Historia clínica ginecológica

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3. Historia clínica ginecológica.
Es un documento médico legal resultado del registro de los datos obtenidos del interrogatorio sistémico y de
las distintas exploraciones realizadas al paciente, principal herramienta diagnostica del médico.
Comprende:
-la anamnesis: para su correcta realización se requieren dos requisitos fundamentales, que se realice de
manera estructurada y tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio de forma certera.
-informes de las exploraciones realizadas.
-antecedentes personales y familiares.
-proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente.
Ficha patronímica:
Datos generales que permiten la identificación del paciente:
-nombres y apellidos.
-edad (importante debido a que nos permite identificar trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de
vida en la que se halla la paciente, precisar si los síntomas que presenta son propios de una etapa
perimenopausica, realizar un estudio hormonal o no por infertilidad).
-fecha y lugar de nacimiento.
-domicilio y teléfono.
-grado de escolaridad, ocupación
-estado civil.
-religión.
-datos de la persona que se pueda llamar en caso de emergencia.
Motivo de consulta:
Principal causa que llevo al paciente a asistir al médico, al plasmarlo en la historia deber ser (breve,
enunciativo, no explicativo) “sensación de presión en el vientre”
Enfermedad actual: permite establecer un diagnostico probable.
 El interrogatorio se realiza procurando seguir un orden cronológico detallando todos los signos y
síntomas que se obtenga del paciente.
 Aparición, intensidad, evolución, frecuencia, signos y síntomas acompañantes, tratamiento.
Causas frecuentes por las cuales una mujer acude a consulta ginecológica:
Dolor: localización, características, duración, intensidad, relación con funciones del organismo,
concomitantes.
Leucorrea(secreción genital blanquecina producida por la inflamación de la membrana mucosa del útero y la
vagina): inicio, abundancia, color, olor, prurito, presencia de moco y sangre, relación con la menstruación.
Hemorragia: inicio, abundancia, coágulo, relación con menstruación y coito, síntomas de anemia.
Esterilidad: fecha de inicio y frecuencia de relaciones sexuales, embarazos terminados en abortos,
embarazos terminados en parto, estudios de dx previos, terapéutica.
Trastornos
Ritmo:
Polimenorrea: ciclos con menos de 25 días entre ellos.
Oligomenorrea: ciclos de 35 días.
Amenorrea: ausencia de menstruación más de 90 días.
Duración:
Braquimenorrea: menor a 2 días, intervalos regulares.
Dolicomenorrea: mayor a 6 días.
Cantidad:
Hipomenorrea: menstruación escasa.
Hipermenorrea: menstruación +80l.
Otros:
dismenorrea: dolor durante la menstruación.
Sinusorragia: sangrado durante el acto sexual.
Metrorragia: sangrado fuera del ciclo.
Menometrorragia: hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares.
Diagnostico de ingreso: es el proceso patológico o afección que tras el estudio pertinente y según criterio
facultativo es el motivo principal de hospitalización o por el cual el paciente requiere atención medica.
Antecedentes familiares: enfermedades padecidas por padres, abuelos, hermanos, parejas sexuales.
Enfermedades crónicas en los padres:
 Hta.
 Diabetes mellitus.
 Cáncer.
Antecedentes personales:
• Médicos : grupo sanguíneo, hábitos tabáquicos y alcohólicos, diabetes, hta, trastornos de coagulación,
alergias, eruptivas de la infancia, ets, medicamentos.
• Quirúrgicos.
• Transfusión sanguínea.
Antecedentes ginecológicos:
-menarquía: fecha de aparición y características de la misma.
-características de la menstruación: (frecuencia, duración, cantidad, ritmo de eliminación, dolor, coágulos,
tejidos, dismenorrea, fecha de ultima menstruación). Este el dato más importante para el ginecólogo debido
a que permite valorar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio, la normalidad
indicara un equilibrio hormonal y la alteración lo contrario.
-tensión pre-menstrual o síndrome pre-menstrual: síntomas que aparecen 1 o 2 semanas previo a la
menstruación como: cefalea, nostalgia, edema, ansiedad, aumento o disminución del apetito etc.
Sexarquía, número de parejas, uso de anticonceptivos, infección urinaria, respuesta sexual.
Embarazo: numero de embarazos, abortos, compliaciones del embarazo (estados hipertensivos, diabetes
gestacional.)
Paridad: g_ p_ (ter_ pre_ ab_ vivo_)
Hijos : nacidos vivos/muertos, sexo, peso al nacer, apgar(primera prueba que se realiza al nacer para evaluar
el estado general del neonato) se le evalúa:
 frecuencia cardíaca
 Respiración
 Tono muscular
 reflejos
 color de la piel
Resumen de ingreso:
 1. Signos vitales, resumen de interrogatorio, examen físico y si es necesario estado mental.
 2. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico.
 3. Tratamiento y pronóstico.
Orden médica:
Es un documento escrito, donde el médico prescribe servicios y/o tratamientos para el paciente.
Toda orden médica está firmada por el facultativo que la prescribe y el personal de enfermería que toma la
misma.
https://www.healthychildren.org/spanish/health-issues/conditions/heart/paginas/irregular-heartbeat-arrhythmia.aspx
https://www.healthychildren.org/spanish/ages-stages/baby/paginas/newborn-reflexes.aspx
https://www.healthychildren.org/spanish/ages-stages/baby/paginas/how-your-newborn-looks.aspx
Examen físico:
Se evalúa los signos vitales, en sentido céfalo-caudal haciendo énfasis en la exploración ginecológica y
glándulas mamarias ya que es imperativa en toda mujer en edad reproductiva.
 Preparación:
A) Pedir a la paciente que vacíe su vejiga.
B) Explicar lo que se va a realizar.
C) De ser menor de edad debe estar presente un familiar o en su defecto una enfermera.
D) Posición ginecológica (litotomía): paciente en decúbito supino, muslos y rodillas flexionadas y
apertura de miembros inferiores. Es adoptada por los individuos durante el examen ginecológico con
el objetivo de facilitarlo. Indicada en cirugía vaginal, perineal, urología y rectal.
Exploración ginecológica:
Inspección:
Estática: se observan los genitales externos: vello púbico, labios mayores y menores, vestíbulo, introito.
Dinámica: “maniobra de valsalva”. Se pide a la paciente haga esfuerzo para valorar la estática pélvica, en
caso de prolapso o descenso de los órganos pélvicos. Originado por cistocele,rectocele, prolapso uterino,
prolapso vaginal.
Instrumental: exploración con especulo.
Se visualizan las paredes vaginales a medida que se van despegando las valvas así como el cérvix, su
superficie y coloración, forma del orificio, si hay presencia de secreciones, sus características, quistes o
malformaciones.
Tacto vaginal: procedimiento ginecológico que consiste en introducir los dedos índice y medio de la mano
hábil (previamente lubricados en la vagina), se deben presionar la uretra y labios menores verificando
posibles secreciones, inflamación o quiste.
Tacto vagino-abdominal: es bimanual, consiste en un tacto vaginal previamente realizado y con la mano
sobrante se palpa la región hipograstrica presionando de forma lenta y suavemente en contraposición de los
dedos que están en la vagina.
Procedimiento:
Palpación dinámica: con los dedos introducidos pedir a la paciente que simule cortar la micción, valorando
el tono muscular y el descenso vesical o uterino.
-con la mano izquierda sobre la parte baja del abdomen se toma entre ambas manos el útero con lo que se
pueden apreciar sus características: forma, tamaño, longitud, posición (anteflexión, retroflexion y lateral)
consistencia y superficie.
-mediante esta palpación se debe buscar los fondo de sacos vaginales para buscar distensibilidad,
profundidad, sensibilidad, si están libre o ocupados (tumores, quistes, cuerpo extraño), fijación de los
órganos (por invasión tumoral), dolor (enfermedad inflamatoria pélvica)
- con la misma técnica pero ahora con los dedos en los fondos de saco laterales se pueden palpar las
características de los anexos femeninos (ovarios, trompas ytejidos de sostén).
Tacto recto- vaginal: se introduce el dedo medio en el recto y el dedo índice en la vagina. Permite valorar el
tabique recto-vaginal; de suma importancia en la motilidad uterina. Se pueden realizar movimientos en tijera
lo que nos permite valorar las características de los parametrios a los lados del útero.
Examen de mama:
Interrogar:
1.- presencia de cambios de volumen en la mama.
2.- presencia de dolores.
3.- masas.
4.- secreciones por el pezón.
5.- modificaciones de la piel
.
6.- cambios en el ciclo menstrual.
7.- uso de medicamentos (anticonceptivos, reserpina, fenotiazinas).
Inspección:
estática: forma, simetría, cicatriz, volúmenes, bultos, hundimientos, coloración, edema.
Dinámica: contracción de los músculos pectorales, se evidencian signos cutáneos retractiles.
(contraccion del pectora, esto se realiza mandando al paciente que coloque sus manos en las crestas
iliacas y haga presión con la finalidad de observar algún tipo de desplazamiento de la mama. Ya que
cuando hay un tumor fijado al musculo pectoral se observa un desplazamiento anormal de la mama
hacia arriba y del pezón hacia el tumor.)
En el cáncer de mama es muy característico el aumento localizado de la mama, la retracción
del pezón y estrías sobre la piel que lo recubre “piel de naranja”.
Palpación:
 Paciente de pie o sentada pectorales relajados, se palpa con la superficie de los dedos.
 Paciente acostada, brazo ipsilateral relajado.
 Se aconseja explorar por cuadrantes siguiendo el sentido de las agujas del reloj, iniciando por el
supero-externo, seguidamente debe observarse la presencia o no de galactorrea mediante la expresión
del pezón y finalmente deben explorarse las áreas de drenaje linfático mamario más accesibles, como
son el hueco axilar y el hueco supraclavicular en busca de adenopatías.