GINECOOBSTETRICIA__Embarazo_normal_y_modificaciones

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GINECOOBSTETRICIA – Punto 13 – Tema 13
EMBARAZO NORMAL: MODIFICACIONES GRAVIDICAS LOCALES
CONTENIDO
I. Modificaciones uterinas: hipertrofia, dilatación, cambios de tamaño, posición y contractilidad, modificaciones en el cuello uterino, flujo sanguíneo uterino, reacción decidual, segmento inferior uterino
II. Modificaciones de los ovarios y trompas de Falopio.
III. Modificaciones de la vagina e introito vaginal: secreciones, citología vaginal.
IV. Modificaciones de la vulva y genitales externos.
V. Modificaciones de la pared abdominal, piel y tejido conectivo: estrías, diástasis de los músculos rectos, pigmentación (cloasma o melasma gravídico, línea alba), cambios vasculares cutáneos
VI. Modificaciones de las mamas: cambios anatómicos, de tamaño, etc.
VII. Modificaciones del sistema musculo esquelético, columna vertebral y pelvis: lordosis, efectos hormonales sobre sínfisis pubiana, articulaciones de la pelvis.
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MODIFICACIONES GRAVÍDICAS EN EL EMBARAZO NORMAL
Las adaptaciones anatómicas al embarazo son profundas. Muchos de estos notables cambios comienzan poco después de la fecundación y continúan durante toda la gestación; la mayor parte ocurre como respuesta a estímulos fisiológicos provenientes del feto y la placenta. Resulta igual de sorprendente que la mujer que estuvo embarazada regresa casi por completo a su estado previo al embarazo luego del parto y la lactancia.
Durante el embarazo normal, todos los sistemas orgánicos experimentan cambios anatómicos y funcionales que pueden alterar mucho los criterios para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Por consiguiente, la comprensión de estas adaptaciones al embarazo se mantiene como un objetivo primordial en la obstetricia, y sin tal conocimiento es casi imposible comprender los procesos patológicos que pueden amenazar a las mujeres durante el embarazo.
I-M O D I F I C A C I O N E S U T E R I N A S
El útero tiene la Capacidad suficiente para acomodar al feto, la placenta y el líquido amniótico durante todo el embarazo.
La mayoría de los cambios encontrados, son producto de la acción de los estrógenos.
Una vez superado el primer trimestre, el tamaño uterino dependerá sobre todo de la distensión a que se ve sometido por el aumento progresivo del producto de la concepción, la placenta y el Líquido Amniótico.
Las principales modificaciones uterinas se relacionan son el tamaño, forma, peso y consistencia.
Se producen tanto en: extensión (del cuerpo, istmo, segmento inferior y cuello) como en espesor del (peritoneo, miometrio y endometrio).
Las dos porciones en la que se divide el útero: CUERPO Y EL CUELLO, reaccionan y presentan cambios o modificaciones, de manera distinta ante el embarazo.
· El Cuerpo Uterino ---> constituido fundamentalmente por músculo (miometrio), y su crecimiento está ligado y se produce a la par que su distensión, a lo largo del embarazo
· El Cuello Uterino ---> constituido por tejido conectivo, y permanece algo cerrado a lo largo de todo el embarazo, hasta el momento del parto, que presenta cambios significativos.
Entonces veremos a continuación las MODIFICACIONES DEL CUERPO Y DEL CUELLO UTERINO
I.1-MODIFICACIONES DEL CUERPO UTERINO
El Cuerpo uterino presenta modificaciones inherentes a: Dimensiones, Vascularización, Fibras musculares, Contractilidad, entre otras
I.1.A -Modificaciones De Peso, Capacidad, Dimensiones, Consistencia
· Peso: en útero no grávido es de 60-80grs; al término del embarazo este aumenta a 900-1200 grs
· Capacidad: en útero no grávido es de unos 3 – 5 ml; al término del embarazo es de unos 3000-5000 ml. **Este volumen del cuerpo uterino al término del embarazo es variable según la extensibilidad de la pared, líquido amniótico y masa fetal.
· Dimensiones: en útero no grávido la Altura Uterina es de unos 6 – 8 cm, el Ancho Uterino es de unos 4 - 5 cm; al término del embarazo la Altura Uterina: 32-35cm; el Ancho Uterino: 24-26cm; Sentido anteroposterior: 23-24cm; el Espesor de la pared alcanza hasta 2.5 a 3cm
· Consistencia: El útero pasa de tener una consistencia dura y firme (útero no grávido), y pasa a adquirir paulatinamente durante el embarazo una consistencia pastosa, como de higo maduro ---> “Signo de Palmer”
I.1.B-Modificaciones Tisulares De Las Distintas Capas Uterinas
· En el Endometrio ---> hay modificaciones deciduales
· El Perimetrio ---> hay Hipertrofia, Distensión y Adherencia; esta capa se hace Laxa y deslizable 
· El Miometrio ---> presenta Hipertrofia e Hiperplasia miometrial.
· Hiperplasia: aumenta el número de células musculares del miometrio; aumenta el Tejido elástico, y se acumula tejido fibroso ---> se forma así una red muscular, elástica y fibrosa que brinda fuerza a la pared uterina. 
· Hipertrofia: aumenta el tamaño de las fibras musculares miometriales (La fibra muscular puede aumentar 10 veces en longitud y 5 en grosor)
Esta hipertrofia hace que las paredes se vuelvan más gruesas; pero al avanzar el embarazo de van adelgazando progresivamente en la medida que va creciendo el feto y se va distendiendo o tensando la misma, y al término estas paredes miden de 1 a 2 cm de grosor, o menos.
En este Hipertrofia e Hiperplasia miometrial es producto de: *) factores hormonales (estrógenos y progesterona); y *) La adaptación al crecimiento del producto de la concepción. 
Disposición de las células musculares miometriales: estas se disponen en tres capas: una externa, una media, y otra interna
· Capa Externa o Subserosa: constituida por fibras de dirección longitudinal, que en la línea media se condensan y forman el “fascículo de Calza”. Es parecida a un capuchón, que se arquea sobre el fondo uterino, y se extiende en los diversos ligamentos
· Capa Media o Flexiforme: formada por una densa red de fibras musculares entrelazadas en forma de 8, y a través de ellas pasan los vasos sanguíneos en todas direcciones 
· Capa Interna o Submucosa: contiene fibras musculares que se distribuyen circularmente (semejantes a esfínteres) alrededor de los orificios de las trompas de Falopio, y alrededor del orificio interno del cuello uterino
**Cuando las células musculares se contraen después del parto, constriñen los vasos sanguíneos penetrantes y así actúan como ligaduras (“Ligaduras vivientes de Pinard”)
I.1.C-Cambios En Forma Y Posición
· En las primeras semanas: el útero grávido tiene forma de “pera Invertida” (piriforme)
· Cercanos al 3er mes: la forma es globosa, casi esférica.
· Al final de las 12 semanas: el útero ha crecido tanto que rebasa la pelvis. 
· Al término del Embarazo: tiene forma ovoide
**El crecimiento uterino no es simétrico: El fondo uterino tiene mayor crecimiento que el cuello. La situación de la placenta favorece el crecimiento en dicha porción.
· El útero se eleva con su cara anterior adosada a la pared anterior del abdomen.
· Se observa algún grado de rotación sobre su eje dextrorrotación, o dextroversión
· En las últimas semanas, el útero hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza a los intestinos hacia los lados y hacia arriba, continúa su ascenso, para llegar al final casi al hígado.
· Ejerce tensión sobre los ligamentos redondos y anchos
** Dependiendo de la ubicación de la placenta, la disposición externa del útero será distinta:
· Si la placenta se ubica en la cara anterior del útero ---> La porción anterior del musculo uterino no puede desarrollarse y distenderse tanto como el resto del útero
· Si la placenta se ubica en la cara posterior del útero ---> en este caso el desarrollo uterino se realiza a expensas de la cara anterior.
I.1.D- Modificaciones funcionales
· Elasticidad y Extensibilidad: Aumentan considerablemente, por lo que el útero eleva su capacidad hasta los límites necesarios para impedir su rotura a medida que crece y distiende
· Retractilidad: Le permite involucionar hacia su estado primitivo después el parto.
· Irritabilidad o Excitabilidad: Aumenta a medida que el embarazo avanza; con variaciones individuales de una mujera otra.
· Contractilidad: La contracción uterina es un acortamiento de la musculatura (miometrio) del segmento superior del útero, en este caso, del útero grávido. Una Contracción uterina se percibe como un endurecimiento del abdomen de la embarazada. Esta contractilidad o contracciones uterinas varían con la edad gestacional:
· Al comienzo del Embarazo: son Contracciones irregulares e indoloras en condiciones normales
· En el 2do Trimestre: Las contracciones pueden detectarse con el examen médico bimanual. Son esporádicas y por lo general no son rítmicas.
· En las últimas semanas: Aumentan en intensidad y frecuencia, y pueden adquirir cierto grado de ritmo.
· Durante el Trabajo de Parto: las contracciones son más frecuentes y rítmicas (los espacios o pausas entre cada contracción son de igual duración, y se van acortando a medida que son más frecuentes), más intensas (se refleja por la dureza del útero al contraerse) y más prolongadas (en el primer periodo del parto estas duran 30 a 35seg; después que el cuello uterino llega a los 5cm de dilatación la duración es de 45seg; y durante el periodo expulsivo cuando la dilatación del cuello uterino es completa duran 60 a 75seg)
I.1.E- Modificaciones Vasculares (Vascularización)
· El aumento del flujo sanguíneo en el útero grávido es de 20-30 veces superior al del útero no grávido ---> La circulación uterina se modifica sustancialmente para poder facilitar la nutrición de un órgano (útero) que sufre un aumento exagerado durante la gestación. 
Además, los requerimientos placentario y fetal se ven favorecidos por estos cambios de vascularidad y flujo sanguíneo
· Ocurre un aumento progresivo del flujo sanguíneo uterino ---> En el estado no grávido, el flujo sanguíneo uterino (FSU) es de aproximadamente 50 ml/min. Para la 28 semana de embarazo aumenta a 200 ml/min, y al final del embarazo es de 500 ml/min. O sea que ocurre un incremento total de 10 veces el flujo normal no grávido.
· Hay vasodilatación vasos uterinos (baja resistencia)
· La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total, proveniente sobre todo de las arterias uterinas y ováricas.
· El flujo feto-placentario aumenta por crecimiento continuo de los vasos placentarios 
I.2-MODIFICACIONES DEL CUELLO UTERINO
Estos cambios cervicales se deben al aumento de la vascularidad y edema de todo el cuello uterino durante el embarazo, junto a la hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales
Estos cambios hacen referencia a los siguientes parámetros:
· Forma: Se transforma de cilíndrico a cónico, especialmente en las Primigestas.
· Medida del orificio cervical externo (OCE): este se encuentran cerrado y puntiforme en las mujeres Primigestas (nulíparas), y ligeramente entreabierto y en forma de hendidura, en las multíparas.
Es de destacar que tanto en nulíparas como multíparas, el OCE se mantiene cerrado o ligeramente entreabierto (respectivamente) hasta el término del embarazo y se inicia el trabajo de parto. Ahí comienza a dilatarse progresivamente desde 1 0 2 cm al inicio del trabajo de parto, hasta la máxima dilatación de 10 cm cuando ya el parto es inminente.
· Consistencia: el cuello tiende a presentar un ablandamiento. Durante la gestación, el cérvix muestra un acentuado reblandecimiento ofreciendo al tacto una sensación aterciopelada (“Signo de Hegar”) 
· Posición: Se encuentra un poco más abajo, respecto al Orificio Cervical Interno anatómico de las no gestantes
· Su longitud: 
· Antes de embarazo, la mayoría de las mujeres tienen un cuello uterino que mide entre 35 y 55 mm de longitud. 
· Entre las 16-24 semanas, la longitud cervical es por lo general casi igual que antes del embarazo, entre 35 y 48 mm. 
** Un cuello uterino corto se define como menos de 25 mm de longitud antes de las 24 semanas. Esto es anormal antes de esa edad gestacional
· Entre las 32-34 semanas, el cuello del útero normalmente comienza a ablandarse y acortarse, por lo que a mediados y finales del tercer trimestre, es normal tener una longitud cervical menor a 3 cm (30 mm).
· A medida que se acerca el trabajo de parto, el cuello uterino puede empezar a acortarse mucho más hasta llegar a borrarse (y dilatarse). Esto prepara el cuello uterino para que el bebé pase por el canal de parto (vagina).
· Color: adquiere un tinte cianótico azulado, que pueden apreciarse desde las primeras semanas de embarazo (“Signo de Chadwick”)
· Eversión del conducto endocervical o ectopia cervical
· Moco cervical: después de la concepción hay gran desarrollo del sistema de glándulas mucosas endocervicales que producen grandes cantidades de moco pegajoso y espeso. Esto Obstruye el conducto cervical poco después de la concepción ---> se forma así el llamado “Tapón Mucoso”, el cual ocluye el canal cervical durante el embarazo, y es barrera eficaz contra los gérmenes saprofitos habituales de la vagina. ** Este tapón será expulsado al inicio del parto, mezclado con algunos restos hemáticos; sin embargo suele expulsarse insensiblemente en la multípara, durante el último o los dos últimos meses antes del término del embarazo. 
· Metaplasia Escamosa: aparición de nuevas áreas de epitelio escamoso 
· Puede haber aparición de zonas de transformación atípicas (ZTA) y citologías atípicas en el embarazo 
· Modificaciones en el tejido conjuntivo subepitelial 
**Cuello Uterino Maduro: La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia, y finalmente, ampliación del conducto endocervical, los cuales son imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.
MODIFICACIONES DEL SEGMENTO INFERIOR
El Segmento Inferior del útero grávido es la región situada entre el cuerpo y el cuello del útero. 
**Vale destacar que este segmento inferior, antes de constituirse como tal, se corresponde o corresponde al istmo uterino. De modo que el segmento inferior propiamente dicho solo existe en el útero grávido. En el útero no grávido se llama Istmo ((pequeña porción de 7 a 8 mm de altura).
Este Segmento Inferior se adelgaza, distiende, y dilata circularmente durante la gestación y el parto, para dar paso al feto. Esto se debe a cambios en su capa muscular (miometrio del segmento inferior):
· Desaparece la capa muscular media espiralada a este nivel, lo que produce un acentuado adelgazamiento de la zona del segmento inferior
	
Formación: 
· Se forma a partir de las 14 a 16 semanas de embarazo; los cambios anatómicos que dan lugar a su constitución se intensifican desde las 24 semanas en las primíparas, y durante el preparto y el parto en las multíparas. 
· En primíparas, puede estar bien formado ya en el 8vo o 9no mes, pero es durante el parto que el segmento inferior se amplía de manera completa y, con el cuello borrado y dilatado, constituye el “CANAL CERVICOSEGMENTARIO”.
Límites: 
· Hacia arriba: la unión fibromuscular corresponde al “anillo de contracción de Schroeder o de Bandl”
· Hacia abajo: el orificio interno del cuello (orificio cervical interno).
Función: 
· Posee actividad contráctil ya que participa en el mecanismo de dilatación del cuello por las contracciones uterinas, figurando de esa manera el complejo: ”Triple Gradiente Descendente”.
· Durante el Trabajo de Parto, el segmento inferior se amplía acompañando al acortamiento y dilatación del cuello uterino
DECIDUA UTERINA
La decidua es un término obstétrico que hace referencia al recubrimiento uterino, es decir, al endometrio durante el embarazo. Cuando se produce una gestación, el tejido endometrial aumenta de grosor y se vasculariza, favoreciendo la implantación embrionaria y, por tanto, que el embarazo sea evolutivo.
La decidua es entonces el endometrio del útero de una mujer gestante (el endometrio se transforma en decidua durante el embarazo), la cual da origen a la porción materna de la placenta.
La mucosa de la zona decidual se encuentra en fase hipersecretora.
Durante el embarazo la decidua experimenta un engrosamiento para dar origen a la:
· Decidua Basal
· Decidua Capsular
· Decidua Parietal
**A partir de la semana 20la decidua capsular y parietal se fusionan. 
II-M O D I F I C A C I O N E S E N L O S O V A R I O S Y T R O M P A S D E F A L O P I O
II.1- MODIFICACIONES EN LOS OVARIOS
La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos, y un cierto número de folículos primordiales involucionan y pasan a la situación de atresia. Esto se conoce como “ESTADO DE REPOSO”; Recuperan esta función 4 a 6 semanas después del parto.
· Solo se encuentre el Cuerpo amarillo gravídico (“Cuerpo Lúteo”) ---> 7-19 Semanas ---> luego degenera y se transforma en “Cuerpo Albicans”
· El cuerpo lúteo gravídico, se asienta sobre uno ovario, y tiene una duración de 8-10 semanas y se mantiene por la producción de hCG a partir del trofoblasto. 
· Alrededor del día 100 (3 meses pasados de gestación), la hCG desciende, y el cuerpo lúteo también (se atrofia totalmente y se convierte en Cuerpo Albicans), hasta después del parto.
Los ovarios se hipertrofian por un proceso de congestión y edema.
Sobre y debajo de su superficie, es posible observar Reacciones Deciduales
II.2-MODIFICACIONES DE LAS TROMPAS DE FALOPIO
· Ocurre una Hipertrofia e hiperplasia de la musculatura de las trompas de Falopio
· Mayor irrigación e inhibición serosa
· Aumenta su laxitud
· Hipertrofia en todas sus paredes con predominio de la capa muscular.
· El epitelio y la mucosa se aplanan un poco.
· Células deciduales pueden crecer en la estroma de la trompa
· El crecimiento del útero determina un estiramiento y cambio de posición de las trompas.
III- M O D I F I C A C I O N E S D E L A V A G I N A E I N T R O I T O V A G I N A L
· Aumenta su vascularidad ---> le da a la vagina, particularmente el sistema venoso, una coloración violácea (signo de Chadwick).
· Hay hiperemia en la piel y músculos del perineo y la vulva
· La capacidad vaginal aumenta
· La vagina se vuelve más distensible y Turgente
· Cambios en las paredes vaginales:
· La superficie vaginal se toma irregular a diferencia de la mujer no embarazada en la cual es lisa --> debido a que aumentan los folículos, las arrugas y pliegue trasversales
· Se reblandecen las paredes vaginales; aparece tejido elástico 
· Aumento del grosor de las paredes y la mucosa vaginal
· Hipertrofia e hiperplasia de las células del tejido muscular liso
· Laxitud del tejido conjuntivo
· Aumentan secreciones cervicovaginales: de color blanco, aspecto grumosa, un poco espesa 
El estímulo hormonal de la gestación produce descamación de las células vaginales, cuyo glucógeno, al ser metabolizado por los Lactobacillus acidophilus (ácido láctico a partir de glucógeno), da lugar a la producción de abundante descamación grumosa blanquecina ---> leucorrea de células vaginales y de bacilos de Doderlein.
· PH vaginal: desciende a valores entre 3,5 – 4,6 (Acción de los Lactobacilos acidófilos ---> se forma ácido láctico a partir de glucógeno) **Este cambio en el PH evita la proliferación de bacterias, pero puede favorecer el crecimiento de diferentes tipos de hongos
· Citología vaginal: 
En las primeras 26 semanas
· Los extendidos tienen caracteres muy parecidos a los de la fase progestacional del ciclo menstrual.
· La descamación se realiza predominantemente a expensas de las células de la capa intermedia.
· Hay presencia de células cianófilos
· Los bordes celulares se tornan plegados, y tienden a formar acúmulos y pequeños colgajos
· Presencia de leucocitos y lisis en el frotis.
· Puede aparecer cierto grado gérmenes y de leucocitos
Después de las 32 semanas
· Células cianófilas menos teñidas 
· bordes desplegados y con menor tendencia a la formación de acúmulos
· Puede apreciarse, una disminución de la descamación de células superficiales por incremento de la influencia estrogénica
IV- M O D I F I C A C I O N E S D E L A V U L V A Y G E N I T A L E S E X T E R N O S
· En el embarazo se produce inflamación, aumento de la vascularidad y aumento de la pigmentación de la vulva. Por eso, adquiere un color azulado.
· La pigmentación se acentúa con el transcurrir del embarazo
· Hipertrofia de los labios mayores y menores
· Carúnculas Himeneales prominentes (carúnculas himeneales son pequeñas elevaciones que se forman cuando el himen se desgarra después del parto, o después del primer contacto sexual)
· Son frecuentes las varices y varicosidades en la vulva.
· Relajación de los músculos de la pelvis, en especial el elevador del ano
· La vulva se entreabre al final de la gestación, dejando ver la pared anterior de la vagina
V- M O D I F I C A C I O N E S D E L A P A R E D A B D O M I N A L, P I E L Y T E J I D O 
C O N E C T I V O
A-EN LA PARED ABDOMINAL SE PRESENTA “DIASTASIS DE LOS RECTOS”: Esto ocurre cuando los músculos de las paredes abdominales no soportan la tensión a la que son sometidos, y los músculos rectos abdominales anteriores se separan en la línea media
B- EN LA PIEL SE PRESENTAN DIVERSOS HALLAZGOS:
1. ESTRÍAS DE DISTENSIÓN: Se atribuyen a la distención cutánea de la piel (con rotura de las fibras de colágeno), y a niveles altos de corticoesteroides durante el embarazo, que disminuyen la síntesis de colágeno y fibroblastos de la dermis.
· conocidas como “estrías gravídicas”
· Aparecen a partir de la mitad del embarazo 
· Primíparas: son estrías rojizas, un poco deprimidas
· Multíparas: son líneas blanco nacarado, aparte de las rojizas antes mencionadas
· Pueden estar en el abdomen, mamas, y muslos
*-48% abdomen
*-25% mamas
*-25% en los muslos y caderas
2. FLUJO SANGUÍNEO CUTÁNEO: Se incrementa durante el embarazo, para disipar el exceso de calor generado por el aumento metabólico
3. HIPERPIGMENTACIÓN: Esto se debe al incremento de hormona estimulante de melanocitos, que al actuar sobre los melanocitos epidérmicos exageran su pigmentación; aunque también intervienen los estrógenos y progestágenos.
· Es muy común en el embarazo y ocurre en hasta el 90% de las mujeres. 
· Se ven más en el primer trimestre
· Es más intensa en mujeres morenas (piel oscura)
· Es más visible en áreas naturalmente hiperpigmentadas como: areolas y pezones, periné, ombligo, cicatrices anteriores; y en sitios de fricción tales como: axilas y parte interna de muslos.
· Línea Alba: es la línea media abdominal en sentido longitudinal. Se hiperpigmenta de un color negro parduzco ---> convirtiéndose en la “Línea Nigra”; esta línea se extiende desde el pubis hasta el apéndice xifoide.
· Cloasmas: también llamado “melasma gravídico”; son manchas faciales irregulares de bordes netos, de color tostado a marrón oscuro, que aparecen durante la segunda mitad del embarazo, en aproximadamente el 50-70% de las mujeres gestantes.
El cloasma centro facial es el más frecuente, involucrando la frente, la mejilla y la nariz, entre otros.
4. CAMBIOS VASCULARES CUTÁNEOS: se presentan Angiomas o Telangiectasias. Son conglomerados de pequeños vasos sanguíneos cutáneos dilatados. Se desarrollan entre el segundo y el quinto mes de embarazo. Son llamados también “arañas vasculares”; se presentan en casi el 66 % de las mujeres blancas y 10 % en las negras. Se manifiestan en áreas drenadas por la vena cava superior, tales como: en cara, cuello, parte anterior del tórax y brazos. Desaparecen después del parto.
5. ERITEMA PALMAR: es un eritema que aparece en las palmas de las manos alrededor del 1er trimestre de embarazo; Puede ser un eritema en la región hipotenar, o tenar o un patrón moteado difuso en toda la palma de la mano. Suele desaparecer después del parto
C-EN TEJIDO CONJUNTIVO Y TEJIDOS BLANDOS
1. EDEMAS: El edema clínicamente significativo de la cara y las manos ocurre en aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas.
Edema de los miembros inferiores no asociado a hipertensión arterial, ocurre en el 80% de las embarazadas.
VI- M O D I F I C A C I O N E S E N L A S G L A N D U L A S M A M A R I A S
Las modificaciones mamarias son precoces, constantes y numerosas:
A. Se produce hipertrofia de las mamas: producida por la hiperplasia glandular, aumento del tejido adiposo,hiperermia, acumulación del líquido del tejido insterticial, etc.
B. Disminuye la consistencia y Turgencia mamaria: las mamas se ponen péndulas (en especial en las multíparas); por lo general se mantienen más o menos erectas en las primíparas.
C. Aumentan de volumen y masa: Aumento aproximado de 1300 gr en ambas mamas durante la gestación.
D. Aparición de Grietas: por la hiperdistensión de la piel
E. Pezón: Mayor tensión, mayor sensibilidad, y mayor capacidad eréctil; hay mayor pigmentación tanto del pezón como de la aréola.
F. Aparición de una sutil Red Venosa: llamada “Red de Haller”
G. Se forman los “Tubérculos de Montgomery o de Morgagni”: en la areola; constituidos por nudosidades con glándulas sebáceas, variables en número (de 15 a 20).
H. *-Se observa franca proliferación que afecta en primer término los canales galactóforos y se inicia hacia la segunda semana de gravidez.
*-En el 2do trimestre se completa la neoformación lobulillar
*-En el 3er mes los acinos terminales se dilatan y acumulan secreción, constituida por gotitas de grasa, con el agregado de células descamadas, linfocitos y leucocitos.
*-Al final de la gestación se aprecia una acumulación gradual de gotas de grasa en las células alveolares (calostro).
I. Puede haber Secreción de Calostro: El calostro es la primera leche que produces cuando inicias la lactancia. Es muy concentrado, está repleto de proteínas y tiene una alta densidad de nutrientes (sustancias nitrogenadas, contiene vitaminas A, C y D, grasa, etc.)
Su aparición precoz persiste hasta en 3ro o 4to día del puerperio, donde es sustituido por la leche materna común.
VII-M O D I F I C A C I O N E S M U S C U L O E S Q U E L E T I C A S
A- ADAPTACIÓN POSTURAL secundaria al mayor tamaño y diferente orientación del útero: 
· Desplazamiento del centro de gravedad hacia atrás sobre los miembros inferiores
· Aumento de la lordosis de la columna lumbar 
· Sobrecarga lumbar 
· y en el 3º trimestre: aumento de la base de sustentación ---> adopta la “marcha de pato”
B-LORDOSIS LUMBAR: La lordosis lumbar se exagera para mantener el centro de gravedad de la mujer sobre las extremidades inferiores, como se mencionó antes.
Es progresiva y es un mecanismo compensador del aumento de peso en la parte anterior del cuerpo, por el que se arquea la columna.
La embarazada adquiere un forma de andar característica “marcha de pato“ a consecuencia de estas modificaciones.
C-ARTICULACIONES DE LA PELVIS:
· Se produce un verdadero reblandecimiento sobre sus articulaciones, con aumento de la sinovia, relajación de la sinovial y del aparato ligamentoso.
· El aflojamiento de la sínfisis pubiana también puede verse, acompañado de separación de los cabos desde 1 a 3 mm; también en articulaciones sacroilíacas.
D- HIPERLAXITUD LIGAMENTOSA (ligamentos relajados y flojos): debido principalmente a un aumento en la secreción de la hormona “relaxina” (los estrógenos también influyen); esto tiene especial repercusión en las articulaciones pelvianas (sacro iliaco, sacro coccígeo, y púbico).
E-AUMENTO DE PESO: la mujer gestante aumenta obviamente progresivamente de peso. Aumenta entre un 10 y 25 % de su peso. Esto puede ocasionar sobrecargas articulares múltiples, más acentuado en rodillas.