ANTOMIA CLINICA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

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1. ANTOMIA CLINICA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.
1. Genitales externos femeninos
Vulva o región pudenda, incluye todas las estructuras visibles desde el pubis hasta el cuerpo perineal, que
incluyen el monte de venus, los labios mayores y menores, el clítoris, el himen, el vestíbulo, la abertura
uretral y las glándulas vestibulares mayores o de bartholin, las glándulas vestibulares menores y las
parauretrales.
a. Monte del pubis o de venus
También llamado mos veneris, es un cojinete graso suprayacente a la sínfisis del pubis. Después de la
pubertad, la piel del monte de venus se cubre de vello rizado, de distribución triangular en la mujer.
Constituido por: piel provista de vellos, glándulas sebáceas y sudoríparas, y abundante tejido graso.
Región comprendida entre pliegue cutáneo suprapúbico, pliegue inguinal y labios mayores.
Relación por arriba: hipogastrio y cicatriz umbilical, por abajo: periné anterior (vértice que termina en los
labios mayores), por las laterales: arco crural.
. Función: sirve para proteger a los genitales internos y amortiguar el contacto entre el hombre y la mujer,
durante el coito.
b. Labios mayores
Desde el punto de vista embriológico, los labios mayores son homólogos de los escrotos masculinos,
estructuras que varían algo en su aspecto, principalmente de acuerdo a la cantidad de grasa que tienen.
Formados por dos pliegues cutáneos que rodean la terminación inferior de la vagina, poseen gandulas
sebáceas, apocrinas y folículos pilosos en tanto en su cara interna no lo presenta, casi carente de elementos
musculares pero rica en fibras elásticas, tejido adiposo. De forma triangular. Tienen de longitud 7 a 9 cm, 2
a 3 cm de profundidad y 1 a 3 cm de espesor.
-variaciones morfológicas:
Multíparas: labios semiabiertos (distensión del suelo del musculo de la pelvis queda descubierto la entrada
del conducto genital)
Nulíparas: cubren introito y orificio de la uretra.
. Función obstétrica: esta estructura cuenta con un importante plexo venoso, durante el embarazo los vasos
presentan varicosidades, en especial en las mujeres que han parido, debido al aumento de la presión venosa
creado por el peso uterino creciente, estas se observan como venas tortuosas ingurgitadas o pequeñas
agrupaciones a manera de uvas, pero por lo general cursan asintomáticas. Esto hace que los labios tomen
una coloración azulada.
c. Labios menores
Estos son pliegues delgados de tejido que yacen en ubicación medial respecto de cada labio mayor. En los
varones, sus homólogos forman la porción ventral del pene. Los labios menores se extienden hacia arriba,
cuyo par inferior se une para constituir el frenillo del clítoris y el superior protruye para formar el prepucio.
En la parte inferior los labios menores se extienden hasta acercarse en la línea media y se unen formando la
horquilla.
Están constituidos por tejido conjuntivo, con vasos sanguíneos, fibras de elastina y algunas fibras
musculares, están inervados por una variedad de terminaciones nerviosas extremadamente sensibles. El
epitelio varía según su localización, en la cara externa cubiertos por un epitelio plano estratificado
queratinizado y en su cara interna por un epitelio plano estratificado no queratinizado. Carecen de folículos
pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas, en cambio muestran muchas glándulas sebáceas.
Forma triangular, en el corte, presenta una base de 3 a 4 mm de ancho y un borde libre fino y dentado, de
longitud mide 3,5 cm y de altura de 1 a 1,5 cm.
. Función: cubrir el clítoris y el introito vaginal.
d. Vestíbulo
Derivada de la membrana urogenital. Es la hendidura elíptica ubicada entre los labios menores y esta
limitado por la cara interna de los mismos, y que se extiende desde el clítoris hasta la horquilla. En el
vestíbulo se presenta una depresión poco profunda entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios,
conocida como fosa vestibular o navicular. El vestíbulo suele ser perforado por 6 aberturas que son la uretra,
conductos de las g. Parauretrales (skene) (2), la vagina y los conductos de la g. Bartholino (2).
e. Bulbos del vestíbulo:
Desde el punto de vista embriológico, los bulos vestibulares corresponden a los cuerpos esponjosos del pene.
No son visibles. Se trata de agregados venosos con forma de almendra, nacen bajo la membrana mucosa del
vestíbulo. Son un par de cuerpos eréctiles de 3 cm. Terminan en su porción inferior casi en la línea media de
la abertura vaginal y se extienden ascendentemente hasta el clítoris. De 3-4 cm longitud, 1-2 cm ancho y
0.5-1 cm grosor
Funciones: su contracción durante el coito incrementa el contacto de las zonas erógenas vulvovaginales con
el pene.
Durante el parto estos se pueden lesionar o romperse y formar un hematoma vulvar.
f. Orificio o meato uretral:
orifico redondeado de 3-4mm zona en la que la uretra hace contacto con el exterior. Corresponde a los 2/3
inferiores de la uretra, yace por la pared vaginal anterior. Se encuentra entre el orificio vaginal y clítoris.
g. Glándulas vestibulares
-el par de glándulas de bartholin, también llamadas g. Vestibulares mayores, miden 0.5 a 1cm de diámetro,
localizadas por debajo de los bulbos vestibulares, a cada lado de la abertura vaginal. Después de un
traumatismo o infecciones, algunos de esos conductos se pueden inflamar y obstruir para así constituir un
quiste o en caso de infección un absceso.
Función: normalmente no son visibles y secretan una pequeña cantidad de moco con feromonas.
-g. Parauretrales en conjunto una ramificación arbórea se abren en cara inferior de la uretra. Las 2 más
grandes se llaman g. Skene abren se abren por debajo del meato uretral.
Función: son dos glándulas secretoras de mucina, que cumplen la función de lubricación para el acto sexual.
- g. Vestibulares menores, son poco profundas, revestidas de u epitelio cilíndrico simple, se abren a lo largo
de la línea de hart.
Función: secretor de mucina.
h. himen
Membrana delgada y frágil cutánea mucosa, aunque su espesor varía según la mujer, que cierra parcialmente
la extremidad inferior de la vagina. Constituido por fibras elásticas y tejido conectivo colágeno y sus caras
externa e interna están cubiertas por epitelio plano estratificado. Sus capas no tienen elementos glandulares,
musculares o fibras nerviosas. El himen puede cubrir por completo el introito pero, en general, lo rodea
como un anillo ajustado.
Con la actividad sexual y los partos dejan unas carnosidades o desgarros o nódulos que se observan en el
introito conocido como "carúnculas mirtiformes" o "himenales". Carúnculas mirtiformes: muchas veces se
desgarra en el primer coito por lo que puede ser doloroso y haber perdida sanguínea. El himen no queda
completamente destruido sino hasta el primer parto. Restos cicatrízales de himen.
Función: en niñas, protege de infecciones y microorganismos externos. En embarazadas el epitelio es grueso
y tj. Rico en glucógeno, y se emplea para la reconstrucción del mismo posterior al parto.
-tipos de himenes.
i. Clítoris
Órgano erógeno femenino. Homólogo eréctil del pene, muy vascular y con abundantes terminaciones
nerviosas. Y se haya por debajo del prepucio y arriba de la uretra. Está constituido por glande, cuerpo y
raíces. Rara vez rebasa los 2cm de longitud. El glande, suele tener menos de 0,5 cm de diámetro. El cuerpo
del clítoris posee 2 cuerpos cavernosos, extendiéndose desde el cuerpo del clítoris cada cuerpo cavernoso
diverge en dirección lateral para formar los largos y estrechos pilares o raíces del clítoris.
Función: se llena de sangre y crece durante la excitación sexual, estrechando el orificio vaginal y
produciendo presión sobre el pene durante el acto sexual. La fuerte unión de la parte superior de los labios
menores con el clítoris, hace que el movimiento de penetración del pene mueva los labios y, de esta manera,
se estimula el clítoris.
- Irrigación, inervación y drenaje venoso y linfático de la vulva
-irrigación:
Labios mayores: art. Pudendas externas (femoral común)
Las demás estructuras de la vulva:art. Pudenda interna.
-inervación:
El nervio pudendo recoge y conduce las impresiones sensitivas a través del nervio dorsal del clítoris y de los
nervios labiales posteriores.
-drenaje venoso y linfático:
Venas labiales son afluentes de las venas pudenda interna.
2. Perine
Con forma romboidal, localizada entre los muslos. El periné es la región anatómica correspondiente al piso
de la pelvis, conformada por el conjunto de partes blandas que cierran hacia abajo el fondo de la pelvis. Los
limites son los mismos que del plano óseo de salida pélvica: la sínfisis del pubis por delante, las
tuberosidades isquiáticas lateralmente y el cóccix en la región posterior. A su vez esta región en forma
romboidal se divide en 2 triángulos que son:
-triangulo anterior o urogenital: en la parte superior las ramas del pubis, a los lados las tuberosidades
isquiáticas y en la parte posterior por el musculo transverso superficial del perineo.
-planos del periné:
. Superficial: músculos: esfínter externo del ano, transverso superficial, isquiocavernoso, bulboesponjoso y
constrictor de la vulva.
. Medio: músculos: transverso profundo del periné y músculo esfínter externo de la uretra.
. Profundo: músculos: elevador del ano e isquiococcigeo.
-diafragma pélvico:
Constituido por: la fascia superior del diafragma pélvico, músculo elevador del ano, músculo coccígeo y la
fascia inferior del diafragma pélvico.
-diafragma urogenital:
Formado por: piel, tejido subcutáneo, con sus capas adiposa y membranosa, la bolsa subcutánea del periné,
la fascia del periné, el espacio perineal superficial con los músculos perineales superficiales, la membrana
perineal, los músculos del espacio perineal profundo y la fosa isquioanal.
Función del periné: durante el embarazo se producen cambios anatómicos, hay relajación de los músculos de
la pelvis, en particular del elevador del ano. Estos cambios son preparatorios para facilitar el pasaje del feto
por el último trayecto del canal del parto.
3. Genitales internos femeninos.
a. Vagina:
Órgano musculo membranoso que va desde el útero hasta la vulva, y que esta interpuesta entre la vejiga y el
recto por delante y por atrás, respectivamente. En la parte anterior la vagina, está separada de la vejiga y la
uretra por tejido conjuntivo, el tabique vesicovaginal. En la parte posterior, entre la porción inferior de la
vagina y el recto, hay tejidos similares, el tabique rectovaginal. La cuarta parte más alta de la vagina
separada del recto por el fondo de saco rectouterino o fondo de saco de douglas. El revestimiento vaginal
constituido por epitelio plano estratificado no queratinizado.
Su longitud varía según la mujer, pero en general su pared anterior mide 6 a 8 cm de longitud y su pared
posterior 7 a 10 cm de longitud.
Función: sirve para la canalización del flujo menstrual durante la menstruación.
es el orificio por donde el hombre introduce el pene en estado de erección durante el coito. Fertilización.
facilita el acto sexual, por la lubricación de las secreciones de las glándulas de bartholin.
es la vía de salida del feto y de la placenta del útero al final del período de gestación.
-irrigación:
1/3 superior: ramas cervicovaginales de las arterias uterinas.
1/3 medio: arterias vesicales inferiores.
1/3 inferior: arterias rectal media y pudenda interna.
- drenaje venoso:
El plexo venoso se vacía en las venas ilíacas internas.
- drenaje linfático:
Los linfáticos del 1/3 inferior de la vagina, junto con los de la vulva drenan en los nódulos linfáticos
inguinales.
Los del 1/3 medio en los ilíacos internos.
Los del 1/3 superior en los ganglios ilíacos internos, externos y primitivos.
- inervación:
3/4 superiores: plexo vaginal.
4ta restante: nervio pudendo.
-mecanismo de defensa de la vagina:
Barreras anatómicas: el adosamiento de los labios mayores y menores. Epitelio en constante descamación.
El orificio cervical externo.
Barreras fisiológicas: las variaciones clínicas de la producción ovárica de estrógenos procuran una
autodepuración hormonal de la vagina. Se necesitan concentraciones normales de estrógenos para un
entorno vaginal normal y para la resistencia a la infección. Los estrógenos estimulan la proliferación y
maduración del epitelio vaginal.
El epitelio vaginal maduro proporciona glucógeno, necesario para el metabolismo de los lactobacilos. Si
disminuye su concentración, disminuye el número de lactobacilos.
Barrera inmunológica: ya que, como todas las superficies mucosas que contactan con el exterior, el tracto
genital dispone de un eficiente sistema inmunitario.
Barrera microbiológica: microflora habitual de la vagina. En condiciones normales en la vagina se
encuentran entre 5 a 15 diferentes tipos de bacterias (ej. Estreptococos del grupo b, escherichia coli) tanto
aerobias como anaerobias. La bacteria dominante del ecosistema vaginal saludable es el lactobacillus
acidophilus y participa en forma decisiva en el mantenimiento del entorno vaginal normal, mediante la
producción de ácido láctico y peróxido de hidrogeno producido por estos lactobacilos que es toxico para las
bacterias anaerobias en la vagina.
-secreción vaginal:
.consistencia: turbia o acuosa, es normal secreción blanquecina o clara.
.viscosidad: folicular: suele ser acuoso y abundante.
Posovultorio: turbio y viscoso.
.color: transparente, blanquecino u ocre. La secreción verdosa, amarillenta o parda por lo general se
relaciona con infección, cuerpo extraño u otros trastornos.
.olor: no debe ser desagradable.
-factores que alteran el entorno vaginal:
.antibióticos alteran microbiología.
.hormonas afecta epitelio vaginal.
.duchas o medicamentos cambia o afecta ph o flora.
.coito afecta el entorno vaginal, semen ph alcalino, nuevos microorganismos.
.ets modifican resistencia a la infección.
.psicológico, dieta y fatiga afecta microbiología, ph y sistema inmunitario.
.cuerpos extraños altera el ph y microbiología vaginal.
-laboratorio:
.ph vaginal, ayuda a identificar diversos tipos de infección. Cuando se sospecha una vaginitis infecciosa, el
ph vaginal ayudara a diferenciar entre diversos tipos de infección. Que se mide con facilidad mediante papel
reactivo.
.prueba de olor aminas (whiff test): se detecta cuando las secreciones vaginales se mezclan con una solución
de koh al 10% desprendiendo un olor a pescado.
. Examen en fresco con solución de suero fisiológico: se observan las células de clue, que son células
epiteliales tapizadas por una flora cocobacilar que han perdido la definición marcada de sus bordes.
.cultivo de exudado vaginal: no está indicado para diagnóstico de vaginosis bacteriana y tiene un valor
predictivo positivo del 41%.
b. Útero:
El útero no preñado se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Casi toda
la pared posterior del útero está cubierta por serosa, que corresponde a peritoneo visceral. La porción
inferior de ese peritoneo forma el límite anterior del fondo de saco rectouterino o de douglas. El peritoneo de
esa región se refleja hacia delante en dirección de la cúpula vesical para originar el fondo de saco
vesicouterino. La porción inferior de la pared uterina anterior se une a la pared posterior de la vejiga por una
bien definida capa de tejido conjuntivo laxo, el espacio vesicouterino. Durante la cesaría, se incide de
manera cortante el peritoneo del fondo de saco vesicouterino y así se ingresa al espacio vesicouterino. La
disección caudal dentro de ese espacio separa la vejiga del segmento uterino inferior para permitir la
histerotomía y el nacimiento.
- nulípara: de 6 a 8 cm de longitud. Peso: 50 a 70 grs. El fondo y el cuello tienen una longitud equivalente
- multípara: de 9 a 10 cm de longitud. Peso: 80 grs o más. El fondo del útero tiene mayor longitud que el
cuello uterino.
Se describe como piriforme, como una pera aplanada. Consta de 2 partes: una porción triangular superior, el
cuerpo, y una inferior, cilíndrica, el cuello, que se proyecta hacia la vagina. El itsmo es aquella porcióndel
útero entre el orificio cervical interno y la cavidad endometrial, de importancia obstétrica especial porque da
origen al segmento uterino inferior durante el embarazo.
Cuello uterino:
Es una porción especializada del útero, que se encuentra por debajo del istmo. La porción cervical del útero
es fusiforme y se abre en cada extremo por pequeñas aberturas, los orificios interno y externo. Constituido
por tejido conectivo rico en colágeno, se necesita el reacomodo de este para permitir mantenimiento del
embarazo, dilatación para favorecer el parto y reparación después de este.
- orificio cervical externo antes del parto es una pequeña abertura oval y regular. Después del trabajo de
parto y en especial de un parto vaginal, el orificio se convierte en una hendidura transversa que se divide de
una manera que origina los llamados labios anterior y posterior del cuello. Si se desgarra profundamente
durante el parto, el cuello uterino puede cicatrizar de manera que parezca irregular, nodular y estelar,
cambios suficientes para que un médico mediante la exploración determine si la mujer ha tenido partos por
vía vaginal.
-ectocervix: porción del cuello uterino distal al orifico externo. Revestido por un epitelio plano estratificado
no queratinizado.
-endocervix: conducto endocervical que está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico secretor de
mucina, que crea pliegues internos a manera de hendiduras o glándulas. El moco producido por el epitelio
endocervical cambia durante el embarazo, se hace espeso y forma un tapón dentro del conducto endocervical.
-cuerpo uterino:
A. Miometrio: haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo, donde hay muchas fibras elásticas e
incluye la mayor parte del útero. El número de fibras musculares del útero disminuye de forma progresiva en
sentido caudal.
Durante el embarazo, el miometrio superior presenta una hipertrofia notoria.
-la musculatura media o plexiforme forma una densa red de fibras musculares miometriales entrelazadas que
rodean a los vasos miometriales, de modo que cuando estas fibras se contraen durante el tercer periodo del
trabajo de parto, constriñen los vasos y evitan el sangrado uterino después del alumbramiento, a esto se le
denomina ligaduras vivas de pinard.
B. Endometrio: capa mucosa que reviste la cavidad uterina en mujeres no embarazadas. Se trata de una
membrana delgada, rosada, aterciopelada, que cuando se revisa de manera cercana se observa perforada por
muchos orificios diminutos de las glándulas uterinas. Normalmente varía mucho en espesor. El epitelio está
constituido por una sola capa de células cilíndricas altas densamente empaquetadas.
El tejido conjuntivo entre el epitelio superficial y el endometrio corresponde al estroma del mesénquima.
-sistema de sostén del útero:
Hacia los lados, los ligamentos cardinales de mackenrodt o ligamento cervical transverso.
Hacia atrás, los ligamentos uterosacros.
Hacia delante los pilares de la vejiga, que se continúan con los ligamentos pubovesicales.
-irrigación, inervación, drenaje venoso y linfático del útero:
.irrigación: arteria ovárica y arteria uterina por su rama uteroovarica.
.inervación: nervios simpáticos: plexo ovárico
Nervios parasimpáticos.
.drenaje venoso: vena ovárica derecha -- vci.
Vena ovárica izquierda – vena renal.
.drenaje linfático: ganglios aórticos y ganglios pre aórticos.
-posición normal y anómalas del útero:
Anteversión: el cuerpo del útero está inclinado hacia adelante respecto a la vagina, apuntando hacia el hueso
púbico.
Retroversión: el cuerpo del útero está inclinado hacia atrás respecto a la vagina, apuntando hacia el hueso
sacro.
Entre el cuerpo y el cuello uterino también es común que se forme un ángulo. Así, el útero puede adoptar las
siguientes posiciones de flexión:
Anteflexión: el cuello del útero está inclinado hacia delante respecto al cuerpo. El ángulo hace que la parte
anterior del útero adopte una forma cóncava.
Retroflexión: el cuello del útero está inclinado hacia atrás respecto al cuerpo. El ángulo hace que la parte
anterior del útero adopte una forma convexa.
c. Trompas de falopio:
Son extensiones tubulares provenientes de los cuernos uterinos, que varían en longitud pero pueden medir de
8 a 14 cm y cada una se divide en sus porciones intersticial, itsmica, ampollar e infundibular. La porción
intersticial está incluida en la pared muscular del útero. El itsmo, o región estrecha de la trompa, que se une
al útero, se convierte de manera gradual en la porción lateral más amplia o ampolla. El infundíbulo o
extremidad fimbriada corresponde a la abertura en forma de embudo del extremo distal de la trompa de
falopio.
El musculo liso tubario está dispuesto en una capa circular interna y una longitudinal externa. En la parte
distal, ambas son menos definidas y cerca de la extremidad fimbriada son sustituidas por una red entrelazada
de fibras musculares. La musculatura tubaria presenta contracciones rítmicas de manera constante y su
frecuencia varia en relación con los cambios hormonales cíclicos del ovario. La frecuencia y la intensidad
máximas de las contracciones se generan durante el transporte de los óvulos.
-irrigación, inervación; drenaje venoso y linfático de las trompas de falopio:
.irrigación: ramas tuberías de la a. Ovárica y a. Uterina, anastomosadas.
.drenaje venoso: venas drenan en la v. Ovárica y la v. Uterina.
.drenaje linfático: linfáticos: se unen a colectores ováricos y desembocan en los nódulos aórticos laterales.
.inervación: proceden del plexo intermensenterico por el plexo ovárico y del hipogastrio inferior por el
uterovaginal.
-medios de fijación de las trompas:
Está contenida en el ligamento ancho y rodeada por el peritoneo, sus medios de fijación son laxos ya que
este es un órgano móvil. Su inserción es en el cuerno uterino.
Mesosálpinx que une al resto del ligamento ancho .
Ligamento tuboovárico.
d. Ovarios:
El ovario es un órgano intrapélvico que varía de tamaño de manera considerable cuando son comparados
entre sí, si como entre mujeres. Su posición varia, pero suelen yacer en la pared alta de la cavidad pélvica
sobre una depresión leve de la pared lateral de la pelvis o fosa ovárica de waldeyer.
El ovario está unido al ligamento ancho por el mesovario. El ligamento uteroovárico se extiende desde la
porción lateral y posterior del utero, apenas detrás de la inserción tubaria, hasta el polo uterino del ovario. El
ligamento infundibulopélvico o suspensor del ovario se extiende desde el polo superior o tubario de la
gónada hasta la pared pélvica; a través de él transcurre los vasos y nervios ováricos.
.función gametogénica (producción y liberación periódica de ovocitos).
Función endocrina (síntesis y secreción de hormonas esteroideas, peptídicas y factor de crecimiento).
-medios de fijación de los ovarios:
.mesovario.
.el ligamento uteroovárico. Está cubierto por peritoneo y constituido por músculo y fibras de tejido
conjuntivo.
.ligamento infundibulopélvico o suspensor del ovario.