Dermatosis víricas no exantémicas

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Dermatosis víricas no exantemáticas
Dermatosis víricas no exantemáticas
R. Grimalt
MOLUSCO CONTAGIOSO
Concepto
El molusco contagioso (MC) es una enfermedad producida por un virus de la familia de los
Poxvirus, es un virus de gran tamaño (200-300 nm) y muy poco inmunogénico, que se mani-
fiesta por la presencia de uno o más elementos pápulo nodulares que si están plenamente
desarrollados muestran una típica
umbilicación central. El periodo de incubación
puede llegar a superar los tres meses.
Clínica
Las lesiones aparecen en brotes, a menudo
durante la primavera y el otoño, en forma de
pequeñas pápulas de 3 a 6 mm de diámetro
de color perlado y típicamente umbilicadas.
Las lesiones son totalmente asintomáticas y
acostumbran a localizarse de una manera
asimétrica en zonas previamente dañadas; es
decir el virus del MC no puede atravesar una
piel sana, por lo que sólo infecta pieles heri-
das o eczematosas. Desde un punto de vista
práctico los MC sólo aparecen en niños
atópicos, y lo hacen en zonas eccematosas,
ya sean intensas, o sólo con eczema casi in-
apreciable.
Diagnóstico
El diagnóstico del MC es fácil. La umbilicación
de las lesiones asintomáticas que aparecen en
número variable en zonas de eczema atópico,
junto con la rapidez de la aparición de nuevas
lesiones, es de gran ayuda para el diagnósti-
co.
Molusco contagioso en el antebrazo de un
adolescente.
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Diagnóstico diferencial
Las foliculitis pueden confundirse con los MC. Las primeras, en lugar de una umbilicación,
muestran una zona central pustulizada y responden al tratamiento con antibióticos.
Las hiperqueratosis foliculares pueden resultar muy difíciles de diferenciar de formas iniciales
de MC. Tanto unas como otras se localizan en el ámbito de zonas de atopia (brazos y muslos) y
a menudo pueden coexistir.
Los MC únicos y grandes pueden resultar también difíciles de diferenciar de las verrugas víricas.
El intento de arrancar las lesiones mediante cucharilla permite diferenciar las verrugas, que no
se arrancan con cucharilla, de los MC, que sí lo hacen.
Difícilmente los MC pueden confundirse con picaduras de insecto múltiples (pulga) o con algu-
nas enfermedades exantemáticas (exantema periflexural asimétrico de la infancia).
Tratamiento
Existe una gran controversia en cuanto a la necesidad o no de tratar los MC.
Parece claro que la acción del médico no modifica el curso de la enfermedad ni tampoco la
posibilidad de recidivas. Más que recidivas, los nuevos MC corresponden a la formación clínica
de nuevos elementos que ya debían estar en período de incubación autocontagiados, alrededor
de los MC que se arrancaron con cucharilla.
Los efectos estéticos o psicoterapéuticos del curetaje de los MC pueden ser en algunas ocasio-
nes muy útiles.
Todos los tratamientos agresivos (curetaje, electrofulguración, crioterapia, pellizcamiento
con pinza, ácido tricloracético) pueden dejar cicatrices tanto dermatológicas como psico-
lógicas.
Aislar niños con MC puede evitar contagios, pero en la mayoría de ocasiones los niños predis-
puestos (atópicos) padecerán de MC, y los no atópicos no se contagiarán con ellos.
Los inmunomoduladores pueden ayudar
a resolver la infección vírica. Dentro de
los más usados, la cimetidina a altas
dosis, 40 mg/kg./día durante 3 meses se
ha demostrado eficaz.
HERPES SIMPLE
Concepto
El herpes simple (HS) es una infección
provocada por un virus de la familia de
los Herpesviridae, virus DNA, de 160 Kd,
de reservorio exclusivo humano de los
que se conocen dos serotipos HSV-I yHerpes simplex en zona periocular.
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HSV-II. El primero afecta la parte alta del tronco y es causa del 95% de los casos pediátricos y
el II se localiza en mucosa genital y puede ser signo de sospecha de abuso sexual en pediatría.
Clínicamente se manifiesta por lesiones vesiculosas reunidas en racimo sobre una base eritemato-
edematosa y a menudo acompañadas de una discreta adenopatía satélite. El periodo de
incubación de la enfermedad puede variar de 2 a 12 días.
Clínica
La enfermedad cursa con dos fases: la primoinfección herpética y las recurrencias.
La primoinfección herpética aparece por contacto externo con otra persona infectada. Puede
provocar sintomatología o pasar desapercibida. Cuando provoca alteraciones manifiestas, a
menudo se trata de una infección severa que puede asociarse a fiebre, artromialgias y malestar
general y sus localizaciones más frecuentes que dependen del lugar de contacto son: la mucosa
oral (gingivoestomatitis herpética primaria), la mucosa ocular (queratoconjuntivitis herpética),
alrededor de una uña (panadizo herpético) y la mucosa genital (balanopostitis y vulvovaginitis
herpética). En la zona afecta aparecen microvesículas arracimadas que provocan quemazón,
prurito y a menudo dolor.
Las recidivas aparecen por reactivación del virus, no por contacto externo y acostumbran a ser de
menor duración. Tienden a localizarse siempre en la misma zona y pueden seguir a distintos
factores desencadenantes: quemadura solar, procesos digestivos banales, cambios anímicos, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico del HS primario acostumbra a ser fácil por la aparatosidad del cuadro clínico y
por la aparición de las características vesículas arracimadas con contenido líquido claro y de
pequeño tamaño en las zonas anatómicas descritas.
El citodiagnóstico de Tzanck evidencia las clásicas células en degeneración baloniforme.
Para las recidivas, los propios enfermos, en la mayoría de ocasiones, realizan un correcto
autodiagnóstico.
En el 90% de los sujetos adultos se pueden encontrar anticuerpos anti HSV-I y un 30% contra el
HSV-II, pero sólo el 30% de todos ellos habrán manifestado sintomatología clínica.
Diagnóstico diferencial
La primoinfección herpética puede ser difícil de diferenciar de un eritema fijo pigmentario,
sobretodo si se presenta en forma de panadizo.
El herpes zóster inicial, sin distribución metamérica («zóster herpetiforme»), puede ser del todo
imposible de diferenciar, y sólo el curso en las semanas sucesivas permite el diagnóstico.
Las recidivas y recurrencias pueden confundirse con impétigos, y en ocasiones los HS (más aún
si son tratados con corticoides tópicos) pueden impetiginizarse.
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Tratamiento
Existe una gran controversia en cuanto a la necesidad o no de tratar los HS.
El tratamiento con antivirales orales o tópicos puede acelerar la curación pero no resuelve la
infección. Parece claro que la acción del médico no modifica el curso de la enfermedad ni
tampoco la posibilidad de recidivas.
El aislamiento de niños con primoinfección herpética puede evitar contagios. De todos modos
el HSV causa infecciones persistentes, por tanto, el niño infectado es portador permanente del
virus y puede ser infectante independientemente de la sintomatología clínica.
Los antivirales más usados son el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir. Su precio no parece
justificar su modesta eficacia.
HERPES ZÓSTER
Concepto
El herpes zóster (HZ) es una virasis cutánea que se manifiesta con dolores neurálgicos y con
una erupción vesiculosa distribuida en el territorio periférico de inervación de un ganglio sensi-
tivo (metámero). Está provocada por el virus de la varicela zóster (VZV) virus DNA de 90 Kd. La
infección por este virus normalmente aparece a partir del contacto por vía aérea y en sujetos no
inmunes provoca la varicela. Durante esta enfermedad, a partir de la piel o de las mucosas, el
virus llega por vía neuronal ascendente hasta los ganglios sensitivos cráneo-espinales donde se
integra en el DNA celular escapando del control inmunitario. En estas células ganglionares se
produciría una continua replicación viral, por otro lado bloqueada por las defensas del hués-ped. Sólo cuando éstas últimas descienden hasta un determinado nivel la replicación viral se
convertiría en eficaz provocando la aparición del herpes zóster muchos años más tarde.
Clínica
La enfermedad se manifiesta con dolo-
res y parestesias en el territorio de
inervación de un ganglio sensitivo, ha-
bitualmente acompañado de una
hiperestesia cutánea y a veces de cefa-
lea, malestar general y/o fiebre.
Unos días más tarde empiezan a apare-
cer las placas eritematoedematosas ini-
cialmente en las zonas proximales y pos-
teriormente en las zonas más distales del
dermatómero afecto, encima de dichas
placas se agrupan las típicas vesículas
arracimadas. En la mayoría de casos esHerpes zóster torácico en una niña de 1 año.
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posible apreciar una adenopatía regional y en un 30% existen lesiones vesiculares a distancia
de la zona afecta.
El grado de intensidad del dolor en el HZ va en aumento con la edad, así, es raro apreciar
clínica alguna en niños pequeños y es más habitual que estos se quejen de molestias en el área
afecta cuando superan ya la adolescencia.
Dependiendo de la localización, pueden aparecer aspectos clínicos particulares e incluso algu-
nas complicaciones. En el HZ oftálmico pueden verse queratoconjuntivitis e iridociclitis. En el
HZ bucofaríngeo puede existir halitosis y dificultad en la deglución; en el síndrome de Ramsay-
Hunt, cuando el HZ afecta el conducto auditivo externo pueden asociarse también vértigos y
parálisis del nervio facial.
La enfermedad resuelve sin tratamiento en 2-4 semanas. En un 10% de los sujetos adultos y
especialmente en los ancianos puede quedar una neuralgia postherpética residual.
Las recidivas se pueden apreciar en un 4% de sujetos.
Los HZ que afectan más de un dermatomo, o presentan una distribución muy extensa, deben
hacer sospechar algún tipo de inmunodeficiencia.
Diagnóstico
La variedad de HZ zóster sine herpete puede resultar muy difícil de diagnosticar al no poderse
apreciar la presencia de las clásicas vesículas en la zona dolorosa. Los anticuerpos anti VVZ
tanto IgM como IgG pueden resultar de utilidad. En general el resto de formas clínicas son de
fácil diagnóstico por la distribución metamérica de las lesiones que resulta muy sugestiva.
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial es necesario tener en cuenta las neuralgias y neuropatías de otras
causas, el herpes simple, y la dermatofitosis (dermatitis de contacto por plantas).
Tratamiento
Existe una gran controversia en cuanto a la necesidad o no de tratar los HZ.
El tratamiento con antivirales orales puede acelerar la curación pero no influye en la aparición
de una eventual neuralgia postherpética. Aislar niños con varicela no evita la aparición de HZ
en los adultos.
Los antivirales más usados son el aciclovir, el valaciclovir y el famciclovir. Su precio no parece
justificar su modesta eficacia.
Lo único realmente importante es tratar el dolor. La neurálgia postherpética en adultos se trata
con éxito con antidepresivos tricíclicos
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PAPILOMAVIRUS HUMANO
Concepto
El papilomavirus humano es un virus
DNA, de 50 Kd, de 70 genotipos, de
reservorio exclusivamente humano que
puede provocar en niños las verrugas
comunes y los papilomas genitales.
Los genotipos 6, 11 y 16 son los que
causan lesiones genitales y deben ser un
signo de sospecha de abuso sexual en
niños.
El periodo de incubación es variable,
desde 1 hasta 16 meses.
Clínica
Las verrugas comunes (VC) aparecen como lesiones abultadas (pápulas, nódulos o vegetacio-
nes epidérmicas) de superficie rugosa, a menudo verru-ciforme en localizaciones trauma-tizables.
En niños, la zona periungueal es muy característica, así como las rodillas, las manos, la zona de
la barbilla en atópicos (el eczema es una microherida) y las plantas de los pies (verrugas plantares).
En esta última localización las VC aparecen como lesiones hiperqueratósicas no excrecentes y
dolorosas a la palpación, sobre todo a la presión lateral entre los dedos
Las verrugas planas son lesiones papulosas de pocos milímetros de diámetro de superficie
plana y poco queratósica de color amarillento, aisladas o reunidas en pequeños grupos, y que
afectan principalmente la zona de la cara en los niños.
Las verrugas filiformes afectan de manera casi exclusiva las zonas periorificiales de la cara
como lesiones afiladas con un extremo queratósico.
Los papilomas genitales, o condilomas aparecen como lesiones excrecentes, con márgenes
recortados (crestas de gallo) totalmente asintomáticos en localizaciones genitales.
La epidermodisplasia verruciforme es una genodermatosis autosómica recesiva donde existe
una sensibilidad de la epidermis a la infección por papovavirus de unos serotipos concretos:
HPVs 5 y 8 y también a los serotipos de las verrugas planas (HPVs 3 y 10). Estas lesiones
tienden a transformarse en carcinomas espinocelulares cuando actúan unos cocarcinógenos
como la irradiación ultravioleta. Clínicamente se presentan como una serie de elementos
papulosos, similares a las verrugas planas, en cara y dorso de manos.
Diagnóstico
El diagnóstico de las VC acostumbra a ser fácil por lo común del cuadro clínico.
Verrugas planas en la cara de un niño atópico.
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Al examen histológico se evidencia una hiperplasia epidérmica con la característica coilocitosis
(queratinocitos con núcleo picnótico y halo claro perinuclear).
Diagnóstico diferencial
Sólo el diagnóstico diferencial de las verrugas plantares (VP) merece atención. El callo o heloma
puede ser indistinguible a simple vista de una VP. El callo siempre se localiza en zonas de
presión, la VP puede, o no hacerlo. El callo es doloroso a la presión mientras la VP lo es a la
presión lateral o pellizcamiento. El callo mantiene intactos los dermatoglifos, mientras la VP no.
Una maniobra que puede resultar de gran utilidad para diferenciar uno de otro consiste en el
rascado mediante bisturí de la lesión. Si aparecen zonas puntiformes negruzcas se trata de una
VP. Si aparece la imagen de una cebolla partida por la mitad, en anillos concéntricos, se trata
de un callo.
Tratamiento
Existe una gran controversia en cuanto a la necesidad o no de tratar las VC.
La acción del médico no modifica el curso de la enfermedad ni tampoco la posibilidad de
recidivas. No hay evidencia que afirme que el tratamiento de los condilomas erradica o afecta
la historia natural de la infección por HPV.
El tratamiento sólo pretende destruir VC, no es seguro que disminuya la infectividad del portador.
Como tratamientos de autoplicación se pueden utilizar todo tipo de cáusticos, queratolíticos y
agentes irritantes que en ocasiones consiguen desencadenar una respuesta inmune del pacien-
te contra el HPV y resolver el cuadro clínico. El Imiquimod al 5% en crema, es una novedad,
muy costoso y puede tener un efecto similar.
La crioterapia, la electrofulguración, y el láser CO2 pueden destruir parte de las lesiones, pero no
modificar el curso de la enfermedad, son dolorosas y pueden dejar cicatrices permanentes.
OTRAS INFECCIONES POR POXVIRUS
Concepto
Los poxvirus son los más grandes del grupo DNA, pues alcanzan hasta algo más de 300 nm.
Entre las infecciones que provocan se incluyen: la viruela, la vacuna, el nódulo de los ordeñado-
res, el ectima contagioso (Orf) y el molluscum contagiosum que ya ha sido estudiado anterior-
mente.
Clínica
La clínica de estas enfermedades no es común y se estudiará individualmente para cada pato-
logía concreta.
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Vacuna: cuando la «vacunación antivariólica» era necesaria, se utilizaba una cepa modificada
denominada Poxvirus officinale, que muestra inmunidad cruzada con el Poxvirus variolae. A los
tres días de la vacunación,ya fuera por escarificación, punturas múltiples o inyección intradérmica,
se producía un eritema, y a los cuatro–seis días aparecía una pápula que se transformaba una
semana más tarde en vesicopústula y más adelante se desecaba, umbilicaba y dejaba una
característica cicatriz.
Nódulo de los ordeñadores: también llamado paravacuna porque está causado por el virus
paravacuna que en el sitio de contacto, normalmente la mano del ordeñador, determina pe-
queñas pápulas inflamatorias que se transforman en tubérculos poco dolorosos cubiertos de
una costra pardusca que, al desprenderla, deja una superficie exulcerada que cicatriza sin
problemas en aproximadamente un mes. Puede existir una adenopatía regional e infectarse
secundariamente. En este caso necesitará tratamiento, pues la virosis cura espontáneamente.
Ectima contagioso (Orf): el Poxvirus orfi causa la enfermedad en animales y éstos la transmiten
al hombre. Surgen papulopústulas similares al «nódulo de los ordeñadores», de preferencia en
nariz, labios y manos. Es muy frecuente la sobreinfección bacteriana, observándose entonces
linfangitis y adenitis. La infección, que dura unas cinco semanas, sucede en granjeros, ganade-
ros y veterinarios y únicamente precisa tratamiento sintomático.
Diagnóstico
El diagnóstico de «la vacuna» se realiza por el anamnesis clínica. Tanto el «Orf» como el «nódu-
lo de los ordeñadores» son inhabituales en niños.
Diagnóstico diferencial
Las picaduras de insecto y las infecciones localizadas de la piel (impétigo) pueden ser difíciles
de diferenciar.
Tratamiento
Todas estas enfermedades curan sin tratamiento. En los casos en los que exista una sobreinfección
bacteriana se deberá realizar tratamiento antibiótico adecuado.
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