Resumen Mecanismo del Parto

Vista previa del material en texto

TEMA N° 27: MECANISMO DEL PARTO NORMAL: PRESENTACION CEFALICA DE VÉRTICE: VARIEDADES ANTERIOR, POSTERIOR Y TRANSVERSA.
· Mecanismo del parto: Concepto y finalidad
Es un proceso o fenómeno fisiológico, en el cual, mediante una sucesión progresiva de movimientos, es facilitado el pasaje del feto a través del conducto genital.
Para que dicho pasaje sea posible, el móvil fetal (feto en movimiento) debe adaptarse a las formas y dimensiones del conducto genital, para ello, adopta la forma de cilindro en actitud forzada dotado de movimientos de flexibilidad desiguales:
· En sentido anteroposterior
· En la región cervical (articulación atloideo-axoidea)
· En sentido lateral (región de los hombros y de la cadera)
La finalidad primordial radica en colocar los diámetros menores fetales en correspondencia con los diámetros más pequeños de la pelvis.
Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.
· Tiempos fundamentales del parto:
Consta de tres tiempos fundamentales, los cuales, a su vez, poseen cada uno tiempos subsidiarios.
1) Mecanismo de entrada a la pelvis, para atravesar el área del estrecho superior: Se compone de:
A) Acomodación de la presentación al estrecho superior; que ocurre por orientación del eje mayor de presentación en coincidencia con el diámetro pelviano más favorable y reducción de diámetros de la presentación para sustituirlos por otros más convenientes
B) Encaje; que es el traspaso del plano máximo de la presentación por debajo del estrecho superior por debajo del plano del estrecho superior (promontopubiano).
2) Mecanismo de pasaje, para atravesar la excavación pelviana: Tiene como tiempos subsidiarios:
A) Descenso profundo; el feto atraviesa el conducto describiendo una curva de concavidad anterior y rota sobre su propio eje, a manera de espiral, para colocar las partes de mayor flexibilidad en coincidencia con el eje anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis o también llamado eje del desprendimiento.
La teoría de Sellheim explica que el feto adopta la forma cilíndrica como consecuencia de diferentes fuerzas que actúan sobre él: Contracciones uterinas, constricción y resistencia al conducto blando genital. Dichas fuerzas hacen que el cilindro fetal se ‘’apelotone’’ y le confieren una fuerza en estado latente: La tensión de actitud. 
De manera que el feto no es un móvil inerte y pasivo, sino que, como consecuencia de lo anterior, se halla dotado de fuerza latente o energía potencial.
B) Rotación interna; es explicada por la Ley de Sellheim, en donde el cilindro fetal dotado de flexibilidad y que puede girar sobre su propio eje, al ser sometido a una fuerza determinada que origine su encorvamiento realizará un movimiento rotatorio hasta colocar su plano más flexible en la dirección que debe realizarse dicho encorvamiento. Giro de la cabeza, el occipucio se mueve de manera gradual hacia la sínfisis del pubis, desde su posición original.
3) Mecanismo de salida de la pelvis, para atravesar el estrecho inferior: Posee como tiempos subsidiarios:
A) Desprendimiento de la cabeza (deflexión); Producida por liberación de energía cinética como consecuencia de la acumulación de energía potencial en el cuello del feto que se produce por la tensión de actitud (mencionada en teoría de Sellheim) cuando fue ‘’obligado’’ a flexionarse.
B) Rotación externa de la cabeza; O movimiento de restitución, se produce también por transformación de energía potencial acumulada en forma de energía cinética. La cabeza, al desprenderse, lo hace en sentido anteroposterior; también los hombros corresponden al mismo diámetro, por lo que se produce una torsión sobre el eje fetal.
Todo lo anteriormente explicado, quiere decir, que el parto no sólo está determinado por la potencia uteroabdominal sino también por numerosas fuerzas complementarias que derivan de las resistencias entre el continente y el contenido.
· Presentación Cefálica de Vértice Variedad Anterior:
Es aquella en el cual el feto se sitúa longitudinalmente, ofreciéndose al estrecho superior de la pelvis por la extremidad cefálica bien flexionada, de tal manera que el mentón se pone en contacto con el esternón, correspondiendo la fontanela posterior o lambdoidea al centro de la pelvis y el occipucio al pubis.
· Presentaciones cefálicas deflejadas: 
En las presentaciones cefálicas falta el movimiento de fleion por el cul el menton se acerca a esternono.
Cabeza adopta actitud de extensión o deflexión, la cual el menton se aleja del esternon, de acuerdo el grado de extensión hay varios tipos de presentaciones: bregma, frente y cara.. ocupando el centro de la pelvis los ptos de reparación respectivos : bregma, frente y cara.
· Presentación de Bregma: Es aquella en la cual la fontanela anterior o bregma (punto referencia) se sitúa en el centro de la pelvis y representa la actitud indiferente de la presentación cefálica. Oscila entre 0,5-1 % de los partos.
· Presentación de Frente: Donde la cabeza del feto se presenta en el estrecho superior en forma parcialmente deflexionada y el punto de referencia es la nariz. Con esta presentación, el diámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el occípito-mentoniano. Es la menos frecuente de todas las presentaciones, 1 por cada mil partos.
.
· Presentación de Cara: La deflexión de la cabeza es máxima, de manera que el mentón se ha alejado del esternón y el occipital se halla en contacto directo con la columna vertebral dorsal. El feto se encuentre incurvado, en hiperextensión, cuya actitud es en forma de letra S, contrario a las flexionadas donde posee forma de letra C. Es una presentación rara, se observa en un 0.5% de los partos.
· Frecuencia:
Por ser la más eutócica, la cefálica es la presentación más frecuente: 99% y dentro de las cefálicas, la modalidad vértice: 95%. En la variedad anterior, se presenta mayormente la Occipitoilíaca izquierda anterior (O.I.I.A.) en un 66%.
· Etiología:
La situación fetal corresponde a exigencias de la acomodación. De tal manera, los factores que favorecen la disposición fetal intrauterina son los determinantes de la presentación cefálica de vértice.
· Causas maternas: Forma normal del útero, tonicidad suficiente de la pared abdominal, óptima configuración pelviana.
· Causas fetales: Desarrollo normal de forma y tamaño.
· Causas ovulares: Cantidad normal de líquido amniótico, inserción normal de la placenta, y longitud normal del cordón.
· Diagnóstico: 
· Interrogatorio: La percepción de los movimientos fetales a nivel del fondo uterino y la sensación de peso en el hipogastrio, con los consiguientes deseos frecuentes de orinar, son los únicos datos de presunción que nos ofrece el interrogatorio.
· Inspección: La pared abdominal aumentada de volumen configura al útero en forma de un ovoide dispuesto verticalmente (situación longitudinal), pero no permite precisar si se trata de una presentación cefálica o pelviana.
· Palpación: Permite confirmar la situación fetal y diagnosticar la presentación, posición, grado de encaje, variedad de posición y armonía pelvicofetal. La grávida en decúbito dorsal, se procede con las maniobras de Leopold.
1.- A la palpación del fondo uterino, reconocemos en él un fondo voluminoso de contornos irregulares y consistencia blanda, no doloroso a la presión, que corresponde al polo pelviano (1ra maniobra).
2.- A la palpación de la región inferior del útero, la palpación unimanual (3ra maniobra) o bimanual (4ta maniobra) identifica un polo de contornos redondeados,
duro, doloroso a la palpación y que pelotea, por deducción corresponde al polo cefálico, y por ende se tratará de una presentación cefálica.
3.- Recorriendo los bordes laterales del útero se reconoce el dorso fetal como una superficie convexa, lisa y resistente, dirigida a derecha o izquierda (2da maniobra).
· Auscultación: El foco de auscultación máxima se localiza habitualmente a nivel del hombro fetal más anterior, ubicado en la región infraumbilical. Su intensidadvaría con las variedades de posición; en las anteriores, se encuentra a los lados de la línea media sobre el trayecto de una línea que une la cicatriz umbilical con la espina ilíaca anterosuperior.
· Tacto vaginal: Durante el embarazo es de utilidad restringida y no permite efectuar más que el diagnóstico de presentación, al comprobar un polo redondeado regular y de consistencia ósea a través del istmo uterino.
Es durante el trabajo de parto cuando el tacto vaginal tiene su indicación precisa. Con una dilatación cervical suficiente los dedos del explorador se ponen en contacto con el polo que se presenta, encontrando a la sutura sagital, hallando en su terminación las fontanelas anterior y posterior; la primera, es un espacio membranoso losángico y la segunda, sirve como punto de reparo para el diagnóstico de presentación, es una depresión triangular constituida por los parietales y el occipital (punto de referencia para la posición), formada al igual que la anterior, por tres suturas.
El occipital permite hacer el diagnostico de variedad de posición en relación con los extremos de los diámetros principales de la pelvis.
Variedad occipito-ilíaca izquierda anterior (O.I.I.A.) y occipito-ilíaca derecha anterior (O.I.D.A.): si el occipital corresponde a las eminencias ileopectíneas de uno de esos lados.
Variedad occipito-ilíaca transversa izquierda (O.I.T.I.) y occipito-ilíaca transversa derecha (O.I.T.D.): si el occipital se encuentra a los extremos del diámetro transverso.
Variedad occipito-ilíaca izquierda posterior (O.I.I.P.) y occipito-ilíaca derecha posterior (O.I.D.P.): si el occipital se encuentra a nivel de las articulaciones sacroilíacas de uno de esos lados.
Variedad occipito-púbica (O.P.) y occipito-sacra (O.S.): si el occipital se relaciona con el pubis o con el sacro, respectivamente.
El tacto también permite reconocer el grado de flexión de manera que cuando la fontanela posterior se encuentra en el centro de la pelvis, la cabeza se halla flexionada al máximo mientras que en los otros grados de flexión las fontanelas anterior y posterior están equidistantes al centro de la pelvis.
Otro dato importante que nos suministra el tacto es la relación de distancia entre la sutura sagital y el pubis o el sacro. Considerando dos eventualidades: 1) cuando la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y sacro, se dice que la cabeza está sinclítica, 2) cuando se encuentra más cerca o más lejos de ambos, se dice que la cabeza está asinclítica.
· Mecanismo del parto:
Consiste en el pasaje del feto a través del canal pelvicogenital mediante fenómenos mecánicos, los cuales están representados por distintos movimientos que ejecuta la presentación cefálica de vértice, desde el momento en que es sorprendida en actitud indiferente por las primeras contracciones del trabajo de parto hasta el instante de su total desprendimiento. Se estudian en 6 tiempos.
1.- Acomodación al estrecho superior: Para acomodarse al estrecho superior de la pelvis, la cabeza del feto realiza 2 movimientos:
A) Flexión: Al inicio la presentación cefálica de vértice se encuentra en una actitud indiferente, con la frente y el occipital al mismo nivel. Es cuando las contracciones uterinas transmiten una fuerza a través de la columna vertebral al punto de menor resistencia para hacer flexionar la cabeza y aproximarla al mentón, trayendo como consecuencia la sustitución del diámetro occipitofrontal por otro más pequeño: el suboccipitofrontal y luego por el suboccipitobregmático, con ello la presentación cefálica ha reducido su volumen, para así facilitar su progresión a través de la excavación.
El diagnóstico de flexión se hace mediante tacto vaginal, mediante la comprobación de la posición de la fontanela posterior que se encontraba cerca del estrecho superior de la pelvis y ahora se ha centralizado. Mientras que la fontanela anterior se hace inalcanzable. (Primer plano de Hodge).
B) Orientación: Para vencer la resistencia que le ofrece el conducto pelviano, la presentación se orienta según el diámetro de la pelvis materna que le resulte más fácil franquear, haciendo coincidir el suboccipitofrontal con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior, preferentemente el izquierdo. Otras veces el trasverso.
2.- Encaje y descenso: Impulsada por el motor uterino, la presentación cefálica de vértice se encaja siguiendo el eje del estrecho superior, mediante 2 movimientos:
· Sinclitismo: Es el pasaje simultáneo por el estrecho superior de los dos parietales, al mismo tiempo y nivel. Al tacto existe igualdad de distancia de la sutura sagital con el promontorio y el pubis.
· Asinclitismo (posterior de Litzmann): Donde ocurre la inclinación y descenso del parietal posterior, haciendo que la sutura sagital se encuentre más cerca del pubis para descender completamente en la concavidad sacra y permitir el descenso del parietal anterior. Cuando este movimiento ocurre en orden inverso, es denominado Asinclitismo anterior de Naegelé.
La presentación va descendiendo mediante estos movimientos, denominado como ‘’badajo de campana’’ hasta llegar a un plano donde se dice que ‘’está encajada’’.
· Consecuencias del encaje y descenso: La presentación ha descendido hasta la excavación llegando al codo del canal del parto. Una vez producido el encaje es imposible el rechazo espontáneo de la cabeza hacia el estrecho superior.
· Diagnóstico del encaje y descenso: Se efectúa por palpación y tacto, tomando como referencia los planos de Hodge:
· La presentación está móvil cuando se encuentra por encima del estrecho superior (o primer plano de hodge), sin ponerse en contacto con éste.
· La presentación está insinuada cuando se encuentra a nivel y en contacto con el estrecho superior (entre primer y segundo plano de Hodge).
· La presentación está fija cuando por tacto la circunferencia suboccipitobregmática se halla franqueando el estrecho superior y el punto más declive está en contacto con el segundo plano de Hodge.
· La presentación está encajada cuando la cabeza llega al tercer plano de Hodge en el estrecho inferior, a nivel de las espinas ciáticas (Dx definitivo).
· La presentación está profundamente encajada cuando la cabeza se encuentra en el cuarto plano de Hodge a nivel del borde del cóccix.
-Diametro subparietal y circunferencia suboccipitobregmatica sobrepasan plano de angustia (promontorio a retropubis)
3.- Acomodación al estrecho inferior (rotación interna): 
Prosiguiendo el descenso, la cabeza fetal alcanza el codo del canal del parto, donde cambia su dirección, dirigiéndose primero hacia adelante y luego hacia arriba, para luego rotar hasta colocar su occipital por debajo del pubis.
Acomodación de los Hombros: cuando la cabeza rota a OP los hombros se orientan en el transverso.
A medida que la cabeza efectúa su rotación, lo hace también el descenso, realizando un movimiento en espiral, denominado Movimiento en turbina de Olshausen.
La rotación interna se puede comprobar mediante tacto vaginal, al encontrar la fontanela posterior debajo de la sínfisis pubiana, la sutura sagital en correspondencia del diámetro anteroposterior y la fontanela anterior en la concavidad sacroperineal.
· Consecuencia de la rotación interna: 
El diámetro cefálico suboccipitobregmático(diámetro cefa q ejerce la acc mecánica) se coloca en coincidencia con el anteroposterior de la pelvis en el estrecho inferior, el coccixsubpubiano, y el occipital, la colocarse debajo del pubis tiene un punto de apoyo para atravesar el plano perineal y vulvar.
4.- Desprendimiento de la cabeza: 
Durante todo el tránsito del canal pelviano, la cabeza ha permanecido flexionada, pero para atravesar la última resistencia representada por el cóccix y el plano musculoaponeurótico, debe modificar su actitud. 
Tomando el occipital como punto de apoyo (hipomoclion) a la sínfisis pubiana, se desliza alrededor de ella en forma de arco realizando un movimiento de extensión (deflexión) que distiende el plano musculoaponeurótico perineal.
Realizada la retropulsión del cóccix, aparecensucesivamente por la comisura posterior de la vulva: El bregma, la frente, la cara, el mentón.
Descenso de los hombros en el diámetro transverso o en oblicuo opuesto.
· Consecuencia de la deflexión: Amplia el orificio de salida del canal de parto, ampliándose al mismo tiempo todos los planos musculares del perineo, vagina, y anillo vulvar, permitiendo el paso de la cabeza por la circunferencia suboccipitofrontal y suboccipitomentoniana.
 El diagnostico se hace por inspección.
5.- Rotación externa de la cabeza: 
Una vez fuera de los genitales, la cabeza ejecuta un movimiento de rotación externa de 90º que conduce el occipital hacia el lado primitivo del mecanismo del parto, es decir, hacia el mismo lado en que ocurrió el descenso por el canal del parto. 
De tal manera, que si la posición era izquierda, rotará hacia la izquierda, y en caso de haber sido derecha, a la derecha.
· Consecuencia de la rotación externa:
 Este movimiento denominado restitución, sitúa un hombro debajo de la sínfisis pubiana, para a continuación, efectuar el desprendimiento de los mismos. El diagnostico se hace por inspección.
6.- Desprendimiento total del feto: 
Por un movimiento lateral de inflexión, y luego de recorrer el plano perineal, se desprende el hombro posterior en primer término y a continuación el anterior.
El tronco se expulsa con rapidez; colocándose el diámetro bicantéreo en el diámetro anteroposterior pelviano, y
 por último se desprenden los glúteos y el resto del feto.
· Presentación cefálica de vértice de variedad posterior (occipitoposterior) y transversa.
En el parto se pueden encontrar variaciones en la posición cefálica de vértice anterior, como son la variedad posterior y transversa, se presentan en menos del 5% de los partos a término, en la mayoría de los casos ocurre la rotación espontanea a una variedad anterior y cursan con un parto normal occipito-púbica, de lo contrario se presentan las siguientes variaciones:
*Occipito-iliaca transversa izquierda (OITI): El vértice se halla en el extremo izquierdo del diámetro transverso de la pelvis materna.
*Occipito-Iliaca transversa derecha (OITD): El vértice está en contacto con el extremo derecho del diámetro transverso de la pelvis materna.
*Occipito-Iliaca izquierda posterior (OIIP): El vértice está en contacto con el extremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna.
*Occipito-Iliaca derecha posterior (OIDP): El vértice está en contacto con el extremo posterior del diámetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis materna.
· Factores predisponentes:
· Paridad: Multiparidad, embarazo múltiple (favorecen la relajación de la pared abdominal y la flexión del útero hacia adelante, lo cual deflexiona el eje longitudinal del feto).
· Pélvico: Estrechez pelviana.
· Placenta: Inserción anormal de la placenta, longitud del cordón.
· Fetales: Desarrollo anormal (forma y tamaño), prematuro, feto muerto.
· Clasificación: Variedad primaria:
· Malformaciones fetales (alteraciones de la columna)
· Circulares de cordón.
Variedades secundarias:
· Anomalías de la pelvis materna.
· Placenta baja.
· Polihidramnios, oligoamnios.
· Ruptura prematura de membrana:
· Diagnóstico Presuntivo:
· Interrogatorio: Percepción de movimientos fetales en fondo y sensación de peso en hipogastrio.
· Inspección: Forma ovoide y disposición vertical.
· Palpación: Maniobras de Leopold.
· Auscultación: FCF, lado izquierdo muy lejos de la línea media.
Certeza:
· Tacto vaginal: Ubicación de fontanela posterior, hacia la parte izquierda y posterior de la pelvis materna OIIP, relación de la sutura sagital se encuentra en el diámetro oblicuo izquierdo.
· Rx Fetopélvica, ecosonograma: Forma ovoide y disposición vertical.
· Mecanismo del Parto variedad posterior:
En la mayoría de los casos ocurre la rotación espontánea a una variedad anterior y evoluciona como un parto normal en variedad anterior primitiva, las que no rotan
espontáneamente por lo general ceden a la rotación digital. Solo un pequeño porcentaje
>5% requiere rotación instrumental o extracción posterior.
· Acomodación en el ES: La presentación se flexiona y se orienta con el occipucio hacia el extremo posterior de uno de los diámetros oblicuos (> frecuente derecho)
· Descenso y encaje: dificultoso y lento.
· Acomodación en el EI: Rotación interna (arco corto o arco largo según la flexión), existen dos posibilidades de rotación:
· 45° posterior –sacro:
Rotación interna: Fontanela menor hacia el sacro hombros se mantienen ángulo oblicuo derecho.
Desprendimiento de la cabeza:
Flexión: Fontanela mayor sutura sagital, fontanela menor occipucio. Extensión: Sinpusio frente nariz boca.
· Rotación externa:
Cuello se endereza y la cabeza vuelve a su posición inicial, sutura sagital en plano oblicuo, hombro anterior a la derecha, occipucio gira 45° hacia adelante.
· 135° anterior-pubis:
· Rotación interna: Rotación 45° OIT, Rotación de 45° OIA, Rotación 45° OP. Desprendimiento de la cabeza:
Extensión: La nuca se apoya en el arco púbico, aparecen la fontanela menor, sutura sagital, cavidades orbitarias, nariz, boca, mentón.
· Rotación externa: Igual a la anterior.
Desprendimiento total del feto: Exige mayor distensión perineal, contracciones fuertes y violentas, puede terminar en desgarro. Partos laboriosos y pronóstico reservado.
· Mecanismo del parto variedad transversa:
Esta presentación es incompatible con el parto vaginal, el eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre, la mayoría de los casos rota de manera espontánea hacia una variedad de posición anterior.
Ceden fácilmente con rotación digital, no siendo así en pelvis platipeloide (El sacro suele ser plano y recto, de longitud normal y algo inclinado hacia delante, por lo que el diámetro antero-posterior del estrecho superior es algo más corto que el estrecho inferior. El ángulo subpúbico es obtuso. No favorable para el trabajo de parto, posible encajamiento transverso con gran asinclitismo).
“SINCLITISMO: se presenta cuando la sutura sagital del feto está a la misma distancia del pubis que del sacro. ASINCLITISMO: se da cuando la sutura sagital no está equidistante del pubis y el sacro materno. Puede ser anterior cuando esta sutura se acerca al sacro, y posterior cuando se acerca al pubis”
La posición transversa detenida se considera una Distocia (Parto lento, laborioso y difícil).
Hay controversia en cuanto a la conducta:
En casos sin complicaciones se sugiere la realización de una prueba de trabajo de parto, con la que se obtiene una alta proporción de rotaciones espontáneas.
Si la posición esta encajada y la progresión del parto están detenida, o la variedad de posición está asociada a una distocia dinámica irreductible o DFP, se realiza cesárea.
· Complicaciones:
· Trabajo de parto prolongado: Descenso prolongado y detención del descenso.
· Desgarro del canal blando y cuello uterino.
· Hipoxia fetal.
· Muerte fetal.