EMBARAZO GEMELAR seminario

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Embarazo Gemelar
Hiperémesis Gravídica
Dr.Pablo Hernández
Universidad de Carabobo Sede Aragua
Facultad de ciencias de la salud
Escuela de medicinia Dr. Witremundo Torrealba
Clínica Ginecoobstetricia II
Br. Hildeanis De Santiago
Agenda
Embarazo Gemelar:
Definición
Tipos 
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
 
Tratamiento
Hiperémesis Gravídica:
Definición
Etiología
Manifestaciones Clínicas
Diagnóstico
 
Tratamiento
Embarazo Múltiple 
Desarrollo simultáneo de más de un feto dentro del útero. 
Se considera un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones materno-fetales, en comparación con los embarazos simples.
Estas gestantes requieren de un control prenatal más estricto, así como un mayor cuidado durante el nacimiento. 
La gestación gemelar puede ser: monocigótica y dicigótica.
La tasa de embarazo gemelar varía según el país que se estudie, la tasa más alta se ha encontrado en Nigeria, con 54/1 000 embarazos y la más baja en Japón, con 4/1 000 embarazos. 
 
IMPREGNACION: Si los óvulos son fecundados en un solo coito.
SUPERIMPREGNACION: Fecundación de dos óvulos en coitos diferentes 
SUPERFECUNDACION: si corresponde a dos ovulo del mismo ciclo. 
SUPERFETACION: Si proviene de dos ciclos distintos
 
TÉRMINOS EMBARAZOS GEMELARES
CIGOSIDAD: N° de cigotos
CORIONICIDAD: N° de placentas
AMNIONICIDAD: N° de sacos amnioticos
Gestación Dicigótica
Dos óvulos independientes son fecundados por dos espermatozoides diferentes
Gemelos fraternos, biovulares, bivitelinos, gemelos no idénticos o mellizos. 
Ovulación múltiple espontánea o por estimulantes de la ovulación como gonadotropinas o citrato de clomifeno. 
66% de todos los embarazos gemelares
Diferentes sexos
Gestación Dicigótica
Gemelos Fraternos biovulares o no idénticos
Factores que modifican la Gemelaridad Dicigótica 
Edad y paridad
Tratamientos de infertilidad
Factores genéticos
Nutrición
Talla de la madre 
Gestación Monocigótica
Fecundación de un sólo óvulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idénticos.
De acuerdo con el intervalo entre la fecundación y la segmentación del embrión:
Dicorial-diamniótico
Monocorial-diamniótico
Monocorial-monoamniótico
Siameses 
Gestación Monocigótica
Gemelos idénticos o monoovulares
Gestación Monocigótica
División a las 72 horas de la fecundación
 No hay masa celular interna que contiene células que originan al corion. 
Dos embriones con un amnios y un corion separados (diferentes sitios de implantación).
2 fetos, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas
30% de los gemelos monocigóticos, mortalidad del 9%.
Dicorial-diamniótico: 
Gestación Monocigótica
División 4 a 8 días después de la fecundación.
Masa celular interna diferenciada, pero células que forman el amnios indiferenciadas.
 2 fetos, 1 placenta, 2 cavidades amnióticas
68% de los embarazos gemelares monocigóticos, mortalidad del 25%.
Monocorial-diamniótico: 
Gestación Monocigótica
División 8 a 13 días de la fecundación.
2 fetos, 1 placenta, 1 cavidad amniótica
Ocurre en menos del 5% de los casos de los embarazos gemelares monocigóticos.
Tasa de mortalidad cercana al 50%.
Monocorial-monoamniótico: 
Gestación Monocigótica
División ocurre luego de los 13 días 
Incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares
Cuando comparten estructuras vitales la mortalidad, por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%.
Siameses: 
Diagnóstico
1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.
2. Uso de inductores de la ovulación o con técnicas de reproducción asistida.
3. Tamaño uterino mayor al esperado por edad gestacional.
4. Presencia de más de un latido cardíaco
5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.
Anamnesis
Clínico
Diagnóstico
Gonadotropina coriónica humana (HCG)
Niveles para el I y II trimestre son el doble del valor que en una gestación simple
Fluctuaciones diarias 
Enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los teratomas, disgerminomas, tumores de las glándulas adrenales.
Laboratorio
Diagnóstico
Lactógeno placentario
Proporcional a la masa placentaria
Su producción no es específica del trofoblasto y se puede ver en pacientes con carcinoma broncogénico, hepatoma o feocromocitoma. 
Laboratorio
Alfa-feto-proteína
En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnóstico diferencial el embarazo múltiple y los defectos del tubo neural y pared anterior del abdomen.
Diagnóstico
La ecosonografía método más preciso a partir de la semana 5-6 presencia de dos o más sacos gestacionales. 
Diagnóstico diferencial con el hematoma subcoriónico, tiene forma irregular y no tiene la estructura ecogénica en forma de medialuna.
Diagnóstico definitivo presencia de dos o más embriones con latido semana 6. 
Ultrasonido
Diagnóstico
1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restricción del crecimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el feto sobreviviente.
Ultrasonido
Permite el diagnóstico de las siguientes complicaciones:
 
Diagnóstico
Única forma de precisar diagnóstico embarazo dicoriónico es cuando el sexo de los fetos es diferente.
 Mismo sexo se estudian las membranas: 2 capas monocorial diamniótica y 4 capas es dicorial diamniótica. 
3 capas se supone que la placenta es dicoriónica. En estos casos, para evitar artefactos, se debe evaluar la membrana en un punto cercano al sitio de inserción en la placenta. 
Ultrasonido
Diagnóstico
Detección del “signo del pico gemelar”
Imagen de forma triangular que proyecta la placenta sobre el corion y es característico de la gestación dicoriónica
Su ausencia no excluye el diagnóstico. 
La presencia de este signo con una membrana gruesa, permite el diagnóstico de placenta dicoriónica en un 92% de los casos y cuando no se observa este signo y la membrana es fina (Signo T invertida), el diagnóstico de placenta monocoriónica es del 88%.
Ultrasonido
Tratamiento
Educación énfasis en riesgo de prematurez
Controles clínicos
Reposo relativo 
Abstinencia sexual en 3° trimestre
Dieta: Hiperproteica, hiposódica
Gestación múltiple. Control prenatal. Acciones básicas:
Abundantes líquidos 
Hierro elemental sobre requerimiento básico 60 – 80 mg/dia 
Calcio 1,5 – 2 g/d 		
Ácido fólico 10-20 mg / d
Aumento de peso en embarazo 16 – 20 kg. 
 
Tratamiento
Ambos cefálica: (céfalo- cefálica) 50%
Primero cefálico, segundo podálico: (céfalo- podálico) 34%
Primero posición diferente a la cefálica
Conducta atención de parto:
N° de fetos
Presentaciones fetales
Edad gestacional
Estimación de peso de cada feto
CONDUCTA OBSTÉTRICA: La pauta más aceptada es la CESÁREA para evitar morbimortalidad fetal añadida en relación con los fenómenos de colisión fetal
FORMAS DE PRESENTACIÓN:
Tratamiento
Cefálico-cefálico: parto vaginal 
 Pelvis Probada
1° cefálico 2° no cefálico: parto vaginal y atención en podálica del 2° gemelar. Considerar cesárea si el 2° gemelar es más grande que el 1° o cesárea de inicio. Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia (prolapso) de cordón después del 1° parto
Vía de parto según presentación
1° gemelar en presentación no cefálica
Gemelos mono amnióticos
Siameses
Gestación con 3 fetos o más
Antecedente de cicatriz uterina
Pelvis insuficiente
RESOLUCIÓN DEL PARTO POR CESÁREA:
HIPERÉMESIS
GRAVÍDICA
Náuseas, vómito, arcadas, regurgitación 
Hiperémesis Gravídica
Emesis gravídica: Náuseas y vómitos esporádicos, matutinos, que molestan a la gestante, pero que no impiden su correcta alimentación, no alteran el estado general.
Hiperémesis gravídica: Náuseas y vómitos continuos, intensos e incoercibles, sin causa orgánica, impiden la alimentación, ocasionan deshidratación, pérdida de peso y un trastorno metabólico: cetosis y alteración electrolítica.
Factores
 psicológicos 
Factores
 GI 
Factores
 Hormonales 
Otros
Factores
 
Etiología
Algunas hipótesis describen un trastorno de conversión o como un síntoma de histeria, neurosis o depresión, o bien como resultante del estrés psicosocial o de conflictos maritales.
Consecuencia del estrés y el deterioro físico de la hiperémesis antes que una causa. 
Factores psicológicos:
Etiología
– Relajación del músculo liso, enlentece el tránsito.
– Disminución del tono del esfínter esofágico: pirosis, pero también vómito.
– El retraso del vaciado gástrico durante el embarazo
– Diagnósticos del 90,5% para Helicobacter pylori en mujeres con hiperémesis
Factores gastrointestinales: 
Estrógenos y progesterona mediadores de alteraciones:
 
Etiología
Pico de niveles plasmáticos de hCG coincide con el período en que la hiperémesis es más frecuente (6- 12 semanas)
Mayor emesis en los embarazos múltiples, embarazos molares, en gestaciones de fetos de sexo femenino, de fetos con síndrome de Down.
 Se han demostrado aumentos del doble y del triple en los niveles de la fracción β de la hCG en pacientes con hiperémesis comparadas con controles.
Factores hormonales: 
hCG
Etiología
Mayor prevalencia de vómitos en situaciones con niveles estrogénicos elevados: primiparidad o un elevado índice de masa corporal.
Vómitos efecto secundario frecuente del tratamiento estrogénico. 
Estrógenos producen un enlentecimiento del tránsito intestinal, 
No obstante existen aspectos que aún no están claros respecto a la acción estrogénica
Factores hormonales: 
Estrógenos
Etiología
Se han descrito niveles elevados de progesterona en mujeres con emesis e hiperémesis gravídica. 
Sin embargo, casos como presencia de múltiples cuerpos lúteos tras una inducción de la ovulación no produce náuseas y vómitos
Un nivel alto de progesterona no es suficiente por si solo para causar emesis o hiperémesis gravídica.
Factores hormonales: 
Progesterona
Etiología
Anomalías hepáticas
Alteraciones metabolismo lipídico
Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo para adaptarse a gestación.
Déficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).
Otros factores:
Manifestaciones Clínicas
Vómitos matutinos, desencadenados por olores, sabores, visualización
Pérdida de peso
Epigastralgias
Sialorrea
Hematemesis 
Erosión de los labios, lengua seca y con grietas
Encías enrojecidas y con ulceras
Faringe seca, roja y con petequias
Primer periodo o de adelgazamiento:
Náuseas y vómitos 
pérdida de peso (>5% del peso corporal) 
deshidratación. 
Manifestaciones Clínicas
Taquicardia
Intolerancia gástrica absoluta
Signo del pliegue, disminución de la turgencia de la piel
Ojos hundidos
Falta de sudoración axilar
Hipotensión ortostática, 
Cetosis
Oliguria [menos de 400 cc/24 h])
Segundo periodo o de taquicardia:
Manifestaciones Clínicas
Confusión
Letargo
Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos
Encefalopatía
Coma
Tercer periodo o de los fenómenos nerviosos:
Diagnóstico
Diagnóstico de gestación 
Anamnesis: Diferenciar entre una emesis simple del embarazo y una hiperémesis gravídica. 
Clínico: vómitos persistentes y graves durante el embarazo. tolerable al principio, luego deshidratación, alteración de electrolitos, pérdida gradual de peso, hipotensión, taquicardia
Diagnóstico
Hemograma 
Pruebas de coagulación
Ionograma 
Proteínas totales 
Pruebas de función hepática y pancreática
Equilibrio ácido-base 
Análisis de orina 
Pruebas de laboratorio:
Otras:
b-HCG seriada 
Ecografía obstétrica
Ecografía hepatobiliar
Hormonas tiroideas
Fondo de ojo 
Electrocardiograma 
Tratamiento
Medidas generales:
Analizar el ambiente familiar (estímulos que provoquen vómitos)
Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual 
Vitaminas B6 y B1
Sedantes (diazepam 2, 5 o 10 mg); 
Antihistamínicos.
 
 
 
Ninguno de los tratamientos presenta evidencia de teratogenicidad. 
Conducta:
Supresión total de ingesta oral 
Fluidoterapia (3000 cc en 24 h) 
Restitución de electrolitos 
Utilización de fármacos : Metoclopramida, Piridoxina y tiamida
HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
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Bibliografías
Williams obstetricia 23a edicion, leven,o bloom editorial MC GRAW GIL
Clinic Barcelona (hospital Universitari), Barcelona , España
Muchas gracias 
por su atención!