[111] Leishmaniasis

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Sinonimia Espundia, úlcera de los chicleros,
kala-azar, botón de Oriente.
Definición Enfermedad crónica de piel,.mucosas
o vísceras, producida por diferentes especies de
protozoarios intracelulares del género Leishmania,
que se transmiten al ser humano por vectores de los
géneros Lutzomyia y Phlebotomus,; Ias manifesta-
ciones clínicas dependen de la especie del parásito
y del estado inmunitario del huésped.
Datosepidemiológicos Es cosmopolita, endémi-
ca en varias partes de la India, ex Unión Soviética,
Asia, África y región del Mediterráneo; en América
es una zoonosis selvática transmitida por moscas
zoófrlas, y se observa desde el sur de Estados Unidos
hasta Argentina. Es una de las siete enfermedades
tropicales impofiantes para la OMS, y la segunda
parasitosis de mayor importancia en Latinoaméri-
ca. Se calculan 12 millones de personas afectadas
en 83 países, y más de 400 000 casos nuevos al
año. La forma visceral es endémica en la India,
Brasil, el Sudán y otros 60 países, y se registran
500 000 nuevos casos por año, de los cuales mue-
ren 200 000. En Latinoamérica se estiman 59 300
casos por año, y en Costa Rica la prevalencia es de
I por I 000 habitantes. Se presenta en zonas selvá-
-li-c4g-trglcales con altitudes de 0 a I 500 m sobre
el n_ivel del mar_, Jemperatura media dg _ruás de
20"C, y precipitación pluvial de I 500 a 3 000 mm;
es más frecuente en épocas de lluvia; también se ha
observado en zonas semidesérticas. Predomina en
varones por razones ocupacionales: en agriculto-
res, cazadores, arqueólogos, militares y otros.
En México se han observado todas las formas;
predominan ampliamente la cut¡ánea pura y la cuta-
neocondral (figs. 111-l y lll-2). Las zonas endémi-
cas son: sur de Veracruz, Tabasco, Oaxaca, Chiapas,
Campeche, Quintana Roo, Yucatiín, Coahuila, Nuevo
León, Morelos y Jalisco. En Guatemala, SOVo de
los casos proviene delazona del Petén, que colin-
da con la República Mexicana.
Etiopatogenia Protozoario unicelular dimorfo del
orden Kinetoplastida, familia Trypanosomatidae, subor-
den Trypanosomatina, género Leishmania, qte presenta
un estadio aflagelado o amastigote (cuerpos de Leish-
man-Donovan) y uno flagelado o premastigote; el prime-
ro se encuentra en huéspedes vertebrados (seres huma-
nos, mamíferos como roedores y perros, y reptiles), y el
segundo en artrópodos (dípteros de los géneros Phlebo-
tomus y Lutzomyia, del Viejo y el Nuevo Mundo, respec-
tivamente), que los adquieren al ingerir la sangre de los
primeros y más tarde los transmiten, ciclo que se realiza
en 53 a 100 días.
Según la biología molecular, las leishmanias patóge-
nas para el ser humano se clasifican en:
L. donovani
L. d. donovani
L. d. infantum
L. d. chagasi
L. major
L. tropica
L. aethiopica
L. mexícana
L. m. mexicana
L. m. amazonensis
L. m. pi funoi
L. m. venezuelensis
L. braziliensis
L. b. braziliensis
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. peruviana
En América predominan los complejos L. mexicana
y L. braziliensis. En el Viejo Mundo la enfermedad es
causada por L. tropica, L. majo4 L. aethiopica, L. dono-
vant,
En l4¡gansmisióri intervienen vectores invertebrados
de los géneros Phlebotomus, LutTomyia y en ocasiones
Sergentotomyia. Los mosquitos transmisores habitan en
planicies bajas y húmedas, y proliferan en temporadas de
lluvias. Estos tres géneros tienen características morfoló-
gicas externas, y biológicas, similares, pero distribución
geográfica diferente; el género Lutzomyia es el más fre-
cuente en Améric4-en México se le conoce como "papa-
lotillal Es un díptero de actividad crepuscular y nocturna
que vuela en tramos cortos y a unos cuantos centímetros
del suelo; la hembra es hematófaga e ingiere el parásito
en forma de amastigotes, que se transforman dentro de
la misma en premastigotes, los cuales luego se regurgi-
tan y transmiten cuando ésta se alimenta nuevamente.
456
LerShm¿n,a5rs
En la naturaleza se preserva la enfermedad en reservo-
rios vertebrados, como mamíferos y reptiles salvajes o
domésticos; el ser humano es un huésped accidental.
En el huésped, los amastigotes se multiplican en los
macrófagos; pueden generar: una infección subclínica
manifestada sólo por la intradermorreacción; una infec-
ción autolimitada después de un periodo de incubación
de 20 a 90 días, 1o que constituye la forma cutánea loca-
lizada, o la forma difusa si la infección se disemina.
Aún no se establece si el aumento de la respuesta in-
munitaria se debe a eliminación o disminución de la carga
parasitaria antigénica. Las formas graves parecen condi-
cionadas por un defecto genético. Según lo adecuado de
Ia respuesta linfocítica, la enfermedad puede ser locali-
zada, con tendencia a la curación espontánea, o generali-
zada y progresiva. En las formas cutáneas localizadas no
hay inmunidad humoral; en la forma cutaneomucosa
pueden detectarse anticuerpos específicos IgG, y en la
cutánea difusa en ocasiones hay cifras altas de IgA. Los
cambios de las concentraciones séricas de anticuerpos no
siempre reflejan la eficacia terapéutica.
Se puede distinguir en leishmaniasis un polo hiperér-
gico (o normoérgico) representado por el botón de
Oriente, y uno anérgico, representado por \a leishmania-
sis cutánea difusa. que dan respuesta positiva y negativa.
respectivamente, en la prueba de leishmanina. En un gru-
po intermedio o fronterizo se colocaría la forma cutaneo-
mucosa.
Por acción de una citocina inhibitoria, el factor de
transformación del crecimiento beta (TGF-p), hay dese-
quiübrio en las poblaciones de linfocitos; también hay títu-
los bajos de interferón gamma (IFN-ry) y
superproducción de interleucina4 (lL-4), que aumenta la
citotoxicidad de los macrófagos e inhibe su activación y
la síntesis de interleucina 1 (IL-l) y del factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-ct). Al parecer, la generación de radi-
cales superóxido por el macrófago es la principal defen-
sa contra microorganismos patógenos intracelulares.
La leishmaniasis es un modelo para entender los me-
canismos reguladores de la resistencia del huésped y su
susceptibilidad a la enfermedad. El contacto enfre Leish-
mania y las células inmunocompetentes, favorece una
respuesta inmunitaria dirigida a la eliminación del pará-
sito. La epidermis parece tener importancia en el inicio
del proceso inflamatorio. Hay factores que pueden afec-
tar el proceso inmunorregulador, entre ellos células epi-
dérmicas presentadoras de antígenos (de Langerhans y
queratinocitos), células T efectoras, y citocinas. En la
leishmaniasis cutánea hay abundantes células de Langer-
hans, queratinocitos y moléculas de adherencia celular I
(ICAM-1) y de complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) de clase II (HLA-DR), así como acumulación se-
lectiva de linfocitos T epidermotrópicos que expresan
antíseno relacionado con la función de leucocitos 1
Capítulo '1 11 457
(LFA-1), y generación de respuesta Thl; en la leishma-
niasis mucocutánea hay: expresión exacerbada de
ICAM-I, HLA-DR y queratinocitos; pérdida de células
de Langerhans de tráfico de linfocitos y granulomas Thl
y Th2l' en la leishmaniasis difusa los queratinocitos no
expresan ICAM-I o HLA-DR, hay pocas células de Lan-
gerhans y un defecto en la producción de monocinas; el
granuloma muestra respuesta Th2 con muchos parásitos
en los macrófagos.
Clasificación Las formas clínicas dependen de
las diferencias inmunitarias del huésped y de las
especies del parásito. La clasificación más simple
es la siguiente: 1) cutánea (localizada y disemina-
da);2) cutaneomucosa; 3) visceral o kala-azar.
Clasificación inmunopatológica de las leishma-
nlasls
l. Formas inmunoalérgicas
1. Abortiva (subclínica)
2. Cutánea
a) Lesión única
b) Linfangítica
c) Diseminada no anérgica
3. Mucosa
4. Tegumentaria (cutaneomucosa)
Il. Formas inmunoanérgicas
1. Cutánea difusa (nodular diseminada)
2. Visceral (kala-azar)
3. Cutánea secundaria (a la visceral) o leishma-
noide
Cuadro clínico La forma cutiínea, o botón de Orien-
te (fig. lll-2), se origina por L. tropica, enOriente;
no se tiene cerÍeza de cuál sea el agente en México.
Ocurre en áreas expuestas a la picadura de insectos,
como cara, tronco y extrernidades. La incubación
varía de una a cuatro semanas, pero puede ser de
años. La lesión es un nódulo eritematoso e indolo-
ro de I a l0 cm de diámetro, que se ulcera en uno
a tres meses; cura sola en seis meses a cuatro años,
{ejando una placa deprimida y discrómica con te:
langiectasias. La linfangitis regional es rara. En re-
giones endémicas, 33Vo de los enfermos puede
presentar reinfecciones; es posible la autoinocula-
ción.
Sellarnaforma abortiva si la lesión es una "pá-
pula" regresiva; botón macho a un nódulo no ulce-
rado, y botón hembra a uno ulcerado. Se consideran
dos tipos clínicos: uno húmedo o rural, que predo-
mina en cabeza y extremidades, con muchos nódu-_
los furunculoides, lesiones satélite y linfadenitis,
con pocos parásitos en la biopsia, y un tipo seco o
urbano, localizado en cara, con pocos nódulos que
I
II
458 Caoítulo 1 11
se ulceran, y con abur-l-danfes*parásitos en la biop-
sia. En loSTndes se observa en niños una enferme-
dad con una o pocas lesiones que se resuelven solas
(Uta), y se origina por L. peruviana; en Panamá
hay una forma ulcerada (úlcera de Bejuco), causa-
dapor-L panamensis.
Cuando afecta los pabellones auriculares, causa
lgforryg=gulgneocondral o úlceu de los chicleros
(flE: n l-l). cjlu.s4a p:o1__L._m. mexicana. (Biagi.
1953); esta especie genera lesiones leves y no pro-
duce metástasis nasofaríngeas; comienza con una
lesión, como la picadqra de,Ug iq$ecto, que genera
una placa i,nfiltrada o úlcera crónica y mutilante, de
fondo exudativo, a menudoitrdolora, que puede cu-
rar sola a largo plazo¡ldejar mutilaciones en forma
de muesca.
La teishmaniasis cutónea difusa.(fig. 111-3) o
tegumentari+ que mejor debeía llamarse nodular
cliseminada, afecta casi toda la piel y en ocasiones
las mucosasi; se origina por el complejo Ir, mexica-
na.!L. m. pifonoi); predomina en zonas expuestas,
pabellones auricularet, mejlll4g, regiones ciliares y
extremidades; suele respetar pliegues y piel cabe-
lluda; se caraiiteriza por nódulos y placas infiltra-'
das ile superficie lisa o vemrgosa, de color pardo
rojizo y consistencia firme, que pueden o no ulce-
rarse. Pueden observarse linfedema, linfadenopa-
tía,mal estado general y en ocasiones fiebre.
La leishmaniasis mucocutánea, cutánea america-
na o espundia (fig. 111-a) depende de los complejos
L. brasiliensis y L. mexicana; afecfa a-i{v,enes; hay
una fesiólprinoaia"cuLánea, por lo general en una
¿ory-g4gg$tg; es un nódulo que se ulcera o puede
hacerse vegetante; es gositilé que haya linfangitis y
adenitis; varios años después aparecen las lesiones
mucosaE, que afectan gl tabique nasal, los labios,
fiebre
id;"d
alta, predomina eAniños, produce l€Sgggg pn A
si.stem%nqticglopndqtelial, y se manifiesta por ¿{e-
nomegalias, hepatosplenomegalia, fiebre, pérd.ida
*-+mo,.astenia, pigmentación cutánea, así como
áreas hipopigmentada$*principalmente en la frente
y alrededor de la-boca, las manos y lalínea central
del abdomen.
Datos histopatológicos Hay atrofia o hiperplasia
de la epidermis. Durante la fase aguda hay infiltra-
dos intensos de neutrófilos, con escasos histiocitos
vacuolados que contienen el parásito (cuerpos de
Leishman). En casos más avanzados predominan
los infiltrados linfohistiocíticos, con tendencia a
formar granulomas tuberculoides: en estos casos es
Parasi tosis cutáneas
difícil observar el parásito (fig. 111-5). Son conve-
nientes las tinciones de Wright y Giemsa.
Datos de laboratorio La intradermorreacción
con leishmanina, o reacción de Montenegro, es
sensible y específica, positiva en las formas loq-ali-
zadas y negativa en lás anérgicas; una prueba posi-
tiva apoya el diagnóstico, pero una negativa no lo
excluye. Los parásitos se observan en frotis o im-
pronta, teñidos con Giemsa o Wrigfu. Para que este
estudio resulte eficaz, es necesario raspar la úlcera
con una hoja de bistuí, y no causar hemorragia. El
cultivo se realiza en medio rr¿s N (NNN) o una va-
riante del medio bifásico de Evans, a 24oC, por
cuatro semanas, y muestra promastigotes. Las ce-
pas se distinguen por métodos de electroforesis de
isoenzimas en acetato de celulosa, que permiten
identificar subespecies. La biopsia puede ser com-
patible o diagnóstica. La inoculación en animales
no es práctica; ayuda a la clasificaciónde Leishma-
nia. Pueden detectarse anticuerpos por aglutinación
directa, inmunofluorescencia directa y fijación de
complemento, ELISA, inoculación de cricetos o
anticuerpos monoclonales, que incluso se utilizan
en amastigotes, sondas de DNA y PCR.
Diagnóstico diferencial Forma cuttínea: fu-
berculosis luposa (fig. 91-5), esporotricosis fija
(fig. 103-a), complejo cutáneo vascular de pierna
(fig. 3-q, condritis nodular crónica, epitelioma es-
pinocelular (figs. 151-l y I5l-2). Forma anérgica:
lepra lepromatosa nodular (fig. 90-3), xantomas
(fie. 52-2), cicatrices queloides (fig. 1-6), lobomi-
cosis, linfomas (figs. 155-1 a 155-3). Forma cuta-
neomucosa: paracoccidiodomicosis (figs. 105-1 y
ros-z).
Profilaxis La erradicación del transmisor, que re-
sulta una tarea difícil, disminuye la frecuencia de la
enfermedad por periodos, y se logra con: tratamien-
to de los enfermos, uso de insecticidas, y deseca-
ción de aguas estancadas; empleo de repelentes de
insectos a base de dietiltoluamida o permetrina,
que incluso pueden aplicarse sobre la ropa; uso de
ropa gruesa con mangas, y pantalones largos, pabe-
llones para dormir, y evitación de caminatas noctur-
nas en zonas selváticas, porque la picadura de
Phlebotomus es máxima entre las 18:00 y las 6:00
horas. Una forma de prevención es exponer a la per-
sona a la inoculación del parásito en zonas cubier-
tas del cuerpo. La OMS ha considerado de alta
prioridad en el futuro eI perfeccionamiento de una
vacuna (leishmanias muertas y BCG) que proteja
contra todos los tipos de leishmaniasis.
Leish ma niasis
Ttatamientg La cutánea puede curar sola a corto
o largo plazo. Dan muy buen resultado lospntimo-
niales trivalentes por vía parenteral, como el repo-
dral y la antiomalina, 2 a 3 ml (0.02 a 0.03 g) en
tías alternos en series de 12 a 20, y los pentavalen-
tes como glucantima (antimoniato de neglumina),
l0 a 60 mg/kg por 12 días a tres semanas, o hasta ob-
tener datos de curación clínica y parasitológica, y el
pentostam (estibogluconato sódico) 2O mgkg/üa,
por 20 días. En las formas cutáneas, o ante riesgo
cardiovascular, también pueden inyectarse anti-
moniales por vía intralesional, 0.2 a 15 ml cada se-
mana.
En la forma difusa es úti l la pentamidina,
4 mgkg; puede usarse un esquema de dos ampolle-
tas de 120 mgldía en tres aplicaciones, o una ampo-
lleta diaria en dos a tres series de 10, a intervalos
de l0 días. Los efectos adversos de los antimonia-
les pueden ser reacción local, anorexia, náusea,
vómito, mialgias, artralgias, aumento de enzimas
hepáticas, y alteraciones electrocardiográficas. Una
altemativa es el tratamiento combinado con anti-
moniales pentavalentes e inmunoterapia con vacu-
na de promastigotes muertos. En la forma visceral
un tratamiento efectivo y seguro es la miltefosina
oral.
En la forma anérgica se utiliza anfotericina B y
su forma liposómica, así como factor de transfe-
rencla.
En la leishmaniasis cutánea resulta beneficiosa
la diaminodifenilsulfona, 3 mgkgldía por tres se-
manas. En casos por L. m. mexicana hay respuesta
al ketoconazol, 200 a 600 mg/día, o al itraconazol,
200 a 400 mgldía, durante uno a dos meses. También
se han usado rifampicina, 600 a I 200 mg/día por
más de dos meses, sola o con isoniazida; interferón-
"y ; alopurinol, 20 mgkgl día; metronidazol, 250 mg
tres veces al día en ciclos de 10 a 15 días; trimeto-
prim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al día
Capítulo 111 459
durante crrar¡o s€manas. En las formas viscerales se
utiliza anfotericina B. interferón-1 recombinante
humano por ría parenteral o intralesional, o inter-
leucina-2.
Localmente deben usa¡se antisépticos.Algunos
recomiendan sulfato de paromomicina a 157o y
cloruro de metilbenzetonio a 127¿ dos veces al día
por 10 días a tres semanas, o solución de sulfato de
bleomicina al l%o por vía intralesional. También se
ha recurrido con eficacia relativa a terrnoterapia,
criocirugía, curetaje (legrado), láser y radioterapia.
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Bibliograflra
460 Capítulo 111 Parasi tosis cutáneas
Fig. I I l - l . Ulcera de los chicleros.
Fig. I I l -2. Leishmaniasis cutánea.
462 Capítulo 111
Fig. | | l -5. Leishmaniasis cutaneomucosa.
Fig. I I l-ó. Biopsia con histiocitos vacuolados y cuerpos
de Leishman (HE, 40x).
Parasi tosis cutáneas