Ciclo Menstrual y Amenorreas Ginecología y Obstetricia II

Vista previa del material en texto

Ciclo Menstrual y Amenorreas Ginecología y Obstetricia II
I- Sistema hormonal femenino o eje hipotálamo – hipofiso – ovárico uterino.
Jerarquía de hormonas:
El sistema hormonal femenino, consta de tres grupos de hormonas entre las cuales existe una jerarquía determinada:
1- Una hormona liberadora hipotalámica; denominada gonadoliberina u
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
2- Las hormonas adenohipofisiarias; hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), ambas secretadas en respuesta a la hormona GnRH del hipotálamo.
3- Las hormonas ováricas; estrógenos y progesterona, secretadas por los ovarios en respuesta a las dos hormonas sexuales adenohipofisiarias.
Es importante destacar que estas hormonas no se producen en cantidades constantes en el ciclo menstrual, y la respectiva tasa de secreción de cada una posee un ritmo distinto en las diferentes partes del ciclo sexual femenino mensual.
 Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Se encarga del control de la secreción de las hormonas FSH y LH. Su síntesis ocurre en el hipotálamo para luego ser descargada a la Adenohipófisis a través del sistema porta hipotálamo – hipofisiario. Su tasa se secreción es Pulsátil, mediante breves pulsaciones que aparecen por término una vez cada 90 minutos, con una vida media de 2 a 4 minutos, es decir, dicha secreción varía de acuerdo a la fase del ciclo menstrual, por ejemplo; en la fase folicular los pulsos son más frecuentes y de mayor amplitud mientras que en la fase lútea son menos frecuentes y de menor amplitud.
 Hormonas gonadotrópicas (FSH y LH): Son glucoproteínas que presentan dos subunidades α y β. La subunidad α es idéntica para la FSH, LH, TSH, HCG, mientras que la β, es específica para cada una de ellas, desde el punto de vista estructural. La síntesis de estas hormonas es controlada por la GnRH, la cual actúa a nivel de la adenohipófisis. La LH y FSH se unen a receptores específicos ensamblados a la proteína G en las células diana ováricas: intersticiales, lúteas y de la teca activando el sistema Adenilciclasa/AMPc para la producción de hormonas ováricas (estrógenos y progesterona)
 Hormonas ováricas: El ovario sintetiza grandes cantidades de estrógenos y progesterona, además de, pequeñas cantidades de andrógenos.
Estrógenos:
1. La Estrona (E1): La cual posee una función cetónica 
2. El Estradiol (E2): Es el más importante y posee dos funciones alcohólicas. 
3. El Estriol (E3): Tiene tres funciones alcohólicas.
El más potente desde el punto de vista funcional es el Estradiol seguido por la Estrona y finalmente el Estriol. En la mujer no gestante predomina el Estradiol, sintetizado por el ovario y la corteza suprarrenal. En el embarazo, predomina el Estriol, el cual es de origen extraovárico pues es sintetizado por la placenta. 
En la mujer no embarazada la progesterona es secretada por el cuerpo lúteo, especialmente durante la segunda mitad del ciclo menstrual. En el embarazo, se sintetizan grandes cantidades de progesterona en la placenta después del cuarto mes de la gestación.
 Síntesis de estrógenos y progesterona: Se sintetizan a partir del colesterol de la siguiente manera: Las células tecales, tienen receptores para la LH y presentan la enzima Colesterol Desmolasa, en su interior se sintetizan y se secretan Progesterona y Testosterona. Esta última, difunde hasta las células de la Granulosa que presentan receptores para la FSH y enzima Aromatasa que convierten la Testosterona en Estradiol. Estos receptores se sintetizan en los folículos en desarrollo por acción de la LH y FSH.
 Acciones biológicas de los estrógenos y progesterona:
 Acciones de los estrógenos:
1. Sobre la vulva tiene una acción trófica, además favorece el depósito de grasa en el monte de venus, labios mayores y menores. 
2. Sobre la vagina, producen una intensa acción proliferativa, originando un aumento de la multiplicación celular; las células maduran, se cargan de glucógeno y se cornifican, haciendo más resistente al epitelio vaginal. 
3. Sobre el cuello uterino, los estrógenos, producen un aumento de la anchura del conducto endocervical y del orificio cervical externo. La secreción cervical producida es abundante, acuosa, transparente, alcalina, elástica lo cual favorece la penetración de los espermatozoides. 
4. Sobre las trompas de Falopio, ejerce una acción estimulante de contracciones 
5. Sobre la mama, aumentan los depósitos de grasa y le otorgan características ‘’adultas’’, aumentando su volumen. 
6. A nivel sistémico: Permite el crecimiento y desarrollo de los genitales externos e internos, induce a la proliferación del estroma endometrial y sus glándulas, aumenta el metabolismo basal, aumenta depósito de grasa sobre glúteos y muslos, provoca retención de sodio y agua en los túbulos renales, imprime una textura blanda y tersa a la piel, afecta el timbre de voz, poca afectación sobre la distribución del vello. 
 Acciones de la progesterona: 
1. Sobre la vagina; discreta disminución del espesor del epitelio vaginal y un aumento de la descamación de las células superficiales. 
2. Sobre el cuello uterino; induce una secreción cervical escasa, espesa, opaca, ligeramente alcalina o ácida, con algunos leucocitos y poco favorable para la penetración de los espermatozoides. El diámetro orificio cervical externo disminuye 
3. Sobre las trompas de Falopio; incrementa las secreciones de las trompas uterinas, para la nutrición del óvulo fecundado. 
4. Sobre las mamas; promueve el desarrollo mamario, en especial sus lobulillos y alvéolos preparándola para la lactancia materna. 
5. Disminuye la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas para evitar la expulsión del huevo o cigoto implantado.
II- Ciclo menstrual:
Los años fértiles normales de la mujer se caracterizan por variaciones rítmicas mensuales de la secreción de hormonas femeninas y por las correspondientes alteraciones físicas de los ovarios y otros órganos sexuales. Este patrón rítmico recibe el nombre de ciclo sexual mensual femenino (o, de forma menos precisa, ciclo menstrual). 
El ciclo menstrual transcurre desde el primer día de una menstruación hasta el primer día de la próxima menstruación. Varía entre 21 – 35 días, con un promedio de 28 ± 7 días, con 2 – 6 días de flujo sanguíneo. Su rasgo más notorio es el sangrado vaginal periódico, que ocurre con el desprendimiento de la mucosa uterina.
El ciclo menstrual se puede describir o subdividir por los cambios que se producen en los folículos ováricos (Ciclo ovárico) y en la capa endometrial (Ciclo uterino). En el ciclo ovárico se describen tres fases: Fase folicular, ovulatoria y lútea, mientras que en el ciclo uterino se divide en: Fase Proliferativa, Secretora y Menstrual. Ambos regulados por las hormonas anteriormente mencionadas.
III- Ciclo ovárico y ciclo uterino:
· Fase folicular y/o proliferativa: Es la fase más variable del ciclo con una duración de 14 ± 7 días. A nivel ovárico, el folículo primordial inicia su desarrollo bajo la influencia de la FSH y éste secreta estrógenos bajo el control de la LH. Es realmente un proceso dinámico desde la menarquia hasta la menopausia y encontramos tres fases o etapas:
1.- Fase de reclutamiento: permite el desarrollo de muchos folículos primarios a secundarios o preantrales. En promedio, son reclutados 6 a 12 folículos primarios.
2.- Fase de selección: es el periodo durante el cual, los folículos primarios de la anterior fase son sometidos a un proceso selectivo donde adquieren un potencial relativamente desigual, seleccionándose el folículo dominante. 
3.- Fase de dominancia: donde el folículo dominante seleccionado será el futuro folículo maduro o de Graaf, y posteriormente, será la estructura que se transformará en el cuerpo lúteo de ese ciclo menstrual en curso. El aumento de los estrógenos por retroacción positiva hormonal sobre el hipotálamo produce la oleada o pico de la LH responsable de la posterior ovulación, induciendo a la síntesis de receptores para la FSH y LH.
Es importante resaltar que, durante la foliculogénesis, la mayorparte de los folículos degeneran antes de llegar a la etapa de folículo maduro, este proceso se conoce como Atresia Folicular y puede afectar al folículo en cualquier fase del desarrollo, es decir, que sólo una pequeña fracción de folículos en el ovario fetal logrará completar su maduración hasta la etapa de ovulación.
A nivel endometrial, ocurren un engrosamiento por acción estrogénica, por ello es denominada esta fase como proliferativa, aumentando su vascularización y reepitelización midiendo de 0,5 mm a 3 – 5 mm de altura. 
Las glándulas endometriales cervicales secretan un moco poco denso y filante y este permite crear canales que ayudan a guiar a los espermatozoides en la dirección adecuada desde la vagina hacia el interior del útero, estas glándulas que al inicio son estrechas, rectas y tubulares se vuelven más numerosas, se elongan y su luz se ensancha tapizadas por un epitelio columnar, que hacia el final de la fase proliferativa el epitelio adquiere apariencia pseudoestratificado. 
 Fase ovulatoria: Se produce 14 días después del comienzo de la menstruación en un ciclo promedio de 28 días. El fenómeno fisiológico predominante es el pico de LH a mitad del ciclo menstrual, que se presenta de 10 a 12 horas antes de la ovulación, y la cual induce la secreción de estrógenos y progesterona en el folículo de Graaf. 
La teca externa del folículo maduro libera enzimas proteolíticas lisosomales que debilitan su pared, además hay secreción de prostaglandinas que provocan vasodilatación, generando una especie de ‘’hinchazón’’ del mismo y ruptura folicular a nivel del estigma con expulsión del óvulo a la cavidad peritoneal abdominal, el cual es captado por las fimbrias de la trompa uterina. 
Posteriormente se retoma el proceso meiótico que había quedado en el estadio de ovocito I, así al momento de la ovulación el ovocito será de II estadio, concluyendo con la fecundación. Además, se origina el proceso de luteinización, donde las células del folículo roto se transformarán en el cuerpo amarillo o lúteo por acción de la LH.
 Fase lútea y/o secretora: Representa la fase regular y constante del ciclo menstrual, inmediatamente después de la ovulación, con una duración de 12 a 14 días.
Luego de la expulsión del óvulo, las células de la granulosa y de la teca interna se convierten en células luteínicas. Aumentan dos veces o más de diámetro y se llenan de inclusiones lipídicas que les dan un aspecto amarillento, dichas células constituyen el cuerpo lúteo gracias a la acción de la LH, el cual secreta: estrógenos, progesterona (más importante) andrógenos (testosterona y androstenediona) e inhibina, las cuales en conjunto generan una retroacción negativa sobre la adenohipófisis e hipotálamo causando la supresión de la FSH y LH. 
Si no ocurre el embarazo, los niveles de LH disminuyen y el cuerpo lúteo involuciona en un lapso de 12 – 16 días, dando origen al cuerpo blanco o albicans. Si se ha producido embarazo, comienza la secreción de HCG que imitará la acción de la LH y evitará la involución del cuerpo lúteo del embarazo, el cual se mantiene los 2 – 4 primeros meses de la gestación, degenerando para que posteriormente sea la placenta la que comande la secreción de las hormonas anteriormente mencionadas.
A nivel endometrial, existe aumento del espesor a 6 – 7 mm. Las glándulas
endometriales se tornan tortuosas y las células del estroma endometrial acumulan
grandes cantidades de glucógeno y mucina y aumenta su aporte sanguíneo, todo para que, en caso de embarazo, el cigoto encuentre un ambiente apto para la implantación. Estroma edematoso y vascularizado infiltrado por leucocitos. Al final de la fase se observa reacción decidual, células estromales con núcleos grandes y abundante citoplastma. 
 Fase menstrual: Se caracteriza por presencia de 20 a 60 ml de flujo sanguíneo, con una duración de 2 a 6 días, que comienza con un flujo rojizo y se torna rojo oscuro, compuesto por: glóbulos rojos, endometrio descamado, moco cervical, células vaginales y cervicales, bacterias, enzimas; además es incoagulable por la presencia de fibrinolisina. 
Se debe a la involución del cuerpo lúteo cuya consecuencia es la disminución brusca de los niveles de estrógenos y progesterona. A nivel endometrial se observa: 
1. Disminución del flujo sanguíneo endometrial, conllevando a un vasoespasmo de las arterias espirales uterinas, con desintegración de lisosomas y liberación de enzimas proteolíticas induciendo a la destrucción del tejido local. 
2. Producción de prostaglandinas (PGE2a), que actúan como sustancias vasoconstrictoras que producen un vasoespasmo arteriolar con disminución del flujo sanguíneo local, lo que ayuda a expulsar el endometrio descamado. 
Histológicamente, debido a la isquemia endometrial hay degeneración y descamación del estrato funcional, las glándulas endometriales se encuentran en distintos estados de degeneración, infiltración del estroma por células inflamatorias junto a amplias zonas hemorrágicas. 
Amenorreas (clasificación)
Se define como la ausencia de sangrado menstrual y no es una patología por sı misma, sino que constituye la manifestación clínica de un trastorno subyacente. Atendiendo al momento de su presentación, la amenorrea se clasifica en fisiológica, primaria o secundaria:
-Amenorrea fisiológica: 
La ausencia de la menstruación es fisiológica en los siguientes estados:
1-antes de la pubertad
2- Durante el embarazo 
3-En la lactancia 
4- En la menopausia 
1. Antes de la menarquia o primera menstruación: la aparición de la primera regla, o menarquia, tiene lugar habitualmente entre los 10 y los 14 años. 
2. En el embarazo: el embarazo cursa siempre con amenorrea. Por ello, una falta de la regla o retraso menstrual en una mujer joven, hasta entonces bien menstruada, que tiene relaciones sexuales sin protección anticonceptiva, debe hacer suponer siempre un embarazo. 
3. En la lactancia: durante la lactancia existe una amenorrea de duración variable y de origen hipotálamo hipofisario. Existe, en estos casos, junto con la liberación aumentada de prolactina, una disminución en la producción o liberación de gonadotropinas y, por ello, una ausencia de la maduración de los folículos ováricos, lo que, a su vez, originará una producción baja de estrógenos y progesterona, y finalmente una ausencia de crecimiento y desarrollo del endometrio. 
4. A partir de la menopausia o última menstruación, consecuencia del declinar de la función del ovario y por consiguiente de cesar la producción y liberación hormonal rítmica, momento en que aparece el climaterio; este período se caracteriza esencialmente por trastornos en la presentación, duración e intensidad de la menstruación y culmina con su cese en lo que denominamos menopausia, que suele presentarse entre los 48 y 55 años, en nuestro medio.
- Amenorrea primaria: se define como la ausencia de menstruación a los 16 años en presencia de otras características sexuales secundarias, o cuando la menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de características sexuales secundarias. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante son por un trastorno endocrinológico. 
-Amenorrea secundaria: se define en el contexto de una mujer que ya ha tenido menstruaciones, como la desaparición de las mismas por un perıodo superior a 3 meses o de tres ciclos consecutivos. Cuando la ausencia de menstruación es inferior a los tres ciclos, se denomina retraso menstrual. Su incidencia es del 0,7%.
II- Clasificación de las amenorreas según su etiología: El Grupo de Interés de Endocrinóloga Ginecológica de la Sociedad Española de Fertilidad en su último consenso (2010) propone clasificar la amenorrea como:
1-Amenorrea central (hipotálamo/hipófisis) 
-Por trastornos psíquicos
-Obesidad
-Desnutrición 
-Pérdida de peso
-Ejercicio intenso 
-Hipopituitarismo 
-Tumores (craneofaringioma, glioma, germinoma, quiste dermoide)
-Secundaria a hiperprolactinemia 
2- Amenorrea gonadal (ovárica)- Insuficiencia ovárica primaria o Fallo ovárico prematuro
-Tumores ováricos (androblastomas, tumores de células lipoideas, tumores con estroma funcionante) 
-Síndrome de ovario poliquísitco (SOP) 
3- Amenorrea genital (útero y vagina)
-Lesiones o destrucción del endometrio (radiación, legrados excesivamente enérgicos, cauterizaciones eléctricas o químicas e infecciones).
-Estenosis del endocérvix e incluso obliteración total de la cavidad (causas más frecuentes de estas lesiones son la conización, la amputación y las cauterizaciones del cuello uterino)
-Himen imperforado 
- Septum vaginal transverso
-Agenesia total o parcial de la vagina
III- Evaluación de la amenorrea: 
Se consideran requerimientos diagnósticos mínimos: 
- Anamnesis detallada
- Exploración física
- Ecografía ginecológica 
- Estudios hormonales basales
1-Historia clínica
Se consideran requerimientos diagnósticos mínimos:
-Evolución del crecimiento pondo-estatural
- Secuenciación del desarrollo de caracteres sexuales secundarios. 
- Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedades tiroideas) que pueden ocasionar un déficit funcional de gonadotrofinas. 
- Traumatismos, infecciones, tumores (abdomen, pelvis)
 - Quimioterapia, radioterapia. 
- Hábitos alimentarios, estilo de vida, ejercicio. 
- Hirsutismo o acné. 
- Adelgazamiento o fluctuación en el peso. 
- Galactorrea. 
- Estrés emocional (grado de actividad profesional y/o situación escolar, entorno familiar)
- Relaciones sexuales, métodos anticonceptivos. 
- Fármacos, drogas.
2-Examen físico 
- Peso, talla, índice de masa corporal. 
- Desarrollo caracteres sexuales secundarios
- Examen mamario: detección de galactorrea. 
- Valoración dermatológica: acné, hirsutismo, lanugo 
- Otros signos de virilizacion. 
- Palpación abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias inguinales
- Examen neurológico si se sospecha patología del SNC.
3-Examen ginecológico; imprescindible, sobre todo en casos de amenorrea primaria. 
- Examen cuidadoso de genitales externos, constatando la permeabilidad himeneal, descartando clitoromegalia y valorando el grado de estrogenismo a nivel de la mucosa vaginal. 
- Tacto vaginal unidigital valorando la presencia de cérvix, la exploración bimanual se realiza en caso de tener relaciones sexuales. 
-Otras veces el examen debe concluir en la exploración de genitales externos complementado por técnicas de imagen
4-Determinaciones analíticas basales:
 FSH, LH, Estradiol, PRL, función tiroidea (TSH, T4)
5-Exámenes complementarios
Ecografía (Transabdominal, transvaginal o transrectal) Debe tener un papel protagonista en el diagnostico junto con la anamnesis, la exploración y una determinación hormonal basal, puesto que proporciona desde un primer momento información anatómica y funcional.
IV-Manejo de la amenorrea/sangrado infrecuente
-Terapia de reemplazamiento estrogénico si se demuestra una situación de hipoestrogenismo. Se lleva a cabo con el fin de evitar la deficiencia estrogénica a largo plazo. En presencia de útero deben asociarse gestágenos para evitar la hiperplasia de endometrio. 
-En algunas situaciones se asocia hormona de crecimiento al tratamiento. Por ejemplo, en la mayoría de los casos de síndrome de Turner con talla baja importante. 
-La gonadectomía es el tratamiento de elección en caso de gónada disgenética en presencia de cromosoma Y por el riesgo de malignización (gonadoblastoma o disgerminoma en un 20-40%). 
-En ausencia de caracteres sexuales secundarios o desarrollo subóptimo, se plantea la administración de cantidades crecientes de estrógenos hasta alcanzar el desarrollo mamario y genital deseado.
-En las pacientes con un trastorno funcional (estrés, nutrición, ejercicio) lo primero que debe intentarse es el cambio de factores psico-ambientales (principalmente en cuanto a dietas, ejercicio físico y toma de medicamentos, y tratar las alteraciones psicológicas si las hubiera)
-El manejo del hiperandrogenismo y sus manifestaciones clínicas (hirsutismo y acné) debe individualizarse teniendo en cuenta los problemas que más preocupan a la adolescente: 
· Terapia combinada, con un anticonceptivo con gestágenos de acción antiandrogénica (acetato de ciproterona, drospirenona, clormadinona, dienogest). 
· Se puede asociar el anticonceptivo oral a un antiandrógeno (acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida).
El tratamiento médico se debe administrar un mínimo de 6 a 9 meses para poder percibir algún beneficio.
-El ovario poliquísitco no se podrá modificar a lo largo de los anos, por lo que el éxito en la adquisición de hábitos de vida saludable de vida en la adolescencia, determinara la mayor o menor gravedad de las secuelas a largo plazo.