la primera semana posterior a la menstruación. A 
menudo se exacerba al consumir alimentos condimentados, bebi-
das alcohólicas, ácidas, carbonatadas y con cafeína; también con el 
coito, la tensión y el ejercicio. El dolor por lo regular disminuye 
con la micción, pero reaparece típicamente cuando se llena de 
nuevo la vejiga. Como aspecto adicional, las mujeres suelen descri-
bir la aparición de dispareunia (Metts, 2001). 
Muchos trastornos de otra índole causan manifestaciones simi-
lares a las de la cistitis intersticial, y por esa razón, algunos urólogos 
han considerado que la cistitis mencionada es un diagnóstico de 
exclusión. Sobre tal base, se practican cultivos de orina y en la 
mujer en quien se sospecha IC de forma típica se practica cistos-
copia.
No se necesita una biopsia de vejiga para diagnosticar cistitis 
intersticial, pero a menudo se realiza para excluir otros problemas 
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	SECCIÓN 1 GINECOLOGÍA GENERAL�������������������������������������������������������������������������������������������������������
	11. DOLOR PÉLVICO�������������������������������������������������������������������
	DOLOR CRÓNICO�������������������������������������������������������
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