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MICETOMAS
¿Qué son los micetomas?
Son infecciones crónicas de la piel y el tejido celular subcutáneo, sin embargo, esta enfermedad tiene tendencia a afectar los huesos causando osteolisis, destruye los huesos que son invadidos por micetomas. 
Este Micetoma se caracteriza por:
· Aumento de volumen del miembro afectado
· Relativamente indoloro 
· Hay formación de una fistula, a través de esa fistula se va a eliminar pus mediante los granos (esos granos van a ser parecidos a las espinillas de la pubertad) Los granos van a estar formados de filamentos finos o por hifas, dependiendo de esa constitución, podemos decir:
· Si está formado por filamentos finos quiere decir que el Micetoma está formado por bacterias llamadas Actinomycetales, el Micetoma recibe el nombre de Actinomicetoma (Los Actinomycetales son las bacterias que se encuentran en el suelo)
· Si el grano está constituido por hifas, entonces está formado por hongos verdaderos, por eso se llaman EUMICETOMAS. EU significa verdadero 
Triada patognomónica del Micetoma
1. Tiene que existir una deformación del miembro que este afectado
2. Formación de fistula 
3. Tiene que haber una expulsión de granos a través de esa fistula 
Agentes Causales
*Pueden ser de origen exógenos y ocasionados por hongos verdaderos 
*Pueden ser ocasionados por bacterias Actinomycetales 
Aspectos Epidemiológicos
Los micetomas se producen en climas intertropicales, amplia distribución a nivel mundial.
*Afecta más al sexo masculino entre 20-50 años, también puede ocurrir en mujeres. Relación 4/1
*Población en riesgo: Agricultores
*Periodo de incubación: Depende del agente causal Actinomicetoma es más rápido, eumicetoma es más lento. No hay tiempo específico. 
*Localización de la infección: Puede ser en cualquier segmento del cuerpo, sobre todo en miembros inferiores. 
* Es endémico en las regiones tropicales y subtropicales, tiene que tener una magnitud de 15º sur y 30º norte al tener esta magnitud esta área se ha denominado cinturón geográfico del Micetoma.
*Los estados que más reportan micetomas en Venezuela son Lara, Falcón, Zulia. Sin embargo, en el estado Aragua se han reportado 2 casos de micetomas.
*Países que más reportan: Brasil, Colombia, Venezuela y México 
Fuente de infección
-Viven fundamentalmente en la tierra
-Vegetales
-Maderas
-Espinas
-Al existir una punción por allí se instala el Micetoma
-No ocurre por picaduras u estiércol
-Puerta de entrada: Piel punzo penetrada.
Casos Clínicos
1. Micetoma de agricultor en Lara, se pinchó, poco a poco se comenzó a llenar de fistulas que al presionar se drenan los granos, esos granos pueden ser negros, blancos y granos rojos. Miembro deformado e inflamado. Al principio son indoloros, pero con el tiempo se vuelven tan dolorosos como los casos de neuropatía diabética donde el paciente solo quiere que le corten la pata, hay cambio de coloración del miembro.
2. Caso donde hay drenaje de la fistula en una gran cantidad de granos, el paciente siente alivio cuando todos los granos salen de la fistula. La mayoría de casos ocurren en los pies porque son los que estan con mas contacto a la tierra
3. Jugador de futbol que se pinchó con las puyas que tienen los zapatos por debajo, y comenzó a formarse el eumicetoma
4. Caso del Zulia donde el paciente tiene granos rojos grandes, en algunos pacientes el edema y la deformación es más exuberante. 
5. Caso de Aragua, señora que compro unos terrenos en la morita, removieron la tierra para cultivar y se pinchó. Con el tiempo se le comenzaron a formar fistulas y ella pensaba que eran callos. Duro 18 años con los eumicetomas, a pesar de que se logró curar la infección los huesos ya estaban destruidos. 
6. Caso de Aragua, el px tenía 20 años con los micetomas, en este caso eran Actinomicetomas, el paciente tenía el miembro completamente desfigurado con granos blancos 
–Los granos que identifican más a los eumicetomas son GRANOS NEGROS. 
7. Caso de señora María de Lara que cargaba leña en la espalda, leña llena de tierra, se inoculo las astillas en la espalda y se le formo un actinomicetoma, fallecida por avance de caso donde el hongo progreso hasta la cabeza y cuello. 
8. Caso de paciente que le comenzó el Micetoma en una pierna, con el tiempo, el Micetoma migro a la otra pierna. Fue amputado de una pierna completa y la mitad de la otra. 
9. Edematizacion deformación y fistulización de miembro afectado, sin embargo al no tener expulsión de granos no fue catalogado como Micetoma.
Importante
-Tanto el actinomycetoma como el eumicetoma tienen en común que son indoloras AL INICIO, pero en las etapas de mayor evolución hay dolor intolerable, por el daño del tejido fibroso cuando todos los granos estan saliendo de las fistulas, la presión que generan comprime los nervios y generan ese dolor, el paciente pide amputación. 
-El actinomycetoma es de más rápida progresión que el eumicetoma 
-El actinomycetoma presenta una reacción mas inflamatoria acompañada de infecciones secundarias, el actinomycetoma es más destructivo e invade los huesos desde etapas más tempranas de evolución 
-El eumicetoma es una lesión de crecimiento lento, al ser un hongo, al final produce el mismo daño pero de forma más lenta. 
Diagnostico
-En muchas ocasiones estos granos no entran en la etapa de maduración, es decir hay fistulas sin granos, para realizar el diagnóstico es necesario visualizar los granos, si el medico abre las fistulas con un bisturí vera que dentro no hay granos, por eso se debe esperar el tiempo necesario de maduración de la fistula para realizar un diagnóstico concreto. La indicación del médico es cubrir el miembro con una media, de modo que apenas se expulse el primer grano este material quede adherido a la media y se pueda analizar una muestra. 
-En el microscopio lo primero que observaremos es una masa, pero si presionamos más podremos observar en el caso de los granos blancos una malla constituida por filamentos muy finos y por la periferia se observan espículas (parecido al cuerpo asteroide) estos son depósitos de reacción antígeno anticuerpo que forman como una cerca, y el interior del grano está constituido por filamentos muy finos. Esto es un grano de ACTINOMYCETAL. 
-En cuanto a los granos formados por hongos verdaderos podemos ver que de ese grano salen hifas
Agentes Causales
Actinomycetomas: Actinomadura madurae,  Nocardia brasiliensis, Streptomyces somaliensis, Actinomadura pelletieri, Nocardia asteroides y Nocardia
Los que estan en negrita son predominantes en Venezuela
Eumicetomas: Madurella grisae, Madurella mycetomatis, Pseudallescheria boydi Cephalosporium Acremonium Pyrenochaeta romeroi
Cultivo 
Actinomicetales 
Son bacterias diferentes a los cocos y a los bacilos, porque parecen como mallas, crecen como bacterias cerebroides, su olor es a tierra mojada, los actinomicetales viven en la tierra. 
Eumicetomas
Los hongos verdaderos se identifican porque se ve un hongo oscuro que presentan estructuras sexuales como el peritecio y el picnidio 
Importante en el aspecto clínico:
Grano de filamentos finos
ACTINOMYCETOMA
Grano constituido por hifas: EUMICETOMA
Tratamiento 
-Para el Eumicetoma tiene tto quirúrgico. Amputación del pie. Hasta la fecha no se ha encontrado un tto que cure por completo al paciente
-Para los Actinomicetomas es diferente, los tratamientos funcionan bien debido a que son bacterias, pero debe cuidarse la función auditiva del paciente y también la función renal y hepática 
MICOSIS sistémicas o PROFUNDAS
Introducción a las Micosis profundas
Estas micosis se caracterizan por ser:
· Endémicas: Histoplasmosis, paracoccidiodomicosis, coccidiodomicosis, blastomicosis
Las micosis endémicas se caracterizan por estar presentadas por hongos dimorfos que entran por vía inhalatoria, se produce una primoinfeccion que puede llegar a diseminación vía hemática y linfática, y aparecen diversas formas clínicas hablarde micosis infección es muy diferente a hablar de micosis enfermedad 
En la micosis infección al ingresar el hongo se va a transformar en su fase parasitaria, ese hongo va a entrar generalmente por vía inhalatoria, se va a formar un granuloma, pueden existir lesiones satélite o adenopatías, lo importante es que el 90% de las micosis infecciones tienen cura siempre y cuando el sistema inmune del paciente este en excelentes condiciones. Hay curación espontánea por lo general
En la micosis enfermedad se reactiva el foco primario que generalmente es pulmonar porque hay una alteración del estado de inmunidad del paciente, puede haber diseminación local y sistémica comprometiéndose órganos como el pulmón, hígado, bazo, snc y el sistema linfático. Hay aparición de signos y síntomas que en un alto porcentaje son compatibles con otras enfermedades por ejm una micosis de pulmón es muy parecida a una tuberculosis. 
· Oportunistas: Candidiasis, criptococosis, Aspergilosis, zigomicosis, hialohifomicosis, geotricosis
· Las micosis superficiales y subcutáneas invaden cabello piel y uñas
· Las micosis profundas invaden el cerebro, pulmones, corazón, hígado, bazo, riñones. 
HISTOPLASMOSIS
“Las excretas de paloma son fuente de infección de los hongos” No solo las excretas de paloma sino también excretas de gallinas, pavos, pajaritos, en general EXCRETAS DE AVES”
¿Qué es la histoplasmosis?
Es una micosis profunda o sistémica, ocasionada por el Histoplasma capsulatum, causada por un hongo dimorfo que afecta fundamentalmente el sitema reticuloendotelial (Sistema linfático, pulmones, medula ósea, hígado, bazo) Por lo regular se inicia en el sistema pulmonar y luego se disemina a otros órganos. El foco inicial siempre está en los pulmones. 
Historia
-Era llamada la enfermedad de Darling debido al nombre de su descubridor, también se puede conocer como enfermedad de los murciélagos, histoplasmosis americana, fiebre de las cavernas, enfermedad de los mineros, enfermedad de los espeleólogos 
-1er caso de histoplasmosis en Panamá, 1905, su descubridor pensó que se trataba de un caso de leishmaniasis por los hallazgos de Hepatoesplenomegalia y afectación pulmonar. En el estudio anatomopatologico ambas enfermedades se visualizan muy parecidas y se pueden llegar a confundir. 
La diferencia es que las Leishmanias tienen un kinetoplasto con forma de flagelo y el Histoplasma no tiene kinetoplasto ni kinetonucleo 
Posteriores investigaciones demostraron que el Histoplasma si crece en cuevas y cavernas.
Generalidades
La histoplasmosis se considera la micosis pulmonar más frecuente en el mundo y es un padecimiento patógeno primario y sobre todo en pacientes inmunosuprimidos este hongo puede actuar como oportunista.
Epidemiologia
*Es cosmopolita, pero predomina en centro y Sudamérica, panamá honduras Venezuela, Argentina (En las cuencas del rio de la plata de Argentina hay hasta 7 millones de infectados el 40% de la población pueden ser asintomáticos) 
*Ojo: Una persona que tenga el contacto con el hongo no necesariamente va a desarrollar la enfermedad, simplemente puede padecer una histoplasmosis infección más no histoplasmosis enfermedad y el paciente es asintomático. 
Fuente de infección
Suelo, detritus en descomposición, desechos vegetales, excretas de murciélagos, aves domésticas, aves migratorias incluyendo guacharos. El hongo se desarrolla en esas excretas porque tienen alto contenido de fosforo, nitrógeno y urea. Estos elementos permiten que los hongos crezcan no solo el Histoplasma capsulatum sino también el Criptococcus neoformans. 
Clima
· Temperatura óptima: 20-30ºc
· Humedad relativa: 70-90
Via de entrada
Aspiración, inhalación de esporas o conidios mediante el aparato respiratorio, muy raramente puede darse la vía de entrada cutánea. 
Periodo de incubación
1-3 días luego de la exposición
O entre 1 a 5 meses
Periodo promedio: 7-10 días es lo más común 
El periodo de incubación debe relacionarse con el periodo de exposición del paciente a la histoplasmosis, pues no es fácil llegar a este diagnóstico de histoplasmosis. 
Edad, sexo y ocupación
-Niños, ancianos es más grave, con tendencia a diseminación o en adultos con enfermedades como VIH y leucemia
-Afecta más al sexo masculino
-Se considera ocupacional en mineros, espeleólogos, ingenieros, topógrafos, guaneros, agricultores, avicultores, arqueólogos, viajeros de turismo a cuevas, personas que trabajan demoliendo casas, trabajadores de laboratorios de microbiología. 
Factores de predisposición
· Corticoterapia (aplicación de esteroides que deprimen el SI)
· Leucemia, linfomas
· Alcoholismo crónico 
· VIH
Clasificación del Histoplasma
· Histoplasma capsulatum: Histoplasmosis americana
· Histoplasma capsulatum variedad duboiisi: Histoplasmosis africana
· Histoplasma capsulatum variedad farciminosum: Histoplasmosis en equinos.
 
Reproducción
-El hongo en su fase asexual presenta macroconidias que tienen la característica de presentar espinas en su superficie, pero también, presentan microconidios. Este es un hongo perfecto, es decir que tiene una reproducción sexual y asexual.
 
-En su fase sexual se les cambia el nombre a “Ajellomyces capsulatus” y presenta una cantidad de hifas que representan a la fase sexual
Cultivo
-El Histoplasma es dimorfo, en su fase miscelial o saprofita a Tº ambiente que está en el suelo o en los cultivos y se identifican porque en esa fase miscelial lo que siempre se va a observar la fase ASEXUAL. Representada por sus macroconidias de superficie espinosa 
-Para observar la fase sexual se debe hacer en un cultivo especial para poderla observar, por esto, el diagnostico siempre se orienta a la identificación de la fase asexual. 
En su fase levaduriforme a 37ºc se puede observar en el citoplasma del macrófago que se encuentra lleno de levaduras intracelulares con forma de allmendra, semiovaladas, donde un polo se tiñe más que otro. 
Reporte de levaduras intracelulares: Histoplasmosis
Manifestaciones clínicas
-Las infecciones pueden ser subclínicas y esas infecciones no representan problema para el paciente porque el px tiene una resistencia natural y no le da nada. 
-Si por el contrario, las esporas que el paciente inhalo superan la resistencia inmunológica, comienza la enfermedad.
¿Qué es lo que ocurre?
Las aves migratorias depositan un acumulo de excretas, donde comienza a crecer el Histoplasma, esas esporas que se generan en el suelo se dispersan en el aire, al ser inhaladas por la persona, pasan al sistema respiratorio, entran los macro y microconidios a los alveolos pulmonares y comienza el sistema inmune a defender al organismo. 
-el 99% de infección primaria cura espontáneamente, puede que el paciente tenga en la respuesta inflamatoria signos y síntomas como de resfriado común: fiebre, cefalea, malestar general, adenopatías cervicales. 
Histoplasmosis primaria pulmonar
Puede ser: 
· Asintomática
· Subclínica: son subclínicas en el 90%
· Sintomática leve (pasa como un resfriado común), moderada (Puede tener adenopatías) grave (Hay Hepatoesplenomegalia) 
Si el sistema inmunológico del paciente funciona perfectamente, se pueden curar los casos de infección sintomática leve y moderada, en cambio no puede pasar desapercibida la infección sintomática grave. 
· Histoplasmosis diseminada: Sobre todo en pacientes con VIH 
· Casos cutáneos: por heridas punzo penetrantes 
Ocurre en el 60-90% de los casos
Sintomatología
*Histoplasmosis primaria pulmonar sintomática leve: Fiebre, cefalea, dolor muscular, escalofríos, la intradermorreacción puede ser positiva débil. (La intradermorreacción mide la inmunidad mediada por células) 
*Histoplasmosis primaria pulmonar sintomática moderada: puede cursar con neumonía, tos, discreta disnea, rayos x de neumonía, la intradermorreacción y la serología es positiva, pueden existir adenopatías axilares, cervicales e inguinales. 
*Histoplasmosis primaria pulmonar sintomática grave: El diagnostico puede confundirse con un paciente tuberculoso, hay toscon hemoptisis, astenia, cefalea, diarrea, rayos x neumónicos, compromiso a nivel linfático de inflamacion, les ocurre a las personas con un sistema inmunológico deprimido. Incluso los pacientes tuberculosos pueden adquirir histoplasmosis.
*El Histoplasma capsulatum afecta con frecuencia: Pulmones, hígado, bazo, sistema retículo endotelial, snc
Cuando actúa en el snc se confunde con otros casos de meningitis por bacterias o criptococcos
*Cuando existen los casos de Histoplasmosis residual que se consolida como una masa, los hallazgos son casuales, hay lesiones cavitarias encapsuladas, calcificadas en pulmón, solo se visualizan con radigrafia y hay ausencia de síntomas, en este caso es muy difícil de diagnosticar e incluso se requieren biopsias de pulmón. 
Histoplasmosis diseminada o aguda
*Es muy común en pacientes inmunodeprimidos y niños, presentan múltiples adenopatías, Hepatoesplenomegalia.
*Frecuente en px con VIH, leucemia, tuberculosos
*La sintomatologías es igual que la grave (Hepatoesplenomegalia, afección pulmonar, pancitopenia, lesiones en piel, abscesos, ulceras, purpura en piel) 
*Es mortal en el 80% de los casos. 
Fuente de infección: Suelo de gallineros, gansos, patos, pavos. 
Histoplasmosis crónica
Corresponde al cuadro respiratorio crónico que vimos con calcificaciones de las lesiones del pulmón, es más común en adultos, puede afectar laringe, faringe, boca y los genitales. Estos casos crónicos provienen de las lesiones calcificadas.
¿Por qué no hay casos de Histoplasmosis reportados de la cueva del guácharo?
La cueva es muy húmeda y tiene varios ríos, la humedad y el agua hacen que las esporas permanezcan pegadas al suelo y no sean liberadas en el aire para ser inhaladas. 
La histoplasmosis no se transmite de humano a humano
Caso Clínico
1. Caso de un señor que presentaba tuberculosis asociada con histoplasmosis, sintomatología de histoplasmosis grave. Recordar que en el pulmón la histoplasmosis provoca lesiones cavitarias. 
2. Paciente que presenta lesiones con placas blancas desplazables y presencia de un granuloma. Dx: Candida albicans e Histoplasma capsulatum 
Examen directo
· Coloración de Giemsa
· Coloración de hematoxilina-eosina
· Coloración de pas
Pruebas de anticuerpos:
· Intradermorreacción 
· 
· Inmunodifusion doble: Es un soporte diagnóstico- que sirve para el pronóstico de la enfermedad y para el seguimiento y suspensión del tratamiento. ¿Qué pasa? Si el paciente tiene anticuerpos se forman líneas de identidad, si el paciente no tiene anticuerpos no se forman líneas de identidad. Ejm: Si se forman líneas contra el antígeno esto es sugestivo de que el paciente tiene una histoplasmosis. 
Importante: Un resultado negativo no excluye la enfermedad, hay pacientes que salen negativos a esta prueba pero salen positivos en el cultivo o examen directo, esto ocurre porque el paciente tiene tanto hongo que su sistema inmunológico está muy deprimido y no le permite dar respuesta. El paciente requiere tratamiento. Cuando ya no existan signos y síntomas y la prueba salga negativa es necesario suspender el tratamiento. 
Cultivo
Se cultiva el esputo, aspirados bronquiales, para visualizar las levaduras intracelulares. 
Tratamiento
· Itraconazol
· Anfotericina B
Diagnóstico diferencial
*Lesión granulomatosa de leishmaniasis cutánea
*lesión granulomatosa de cáncer de lengua
*lesión cancerígena de paladar 
*lesión granulomatosa en un paciente con leishmaniasis cutánea trabajador de sistema de aire acondicionado 
*Lesión de paracoccidioidomicosis 
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
¿Qué es la paracoccidioidomicosis? 
Es una micosis sistémica, endémica, de curso agudo ocasionada por un complejo de hongos termo-dimorficos denominado Paracoccidioides brasiliensis 
Características
-Es una levadura muy grande que tiene brotes en su periferia grandes y pequeños, por eso se le denomina levadura multigemante (No existe otra levadura multigemante) Es patognomónica del hongo Paracoccidioides brasiliensis, a veces podemos ver levaduras que tienen solo 2 brotes y simulan la cara de Mickey mouse 
-Los brotes son anisometricos, es decir de diferentes tamaños, como es una levadura multigemante, muchas veces le llaman con forma de “timón de barco” 
-La paracoccidioidomicosis se caracteriza por presentar lesiones pulmonares primarias (similar a la histoplasmosis) luego se disemina a la mucosa orofaringea, ganglios linfáticos y a diversos órganos, en ocasiones se acompaña de candidiasis
-Una de las características cuando está en la mucosa orofaringea es que el paciente presenta dificultad para hablar y siente que la voz la tiene cada vez mas ronca. 
-Paracoccidioides brasiliensis incluye 3 especies cripticas: 
-No es un hongo perfecto porque no tiene fase sexual
En Venezuela el mayor número de casos y reportes autóctonos en los Estados:
-Aragua
-Carabobo
-Miranda
-Monagas
-Distrito Capital
-Táchira y Lara
Hábitat
El sitio donde vive el Paracoccidioides brasiliensis hasta la fecha es desconocido.
-Dicen que el suelo con pH ácido es importante para el desarrollo
-Se da en zonas de siembras de café, algodón, tabaco, caña de azúcar
Fuente de infección
-Es una enfermedad endémica que se da en zonas tropicales y subtropicales ubicadas entre 500 y 1500 mt/sn (sobre el nivel del mar) con vegetación montañosa 
-Clima templado y húmedo con Tº entre 17-24ºc
-Pluviometría entre 900 y 2000 mm al año
-Se dice que los hallazgos de los cultivos del suelo los han realizado a orillas de zonas con vegetación montañosa, húmeda, el hongo vive en el suelo pero no se da con seguridad porque existen casos de personas que no han tenido contacto con el suelo, no son agricultores y les ha dado la enfermedad. 
-Hace mucho tiempo, cuando comenzó a conocerse la enfermedad, en los cultivos en Brasil, encontraron que las lesiones empezaron en pulmón y también habían lesiones en la mucosa oral, posteriormente observaron pacientes con lesiones drásticas en la mucosa rectal. No se sabe dónde vive pero se sabe que afecta a los agricultores y a las personas que trabajan la tierra, por lo cual se obtuvo la siguiente explicación:
-La persona que cultiva la tierra inhala las esporas y se instalan en primera instancia en los pulmones
-Las lesiones en la mucosa oral ocurren porque los trabajadores acostumbran a usar los restos de ramas para limpiarse los dientes, al introducirla por allí se va reproduciendo la enfermedad
¿Por qué en la mucosa rectal?
Los agricultores si tenían ganas de hacer popo, se limpiaban con hojas el trasero, si el hongo se encontraba en las hojas, ahí aprovechaba para invadir al paciente
Todas estas teorías no se encuentran 100% confirmadas, en la actualidad se sigue investigando donde vive el parasito 
-En 1971 la Dra. Albornoz en Vzla realizo un aislamiento de un suelo cercano a las cuevas del peñón, ella obtuvo el crecimiento del hongo, sin embargo otros investigadores no pudieron recolectar el hongo.
Vía de entrada
· Vía respiratoria 
· Hay casos cutáneos raros (oral y anal)
· No se transmite de humano a humano 
Sexo y edad
· Se presenta con mayor frecuencia en hombres en áreas endémicas (relación 13:1)
· Predominio 30-60 años, sin embargo puede ocurrir en niños, adolescentes, y en personas jóvenes.
· La hormona B- estradiol (su liberación) protege a las mujeres de la Paracoccidioides brasiliensis
Ocupación
Principalmente agricultores y campesinos. Áreas cafetaleras algodoneras y tabacaleras 
Incubación: Indeterminado, depende del sistema inmunológico y cantidad de esporas que se inoculen 
Factores de predisposición
No se requieren factores de predisposición, sin embargo, pacientes con enfermedades crónicas, tuberculosis, alcoholismo, cáncer, VIH desnutrición, son más fácilmente afectados. 
Así, de esta manera entra el hongo, este hongo tiene unas estructuras redondeadas y microconidias, las microconidias son inhaladas por el paciente, entra a los pulmones, y cuando el hongo empieza a ejercer su enfermedad se comienzaa reproducir en varios brotes (multigemacion) hasta llegar a su forma característica de timón de barco. 
Forma micelial: La que se encuentra en el suelo o cultivos
Forma parasitaria: Timón de barco a 37ºc
¿Cómo sabemos si existe paracoccidioidomicosis infección?
Para ello utilizamos las pruebas de intradermorreacción, aquellas pruebas que den una induración mayor a 5mm quiere decir que la persona ha tenido contacto con el hongo 
La paracoccidioidomicosis enfermedad va a presentarse:
*Forma aguda tipo juvenil: Es para los niños, cursa con neumonía y se puede confundir con histoplasmosis.
Hay hepatoesplenomegalia, ganglios inflamados. 
Paciente cultivador de fresas de la colonia Tovar, se observan ganglios inflamados. Se tomó muestra del pus de proveniente del ganglio donde se observó la levadura con su respectiva gemación. 
José Gregorio de 11 años de edad hospitalizado en el HCM, procedente de ojo de agua en el Castaño, Maracay. Se pensaba mucho en cáncer (linfomas), se tomó la muestra y se obtuvo como resultado paracoccidioidomicosis, fue salvado a tiempo antes de que se comenzara su tratamiento con quimioterapias. 
*Forma crónica: Es para los adultos, puede ser unifocal cuando afecta un solo órgano o multifocal porque se afectan varios órganos al mismo tiempo (mucosa oral, rectal, piel) , residual cuando quedan casos calcificados. Cursa con tos y expectoración mucopurulenta, hemoptisis, fiebre, y se puede confundir con tuberculosis. También puede ocurrir que el paciente tenga tuberculosis con paracoccidioidomicosis. Una rx de tórax de paracoccidioidomicosis puede confundirse con un paciente neumónico, con histoplasmosis, tuberculosis.
Paracocidioidomicosis mucocutanea
Paciente que presenta tos, expectoración, pérdida de peso, rx neumónica, lesión de la comisura de los labios, Dato importante: Las lesiones de Paracocidioidomicosis son granulomatosas (sobre todo en mucosa oral, rectal y brazos) Este tejido granulomatoso es muy frágil y apenas se toca al paciente esto empieza a sangrar (LESIONES FRIABLES)
-Las lesiones en la orofaringe también sangran posterior a la ingesta de alimentos, el paciente siempre siente un sabor a sangre en su boca y lo comenta al médico. 
Paciente agricultor que proviene de Bejuma, acude al médico por lesión en la espalda. Lesión con fondo granulomatoso muy FRIABLE, apenas se colocaba la camisa comenzaba a SANGRAR. 
Paciente con lesión granulomatosa en el brazo tratada como leishmaniasis, lesión muy friable, llenaba todas las camisas de sangre. Se debe solicitar prueba de histoplasmosis, leishmaniasis y de Paracocidioidomicosis. Abriendo el abanico de posibilidades
Paciente con lesiones granulomatosas en la lengua y fondo del paladar, ya no podía comer, el hongo estaba por todas las encías, se le cayeron los dientes por durar 4 años con la enfermedad.
Paracocidioidomicosis multifocales
Joven de 37 años de la villa, que no pudo sobrevivir por falta de diagnóstico, tenía lesiones en todo el cuerpo, nariz, boca, cuello, tórax, espalda. Los familiares pensaron que era brujería.
Señor Santiago que presenta tos, pérdida de peso, expectoración mucopurulenta, diagnosticado con tuberculosis
Examen directo: Levadura multigemante
Cultivo: Colonia cerebroide. El cultivo no aporta una diferenciación del hongo con otros, solo se hace por rutina. 
Caso unifocal, solo una lesión localizada en el cuello. 
Diagnóstico diferencial:
*Leishmaniasis que puede estar en la boca y confundirse con paracoccidioidomicosis
*Tumor cancerígeno
*Leishmaniasis que puede confundirse con Paracoccidioidomicosis anal 
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