Placenta previa

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Placenta previa
Se conoce con el nombre de placenta previa la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero, de modo que puede ocluir el orificio cervical
En la clínica se exige además que la paciente tenga hemorragia genital para establecer el diagnóstico de placenta previa. En el caso de que solamente la imagen ecográfica permita realizar el diagnóstico, se habla de placenta de inserción baja.
INCIDENCIA
La incidencia ha aumentado en los últimos años y se estima actualmente en 1/200 gestaciones. La placenta previa, supone un 20% de las hemorragias del tercer trimestre de la gestación y conlleva una elevada morbimortalidad materno-fetal. Actualmente se considera la tercera causa más frecuente de transfusión durante la gestación, parto y puerperio y la segunda causa más frecuente de histerectomía obstétrica.
Etiopatogenia
La etiología de la placenta previa es desconocida; existen muchas teorías, pero ninguna prevalece sobre las demás, y se considera que su aparición es el producto de anomalías tanto a nivel uterino como embrionario. Dentro de las causas originadas a nivel embrionario se encuentra el retraso en la maduración del blastocisto que conduce a su implantación en zonas bajas del utero. Al desarrollar placentas más grandes, 
la gestación múltiple tiene más probabilidades de relacionarse con el segmento uterino inferior, y las patologías relacionadas con las alteraciones de penetración del trofoblasto (problemas sanguíneos, de microvascularización, etc.).
El factor uterino en esta patología está relacionado con la falta de espacio para la correcta implantación ortotópica en el útero (miomas, pólipos, malformaciones uterinas, etc.) o bien por la presencia de zonas de endometrio con vascularización insuficiente e inadecuada para la implantación (legrados repetidos, cicatrices (las cicatrices en el SUI impiden el crecimiento de este a lo largo del embarazo, y también dificulta la migración placentaria que acontece durante el 2do y 3cer trimestre.). La edad materna (el riesgo de placenta previa es 5 veces mas elevado en mujeres >35 años que en mujeres menores de 20 a) y la multiparidad estarían relacionadas con este último supuesto, ya que ambas situaciones pueden provocar insuficiencia vascular endometrial.
, raza, se dice que es mayor en mujeres de raza negra y asiáticas que en mujeres de raza blanca. 
Factores de riesgo
1. Edad materna avanzada.
2. Multiparidad.
3. Gestaciones múltiples. 
4. Anemia.
5. Embarazos muy seguidos. 
6. Cesárea reciente. 
7. Cicatrices uterinas. 
8. Aborto inducido previo. 
9. Tumores uterinos. 
10. Endometritis. 
11. Hábitos tabáquicos.
12. Fetos masculinos
CLASIFICACIÓN
Durante el embarazo:
• Placenta lateral o baja. El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando hasta el orificio cervical interno.
• Placenta marginal. La placenta llega justamente al borde del orificio cervical interno, pero no lo sobrepasa.
• Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical interno está cubierto de manera parcial por la placenta.20,6-31,3
• Placenta oclusiva total. El orificio cervical interno está totalmente cubierto por la placenta. Frec aprox de 23-31,3
 
CLÍNICA
El síntoma fundamental es la hemorragia genital que tiene las siguientes características:
• Sangre roja y brillante, variable en cantidad.
• Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de contracciones uterinas.
• Aparece en el segundo o tercer trimestre (un tercio de las pacientes presentan el primer episodio de metrorragia antes de la semana 30; otro tercio lo presentan entre la semana 30-35 y el resto después de la semana 36)
• Es repetitiva aumentando la intensidad y la frecuencia de los episodios, tendiendo a la hemostasia espontánea
– El inicio de la hemorragia parece deberse a la formación del segmento uterino inferior, cuya constitución por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta insertada a ese nivel, que se desprende en parte, ocasionando roturas vasculares responsables de la hemorragia. Este sangrado puede irritar el utero y originar contracciones que podrían aumentar la zona desprendida y a su vez incrementar el sangrado, convirtiéndose en un circulo vicioso
– El comienzo del parto, al iniciarse la dilatación cervical, puede agravar la intensidad del sangrado sobre todo en casos de placenta oclusiva total. En los casos de placenta marginal anterior, el inicio del parto y el descenso de la presentación fetal pueden ayudar a cohibir la hemorragia al comprimir la lengüeta placentaria.
– Los episodios de sangrado no se suelen acompañar de signos de “pérdida del bienestar fetal” a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause un shock hipovolémico en la gestante.
En Obstetricia hay un aserto que señala que “ante un sangrado vaginal por encima de las 20 semanas de gestación, siempre debe sospecharse la posibilidad de la existencia de una PP”
-No se puede predecir el momento en que ocurrirá un nuevo episodio hemorrágico, su cuantia, frecuencia. Los periodos interhemorragicos se acortan progresivamente
Recomend
Ante una paciente asintomática con hallazgo de PP antes de las 24 semanas, se debe interpretarse con precaucion, lo mas probable es que la placenta previa deje de serlo al avanzar la gestación, Sobre todo en los casos de no oclusiva
Se recomienda practicar un control ecográfico alrededor de las 36 s para confirmar el tipo de PP y planificar la via de parto mas adecuada
DIAGNÓSTICO:
1) Clínica:
(ya descrita en el apartado anterior)
2) Examen Fisico
– El examen del abdomen releva un útero blando e indoloro, al no existir normalmente dinámica uterina. Con frecuencia hay alteraciones de la estatica fetal.
– El tacto vaginal, en principio, esta prohibido, dado que puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incrementar la hemorragia. Si se realiza este debe prcticarse en un área con posibilidad d emedios quirúrgicos al alcance inmediato, poniendo de manifiesto el tacto lo que los obstetras clásicos definieron como “almohadillado placentario”.
– La especuloscópia permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia. No es una prueba recomendada por todos los autores. De hacerse, debe realizarse con cuidado.
Ecografía: El transvaginal es el gold standart
– Numerosos estudios confirman que la ecografía transvaginal es segura como método diagnóstico de placenta previa. Su utilización no incrementa el riesgo de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la ecografía abdominal para localizar la placenta.
– Para establecer el diagnóstico de placenta previa es necesario demostrar la presencia de tejido placentario en la región del segmento inferior del útero, anterior, posterior o lateralmente 
El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaución, más aún si la paciente está asintomática. Lo más probable es que la placenta previa deje de serlo al avanzar la gestación, sobre todo si el borde craneal se extiende hasta el fondo del útero. En estos casos, debe realizarse un seguimiento ecográfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo.
 Cuando el grueso de la placenta se localiza ocluyendo el orificio cervical interno en el segundo trimestre es muy probable que persista siendo previa en el momento del parto.
Diagnóstico diferencial
Deben considerar todas aquellas causas hemorragia en la segunda mitad de la gestación: 
1. Desprendimiento prematuro de placenta
2. Ruptura uterina
3. Lesiones vaginales o cervicales como pólipos, neopalasisas, lesiones traumaicas etc, o la rotura de vasos que se caracteriza por la aparición de la hemorragia justo tras la rotura de las membranas y que afecta rápidamente al feto
El dx diferencial con rotura uterina durante el embarazo. Su frecuncia es muy baja. El antecedente de un operación anterior sobre el utero (cesarea, miomectomia), el cuadro de abdomen agudo, la palpación superf de las partes fetales, el cuadro de shock,inclnara el diagnostico hacia rotura uterina
Complicaciones 
Las complicaciones inmediatas y que generan mayor compromiso vital son las derivadas del shock hipovolémico y de la hipotensión prolongada, los episodios repetidos de hemorragia ocasionan una anemia que puede agravarse con un nuevo episodio de sangrado
1. Acretismo placentario: La placenta acreta (PA) ocurre cuando u n defecto de la decidua
basal permite que el trofoblasto invada el miometrio'.
2. Amenaza o parto prematura 30%
3. Presentación cefálica: variedades occipito posteriores o tranversas
4. Presentaciones fetales anormales 30%
5. Restricción del crecimiento intrauterino 3-19%
6. Probabilidad de anemia fetal e isoimunizacion Rh
Aspectos terapéuticos 
Debemos valorar:
• El estado materno: Evaluar el estado hemodinámico materno, si la hemorragia es intensa debemos reponer las pérdidas. Si el estado materno-fetal es adecuado se puede plantear el manejo ambulatorio tras 48/72 hrs de asucencia de hemorragia, programar una cesárea. Si estas pacientes llegan a presentar signos de perdida de bienestar fetal, hemorragia que comprometa la salud materna, o trabajo de parto estará indicada la cesarea de urgencia. 
 Si la paciente no se encuentra en fase activa del parto. 
• El estado del feto: Si hay actividad cardiaca, si no hay malformaciones incompatibles con la vida, Si la edad gestacional es inf a 36-37 sem o hay inmadurez pulmonar fetal, 
 actuaremos igual que en el caso anterior añadiendo la indicación de cesárea si aparece algún signo de sufrimiento fetal. Se puede optar por la vía vaginal en caso de muerte fetal siempre que no peligre la vida de la madre.
• Variedad anatómica de la placenta: en las placentas de tipo oclusivo (TIPO III-IV) para finalizar la gestación se optara por una cesárea. En las placentas no oclusivas (TIPO I-II) puede valorarse la vía vaginal aunque si tras amniorrexis persiste la hemorragia se debería realizar una vía alta
MEDIDAS GENERALES
El manejo se basa en la estabilización hemodinámica
El control del bienestar fetal
La Maduracion pulmonar con corticoides
Reposo
Evitar tactos vaginales
Intentar mantener l hematocrito materno >o = 30% y la hb > o = a 10 g/dl
1. Hospitalización.
2. Reposo absoluto.
3. Omitir exploración vaginal.
4. Mantener una vía endovenosa permeable.
5. Determinar gravedad de la hemorragia según el volumen de sangre perdida
6. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides 
7. Transfusión sanguínea 
8. Presión venosa central
9. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina.
10. Laboratorio: hematología, tipiaje, urea, creatinina, glicemia, electrolitos y perfil de coagulación.
11. Evaluación ecosonográfica
12. Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤ 34 semanas.
13. Cesárea, los casos de placenta previa sin cesarea anterior conllevan un riesgo importante de hemorragia obstétrica masiva e histerectomía por lo que estos deben ser manejados en un centro donde dispongan al menos de banco de sangre y UCI además de los recursos necesarios para la atención de posibles complicaciones
En los casos de placenta baja o de marginal, a pesar de que el riesgo de sangrado durante el parto es significativo, el parto vaginal se puede plantear a la gestante, informando sus riesgos y complicaciones, siempre que se disponga el personal y medios para realizar una cesarea de emergencia si fuera necesario. En muchos casos, la cabeza fetal al descender, comprime la zona de placenta sangrante y se consigue el cese de la hemorragia. Se puede realizar amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal. Se permite la evolución del parto si este transcurre sin hemorragia o con sangrado minimo y el estado materno-fetal no se altera. 
. https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/placenta%20previa%20y%20otras%20anomal%C3%ADas.%20hemorragia%203er%20t.pdf
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